CC BY
234
34. Попкова Л.П. Местно-распространенный рак щитовидной железы: комплексная/диагностика и варианты хирургического лечения // Диагностика и лечение узлоВоГо зоба. - М., 2004. —'¿238-239.
35. Попова В.Г., Радионова Т.И. Эпидемиология, ранняя диагностика рака щитовидной железы в Саратовской области //Диагностика и лечение узлового зоба. — М., 2004. — С.242-243.
36. Привалов В.А., Яйцев С.В. Влияние техногенных факторов на заболеваемость раком щитовидной железы // XI (XIII) Российс. симпозиум по хирургич. эндокринол. — СПб., 2003. — Лекции, Т.1. — С. 122-129.
37. Привалов ВА., Селиверстов О.В., Кочнева Е.В. и др. Лазерные технологии в лечении местнораспространенно-го рака щитовидной железы // Современные аспекты ср^ской эндокринологии. — Ярославль, 2004. —
38. РешетовИ.В, ОльшанскийВ.О., ГолубцовА.К., Севрюков Ф.Е. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению рака щитовидной железы //Диагностика и лечение узлового зоба. — М., 2004. — С.63-65.
39. Романчишен А.Ф., Лисовская О.В., Колосюк В.А. Медуллярный рак щитовидной железы // Современные ас-п—еТк.т1ы. —хиСр.у2р0г1и-2ч0е3с.кой эндокринологии. — СПб., 2003.
40. Романчишен А. Ф. Актуальные вопросы эндокринной 20рургии//б-1[и|гностика и лечение узлового зоба. — М.,
41. Румянцев П. О., Ильин A.A., Румянцева У.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы у детей и подростков //Диагностика и лечение узлового зоба. — М., 2004. — С.49-50.
42. Сдвижков A.M., Демидов В.П., Касаткин Ю.Н. Спорные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении предрака и рака щитовидной железы // Российский онкологический журнал. — 2004. — № 5. — С.15-21.
43. Сенча А.Н., Александров Ю.К., Агапитов Ю.М., Белов И.Е. Возможности ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы // Современные —лтекты няр07гической эндокринологии. — СПб., 2003.
44. Сычев М.Д., Хвостовой В.В., Мясников АД. Онкологические аспекты аутоиммунного тиреоидита в регионе
Курской магнитной аномалии // Современные аспек-тьо^^ргической эндокринологии. — Смоленск, 2002.
45. Фадда Г. Воздействие ионизирующей радиации на щитовидную железу // XI (XIII) Российс. симпозиум по хирургич. эндокринол. - СПб., 2003. - Лекции, Т.1. -
46. Хей ЯД Папиллярный рак щитовидной железы: клинические проявления, рецидивы и прогноз // XI (XIII) Российс. симпозиум по хирургич. эндокринол. — СПб., 2003. - Лекции, Т.1. - С.190-196.
47. Хирургическая эндокринология (руководство) / Под ред. А.П. Калинина, H.A. Майстренко, П.С. Ветшева. - СПб.: «Питер», 2004. - 960 с.
48. Хирургия органов эндокринной системы / Под ред. ММФ • 3 аривчацкого, О.П. Богатырева. — Пермь-М.,
49. Черенъко СМ., Горобейко М.Б., Папамарчук В.А. Развитие современных медицинских технологий как аргумент в пользу широкого внедрения радикального комбинированного лечениядифференцированного рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. — СПб., 2003. — Т.1. — С.233-236.
50. Шах Дж.П. Органосохраняющий хирургический подход при раке щитовидной железы // XI (XIII) Российс. симпозиум по хирургич. эндокринол. — СПб., 2003. — Лекции, Т.1. - С206-209.
51. Шаха А.Р. Объем хирургического вмешательства при раке щитовидной железы // XI (XIII) Российс. симпозиум по хирургич. эндокринол. — СПб., 2003. — Лекции, Т.1. — С.210-216.
52. Шулутко A.M., Семков В.И., Иванова H.A. и др. Ультразвуковые методы исследования и пункционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы // Хирургия. - 2002. - № 5. - С.7-12.
53. Яйцев С.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, пути профилактики и прогнозирования рака щитовидной железы: Дисс....д-ра мед. наук. — Челябинск, 2000. - 264 с.
54. Cady В., Rossi R An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma // Surgery. — 1988. — Vol. 104. - P.947-953.
© АЮШИЕВА С.Ц., СИЗЫХ Т.П. -
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ГЕПАТИТА
С.Ц. Аюшиева, Т.П. Сизых
(Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН, г. Улан-Удэ, директор — проф. В.М. Корсунов, РКБ им.
НАСемашко, гл. врач — М.П. Рябов)
Резюме. Пpeдcmaвлeн обзор лumepamуpы по cовpeмeнным воззpeнuям на эmuологuю, клaccuфuкaцuю, K^muKy, дшгно-
cmuKy u лeчeнuю хpонuчecкuх гenamumов.
Ключевые слова. Xpонuчecкue гenamumы, научный обзор.
Во всем мире заболевания печени занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности. Более того, отмечается тенденция к росту общей заболеваемости среди населения, в частности, острым вирусным гепатитом, которыш ежегодно заболевает не менее одного миллиона жителей земного шара. Увеличивается число больных хроническими поражениями печени, которые распространены преимущественно у людей работоспособного возраста [19,22, 24].
Потребность в лекарственной коррекции нарушенных функций органов гепатобилиарной системы в настоящий момент ощущается наиболее остро. Воздействие неблагоприятных экологических факторов, стрессовые ситуации, применение некоторый лекарственных препаратов неизбежно приводят к нарушению функциональной активности печени. В настоящее время токсические поражения печени занимают 2-3% от общего числа заболеваний гепатобилиарной системы [18,31].
В связи с этим, оправдан значительный интерес исследователей к использованию различных средств, способных предупреждать и корригировать патологические изменения в гепатобилиарной системе. Группа гепатопротекторов весьма гетерогенная и включает ве-
щества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены, и не найдены средства, способные комплексно воздействовать на несколько звеньев патогенеза болезни [36,37]. Печень — один из самый уникальных органов человеческого тела, обладающий значительным разнообразием функций, размеры и масса печени подвержены значительным колебаниям в зависимости от возраста [29,32].
Масса печени взрослого человека 1300-1800 г., печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима органа прикрыгга тонкой фиброзной оболочкой (глис-сонова капсула), которая входит в паренхиму органа и разветвляется в ней. В основу современного анатомо-функционального деления положено учение о сегментарном строении печени. Долей, сектором, сегментом принято называть участки печени различной величины, имеющие обособленное крово- и лимфообращение, иннервацию и отток желчи. В печени разветвляются
воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки и печеночные вены [15,24].
Печень представляет собой центральный орган химического гомеостаза организма, где создается единый обменный и энергетический пул для метаболизма белков, жиров и углеводов. К основным функциям печени относятся обмен белков, углеводов, ферментов, витаминов; водный и минеральный обмен, пигментный обмен, секреция желчи, детоксицирующая функция. Все обменные процессы в печени чрезвычайно энергоемки. Основными источниками энергии являются процессы аэробного окисления цикла Кребса и нуклеотиды, выделяющие значительное количество энергии в результате высвобождения фосфащцных связей при переходе аденозин-трифосфата в аденозиндифосфат [26,27,36].
Клиническое обследование больных с болезнями печени и желчных путей требует подробного расспроса и тщательного осмотра, так как многие симптомы не привлекают сразу внимание врача. Выделяют следующие клинические синдромы: диспепсический, похудание, астеновегетативный, психоневрологический, эндокринных нарушений, болевой, лихорадки, холеста-тический, гепатоспленомегалии, желтухи, геморрагический.
В последние три десятилетия возросла роль лабораторных методов исследования в оценке функционального состояния печени. Биохимические лабораторные тесты не являются строго специфичными. К лабораторным методам исследования печени относятся иммунологические тесты, которые имеют важное значение для клинической диагностики и лечения вирусных, аутоиммунных гепатитов [22,24,36].
В комплексе биохимических исследований важны следующие функциональные показатели: 1) способность печени к транспорту органических анионов, которая оценивается по уровню билирубина или скорости экзогенных красителей; 2) метаболизирующая способность печени на основании выведения лекарств, определения уровня аммиака и фенолов; 3) синтез различных сывороточных белков. Лабораторная диагностика обогатилась большим числом ферментных тестов. В связи с этим особенно важна объективная оценка ферментных тестов с позиций клинической практики [2,37,41,47].
Выделяют следующие лабораторные синдромы: синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов), синдром печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром. Для синдрома цитолиза характерны: а) повышение активности ферментов — индикаторов цитолиза и печеночнокле-точных некрозов — АлАТ, АсАТ, альдолазы, ГлДГ, СДГ, ОКТ, ЛДГ, ЛДГ-4,ЛДГ-5; б) гипербилирубинемия с повышением прямой фракции; в) повышение в сыворотке крови концентрации витамина В12 железа [9].
Синдром холестаза обусловлен нарушением желчевы-делительной функции печеночных клеток. Для него характерно: а) повышение активности ЩФ, ГГТ; б) гипер-холестеринемия, повышение фосфолипидов, в-липопро-теидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемия [11].
Синдром печеночноклеточной недостаточности отражает изменения основных функциональных проб печени, оценивающих поглотительно-экскреторную, метаболизирующую и синтетическую функцию печени. Его характеризуют: а) уменьшение общего белка,
альбуминов (П,У,УП факторы свертывания крови, ПТИ, холестерин, повышение активности холинэсте-разы); б) снижение клиренса антипирина; в) задержка выделения бромсульфалеина, гипербилирубинемия с прямой реакцией; г) повышение содержания аммиака, фенолов, аминокислот [8].
Иммуновоспалительный синдром обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Для него характерны: а) повышение уровня у-глобулинов в сыворотке крови; б) изменение белковоосадочных проб; в) повышение уровня lgG, ^М, lgA, появление неспецифических антител (к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям), изменение реакции БТЛ и ТМЛ, изменение количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов (хелперов, супрессоров) [12].
Сведения об этиологии, патогенезе и лечении хронического гепатита значительно углубились в последние 30 лет. Большинство из ранее существовавших трудностей было связано с использованием различных терминов для характеристики гистологических особенностей болезни, неспособностью распознавать специфические этиологические факторы и их роль в патогенезе и неопределенностью срока, когда острое заболевание становится хроническим [30,33,35].
Важнейшими достижениями в развитии учения о хронических гепатитах (ХГ) явилось открытие антигена гепатита В [ВХВ1итЪещ et а1., 1965]; предложение о разделении гепатитов на основании морфологического критерия как наиболее достоверного; развитие иммунологической концепции в гепатологии и представления об аутоиммунном генезе некоторых форм ХГ [10, 47].
В Международной классификации болезней печени (1974, 1978) дается определение ХГ как полиэтиологического воспалительного заболевания печени, продолжающегося без улучшения не менее 6 мес. С морфологических позиций ХГ рассматривается как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитар-ной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени. Следует подчеркнуть, что при ХГ всегда предполагается повреждение паренхимы и стромы печени. Представленное определение ограничивает рамки понятия ХГ диффузным гепатитом [34].
Нозологическая самостоятельность ХГ четко очерчена лишь в конце 60-х годов благодаря широкому использованию в клинической практике прижизненного морфологического исследования печени. В соответствии с этим морфологический принцип был положен в основу научной классификации ХГ, разработанной Европейской ассоциацией по изучению печени в июле 1968 г. [Т. De Groote et а1., 1968], выделены 2 основные группы гепатитов, разница между которыми в ряде случаев выражена нечетко [40,41].
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией. Воспалительный инфильтрат локализован преимущественно в портальных трактах. Дольковая архитектура сохранена, фиброз отсутствует или выражен слабо [41].
Хронический агрессивный (активный) гепатит. (ХАГ)
Воспалительный инфильтрат захватывает портальные тракты и распространяется на паренхиму с нарушением целостности пограничной пластинки, видны piscemeal necrosis, внутридольковые септы. Воспалительные явления отслеживаются от умеренных до резко выраженных. Как правило, в инфильтрате много лимфоцитов и плазматических клеток. Фиброзные поражения более обширны, чем при ХПГ. Архитектоника долек нарушена, но узловой регенерации паренхимы нет. Основываясь на данных клинико-биохимических, особенно морфологических, методов исследования, ХАГ был подразделен на формы с умеренной активностью и с выраженной активностью воспалительного процесса, позднее была выделена неблагоприятно протекающая некротизирующая форма. Эти разновидности ХАГ не рассматривались как самостоятельные заболевания, но их выделение уточняло степень активности процесса. Гистологические признаки различных форм позволяют составить представление о тенденции к прогрессированию, а, следовательно, о прогнозе болезни. Суця по морфологической картине, прогноз при ХПГ благоприятен, а многие случаи ХАГ заканчиваются циррозом [5].
Приведенное разделение ХГ основано на главном диагностическом признаке этого заболевания, но не дает представления об этиологии, клинических проявлениях различных форм, особенности их течения [5].
В Международной классификации хронических заболеваний печени 1974 (Акапулько, Мексика) и 1978 гг. (ВОЗ) при разделении ХГ сохранен тот же основной принцип. Однако предпочтение отдано термину «ХАГ» как более приемлемому с точки зрения деонтологии. В связи с развитием вирусологии и иммунологии возникла необходимость корректировки представлений о ХГ. В 1994 г. на съезде гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была предложена новая Международная классификация ХГ, сделана попытка выделить не только гистологические, но и клинические, функциональные критерии с определением по возможности этиологического фактора [4,27].
В последние годы, кроме двух морфологических типов ХГ (активного и персистирующего), включенных в Международную классификацию, выделяют хронический лобулярный гепатит. Лобулярный гепатит характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зонах ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточ-ной инфильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов. Важно подчеркнуть именно преобладание внутридольковых поражений над портальными и перипортальными Из-за неравномерности инфильтрации портальных трактов, свойственной гепатитам, для надежности диагностики лобулярного гепатита необходимы изучение большого числа срезов и анализ повторных биопсий. Выделяют лобулярный гепатит как самостоятельную форму ХГ, имеющую характерную, преимущественно лобулярную, локализацию воспаления и особенности клинической картины. Термин «лобулярный гепатит» подчеркивает преимущественную локализацию воспалительного процесса, но не дает информации об его активности. Представляется оправданным до накопления достаточно четких данных об особенностях течения лобулярного гепатита относить его к ХПГ. При этом целесообразно выделение хронического персистирую-
щего портального и хронического персистирующего лобулярного гепатита [5,14].
Для клиницистов существенно, что лобулярный гепатит может иметь место при многих заболеваниях — неспецифическом реактивном гепатите, системных вирусных заболеваниях, лекарственных гепатитах. Наиболее частой причиной принято считать острый вирусный гепатит, после которого не наступило полной ремиссии в течение шести месяцев или нескольких лет [1,7].
В клинической практике чрезвычайно важно выделить этиологический фактор ХГ, который в большей степени определяет течение болезни и особенности терапии. Исходя из современного представления о ХГ как самостоятельной болезни, имеющей своеобразную клиническую и морфологическую характеристику с известными в ряде случаев этиологическими факторами, особенностями патогенеза, С.Д. Подымова предложила рабочую классификацию с учетом различных классификационных принципов [24]. В представленной классификации неспецифический реактивный гепатит и вторичный билиарный гепатит не являются самостоятельными нозологическими формами, и их включение в классификацию продиктовано значительной частотой их встречаемости в клинической практике. Хронический холестатический гепатит представляет одну из стадий первичного билиарного цирроза, его гистологические критерии отличны от принятых для ХГ [24].
На стадии предварительного диагноза, где в основном применяют неинвазивные методы диагностики, обычно используют «старую» классификацию, а на стадии окончательного диагноза — классификацию, предложенную в Лос-Анджелесе, правда, в разном объеме. В повседневной практике аутоиммунный гепатит пока обычно фигурирует в диагнозах как единое заболевание. ХГ чаще болеют мужчины. Лишь аутоиммунные гепатиты наиболее часто встречаются у женщин. Более 70% ХГ протекают клинически бессимптомно. Нередко их выявляют относительно случайно. Все большее значение приобретают алкогольно-вирусные ХГ. Кроме HCV и HBV, в их развитии нередко участвуют HGV и TTV. Хронический алкогольный гепатит регистрируют в 10-15% случаев у лиц, страдающих алкоголизмом. Хронический алкогольный гепатит представлен в основном стеатогепатитом. Больных хроническим лекарственным и аутоиммунным гепатитом, по крайней мере, на порядок меньше, чем больных хроническими вирусными и алкогольными гепатитами. Выделение группы больных стеатогепатитами в последние годы заполнило брешь в международной классификации ХГ. Стеа-тогепатит — воспалительно-дистрофическое заболевание печени алкогольной этиологии (90%) и неалкогольной природы (10%). Активные формы могут прогрессировать в цирроз печени. Стеатогепатит в значительной мере близок к заболеванию, прежде именовавшемуся жировой дистрофией печени с мезенхимальной рекцией или хроническим алкогольным гепатитом. Развитие неалкогольного стеатогепатита связывают с сахарным диабетом типа 2, ожирением, длительным парентеральным питанием, наличием илеоеюнального анастомоза, гиперлипидемией, приемом ряда лекарств. История изучения патологии печени насчитывает столетия. Достаточно вспомнить имя английского врача М. Bailie, который еще в 1793 г. установил связь между злоупотреблением алкоголем и развитием цирроза пече-
ни. В 1888 г. отечественный терапевт С.П. Боткин, опередив время более чем на 80 лет, предположил инфекционную природу желтухи. Однако долгие годы как причины, так и механизмы развития болезней печени оставались непознанными [1,15,16,17,18].
Формирование гепатологии как отдельной научной и практической области медицины состоялось лишь в последние три десятилетия минувшего века. Достижения этого периода по праву можно назвать выдающимися, однако они закономерно расширяют круг нерешенных проблем. В качестве доказательства достаточно привести лишь один пример. Повсеместное внедрение в практику диагностики вирусов гепатитов В и С открыло грандиозную картину: HBV инфицировано 300-350 млн. человек в мире, а носителями этого вируса являются, по разным данным, от 170 до 500 млн. Это означает, что, по крайней мере, каждый десятый житель Земли инфицирован одним из этих вирусов [42, 43,45].
Совершенствование диагностики болезней печени неразрывно связано с расширением алфавита гепатот-ропных вирусов. Идентификация 5 вирусов, 3 из которых обладают несомненной способностью вызывать хроническое воспаление печени, позволила осуществлять этиотропное лечение и, что еще более важно, профилактику гепатитов, которые еще совсем недавно оставались нераспознанными вплоть до формирования цирроза или подлежали только симптоматической терапии [4,6,25].
Несмотря на это, диагноз «криптогенный гепатит» еще не скоро уйдет из лексикона клиницистов. HGV и TTV, по всей видимости, не могут рассматриваться в качестве «кандидатов» на роль возбудителей гепатита человека, являясь, вероятнее всего, эпифеноменами на фоне уже существующей патологии печени [9,13,28].
Однако в 1999 г. обнаружен вирус, получивший рабочее название SEN (инициалы первого пациента), ДНК которого выявлена у 10 из 12 больных острым по-странсфузионным и у 13 из 19 больных ХГ ни А, ни Е. Естественно, столь небольшой материал не позволяет делать обобщающие выводы, тем более что к 2002 г. описано уже 8 разновидностей этого вируса. Но не исключено, что именно SEN вскоре пополнит группу гепа-тотропных вирусов, существенно сократив когорту криптогенных гепатитов [7].
Наконец, в конце 2001 г. появилась первая электронная публикация о двух новых претендентах — гепатот-ропных вирусах, обозначенных Х и Y [7].
Вряд ли можно усомниться в том, что именно эти-отропная терапия наиболее эффективна. Поэтому поиск новых возбудителей продолжается, что расширяет возможности вмешательства на ранних этапах болезни или даже поможет предотвратить ее развитие [26,38,45].
Достижения в лечении вирусных гепатитов обусловлены как созданием новых препаратов, так и разработкой эффективных комбинаций уже использующихся в клинической практике. Принципиально новым подходом к лечению ХГ В явилась разработка лечебных вакцин. Современные схемы терапии ХГ С позволяют достичь стойкой элиминации вируса в 40-50% случаев, что, естественно, побуждает к поиску новых решений [16,17,21].
Известно, что в Европейских странах и в России значительно преобладает частота вируса гепатита С с ге-
нотипом 1Ь. Этим типом вируса инфицировано до 70% больных. Гепатит, вызванный НСУ 1Ь, отличается более агрессивным течением, высокой частотой хрониза-ции, ускоренным прогрессированием с трансформацией в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Более того, гепатит, вызванный НСУ 1Ь, существенно хуже поддается лечению, чем другие типы НСУ, даже при использовании современных схем противовирусной терапии [21].
В последние годы в ряде Европейских стран (Австрия, Германия) официально зарегистрированы схемы тройной терапии ХГ С, в которых наряду с а-интерфе-роном и рибавирином используются препараты аман-тадиновой группы — амантадин, ремантадин и др. Частота полного ответа при таком режиме лечения у больных с не 1Ь-генотипом НСУ может достигать 70-75%. Нельзя игнорировать более высокую частоту побочных эффектов при назначении тройных схем, в связи с чем актуальной проблемой остается разработка эффективных и безопасных противовирусных препаратов. Перспективным направлением можно считать создание ряда высокоактивных химических соединений, блокирующих ферменты НСУ — геликазу, протеазу, РНК-по-лимеразу [44,45,46].
Наряду с поиском новых терапевтических подходов интенсивно разрабатываются более совершенные схемы профилактической вакцинации против гепатотроп-ных вирусов. Несмотря на всемирно признанную эффективность рекомбинантных дрожжевых вакцин второго поколения, наличие значительного количества больных с генетически детерминированным низким уровнем иммунного ответа и с иммуносупрессией побуждает к разработке нового поколения вакцин [11].
Отсутствие идентифицированных нейтрализующих антител к НСУ обусловливает отсутствие возможности предотвращения НСУ-инфекции с помощью сывороточного иммуноглобулина. Созданию эффективной вакцины против НСУ препятствуют наряду с указанным фактом гетерогенность популяции вируса и трудность его селекции на тканевой культуре. Обнадеживает факт наличия больных, перенесших острый гепатит С и выздоровевших от него. Расшифровка механизма клиренса вируса позволит существенно продвинуться по пути создания вакцины [20].
Прогресс в диагностике аутоиммунных болезней печени будет связан с расшифровкой новых аутоэпито-пов — мишеней иммунных реакций и уточнением генетических основ иммунной аутоагрессии. Уже в ближайшее десятилетие возможна разработка программы генетического скрининга, основанной, в частности, на выявлении дефекта транскрипционного фактора AIRE-1. Применение комбинированного лечения аутоиммунного гепатита кортикостероидами и азатиоприном позволило достичь 20-летней выживаемости 80% больных. Вместе с тем остается значительная категория больных, резистентных к иммуносупрессии [11,22].
Обсуждается вопрос о возможности замещения в печени дефектного гена нормальным. Представляется реальным, что успехи генной инженерии в недалеком будущем приведут к возможности радикальной коррекции метаболических болезней печени. Не будет преувеличением назвать фиброз краеугольным камнем хронической патологии печени. Именно он обусловливает формирование цирроза, являющегося основной при-
чиной смерти больных. Избыточное развитие соединительной ткани не только ведет к нарушению функции печени, но и к развитию портальной гипертензии. Неудивительно, что значительные усилия сконцентрированы на поиске сывороточных маркеров фиброза, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью и позволяющих осуществлять неинвазивную диагностику, контроль за прогрессированием процесса и редукцию на фоне лечения фибротических изменений печени [12,42].
Наряду с достаточно хорошо известным проколла-ген-Ш-пептидом проводятся клинические исследования корреляционной связи морфометрических показателей развития соединительной ткани в печени с концентрацией сытороточных коллагенов IV, VI, XVI и других компонентов внеклеточного матрикса — ламинина, тенасцина, гиалуронана [5,23].
Более того, наметились перспективы неинвазивно-го дифференцирования портального и лобулярного фиброгенеза. Наконец, исследование определенных типов матриксных металлопротеиназ — основных фиб-ролитических ферментов — даст возможность оценки интенсивности процессов фибролиза. Применение современных этиотропных препаратов позволило не только предотвращать формирование фиброза печени, но и достоверно индуцировать его обратное развитие. Наиболее яркий пример — регресс фиброза на фоне длительного лечения ламивудином хронического гепатита В [3,23].
В то же время интенсивно разрабатываются соединения, обладающие антифибротической активностью, для применения в тех ситуациях, когда воздействие на причинный фактор затруднено. Наряду с хорошо известными препаратами (силимарин, фосфатидилхолин, пентоксифиллин) исследуются антифибротические свойства антагонистов эндотелиновых рецепторов и антител к трансформирующему фактору роста. Совсем недавно опубликованы интересные экспериментальные данные об антифибротических свойствах антагонистов рецепторов к ангиотензину II [2,22].
Перспективной представляется индукция «стрессовой релаксации» фиброгенных клеток — процесс, опосредованный интегриновыми рецепторами, ассоциированный со снижением синтеза коллагена и повышением активности коллагеназ. «Стрессовая релаксация» осуществляется при помещении мезенхимальных клеток из «стрессовой» (моделирующей состояние травмы) в «релаксирующую» среду. «Стрессовая релаксация» ослабляет или даже обрытает сигналы митогенных факторов роста, переводя клетку из фиброгенного в фибролити-ческое состояние путем переключения ее с синтеза коллагена на синтез матриксных металлопротеиназ [7].
Так, рецепторы тромбоцитарного фактора роста и эндотелина-1 служат трансмиттерами стрессовый сигналов, запускающих пролиферацию и синтез внеклеточного матрикса активированными звездчатыми клетками и портальными фибробластами. Установлено, что растворимые фрагменты коллагена VI, высвобождаемые в процессе ремоделирования печеночного матрикса, являются мощными стимуляторами и антиапопто-тическими факторами для фиброгенных клеток. Помимо прямого ингибирования этих рецепторов пептидами или их аналогами создание комплексов последних с лекарственными препаратами позволит адресно воздей-
ствовать на фиброгенные клетки. Это продемонстрировано как in vitro, так и in vivo для циклических пептидов, распознающих рецепторы к тромбоцитарному фактору роста, коллагену VI и маннозо-6-фосфатазе [3,47].
Неалкогольный стеатогепатит, описанный J. Ludwig еще в 1980 г., лишь в последние годы начал привлекать внимание клиницистов в качестве претендента на роль этиологического фактора значительной доли крипто-генных гепатитов. Установлено, что помимо избыточной массы тела, инсулиннезависимого сахарного диабета и гиперлипидемии основу развития неалкогольного стеатогепатита могут составлять врожденные и приобретенные расстройства метаболизма, прием лекарственных препаратов, оперативные вмешательства на органах пищеварительного тракта [1,13].
Сегодня диагностика основывается на гистологической картине при условии исключения алкогольного генеза стеатогепатита. Результаты лечения нельзя признать удовлетворительными ввиду отсутствия эффективного метода патогенетического воздействия на окисление жира в печени. Рассматривается возможность применения препаратов, снижающих резистентность к инсулину (троглитазон), антиоксидантов, антител к цитокинам и антагонистов цитокиновых рецепторов. Несомненно, что поиск новых маркеров, как и селективных химиотерапевтических препаратов, будет продолжен [39].
Очень важное, а иногда и решающее значение в комплексном лечении больных ХГ, имеет обоснованная патогенетическая терапия, возможности которой также существенно расширились в последние годы. Основная цель патогенетической терапии — замещение нарушенных функций печени и в первую очередь — деток-сической. Применяют метод управляемой гемодилю-ции. Для внутривенных инфузий (в объеме 2-4 л/сут.) используют различные дезинтоксикационные средства. При отсутствии рвоты назначают энтеросорбенты, обильное питье. В случаях сохранения и прогрессиро-вания интоксикации, угрозы развития синдрома острой печеночной недостаточности широкое применение получили глюкокортикостероидные препараты, ингибиторы протеаз. Наличие любых проявлений геморрагического синдрома обычно служит индикатором тяжести течения заболевания. К терапии добавляют ан-гиопротекторы. При развитии кровотечений применяют реополиглюкин, обладающий дезагрегационным действием, переливание свежезамороженной плазмы, замещающей дефицит факторов свертывания при нарушении их синтеза в печени. Оправдана при тяжелых формах ВГ экстракорпоральная детоксикация с привлечением различных средств эфферентной терапии (ге-мосорбция, плазмосорбция, плазмоферез, ультрафильтрация), а также гипербарическая оксигенация.
Одним из новых подходов к патогенетической терапии ХГ является метод системной энзимотерапии, основанный на комплексном терапевтическом воздействии смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения. В последнее время появилась группа препаратов на основе нового класса веществ — тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции обмена, пролиферации и дифференцировку клеток. Наиболее изучен из них глутоксим, обладающий широким спек-
тром иммуномодулирующих и системных цитопротек-торных эффектов.
Важным направлением в лечении ХГ является коррекция различных нарушений обмена — метаболическая терапия. Условно к ней можно отнести большой набор лекарственных препаратов с различным механизмом действия (гепастерил, рибоксин, антиоксидантные средства, поливитамины, гептрал, энтеросорбенты, эс-сенциале, флавоноиды). Большая и постоянно увеличивающаяся группа средств условно относится к гепа-топротекторам, оказывающим защитное действие на патологически измененную печень. Целесообразно
применять гепатопротекторы в периоде реконвалесцен-ции острого ВГ и при ХГ. В ближайшие десятилетия определенными представляются перспективы совершенствования методов неинвазивной диагностики и скрининга болезни печени, сокращения группы крип-тогенных гепатитов, разработка новых «высокоточных» препаратов этиотропной и патогенетической направленности. Это позволит распознавать патологические изменения на доклинической стадии, когда есть основания ожидать максимальный эффект от лечения и ликвидировать причинный фактор поражения печени до развития необратимых изменений [2,5,8,14,19].
THE MODERN ASPECTS OF HEPATITIS
S.Ts. Aushieva, T.P. Sizikh (Institute of General and Experimental Biology SD RAS, Ulan-Ude)
The literary review on modern view on etiology, classification, clinical picture, diagnosis and treatment of chronic hepatitis is presented.
ком гепатите С // Рос. жжурн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2002. — № 2. — С.56-60.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агофонов H.A., Волошейникова Т.В., Григорьева В.Т., Яковенко Э.П. Метаболический заболевания печени: неалкогольный стеатоз и стеатогепатит. Диагностика и лечение // Бол. орг. пищев. — 2004. — № 2. — http:// www. pro-medicine.ru
2. Апросина З.Г. Хронические диффузные заболевания печени // Клинич. фармокол. и терапия. — 1996. — Т.5, № 1. - С.14-18.
3. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 1998. — № 2. — С.6-10.
4. Блохина Н.П. Возможности, варианты и перспективы лечения хронического гепатита С после проведения одного курса лечения// Вирусные гепатиты. Достиж. и перспективы. — 1998. — ТГ1, № 2. — С.9-12.
5. Бондаренко А.Л. Прогнозирование хронического гепатита // Рос. мед. журн. — "1998. — № 1. — С.15-17.
6. Бондаренко АЛ, Барамзина С.В. Роль HLA-фенотипа в формировании хронической HCV-инфекции // Эпидемиол. и инфекц. болезни. — 2002. — № 3. — С.40-42.
7. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2002. — № 4. — С.21-25.
8. Буеверов А. О. Жирная печень: причины и последствия // Популярная медицина. — 2002. — Т.1, № 4. — http:// consilium-medicum. com.
9. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клинические и патофизиологические аспекты: Учеб. пособие. — СПб., 1999. — С.178.
10. Ивашкин В.Т. Комбинированное лечение хронического гепатита В // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. — 1998. — № 5. — С.17-21.
11. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Клиническая гепатоло-гия сегодня и завтра // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. — 2002. — № 1. — С.3-8.
12. Ивашкин В. Т., Маммаев С.Н., Лукина Е.А. и др. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. — 2001. — № 3. — С.24-29.
13. Ивашкин В. Т.,Шульпекова Ю. О. Неалкогольный сте-атогепатит // Болез. орг. пищеварения. — 2000. — № 2. — С.41-45.
14. Калинин А.В. Вопросы патогенеза, клиники и лечения алкогольной болезни печени // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. — 2001. — № 4. — С.8-14.
15. Комаров Ф.И., Хазанов А.И. Рук. по гастроэнтерологии. — М.: Медицина, 1995. — С.22-23.
16. Лобзин Ю.В., Жданов К. В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. — СПб: ИКФ «Фолиант», 1999. — СЖ-104.
17. Лопаткина Т.Н. Опыт лечения хронического гепатита С высокими дозами интерферона-альфа // Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. — 1999. — Т.3, № 7. — С. 16-19.
18. Маевская М.В., Буеверов А. О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной болезни печени // Рос. жу^бгастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2003.
19. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. — М.: Изд-во ГЭОТАР Медицина, 1999. — 432 с.
20. Макаров В.К. Влияние алкоголя на липидный состав сыворотки крови у носителей вируса гепатита В // Гигиена и санитария. — 2003. — № 1. — С.38-39.
21. Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О. и др. Механизмы иммунного «ускользания» при хроничес-
22. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. - М.: Мед. литература, 2002. - С.380-410.
23. Пинцани М. Эволюция фиброза печени: от гепатита к циррозу // Рос. жжурн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2002. - № 5. - С.4-8.
24. Пооымова СЛ. Болезни печени. - М.: Медицина, 1993.
- С.198-277
25. Покровский В.И., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П. Хронический гепатит С: Современное представление о морфогенезе: концепция антивирусной стратегии гепатоцитов // Бюл. эксперимент. биологии и медицины. - 2003. '- Т.135, № 4. - С.364-375.
26. Серов В.В. Морфологическая верификация хронических вирусных и алкогольных гепатитов // Рос. жжурн. 5астрСо);э:нтерол., гепатол. и колопроктол. - 1998. - №
27. Серов В.В, Войнова Л.В. Этиологическая и нозологическая оценка патологии печени // Рос. жжурн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2000. - № 2. -С.41-44.
28. Солонго Б. Состояние функции печени, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных аспириновой астмой: Дисс...канд. мед.наук.
- Барнаул, 2004. - 154 с.
29. -оринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб: Теза, 1997.
30. Сторожаков Г.И, Никитин И.Г, Банин Б.Б. и др. Жировая дистрофия гепатоцитов и хронический HCV -гепатит // Арх. пат. - 2000. - № 6. - С.27-32.
31. Танащук Е.А Хронические заболевания печени у больных, злоупотребляющих алкоголем и инфицирован--ых ви^усами^патита: Автореф. дис.канд. мед. наук.
32. Учайкин В.Ф, Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты у детей. - М., 1994. - 304 с.
33. Фридлянд И.Ю., Гришаева М.П, Гришаева О.Н. и др. Хронический вирусный гепатит С: особенности иммунитета у больных с персистенцией вируса в моно--Се^рных клетках // Иммунология. - 7U02. - № 2.
34. Шерлок Ш, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук. Пер. с англ./ Подред. З.ГАпро-синой, НАМухина. - М.: ГОЭТАР: Медицина, 1997.
- 864 с.
35. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Значение системы ан-тиоксидантной защиты крови в адаптации к инфекционному процессу при вирусном гепатите В // Тер. архив. - 1991. - Т.63, № 11.- С.47-49.
36. Хазанов А.И. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней. - М.: Медицина, 2003. - Т.
37. Яковенко Э.П, Григорьева П.Я. Хронические заболевания печени: диагностика и лечение // Рос. мед. журн.
- 2003. - Т.11,№ 5. - С.291-296.
38. Adams GA, Kunde S.S., Lasenby AJ, et al. Portal fibrosis and hepatic steatosis in morbidly obese subjects; A spectrum of nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. -2004. - Aug, 40 (20). - РГ475-483.
39. Angulo P. Treatment of nonalcoholic fatty liver disease // Fnn.Hepatology - 2002. - № 1. - P. 12-19.
40. Galle P. Apoptosis in liver diseases //J.Hepatology. - 1997.
41. EASL International Consensus Conference on hepatitis C. Consensus statement. Paris, 26-28 February, 1999 // Hepa-
tology. - 1999. - Vol.30. - P.956-961.
42. Ishii X., Tanaka Y., Yap C. et al. Expression of hepatitis C virus NSB 5protein; characterization of its RNA polymerase activity and RNA binding // Hepatology. - 1999. - Vol.29, № 4. - P.1227-1235.
43. Kerr J.F., Willie A. H, Currie A.R. Appoptosis basic biological phenomena with wide-ringing implication tissue synthesis // Brit. J. Cancer. - 19727-VoE26. - P.239-257.
44. Missale G, Bertoni R, Lamanaca V. Different clinical behaviors of acute hepatic C viral infection are associated with different vigor of anti-viral cell-mediated immune response // J. Clin. Invest. - 1996. - Vol.98. - P.706-714.
45. Napoli J., Bishop G.A., MeGuiness P.H. et al. Pxogressive
liver inguire in chronic hepatitis C infection correlates with increased expression of Thl-associatedcytocines // Hepatology. - 1996. - Vol. 24. - P.759-760.
46. Poynard T, Leroy V, Cohard M. et al. Meta-analis of interferon recombinant trials in the treatment of viral hepatitis C; effects of dose and duration // Hepatology. — 1996. - Vol.' 24. - P.778-789.
47. Que F. G., Gores G.J. Cell death by apoptosis // Gastro-emterol. - 1996. - Vol. 110. - P. 1238-1243.
48. Schalm S. Lmivudine and alfa interferon combination treatment of patients with chronic hepatitis B infection; a ran-domizetf trial // Gut. - 2000. - Vol.46. - P.562-568.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© ЮРЧЕНКО B.B. -
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРТОМИИ И КОНТРОЛЬ ЕЕ АДЕКВАТНОСТИ
В.В. Юрченко
(Городская клиническая больница №6 им. Н.С.Карповича, гл. врач — А.М. Чихачев, эндоскопическое отделение, зав.
— Т.Т.Ширко, г. Красноярск)
Резюме. Исследована роль диаметра электрода торцевого папиллотома, произведена оценка различных направлений препаровки большого дуоденального сосочка. Обоснована необходимость максимального рассечения при проведении эндоскопической папиллосфинктертомии. Приведены критерии и диагностические методы для оценки адекватности рассечения.
Ключевые слова. Эндоскопическая папиллосфинктертомия, холедохолитиаз, механическая желтуха.
К настоящему моменту эндоскопическая папиллосфинктертомия (ЭПСТ) и дополнительные эндоскопические вмешательства на желчных протоках ввиду своей эффективности и низкого уровня осложнений приобрели широкое распространение [1,10]. Несмотря на это, техническое исполнение ЭПСТ особенно в сложных случаях, в нетипичных ситуациях и при анатомически нестандартных вариантах, порой не позволяет добиться адекватного дренирования или сопровождается значительным уровнем осложнений [1]. Широко предлагаемые к применению в качестве профилактических средств фармакологические препараты (сандо-статин [5,11], ингибиторы протеаз [8] и пр.), к сожалению, не позволяют избежать грозных воспалительных осложнений. Также быти предложены и другие оригинальные способы профилактики острый постпапилло-томических панкреатитов, как то метод интрадуоде-нальной лимфотропной антибиотико- и иммунотерапии [7] или метод интрадуктального введения даларги-на и рибонуклеазы [2], или внутривенное введение в ранний послеоперационный период 5-фторурацила. Кроме медикаментозных методов профилактики пост-папиллотомического панкреатита быти предложены и способы усовершенствования: биполярный папилло-том [3], т.н. «безопасный» папиллотом [9] и радиоволновой папиллотом с использованием аппарата «Сургит-рон» [4]. Однако, как показывает вся история хирургии, наиболее перспективным направлением снижения уровня осложнений и повышения уровня вытолнимо-сти ЭПСТ (под уровнем вытолнимости в данной работе понимается отношение количества эффективно проведенных ЭПСТ к общему количеству попыток провести данное вмешательство) является именно разработка технологии анатомичного и атравматичного её про-
ведения, что косвенно подтверждается последними работами, посвящёнными этой тематике [6]. В вышеуказанных работах отмечается снижение уровня постпа-пиллотомических осложнений в процессе приобретения опыта конкретным специалистом. Опыт же представляет собой не что иное, как приобретение и систематизацию технологических способов и приемов проведения вмешательства. Детальному рассмотрению данной проблемы, основанному на собственном опыте, и посвящена данная работа.
Материалы и методы
Для проведения ЭПСТ и рассечения устья вирсунгова протока автор использовал дуоденоскоп фирмы «Олимпас» модели Т10 и набор папиллотомов и эндопротезов собственной модификации. Статистическая достоверность полученный результатов установлена дисперсионным методом статистического анализа.
Результаты и обсуждение
Основными показаниями к проведению эндоскопической папиллосфинктертомии автор считал: стенозы большого дуоденального сосочка, холедохолитиаз, синдром «слепого мешка», эндопротезирование гепатико-холедоха, стеноз холедоходуоденоанастомоза.
Самыми распространенными техническими сложностями проведения данного вмешательства являются невозможность введения демлинговского папиллотома в ампулу (канал) большого дуоденального сосочка (БДС), невозможность его селективного проведения в общий желчный проток, попадание в карманы слизистой оболочки дистального отдела общего желчного протока. Первые две технические сложности могут быть вызваны: во-первых, незначительными размерами БДС, деформацией его канала (ампулы) или нетипичным расположением устья общего желчного протока в нем, во-вторыгх, конусовидной, мобильной формой БДС, постоянно отклоняющейся от папиллотома и, в-
