CC BY
78■dim j
ГИНЕКОЛОГИЯ
Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения миомы матки
Ю. Д. Берлим, Е. С. Никитина, А. Н. Рымашевский; ГБОУ ВПО «РостГМУ МЗ РФ»; г. Ростов-на-Дону
Среди многочисленных вопросов здравоохранения в России наиболее остро стоят проблемы, связанные с воспроизводством населения [10]. В настоящее время одной из главных характеристик демографического статуса России является естественная убыль населения [11]. На фоне снижения рождаемости, роста смертности населения, а также сокращения общей продолжительности жизни отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья женщин [10]. На сегодняшний день улучшение репродуктивного здоровья населения является одной из важнейших задач [14].
Миома матки (ММ) является наиболее частой доброкачественной опухолью гениталий. В структуре гинекологической заболеваемости ММ занимает второе место после воспалительных процессов матки и придатков [2, 7, 8, 22, 28].
Сведения о ММ встречаются еще в древних источниках у врачевателей. При исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных узлов ММ [9, 12]. Еще Гиппократ, рассматривая опухолевидные образования в матке, называл их «камнями матки», а C. Galen — «склеромой». Современный термин «миома», который используется в практике, впервые ввел R. L. K. Virchov, установив гладкомышечное происхождение опухоли. В научной литературе чаще применяют термин «лейомиома» [9].
Частота обнаружения данной патологии колеблется в широких пределах. По результатам ряда исследований, данная патология выявляется у 20—50% женщин [2, 5, 7, 22, 28, 31]. Однако, по мнению B. J. Vollenhoven (1998) и S. M. Schwartz (2001), истинная частота встречаемости лейомиомы значительно превышает выявляемую патологию при обычных, рутинных методах исследования [40, 41].
Чаще всего ММ выявляется у женщин в возрасте старше 35 лет, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 35—45 лет (до 90% от общего числа заболеваний) [4, 9]. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» ММ, возрастает число женщин в возрасте 20—25 лет, страдающих данным заболеванием [10, 21].
В литературе представлено достаточно много работ по изучению различных аспектов лейомиомы матки, однако вопросы патогенеза ММ до настоящего времени остаются спорными, не уточненными и являются предметом фундаментальных научных исследований [23, 28, 37].
С целью определения причин возникновения лейомиомы матки отечественными и зарубежными учеными проведено множество эпидемиологических исследований, направленных на выявление факторов риска ее развития.
По данным литературы, к числу высоко значимых факторов риска развития ММ относится этническая принадлежность. Так, у представительниц афроамериканской расы частота обнаружения лейомиомы матки в 2—3 раза выше, чем у представительниц «белой» расы [5, 9].
По данным Вихляевой Е. М. (2004), к факторам, предопределяющим возникновение данной опухоли, относятся позднее менархе и обильные менструации [5]. Отмечена связь между паритетом родов и риском развития лейо-миомы. Так, Bieber E. J., Maclin V. M. (1998) установлено,
что женщины, родившие 5 детей, в 4 раза меньше подвержены риску заболевания миомой матки по сравнению с нерожавшими [32]. По данным Вихляевой Е. М. (2004), риск развития лейомиомы матки увеличивается у женщин, имеющих в анамнезе прерванную беременность, и снижается пропорционально возрастанию числа доношенных беременностей. При этом возраст женщины при первых доношенных родах не имеет существенного значения, а последние роды у женщин старших возрастных групп снижают риск развития данного вида опухоли [5]. Связь паритета родов с развитием лейомиомы, по мнению В. и Уо!!епИоуеп (1998), может быть обусловлена большим числом менструальных циклов у нерожавших или мало рожавших женщин в течение репродуктивного периода [41].
Вопрос о зависимости между использованием гормональных контрацептивов и риском развития лейомиомы на сегодняшний день также является очень актуальным. Исследования ряда авторов говорят о защитной роли комбинированных оральных контрацептивов в отношении развития данной патологии [1, 33]. Рыжова О. О. (2002) приводит данные о том, что каждые 5 лет приема контрацептивов снижают риск развития ММ на 17% [16].
Результаты исследования Раегэ1е1п Е., Б2к!о М., Яоэеп81ет N. В. (2001) показали, что риск заболевания ММ существенно увеличивается при наличии в анамнезе трех и более эпизодов обострения воспалительных заболеваний органов малого таза, а также при перенесенной хламидийной инфекции. Также авторами этого исследования выявлен повышенный риск развития лейомиомы у женщин, страдающих гипертонической болезнью в течение 5 лет и более, сахарным диабетом [35].
Исследования, проведенные В. КатювМ и соавторами (1993), показали, что избыточная масса тела в сочетании с низкой физической активностью и высокой частотой стрессов также относятся к факторам, способствующим развитию миомы матки [4].
На сегодняшний день не существует единого мнения об этиологических факторах и патогенезе ММ. Многие авторы, несмотря на гетерогенность данных, придерживаются мнения, что ММ есть продукт очаговых нарушений гормонозависимого процесса гиперплазии и гипертрофии миоцитов миометрия. Согласно теории Г. А. Савицкого и А. Г. Савицкого, важная роль в генезе ММ отводится гиперэстрогении и прогестерондефицитному состоянию, гипергонадотропизму [19]. Гормональная стимуляция роста миоматозных узлов реализуется через действие ростовых факторов. Наиболее изученными в тканях миомы матки являются эпидермальный (ЭФР), инсулиноподоб-ный (ИПФР), гепаринсвязывающий (или фактор роста фи-бробластов — ФРФ) и трансформирующий (ТФР-р) факторы роста. Основным биологическим действием данных факторов является стимуляция митотической активности клеток неизмененного миометрия и лейомиомы [28].
Важная роль в механизме развития лейомиомы матки принадлежит процессам апоптоза. Различные размеры и степень зрелости узлов, неинвазивный и медленный рост, вероятность рецидивов объясняются незавершенностью апоптоза. Исследования показали более выраженные
нарушения показателей апоптоза и значительное повышение индекса пролиферативной активности в пролифери-рующей миоме, по сравнению с простой [25, 26, 38].
В результате проведенного А. Л. Тихомировым исследования установлено, что ММ может формироваться в ответ на повреждение миометрия воспалительными, механическими и другими факторами [29]. Бактериологическое и бактериоскопическое исследования удаленных миоматозных узлов указывают на наличие в них ассоциированной микробной флоры. Идентификация флоры с помощью ПЦР выявляет присутствие в миоматозных узлах и «проблемных» зонах возбудителей ИППП (U. urealiticum, C. trachomatis, G. vaginalis, M. hominis) даже при их отсутствии в нижележащих отделах половых путей на момент обследования [13]. Под действием токсичных факторов инфекционных агентов происходят не только деструктивные изменения в тканях, но и подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов, вызывая торпидные формы и фагоцитоз преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами по типу незавершенной реакции. Кроме того, установлено, что у всех микробов есть антигены, родственные тканям гениталий, что может приводить к аутоиммунным процессам. Следовательно, хронический воспалительный процесс способен также создать благоприятный фон для инициации роста миоматозного узла за счет изменения клеточного и молекулярного баланса в области мио-метрия, содержащего компетентные клетки [29].
Таким образом, в возникновении и развитии ММ не существует единой причины. В этом процессе участвует множество разнообразных факторов, что и объясняет столь частое ее распространение и разнородность самой опухоли как по морфогистохимическим особенностям, расположению, количеству узлов и характеру их роста, так и по клиническим проявлениям [4].
Многообразие вариантов развития ММ диктовало и диктует необходимость разработки различных классификаций заболевания, используемых в ежедневной работе гинекологами, морфологами, статистами и исследователями.
Согласно Международной гистологической классификации (2003), выделяют лейомиомы без дополнительных уточнений (простые, обычные лейомиомы, фибромиомы), гистологические варианты лейомиом: клеточный, эпи-телиоидный, миксоидный и атипический, а также липо-лейомиому и ряд других, более редких опухолей [24, 27]. Однако подобная классификация сложна и малоинформативна для практикующего врача при выборе тактики лечения пациенток.
С учетом локализации и направления роста миоматоз-ных узлов ММ подразделяются следующим образом:
• подслизистая (субмукозная) миома — растет, как правило, из внутреннего мышечного слоя и располагается под слизистой оболочкой;
• межмышечная (интерстициальная) миома — наиболее часто развивается из среднего слоя миометрия, и по мере роста узел начинает смещаться либо в сторону полости матки (центрипитальный рост), либо в сторону брюшной полости (центробежный рост);
• подбрюшинная (субсерозная) — растет, как правило, из внешнего мышечного слоя в сторону брюшной полости и располагается под серозной оболочкой [9].
Существуют также классификации, основанные на расположении миоматозных узлов относительно оси матки (шеечная, перешеечная, корпоральная миома), в зависимости от количества выявленных миоматозных узлов
(множественная и одиночная), с учетом размеров миома-тозной матки (малые, средние и большие размеры) и темпа роста опухоли (быстрый рост и медленный рост) [9, 24].
Клиническая картина ММ зависит от многих факторов: преимущественной локализации, величины, морфологических особенностей миоматозных узлов, от возраста больной, сопутствующей генитальной и экстрагениталь-ной патологии, преморбидного фона.
Основными симптомами ММ являются: маточные кровотечения, постгеморрагическая анемия, боли, ощущение тяжести и давления внизу живота, нарушение функций соседних органов, клинические проявления, обусловленные вторичными изменениями в тканях опухоли, нарушение репродуктивной и генеративной функций, а также общие изменения в организме, связанные с ее развитием (слабость, быстрая утомляемость, головокружение). У 30% женщин развитие ММ не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, и опухоль может быть выявлена лишь при очередном гинекологическом исследовании или явиться случайной находкой при чревосечении или аутопсии [9].
Тщательно собранный гинекологический и общий анамнез, а также данные специального исследования позволяют установить диагноз «миома матки» без особых затруднений.
С целью уточнения количества и локализации мио-матозных узлов, степени деформации полости матки, проведения дифференциальной диагностики ряда заболеваний со сходной симптоматикой в настоящее время используются различные дополнительные методы исследования: УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное), гидросонография, доплерография, цветовое до-плеровское картирование (ЦДК), гистеросальпингогра-фия, гистероскопия, биопсия эндометрия, лапароскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и другие. В последние годы одним из наиболее доступных и информативных методов, используемых в гинекологии, является метод ультразвукового сканирования. Чувствительность ультразвукового трансвагинального исследования в диагностике миомы матки составляет 96,1%, специфичность — 83,3% [9]. В случае необходимости дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточнить структуру миоматозного узла возможно применение спиральной компьютерной томографии (СКТ) или МРТ. К основным достоинствам МРТ относятся неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерный характер получаемых изображений, естественный контраст движущейся крови, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей.
Однако, несмотря на все преимущества и возможности современных методов лучевой диагностики, окончательная верификация процесса возможна лишь при комплексном морфологическом исследовании.
Лечение больных ММ — актуальная проблема в современной гинекологии вследствие ее негативного влияния на репродуктивную функцию и общее состояние здоровья женщины. Основным методом лечения миомы матки является сочетание консервативных и хирургических воздействий [15].
В настоящее время можно выделить четыре основных подхода к лечению ММ.
Радикальный подход
На протяжении длительного периода времени гистерэктомия остается единственной рассматриваемой тактикой оперативного лечения больных ММ старше 45 лет,
www.akvarel2002.ru №4 (35) • 2013 (ЙЪ
поскольку радикальное хирургическое вмешательство, предпринимаемое по поводу данного заболевания, считается основным лечебным воздействием, направленным на сохранение здоровья женщины за счет удаления пораженного органа [28]. Общепринятыми показаниями к хирургическому лечению ММ также являются: болевой симптом, меноррагия, рост опухоли, нарушение функций соседних с маткой органов, большие размеры опухоли, подслизистая локализация, шеечное, перешеечное и межсвязочное расположение миоматозных узлов. Среди показаний доминирующая роль принадлежит патологической кровопотере и наличию роста опухоли (до 81%) [6].
Временно-регрессионный подход
С помощью этого метода лечения ММ возможно добиться временной регрессии размеров миоматозных узлов, а также нивелировать симптомы заболевания. Индукторами временной регрессии являются две группы препаратов: агонисты ГнРГ и блокаторы рецепторов прогестерона. Неоперативное лечение показано только в репродуктивном возрасте и часто как этап предоперационной подготовки к миомэктомии. Основаниями для неоперативного лечения являются:
• величина опухоли менее 12 недель беременности;
• интерстициальноеи субсерозное (на широком основании) расположение узла (узлов);
• отсутствие мено- и метроррагий и выраженного болевого синдрома;
• наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирургическому вмешательству [20].
Стабильно-регрессионный подход
В эту группу лечебных методов входит эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий, фокусированный ультразвук под контролем МРТ (ФУЗ-МРТ). Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере ми-оматозные узлы, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Эти методы могут быть использованы у женщин, имеющих репродуктивные планы.
Консервативно-пластический подход
Основной целью этого метода лечения является восстановление репродуктивной функции женщины. До появления эмболизации маточных артерий консервативная миомэктомия была фактически единственным эффективным методом органосохраняющего лечения больных миомой матки.
На сегодняшний день одним из наиболее дискуссионных в отношении миомэктомии является вопрос о выборе доступа. Как известно, миомэктомия выполняется как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом [34]. К неоспоримым преимуществам лапароскопического доступа в брюшную полость относятся отсутствие разреза передней брюшной стенки, меньший объем кро-вопотери и короткий период реабилитации [29]. Однако с широким внедрением в гинекологическую практику лапароскопической миомэктомии частота разрывов матки по рубцу во время беременности возросла в несколько раз. Объясняется этот факт использованием высоких энергий, вызывающих ожог миометрия, что препятствует нормальной репарации тканей, а также сложностью наложения двухрядного шва, необходимого для полноценного восстановления матки после удаления межмышечных опухолей. Поэтому, по мнению ряда авторов [18, 28], лапароскопическая миомэктомия оправданна лишь при
наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведена к минимуму.
Роль ММ в развитии бесплодия и невынашивании беременности до сих пор не определена, однако первичное бесплодие у больных с миомой матки встречается в 18— 24% случаев, вторичное — в 25—26%; 15—22% женщин с миомой матки страдают привычным невынашиванием, то есть в 2—3 раза чаще, чем женщины без миомы [5]. Существующие методы консервативного лечения ММ являются недостаточно эффективными, в связи с чем хирургический метод в комплексном лечении больных репродуктивного возраста является определяющим. Хирургическому лечению подвергается до 70% больных с ММ, однако консервативно-пластические операции выполняются довольно редко: на протяжении 30—40 лет не более чем в 10—12% случаев [17]. Между тем среди оперируемых по поводу ММ каждая четвертая женщина находится в возрасте до 40 лет. В связи с этим крайне актуален вопрос о проведении щадящих операций у женщин молодого возраста. Неоспоримо то, что основной целью производимых операций является возможность успешного осуществления генеративной функции после миомэктомии. В многочисленных исследованиях показано, что миомэктомия позволяет увеличить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с нарушением репродуктивной функции при ММ [36, 39].
Представляем клинический случай хирургического лечения пациентки с миомой матки больших размеров.
Больная Г., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение клиники РостГМУ 16.12.2009 г. с жалобами на увеличение объемов живота, тянущие боли внизу живота, периодически распирающего характера, обильные, длительные менструации, невозможность забеременеть в течение последних двух лет.
Из анамнеза: считает себя больной с 2008 года, когда впервые при осмотре гинекологом по месту жительства (в связи с невозможностью забеременеть в течение года) была диагностирована миома матки до 10 недель беременности. По данным УЗИ органов малого таза от 30.03.2009 г. — УЗ-признаки экстраорганного миофи-броматозного узла на ножке, который необходимо было дифференцировать с объемным новообразованием органов малого таза. Пациентке было рекомендовано оперативное лечение, от которого она отказалась. В течение следующих 6 месяцев больная у гинеколога не наблюдалась. За этот период появились жалобы на обильные, длительные менструации, тянущие боли внизу живота, а также увеличение объемов живота. При УЗИ органов малого таза от 07.12.2009 г. выявлено увеличение матки до 164х107х144 мм, тело матки неоднородной эхострук-туры, с интрамуральными узловыми образованиями пониженной эхогенности до 44х40х42 мм.
При обращении в РостГМУ общее состояние пациентки средней степени тяжести. Больная астенического телосложения, кожные покровы обычной физиологической окраски, живот увеличен за счет округлого образования, исходящего из малого таза и достигающего верхним полюсом уровня пупка.
Гинекологический анамнез: менархе с 10 лет. Менструальный цикл не нарушен: менструации по 5—7 дней, обильные, периодически со сгустками, регулярные — через 28—30 дней. Половая жизнь с 22 лет. В течение последних двух лет половая жизнь регулярная, без контрацепции. Беременности — 0.
Рис. 3
Гинекологический статус: шейка матки в зеркалах визуально не изменена, при кольпоцитологическом исследовании патологии не выявлено. Матка увеличена в размерах до 21—22 недель беременности, занимает весь малый таз и доходит до уровня пупка. Тело матки ограничено в подвижности, плотной консистенции, чувствительное при осмотре. Яичники с двух сторон отдельно не пальпируются, их область безболезненная.
При проведении клинико-лабораторного обследования отклонений от возрастных физиологических норм не выявлено.
Учитывая наличие у пациентки ММ больших размеров (до 21 —22 недель беременности), осложненной ростом, гипер-полименореей, болевым синдромом, а также молодой возраст больной и нереализованную репродуктивную функцию, решено было выполнить консервативную миомэктомию.
Учитывая планируемую пациенткой в будущем беременность, нами был выбран лапаротомический доступ. После вскрытия брюшной полости разрезом по Пфанненштилю при ревизии органов малого таза установлено, что тело матки увеличено до 80х75х90 мм за счет интрамурально-субсерозного миоматозного узла размером до 4 см в диаметре, расположенного в дне матки. Из дна матки также исходил миоматозный узел на широком основании, общими размерами 190х150х140 мм (рис. 1). С большими техническими трудностями, обусловленными размерами
Рис. 4
опухоли, миоматозные узлы удалены (рис. 2, 3). Тело матки ушито отдельными викриловыми швами (рис. 4).
Гистологический анализ №30910—27: лейомиома тела матки, местами богатая клетками с отеком стромы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы были сняты на 8-е сутки, пациентка выписана в тот же день домой.
В течение года после операции пациентка принимала комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Через 15 месяцев от момента операции и после отмены КОК наступила спонтанная беременность, которая завершилась плановым кесаревым сечением в сроке 39 недель беременности. Родился мальчик весом 3 кг 400 г, рост 52 см. Оперативное родоразрешение протекало без осложнений.
Несомненно то, что основной целью произведенной операции являлась возможность для пациентки успешного осуществления детородной функции. По данным различных авторов, восстановление генеративной функции после миомэктомии наблюдается в 5—69% случаев [3, 30]. На наш взгляд, оперативное удаление миоматозных узлов должно составлять основу современного подхода к лечению больных репродуктивного возраста с миомой матки, с последующим проведением комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление менструальной и детородной функций женщины.
www.akvarel2002.ru №4 (35) • 2013 (Й3
Литература
1. Аганезова Н. В. Планирование семьи. — СПб: Издательский дом СПбМА-ПО, 2004. — 72 с.
2. Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскопия) / В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. — М, 2000. — С. 484—501.
3. Бабунашвили Е. Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки // Автореф. дисс. ... к.м.н. — М, 2004. — 23 с.
4. Буянова С. Н., Юдина Н. В., Гукасян С. А., Мгелиаш-вили М. В. Современные аспекты роста миомы матки // Росс. вест. акушера-гинеколога. — 2012. — №4. — С. 42—48.
5. Вихляева Е. М.. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. — М: МЕДпресс-информ, 2004. — 400 с.
6. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев: Штиинца, 1982.
7. Давыдов А. И., Пашков В. М.. Возможности применения Декапептил депо в качестве гормональной подготовки трансцервикальной миомэктомии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2002. — №2(1). — С. 71—73.
8. Дивакова Т. С., Ивакова Н. С., Медведская С. Е. Миома матки: этиология, патогенез, ультрасонографическая диагностика // Охрана материнства и детства. — 2005. — №1(6). — С. 40—49.
9. Ищенко А. И., Ботвин М. А., Ланчинский В. И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. — М: ВИДАР-М, 2010. — 244 с.
10. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Буяно-ва С. Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. — М: Миклош, 2008. — 160 с.
11. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения России: медицинские, социальные и демографические проблемы / Поликлиническая гинекология / Под ред. проф. В. Н. Прилепской, 2-е изд. доп. — М: МЕДпресс-информ, 2005. — С. 263—272.
12. Кулаков В. И., Адамян Л. В. Эндоскопия в гинекологии. Руководство для врачей. — М: Медицина, 2000. — 384 с.
13. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Ардус Н. В. и др. Физиологическая гибель клеток (апоптоз) в нормальном миометрии и лейомиоме // Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2001. — №2. — С. 25—29.
14. Назаренко Т. А., Яроцкая Е. Л. Репродуктивное здоровье населения России / Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г. Т. Сухих, Т. А. Назаренко. 2-е изд. испр. и доп. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 10—20.
15. Озолиня Л. А., Лапина И. А. Оптимизация оперативного лечения больных миомой матки в репродуктивном периоде // Гинекология. — 2013. — Т. 15. — №1. — С. 56—59.
16. Рыжова О. О. Патогенетические аспекты роста миоматозных узлов / Миома матки. — М: МИА, 2002. — С. 98—112.
17. Петракова С. А., Буянова С. Н., Мгелиашви-ли М. В. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки // Росс. вест. акушера-гинеколога. — 2009. — №1. — С. 30—35.
18. Савельева Г. М., Курцер М. А., Бреусенко В. Г. и со-авт. Эндоскопическая миомэктомия: за и против // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — №5. — С. 54—59.
19. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Миома матки: проблема патогенеза и патогенетической терапии. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003. — 236 с.
20. Самойлова Т. Е. Миома матки. Обоснование неоперативного лечения (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2003. — №4. — С. 32—36.
21. Самойлова Т. Е. Неоперативные методы лечения миомы матки // Лечащий врач. — 2010. — №3. — С. 53—60.
22. Сидорова И. С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики) / под ред. И. С. Сидоровой — М: МИА, 2002. — С. 5—65.
23. Сидорова И. С., Леваков А. С. и соавт. Современный взгляд на патогенез миомы матки. Акушерство и гинекология. — 2006. — Приложение. — С. 30—33.
24. Сидорова И. С. Миома матки. — М: МИА, 2003. — 255 с.
25. Сидорова И. С. Миома матки: возможности лечения и профилактики // РМЖ. — 2002. — №10 (7). — С. 336—340.
26. Сидорова И. С., Леваков А. С. и др. Современный взгляд на патогенез миомы матки. Акушерство и гинекология, 2006; Приложение, 30—3.
27. Сидорова И. С., Леваков С. А., Капустина И. И., Маметбекова Р. Б. Материалы 2-го Российского форума «Мать и дитя». — М, 2000. — 294 с.
28. Стрижаков А. Н. Давыдов А. И., Лебедев В. А., Пашков В. М., Коваленко М. В. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологи. — 2008. — Т. 7. — №4. — С. 7—19.
29. Тихомиров А. Л., Лубинин Д. М. Миома матки. — М: МИА. — 2006. — 176 с.
30. Фахрутдинова Э. Х. Репродуктивное здоровье женщины после консервативной миомэктомии // Автореф. дисс. ... к.м.н. — М, 2004. — 24 с.
31. Шиляев А. Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу) // Гинекология. — 2005. — Т. 7. — №1. — С. 65 —70.
32. Bieber E. J., Maclin V. M. Myomectomy. — USA: Blackwell Science, 1998.
33. Chiaffarino F., Parazzini F., La Vecchia C. et al. Use of oral contraceotives and uterine fibroids: results from a case-control study // Brit. J. Obstet. Gynaecol. — 1999. — Vol. 106. — №8. — Р. 847—860.
34. Doridot V., Dubuisson J. B., Chapron C. et al. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy // J. Am. Assoc. Gynec. Laparoscop. — 2001. — 8: 4. — Р. 495—500.
35. Faerstein E., Szklo M., Rosenstein N. B. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study // Am. J. Epidemiol. — 2001. — 153(1). — Р. 11—19.
36. Fauconnier A., Dubuisson J. B., Ancel P. Y., Chapron C. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients // Human Reprod. — 2000. — 15: 8. — Р. 1751—1757.
37. Maruo T., Ohara N., Wang J., Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis // Hum. Reprod. Update. — 2004. — 10(3). — Р. 207—220.
38. Matsuo H., Maruo T., Samoto T. Increased expression of Bcl-2 protein in human uterine leiomyoma and its up-regulation by progesteron // J. Clin. Endocrinol. Metab. —
1997. — 82 (1). — Р. 293—299.
39. Pritts E. A. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidens // Obstet. Gynec. Surv. — 2001. — 56: 8. — Р. 483—491.
40. Schwartz S. M. Epidemiology of uterine leiomyomata // Clin. Obstet. Gynecol. — 2001. — 44(2). — Р. 316—326.
41. Vollenhoven B. J. Introduction: the epidemiology of uterine leiomyomas // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. —
1998. — 12(2). — Р. 169—176.
