CC BY
673
ОБЗОРЫ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА
О.И. Иванова1, М.С. Соломина1, С.В. Логвинов2, Т.В. Соломатина1
Медицинское объединение «Здоровье»1, г. Томск Кафедра гистологии, цитологии, эмбриологии Сибирского государственного медицинского университета2, г. Томск
Проблема хронического аутоиммунного тирео-идита (ХАТ) мало изучена, несмотря на широкое распространение болезни [5]. Практические врачи, как правило, недостаточно знакомы с ней, отсюда, с одной стороны, затруднена дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями щитовидной железы, а с другой стороны, зачастую происходит гипердиагностика ХАТ. Кроме того, тиреоидит Ха-шимото является предраковым заболеванием [7, 14, 17, 26, 35].
Хронический аутоиммунный тиреодит впервые описан Хашимото в 1912 г. и представляет собой хроническое заболевание щитовидной железы, характеризующееся безболезненным диффузным ее увеличением, которое часто сопровождается гипотиреозом и появлением в крови аутоантител к тиреоглобу-лину и тиреоидной пероксидазе [13]. Этим заболеванием страдают около 2-4 % женского населения, причём его частота с возрастом увеличивается. Соотношение женщины/мужчины среди больных тиреоиди-том весьма велико и составляет не менее 10:1 [2, 29]. Тиреоидные антитела, присутствие которых коррелирует с той или иной степенью аутоиммунного тирео-идита, обнаруживаются почти у 25 % пожилых женщин [10, 52, 73]. Одни исследователи считают, что средний возраст больных 40-50 лет [9, 18], другие - что ХАТ чаще возникает в возрасте 25-35 лет, однако случаи заболевания могут встречаться в любом возрасте. Наибольшее количество случаев ХАТ у женщин отмечается после 60 лет [22, 34], а наименьшее - среди детского населения и составляет от 0,1 до 1,2 % [27].
В научной литературе и в клинической практике преимущественно пользуются термином ХАТ, ссылаясь на «Международную статистическую класси-
фикацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра» (класс IV, блок Е 06.3 - ти-реоидит Хашимото, хаситоксикоз (преходящий), лимфоаденоматозный зоб, лимфоцитарный тиреоидит, лимфоматозная струма) (МКБ-10, 1995) [31]. В настоящее время известно несколько классификаций аутоиммунной тиреоидной патологии. Большинство авторов выщеляют 2 основные формы ХАТ: гипертрофическую (зоб Хашимото) - 90 % и атрофическую (первичная микседема) - 10% - и 3 дополнительные -диффузная, диффузно-узловая, узловая [6, 8].
По мнению многих авторов, ХАТ относится к многофакторному заболеванию, в этиологии и патогенезе которого играют роль генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды и нарушение регуляции иммунной системы. Генетические факторы обусловливают предрасположенность ко многим аутоиммунным заболеваниям. Хорошо известно, что болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото и первичная микседема концентрируются в определённых семьях. Описано развитие ХАТ у однояйцовых близнецов. Тиреоидные аутоантитела присутствуют у 50 % ближайших родственников больнык с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. У одного и того же больного одновременно или последовательно могут развиться разные аутоиммунные заболевания щитовидной железы [58, 59, 66, 72].
Большое внимание в литературе уделяется вопросу генетической предрасположенности к данному заболеванию. У лиц неевропеоидного происхождения аутоиммунный тиреоидит (включая тиреоидит Хашимото и первичную микседему) в зависимости от расовой принадлежности в различной степени ассоциирован с аллелями Б. БРВ1*0201/0801 и
БРБ1*0201 могут оказывать защитный эффект при тиреоидите Хашимото. Эти данные наряду с результатами семейных иммуногенетических исследований, выявивших слабую ассоциацию между ИЬЛ и болезнями, свидетельствуют о том, что гены ИЬЛ не могут быть первичным локусом, определяющим наследуемость аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [60]. На основании изученных нами данных как зарубежных, так и отечественных авторов предполагается, что в иммуногенезе ХАТ речь идет не о «гене заболеваемости», а о предрасположенности к данной патологии [61, 69]. Последний факт является доказательством наличия генетического фона, то есть заболевание развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Т-лимфоцитарной агрессии против собственных тирео-цитов, заканчивающейся их разрушением [66, 70].
Некоторые авторы считают, что многие аутоиммунные заболевания ассоциированы со специфическими молекулами мононуклеарной сети, включая те, которые кодируются генами, расположенными в областях класса I (ИЬЛ-Л, Б, С) и класса II (ИЬЛ-Б) [16, 32]. Среди лиц европеоидной расы ХАТ слабо ассоциирован с ИЬЛ-БЯ3, БЯ4 и БЯ5. По-видимому, имеется достоверная ассоциация тиреоидита Хашимото с геном БрЛ*0301, находящимся в неравновесном сцеплении с БЯ4, и геном БрБ 1 *0301 (фенотип Бр7) [71, 74]. Обнаружена достоверная положительная ассоциация тиреоидита Хашимото с полиморфизмом длин рестрикционных фрагментов локуса БрЛ, но не гаплотипами БРБ1 и БрВ 1.
В отечественной и зарубежной литературе продолжает обсуждаться вопрос о первичном поражении иммунной системы при ХАТ. Нормальная иммунная система обладает способностью различать «своё» и «не своё». В основе этой способности лежит образование трёхмолекулярных комплексов, состоящих из чужеродных или собственных антигенов, антигенспе-цифического Т-клеточного рецептора и молекул главного комплекса гистосовместимости. Отсюда следует, что в основе развития ХАТ лежит «срыв» аутолерант-ности, которая приобретается в перинатальный период при контакте неполовозрелых лимфоцитов с собственными антигенами. Рассматриваются варианты зависимости различных отклонений этих процессов в такой критический период и образование отдельных клонов Т-лимфоцитов (дефект Т-супрессоров), способных взаимодействовать с собственными антигенами (антигены щитовидной железы), которые могут быть причиной нарушения толерантности и в дальнейшем вести к развитию ХАТ [74, 75].
Многие авторы на основании эпидемиологических данных и экспериментальных исследований на животных считают, что избыток йода играет важную роль в развитии тиреоидной аутоиммунности. Известно, что в районах с содержанием йода в пределах нормы частота развития ХАТ выше, чем в областях с йодной недостаточностью [1, 11]. У лиц, предрасположенных к аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы, избыток йода может вызвать гипер- или гипотиреоз [36].
У больных с субклиническим или явным ХАТ наблюдается нарушение йодного метаболизма, в том числе снижение содержания йода в щитовидной железе и йодирование тиреоглобулина [3, 4]. У эутирео-идных женщин с послеродовым тиреоидитом в анамнезе обнаруживается легкий, но не постоянный дефект синтеза тиреоидных гормонов, такие пациентки предрасположены к вызываемому йодом гипотиреозу. Аналогичная предрасположенность отмечена у эутиреоидных лиц с тиреоидитом Хашимото, перенесших радиойодтерапию или хирургическую операцию. Ограничение йода в диете способствует улучшению функции щитовидной железы при тиреоидите Хашимото [58]. Введение высоких доз йода генетически предрасположенным экспериментальным животным может индуцировать ХАТ, за счет образования избытка свободных радикалов. Мощные антиоксиданты, наоборот, задерживают развитие тиреоидита [12].
Большинство эндокринологов считает амиодорон (антиаритмическое йодсодержащее средство) средством, которое может вызывать гипер- или гипотиреоз. Пероральная доза амиодорона (200 мг) содержит 6 мг йода, что эквивалентно годовой физиологической потребности в этом микроэлементе [43]. Высвобождая йод, амиодорон может вызывать у предрасположенных лиц гипотиреоз с повышением содержания тиреоидных аутоантител. В то же время при применении амиодорона описаны случаи развития гипертиреоза.
Йодиды увеличивают частоту спонтанно развивающегося лимфоцитарного тиреоидита у предрасположенных к аутоимунным заболеваниям крыс. При содержании на бедной йодом диете частота тиреои-дита у таких крыс значительно снижается. Длительное введение Ь-тироксина (Ь-Т4) также может обусловливать снижение частоты развития тиреоидита. Этот гормон уменьшает и содержание антитиреоид-ных аутоантител у крыс, не подвергавшихся воздействию йода, но не у тех, которые получают йодные добавки. Низкая частота тиреоидита и улучшение его течения могут объясняться тем, что Ь-Т4 вызывает
снижение концентрации ТТГ в сыворотке крови и тем самым уменьшает презентацию тиреоидных антигенов аутореактивныш лимфоцитам. У получающих йод крыс этот супрессивный эффект не предотвращает развития тиреоидита. Таким образом, обмен йода может играть важную патогенетическую роль при спонтанном тиреоидите у крыс [73].
По мнению многих авторов, огромная роль отводится радиационному воздействию, которое увеличивает как бессимптомное носительство аутоантител, так и число больных с клинически явными формами болезни [26, 33, 61].
Вот уже в течение многих лет огромное значение в этиологии большинства аутоиммунных заболеваний придается вирусным инфекциям. Вирусы могут приводить к разрушению клеток, высвобождению антигенов, образованию аномальных антигенов, имитировать аутоантигены, вызывать поликлональную активацию, формирование иммунных комплексов, высвобождение цитокинов, регулировать экспрессию генов или индуцировать реакции CD8+ T-клеток на вирусные антигены, экспрессируемые на поверхности клеток [42]. В настоящее время существуют экспериментальные модели индуцированных вирусами аутоиммунных заболеваний, напоминающих аутоиммунный тиреоидит и другие синдромы. Механизмы срыта толерантности при вызываемой вирусами аутоиммунности изучались на трансгенных мышах, несущих гены, кодирующие вирусные антигены. Вирусные инфекции вызывают продукцию цитокинов, которые обеспечивают костимуляцию толерантный периферических аутореактивных Т-клеток [50, 51]. Связать тот или иной вирус или ретровирус с аутоиммунными заболеваниями до сих пор не удается. В то же время аутоиммунные нарушения в условиях эксперимента, развитие аутоиммунной патологии у ВИЧ-инфицированных лиц и ассоциация вирусов с некоторыми аутоиммунными заболеваниями у человека (диабетом I типа, рассеянным склерозом, миокардитом и хроническим активным гепатитом) свидетельствуют о возможности существования у таких больных (в прошлом или настоящем) вирусной инфекции [23, 68, 74]. Ряд исследований позволяет предполагать роль вирусов в развитии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы [46]. У мышей можно вызвать постоянную и, по-видимому, доброкачественную вирусную инфекцию щитовидной железы. Инфицирование ретровирусом также вызывает у новорожденных мышей полиэндокринную аутоиммунность. Разрушение клеток другими способами может приводить к развитию у животных антитиреоидного им-
мунитета. Например, у мышей вызываемый йодом некроз щитовидной железы при одновременном введении липополисахарида обусловливает антитирео-идный иммунитет, вероятно, за счет высвобождения тиреоидных антигенов [53]. Возможно, что основная роль в развитии аутоиммунных заболеваний принадлежит ретровирусам. При спонтанном аутоиммунном тиреоидите у цыплят тучной линии (OS) выявлен специфический эндогенный ретровирус лейкоза птиц [45, 49]. В ряде работ указывается на возможную роль бактерий как факторов, индуцирующих аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Так, J. Tomer и Т. Davies (1993) показали, что ХАТ развиваются при наличии различных патогенных бактерий (Yersinia enterocolitica) [34, 35].
В патогенезе аутоиммунных заболеваний несомненная роль, по данным литературы, отводится цито-кинам, которые вызывают деструкцию тканей либо прямо, либо через активацию аутореактивных и воспалительных клеток. К ним относятся иммунофермен-тный нуклеотид и фактор некроза опухоли, которые вырабатываются интратиреоидными мононуклеар-ными клетками. Точная роль этих цитокинов при ХАТ остается неясной, но они присутствуют в большем количестве, чем в норме [42, 55].
Несомненную роль в развитии ХАТ играют условия социальной среды, урбанизация и химизация [15, 28, 37].
Несмотря на то, что с момента предложения R. Volpe (1991) гипотезы развития аутоиммунных заболеваний щитовидной железы прошло уже более 10 лет, она остается актуальной и сегодня. Суть ее заключается в следующем: заболевание обусловлено частичным дефектом иммунологического надзора, что связано со специфическим дефицитом Т-лимфоци-тов-супрессоров. Этот дефект допускает выживание «запрещенного» клона органоспецифических Т-лим-фоцитов, появляющихся в результате случайной мутации. «Запрещенный» клон Т-лимфоцитов взаимодействует с антигенами, оказывая повреждающее действие на клетки-мишени, и запускает локализованный иммунный процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа. Антигенная стимуляция Т-лимфоцитов со стороны клеток-мишеней обусловливает реакцию бласттрансформации с последующим делением клеток. При этом выделяются цитотоксические медиаторы. Т-лимфоциты-хелпе-ры воздействуют на В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты и образуют аутоантитела, влияющие на гиперплазию щитовидной железы. Однако цитотоксичность, которая является одним из прояв-
лений ХАТ, не определяется антигенами системы HLA. Наиболее вероятно, что гибель клеток щитовидной железы при ХАТ обусловлена лимфоцитзависимой антителоопосредованной цитотоксичностью.
По данным ряда исследователей [21, 27, 39], при ХАТ частотой своего выявления и высоким титром отличаются так называемые антитела к микросомаль-ным белковым структурам фолликулярного эпителия (антимикросомальные антитела или АМАТ). Циркулирующие антитела, кооперируясь на поверхности клеток фолликулярного эпителия с Т-лимфоцитами-киллерами, оказывают цитотоксическое действие на гормонально-активные клетки щитовидной железы, вызывая их деструкцию, постепенное уменьшение их массы и снижение функции щитовидной железы. В ответ на действие аутоагрессии наблюдается гиперплазия щитовидной железы, поддерживающая эути-реоидное состояние, а иногда сопровождающаяся признаками гиперфункции щитовидной железы (ха-ситоксикоза) [19, 20, 41, 70]. Многочисленные исследования [25, 47, 67] показали, что длительный процесс аутоагрессии приводит к постепенному снижению функциональной активности щитовидной железы -прогрессирующему гипотиреозу. По принципу обратной связи нарастает продукция тиреотропного гормона (ТТГ) гипофизом, что ведет к развитию тиреоидита и образованию зоба [24, 65, 69].
Атрофическую форму ХАТ связывают с эффектом блокирующих антител к рецептору ТТГ [40]. Циркулирующие в крови АТТГ и АМАТ не способны оказывать повреждающее действие, пока они не сформируют кооперацию с Т-лимфоцитами-киллерами, которые выделяют цитотоксические факторы, вызывающие разрушение клеток. Этот процесс большинство исследователей называет «антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичностью» [63, 64]. Сенсибилизированные к специфическим антигенам Т-лимфоциты высвобождают лимфокины, которые участвуют в эффекте цитотоксичности и могут непосредственно повреждать клетки-мишени. Имеются сообщения о том, что в крови больных наряду с известными антителами (антитела к тиреоглобулину, антимикросомальные антитела, антитела к тиреоидной пероксидазе, к рецептору ТТГ) обнаруживаются иммуноглобулины, ингибирующие активность пе-роксидазы щитовидной железы (ТВП-цитотоксичес-кие антитела) [38, 62]. Однако в ряде случаев при ХАТ аутоантитела могут не выявляться [43, 44, 46, 56]. В то же время субклинический тиреоидит и циркулирующие антитиреоидные антитела могут обнаруживаться у 10-15 % практически здоровых лиц [28, 48, 53, 54].
Нельзя не отметить влияние на патогенез ХАТ таких факторов, как возраст, пол и гормональный статус, лекарственные препараты, гиперинсоляция, ионизирующее излучение, стрессы и тяжелые соматические заболевания [15]. Например, у цыплят линии OS и у генетически предрасположенных мышей эстрогены обостряют течение экспериментального аутоиммунного тиреоидита, тогда как тестостерон может смягчать это состояние [57].
Таким образом, на основании вышеперечисленных данных отечественных и зарубежных авторов основная роль в развитии хронического аутоиммунного тиреоидита отводится генетической предрасположенности к заболеванию, иммунному дисбалансу, социально-психологическим факторам, а также вирусным и бактериальным инфекциям.
ЛИТЕРАТУРА
1. АлександроваГ.Ф. Современные аспекты диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии // Акт. пробл. эндокринологии: Тез. докл. 3-го Всерос. съезда эндокринологов. М., 1996. С. 117-118.
2. Балаболкин М.И. Патогенез аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: (Лекция) // Пробл. эндокри-нол. 1986. № 6. С. 35-40.
3. Балаболкин М.И., Арион В.Я., Сакаева Н.А. Имму-нокоррегирующая терапия аутоиммунного и подострого тиреоидита // Сов. мед. 1989. № 6. С. 106-108.
4. Богин Ю.Н., Бондаренко В.О., Орлов ВМ., Шапиро НА. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1992. 80 с.
5. Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И. Бра-верманна. М.: Медицина, 2000. 432 с.
6. Бомаш Н.Ю. Морфологические признаки лимфо-матозного зоба Хашимото // Архив патологии. 1966. Т. 28, № 10. С.22-25.
7. Бомаш Н.Ю. Лимфоматозный зоб Хашимото (морфологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1966. 16 с.
8. Бронштейн М.Э. Морфологические варианты аутоиммунных заболеваний щитовидной железы // Пробл. эн-докринол. 1991. № 2. С. 6-11.
9. Вайнтрауб Б.Д. Молекулярная эндокринология. Фундаментальные исследования и их отражения в клинике. М.: Медицина, 2003. 496 с.
10. ВалдинаЕ.А. Заболевания щитовидной железы. М. : Медицина, 1993. 223 с.
11. Герасимов Г.А., Петунина Н.А. Иод и аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Пробл. эндокри-нол. 1993. № 3. С. 52-54.
12. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубеж-
ный опыт и его использование в России // Пробл. эндокри-нол. 1996. № 4. С. 30-33.
13. Гольдбурт H.H., Маркин С.С. Патоморфология щитовидной железы (по данным срочной биопсии) // Архив патологии. 1992. Т. 54, № 2. С. 62-69.
14. ГриневаЕ.Н. Узловые образования в щитовидной железе и врачебная тактика // Пробл. эндокринол. 2003. № 6. С. 59-62.
15. ГриневаЕ.Н., Малахова Т.В., ГорюшкинаЕ.В. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2005. № 1. С. 10-15.
16. ДедовИ.И., ТрошинаЕ.А., АлександроваГ.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы: Руководство для врачей. М., 1999. 48 с.
17. Дедов И.И., Трошина Е.А., Мазурина Н.В. и др. Молекулярно-генетические аспекты новообразований щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2000. № 2. С. 22-30.
18. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых // Пробл. эндокринол. 2003. № 6. С. 50.
19. Денисов H.H., Улумбеков Э.Г. Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 1296 с.
20. Калинин А.П., Потемкина А.П., Пешева Н.В. Иммунологические аспекты аутоиммунного тиреоидита // Пробл. эндокринол. 1994. № 1. С. 56-58.
21. Кандрор В.Н. Эутиреоидный зоб: аутоиммунный компонент патогенеза // Пробл. эндокринол. 1988. № 1. С. 34-40.
22. Кандрор В.Н., Крюкова Н.В., Крайнева С.Н. и др. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 1997. № 3. С. 25-30.
23. Кандрор В.Н. Современные проблемы тиреоидо-логии // Пробл. эндокринол. 1999. № 1. С. 34-38.
24. Карлович Н.В., Мохорт Т.В., Воронцова Т.В. Распространенность и характер аутоиммунной патологии щитовидной железы у лиц молодого возраста с сахарным диабетом I типа // Пробл. эндокринол. 2005. № 1. С. 19-24.
25. Касаткина Э.П., Соколовская В.Н., ИбрагимоваГ.В., Ларина И.М. Аутоиммунные процессы в патогенезе ювенильного увеличения щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 1986. № 2. С. 9-12.
26. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Васина Т.Н. и др. Аутоиммунная патология щитовидной железы у детей: сочетанное воздействие радиационного загрязнения среды и дефицита йода // Акт. пробл. эндокринологии: Тез. докл. 3-го Всерос. съезда эндокринологов. М., 1996. С. 238-239.
27. Касаткина Э.П., МартыноваМ.Н., ПетерковаВ.А. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей // Пробл. эндокринол. 2003. № 6. С. 51.
28. Кеда Ю.М., Крюкова В.Н., Смирнова О.М. и др.
Маркеры гуморального аутоиммунитета при аутоиммунных заболеваниях // Вестник РаМн. 1994. № 12. С. 33-39.
29. Левит ИД. Клинико-патогенетические особенности аутоиммунного тиреоидита в эндемичной по зобу местности: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1982. 31 с.
30. Левит ИД. Аутоиммунный тиреоидит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Челябинск, 1991. 256 с.
31. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-10: Десятый пересмотр (русское издание). ВОЗ. Женева, 1995. Т. 1, ч. 1. С. 278.
32. Мкртумова Н.А., Алексеева P.M., Бурая Т.И. и др. Иммуноглобулины из сыворотки крови лиц с ювенильной струмой снижают уровень цАМФ в изолированных тирео-цитах человека // Пробл. эндокринол. 1994. № 2. С. 39-42.
33. Молекулярная эндокринология. Фундаментальные исследования и их отражение в клинике / Под ред. БД. Вайнтрауба. М.: Медицина, 2003. 496 с.
34. Пантелеев И.В., Бронштейн М.Э., Базарова Э.Н. Тиреоидная патология у лиц, проживающих в зонах с повышенным радиоактивным фоном (по данным гистологического исследования) // Пробл. эндокринол. 1997. № 5. С. 5-7.
35. Петунина Н.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении: (Лекция) // Пробл. эндокринол. 1997. № 4. С. 30-35.
36. РафибековД.С., Калинин А.П. Аутоиммунный тиреоидит. Бишкек, 1996. 158 с.
37. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Физиологические дозы йода и носительство антител к тиреоидной перокси-дазе: открытое рандомизированное исследование // Пробл. эндокринол. 2004. № 5. С. 3-11.
38. Чуйкова КН., Грибова С.С., Могильникова Л.А. и др. Клинические особенности псевдотуберкулеза на фоне инвазиии описторхисами // Мед. паразитология и парази-тар. болезни. 1988. № 3. С. 21-24.
39. Bogner U., Kotulla P., Peters H., Schleusenes H. Thyroid peroxidase/microsomal antibodies are not identical with thyroid cytotoxic antibodies in autoimmune thyroiditis // Acta Endocrinol. 1990. Vol. 123. P. 431-437.
40. Burek C.L., Hoffman W.H., Rose N.R. The presence of thyroid autoantibodies in children and adolescents with autoimmune thyroid disease and in their siblings and parents // J. Clin. Immunol. Immunophatol. 1982. Vol. 25. P. 395-404.
41. ChiovatoL., SantiniF., PinchereA. Thyroid dysfunction and HLA status // Thyroid int. 1995. № 2. P. 1-24.
42. De los Santos E.T., Mazzaferri E.I. Thyrotoxicosis Results and Risks of Current Therapy // Postgrad. Med. 1990. Vol. 87, № 5. P. 277-294.
43. Farid N.R. Genetic factors in thyroid disease. In: The thyroid, 6th ed. / Eds. L.E. Braverman, R.E. Utiger. Philadelphia: JB Lippicott, 1991. P. 588-602.
44. Feldt-Rasmussen U. Thyroid microsomal antibodies and antibodies in autoimne thyroiditis // Thyroid int. 1996. № 1. P 3-12.
45. Franklyn J.A., SheppardM.C. Thyroid antibodies in autoimmune thyroiditis // Clin. Endocr. 1995. № 4. P 3-12.
46. Kampe O., Janson R., Karlsson F.A. The fibrosing variant of Hashimoto’s thyroiditis and antigen’s on mouse thyroid follicles // J. Clin. Endocr. 1990. Vol.70. P. 1014-1018.
47. Kasagi I. Expression of antigens on freshly dissociated mouse thyroid follicles demonstrated by immunofluorescence in autoimmune Expression of antigen’s on freshly dissociaited mouse thyroid follicles in autoimmune thyroiditis // Thyroidint.
1995. № 5/6. P. 4.
48. Konishi J., Jida Y., Kosagi K. A variant of autoimmune hyperthyroidism //Ann. Intern. Med. 1985. Vol. 103. P. 26-31.
49. Kotani T, Ohtaki S. A circulation thyroid peroxidaselike substance in healthy human peripheral blood // Endocrinol. Jap. 1988. Vol. 35, № 6. P. 849-855.
50. Kraiem Z., GlaserB., YiglaM. etal. Toxic multinodular goiter: a variant of autoimmune hyperthyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. Vol. 65. P. 659-664.
51. LangerP. Safety of hepatitis-B vaccines: no evidence of autoimmunity // The Thyroid Gland. Clinical and Experimental. 1996. № 1. P. 7-17.
52. Lazarus J.H. Thyroid disease in Sjogren’s syndrome // Thyroid int. 1996. № 5. P. 1-12.
53. Leclere J., Bene M.C., Duprez A. et al. Behaviour of thyroid tissue from pationts with Graves' disease in nude mice // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984. Vol. 59. P. 175-177.
54. Lowhagen T, Ljung B. Aspiration cytology of the thyroid gland // Compendium on Diagnostic Cytology / Eds. G.L. Wied, C.M. Keebler, L.G. Koss. Tutorials of Cytology. Chicago, 1992. P 340-345.
55. MacKenzie F., BullockD.G., Ratcliffe J.G. UK external quality assessment for immunoassays in endocrinology // Ann. 1st Super Sanita. 1991. Vol. 27. P. 453-457.
56. MacKenzie F, Zakarija M. Thyroid antibodies in autoimmune thyroid diseases and their correlation with the presence of autoantigens // Thyroid. 1992. Vol. 2. P 155-159.
57. Mann K., Sailer B., Hoermann R. Expression of antigen’s on freshly dissociaited mouse thyroid follicles in autoimmune thyroiditis // Thyroid int. 1997. № 2. P 8.
58. MatsuuraE.A. Hashimoto’s lymphomatous thyroiditis // Clin. Endocrinology. 1990. Vol. 43, № 3. P. 197-204.
59. Mizurami I., Paler T., Homan R. The morphology, histology and biologic entities Hashimoto’s lymphomatous thyroiditis // Acta Endocrinol. 1992. Vol. 123. P. 511-518.
60. MooijP., de WitH.L., BlootA.M., Wilders-Truschnig M.M. Iodine deficiency induces autoimmune reactivity in Wistar rats // Endocrinology. 1993. Vol. 133, № 3. P. 1197-1204.
61. Nauman J.A., Wolff J. Radiation-induced pathomorphism of autoimmune reactivity in a focus of iodine deficiency // Amer. J. Med. 1993. № 5. P. 524-532.
62. Nauman J.A. Radiation-induced pathomorphism of endemic goiter in a focus of iodine deficiency // Thyroid int.
1996. № 2. P 1-12.
63. Okamoto Y., Hamada N., Fujisawa T. et al. Why no simple relationship between thyroid peroxidase activity-inhibiting immunoglobulins and thyroid function in autoimmune thyroid disease //Acta Endocrinol. 1991. Vol. 124. P. 442-448.
64. Sanders J., Kato R., Oda Y. Morphology and immimo-clinical aspects of immune Hashimoto’s thyroiditis // J. Endocrinol. Invest. 1996. Suppl. 6. P 17.
65. Schifferdecker E., Balz F., Jungmann E. The thyroid peroxidase activity-inhibiting immunoglobulins and thyroid dysfunction in autoimmune thyroiditis // Med. Klin. 1990. Vol. 85. P. 477-480.
66. Schleusener H., Bogner U., Peters H. et al. The relevance of genetis susceptibility in Graves’disease and immune thyroiditis // Exp. Clin. Endocrinol. 1991. Vol. 97. P 127-132.
67. Tomer Y., Davies T.F Infection, thyroid disease and autoimmunity // Endocrine Rev. 1993. Vol. 14. P. 107-120.
68. Toublanc J.E., Gruters A., Bogner U. et al. Study of antibody-dependent cell mediated cytotoxicity and thyroid growth blocking antibodies in congenital // Arch. Fr. Pediatr. 1991. Vol. 48. P 89-94.
69. Umpierrer G., LatifK., Murphy M. et al. The prevalence and pattern of autoimmune disease of the thyroid gland in young patients with type I diabetes mellitus // Diadetes Car. 2003. Vol. 26. P. 1181-1185.
70. Volpe R. Autoimmune Disease of the Endocrine System. New York, 1990. P. 150-154.
71. Volpe R. The pathophysiology of autoimmune thyroid disease // Endocr. Regul. 1991. Vol. 25. P. 187-192.
72. Volpe R. Autoimmunity causing thyroid dysfunction // Endocr. Metab. Clin. North. Amer. 1991. Vol. 20. P. 565-587.
73. Volpe R. A perspective on human autoimmune thyroid disease: is the on abnormality of the target cell, which predisposes to the disorder? // Diseases of the Thyroid / Eds. L.E. Braverman. Totowa, 1997. P. 125-154.
74. Weetman A.P Autoimmune thiroiditis: predisposition and pathogenesis // Clin. Endocrinol. 1992. Vol. 36. P. 307-323.
75. Woolf P.D. Thiroiditis // Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2ed. / Eds. Stephen A. Falk, Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, 1997. P. 164.
Поступила 17.10.05
