CC BY
58
УДК: 616.24
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
Иванов2 В.В., Чумак1 Б.А., Харитонов1 М.А.
ФГБОУВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова", г. Санкт-Петербург, Российская Федерация. 2Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация.
Аннотация: Проблема внебольничных пневмоний (ВП) является одной из самых актуальных для военной медицины. Актуальность ВП определяется высоким уровнем заболеваемости военнослужащих по призыву, тяжестью клинического течения, наличием тяжелых осложнений, длительностью трудопотерь, склонностью к эпидемическому распространению, угрозой летальных исходов. Требуется совершенствование лабораторных методов исследования с внедрением экспресс-методов верификации бактериальных и вирусных агентов, определение особенностей клинической картинывирусно-бактериальных пневмоний, обоснование включения в схему этиотропного лечения противовирусных средств.
В результате проведенного исследования разработан расширенный комплекс микробиологической диагностики пневмоний, сочетающий классический бактериологический метод с экспресс-методами (ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА), имму-нохроматографический метод), что позволило определять в короткие сроки помимо агентов бактериальной природы, атипичные возбудители и вирусы. С помощью этих методов установлена современная этиологическая структура ВП у военнослужащих, выявлено преобладание вирусно-бактериальных пневмоний, среди вирусов установлено лидерство аденовирусной инфекции, показаны клинико-лабораторные особенности заболевания в зависимости от выявленных возбудителей, обоснована целесообразность дополнительного назначения противовирусных средств помимо антибиотиков в комплексной терапии ви-русно-бактериальной пневмонии.
Ключевые слова: внебольничная пневмония,тяжелая вирусно-бактериальная пневмония, иммунохроматографические тесты, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция, вирусы, противовирусная терапия.
Введение: На сегодняшний момент заболевания органов дыхания являются одной из самых актуальных проблем медицинской службы Вооруженных Сил(ВС)Российской Федерации (РФ). Традиционно подъем заболеваемости острыми респираторно-вирус-ными инфекциями, бронхитами и пневмониями связан с сезонными и климатическими факторами, с периодами и особенностями воинской службы (адаптация новобранцев, военно-профессиональные и экологические воздействия и др.) [1,6,9,11]. Среди болезней органов дыханиявнебольничная пневмония (ВП)-едва ли не самое распространенное соматическое заболевание человека инфекционной природы и наиболее частая причина смертности, причем в любом возрасте и независимо от климато-географического регионаРоссии [6, 11, 13, 15].
Летальность при ВП в РФ оказывается наименьшей у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и составляет 1-3%, при тяжелой -достигает 10%, а в ВС РФ не превышает 0,0005 - 0,001%. В возрастной группе больных старше 60 лет с серьезной сопутствующей патологией (онкология, сахарный
диабет, алкоголизм и др.) она варьирует от 15 до 30%, а при ВП, осложненных сепсисом (бактериемией), достигает 50% и выше [8, 10, 11, 13,14, 15].
В последние годы значительное распространение получили респираторные вирусные агенты, которые вследствие мутаций с образованием новых высокопатогенных подтипов смогли преодолеть межвидовой барьер. Так, в 1997 году возникла проблема «птичьего» А (Н5Ш), а в 2009 и 2016 годах «свиного» гриппа А (НШ1/09) [5, 6, 7]. По последней информации, с начала декабря по февраль 2016 г. на территории РФ была зарегистрирована очередная вспышка заболеваемости гриппом, вызванным вирусом А (НШ1), которая унесла жизни около 400 человек. Причиной летальных исходов была тяжелая вирусная или вирусно-бак-териальная пневмония, осложняющая течение гриппа у 5-38% пациентов [5, 13]. Данные факты еще раз подчеркивают значение роли вирусных агентов в развитии тяжелой внебольничной пневмонией и необходимость проведения тщательной этиологической расшифровки инфекционных возбудителей в каждом конкретном случае болезни.
Цель исследования: определить современную этиологическую структуру и клинико-лабораторные особенности внебольничной пневмонии у военнослужащих в осенне-зимний период для совершенствования вопросов лечения и профилактики заболевания.
Материал и методы исследования. В осенне-зимние периодыс октября 2013 по май 2016 гг. были обследованы все случаи тяжелой внебольничной пневмонии (ТВЦ) у военнослужащих Западного военного округа в количестве 50 человек на фоне сезонного подъема острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ). Лечение проводилось в клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Пе-тербург)и в пульмонологическом отделении 442-го окружного военно-клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (Санкт-Петербург). В исследование включались только лица мужского пола в возрасте 1825 лет, проживающие в условиях организованных коллективов (казарма), без сопутствующих хронических заболеваний. Всем пациентам при поступлении, через 7 дней лечения и перед выпиской из стационара выполнялись следующие лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий билирубин, аспартаминотрансферазы (АСТ), ала-нинаминотрансферазы (АЛТ), фибриноген, С-реактив-ный белок, КФК-МВ). Исследование общеклинического и биохимического анализов крови проводилось согласно существующим стандартам. Забор венозной крови производился из локтевой вены: впервые часы от момента поступления пациента в лечебное учреждение, и в динамике на 6 и 12 сутки пребывания в стационаре и при необходимости. Исследование выполнялось на аппарате Sysmex KX21N (Япония).
Для этиологической расшифровки возбудителей ВП применяли одновременно четыре метода исследования [3, 4, 8, 12]:
- бактериологический посев мокроты или промывных вод бронхов, из полученной мокроты приготавливался мазок, который окрашивался по Грамму, проводилась его световая микроскопия. Исследование проводилось так называемым количественным методом, позволяющим определять число микробных клеток в 1 мл исследуемого материала. Диагностическим считались титры 106 для мокроты и 104 для промывных вод
бронхов, при наличии которых выделенный возбудитель расценивался как причинно значимый. Параллельно проводилось определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам диско-диффузионным методом.
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) мокроты и плазмы крови для обнаружения РНК/ДНК вирусов, бактерий,атипичных патогенов;
- иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови для обнаружения иммуноглобулинов класса М и G к вирусам и атипичным патогенам;
-иммунохроматографические тесты (ИХТ) мокроты (носоглоточного аспирата) для обнаружения антигенов вирусов гриппа А и В, аденовирусов, РСВ.
Для ПЦР использовали тест-системы производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора с применением ПЦР оборудования: многоканального амплификатора «Тер-цик», детектирующего амплификатора ДТ-322, системы для гель-электрофореза, флуоресцентного ПЦР-детектора «Джин-4» (ООО"ДНК-Технологии, г.Москва).
Для ИФА применяли тест-системы NovaTec (Германия) и Вектор-Бест (Новосибирск). Результаты ПЦР и ИФА получали через 5-8 часов.
Для ИХТ с целью выявления нуклеопротеиновых антигенов вирусов гриппа А и В, аденовирусов, респи-раторно-синцитиального вируса (РСВ) использовали тест системы NOVAMEDАденоСтик (респираторный), BinaxNOW® Influenza A&B (Грипп А и В), Binax NOW®RSV.
Общая характеристика обследованных больных приведена в таблице 1. Средний возраст пациентов с тяжелойВП составил 20,3±0,4 лет. Все больные не имели дефицита массы тела, хронических заболеваний внутренних органов и в большинстве своем не отмечали вредных привычек.Обращает на себя внимание факт позднейгоспитализации военнослужащихв среднем на 5,5±2,8 сутки от начала заболевания, что обусловливало развитие тяжелых форм пневмонии. По-нашему мнению, задержка поступления пациентов на этапы специализированной медицинской помощи была связанна с поздним обращением к врачу и неэффективным амбулаторным лечением в медицинском пункте части.
Таблица 1
Общая характеристика больных c ТВП (n=50)
Показатели Больные с ТВП M±m
Возраст, лет 20,3±1,4
Рост (см) 174,4±4,3
Вес (кг) 57,4±4,7
Индекс Кетле 19,1±0,2
Срок службы, мес 2,41±0,2
День госпитализации (от начала болезни), сутки 5,5±2,8
Курение, абс 7,5±1,1
Количество пораженных сегментов 7,9±2,4
Наличие острого синусита, чел 24
Рентгенография органов грудной полости для верификации диагноза выполнялась всем пациентам при поступлении в лечебное учреждение, через 7 и 14 дней лечения, а далее каждые 5 - 7 суток до полного разрешения пневмонии. Выписка больных осуществлялась позже и определялась не только клинико-рентгеноло-гическим выздоровлением, но и нормализацией лабораторных данных, проведением реабилитационных мероприятий и военно-врачебной экспертизы. Рентгенографическое исследование в прямой проекции проводили на передвижных рентгеновских аппаратах
Mobilet-Plus (Siemens, Германия) в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в последующем в рентгеновских кабинетах клиник. Общая рентгенологическая характеристика объема поражения легочной ткани изложена в таблице 2.
Анализируя полученные рентгенологические данные пациентов, мы установили, что в большинстве случаев (78%) при тяжелом течении ВП наблюдались двусторонние поражения легочной ткани, из которых в 46% случаев воспалительная инфильтрация носила тотальный характер.
Таблица 2
Рентгенологическая характеристика больных ТВП (n=50), абс. (%)
Показатели Количество больных
Одностороннее поражение легочной ткани 11 (22)
Двустороннее поражение легочной ткани: - субтотальное поражение легочной ткани - тотальное поражение легочной ткани 39(78) 21 (54) 18 (46)
При поступлении в лечебное учреждение всем пациентам степень тяжести основного заболевания оценивалась по шкале "SMRT-TO" [2].
С помощью данной шкалы мы смогли определить степень тяжести основного заболевания и, соответственно, место размещения больного: общее отделение или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Из представленных данных в таблицы 3 следует, что в 45% случаев (у 17 пациентов) внебольнич-ной вирусно-бактериальной пневмонии (ВВБП) пациенты на протяжении 8,3±5,2 суток находились на ис-
Применение ИВЛ и ЭКМО больных
кусственной вентиляции легких (ИВЛ). Привнеболь-ничной бактериальной пневмонией (ВБП) количество больных на ИВЛ не превышало 13% (таблица 3).
У 2 больных с крайне тяжелым течением вирусно-бактериальной пневмонии искусственная вентиляция легких была не эффективной. Для предотвращения летального исхода впервые в лечебных организациях МО РФ успешно был применен метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Так называемый метод "искусственные легкие" позволил спасти данных военнослужащих и показал свою эффективность при терминальных формах дыхательной недостаточности.
Таблица 3
5П различной этиологии (п=50), абс. (%)
Показатели ТВП (n=50)
ВВБП (n=38) ВБП (n=12)
ИВЛ абс. (%) 17 (45)* 2 (13)
Продолжительность ИВЛ, дней 8,3±5,2* 6,1±0,2
Количество трахеостомий, абс. (%) 10 (26)* 2 (13)
ЭКМО, абс. (%) 2 (5)* 0
Примечание: * - p<0,05 при сравнении между группами ВВБП и ВБП
При первичном осмотре врача и в последующем обследованным больным ежедневно проводилась оценка сатурации крови кислородом с помощью пульсокси-метрии. Кроме того, использовали спирометрию, которая проводилась при поступлении в лечебное учреждение и перед выпиской из стационара.
Для статистической обработки результатов, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с использованием пакета программ MicrosoftExcel 2010, с последующей обработкой с применением пакетов программ статистической обработки «Statistica» ver. 7.0. InstallShieldSoftwareCorporation (США) и представлением их в виде средних значений и стандартной ошибки (M±m). Проверка однородности групп проводилась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, которой показал статические
значимые различия изучаемых показателей. Статистически значимыми различия считались при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Сводные данные различных микробиологических исследований представлены в таблице 4. С помощью бактериологического анализа мокроты в 2,5% случаев был обнаружен пневмококк, золотистый стафилококк в 7,6% случаев, Kl.pneumoniae в 7,8% случаев (таблица 4). Кроме того, методом посева была выявлена в 5,1% случаев Ps.aeruginosae. В 15,3% случаев удалось определить такой грозный возбудитель, как A.baumannii в 15,3% случаев. Часто высевались условно-патогенные микроорганизмы:Ху/>/'й?/'а^ - в 69,8% случаев, C.albicans - в 46,1% случаев, что вызывало заблуждения и некоторые затруднения при определении истинного возбудителя.
Таблица 4
Этиологическая характеристика инфекционных агентов у больныхс ТВП (n=50), %
Возбудитель Посев мокроты ПЦР Мокроты ПЦР плазмы крови ИФА сыворотки крови ИХТ
Аденовирусы X 30,7 10,2 58,9 12,8
Вирус гриппа А X 16,1 2,5 23,6 6,5
Вирус гриппа В X 4,5 0 3,1 3,6
РСВ X 7,8 0 55,3 4,5
S.pneumoniae 2,5 35,8 12,8 Х X
H.influenza 0 12,8 5,1 X X
M.pneumoniae X 20,5 10,2 25,6 X
Cl. pneumoniae X 5,1 10,2 10,2 X
Kl.pneumoniae 7,8 X X X X
S.aureus 7,6 8,1 0 X X
A.baumannii 15,3 X X X X
L. pneumoniae Х 0 0 X X
Ps.aeruginosae 5,1 17,9 2,5 X X
C. albicans 46,1 X X X X
S. viridians 69,2 X X X X
Примечание: X- исследование не проводилось в отношении данного возбудителя.
При исследовании мокроты методом ПЦР были верифицированы следующие микроорганизмы бактериальной природы: S.pneumoniae - 35,8%, И.тАштае - 12,8%, S.aureus - 8,1%. Обнаружены и атипичные возбудители M.pneumoniae - 20,5%, Cl.pneumoniae- 5,1. Вирусные агенты были представлены аденовирусы - 30,7%, вирусы гриппа А - 16,1%, вирусы гриппа В - 4,5%, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) - 7,8%.
Результаты ИФА позволили идентифицировать аденовирусную инфекцию почти у 60% больных, РСВ инфекцию - 55,3%, грипп А- у 23,6%, микоплазменную и хламидийную инфекции у 25,6% и 10,2% соответственно. При проведении ИХТ аденовирусы были обнаружены лишь в 12,8%, РСВ -4,5%, вирусы гриппа А и В у 10% больных. Удалось установить наиболее часто встречающиеся сочетания возбудителей ВП, которые отражены в таблице 5.
Таблица 5
Наиболее частые сочетания возбудителей у больных тяжелой ВП(п=50),%
Возбудитель Посев мокроты + ПЦР мокроты + ПЦР плазмы крови + ИФА сыворотки крови + ИХТ мокроты
Аденовирусы + S.pneumoniae 22
Аденовирусы +M pneumoniae 24
Аденовирусы + РСВ + др. бактерии 18
Одновременное применение классического бактериологического метода исследования и трех современных экспресс-методов (полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА), иммуно-хроматографические экспресс-тесты (ИХТ), позволило выявить широкий спектр разнообразных возбудителей при тяжелой пневмонии:
- возбудители бактериальной природы: пневмококки у 24,1% больных, гемофильная палочка - у 8,3 %, золотистыйстафиллококк- у 6,5 %, клебсиелла - у 3,7% больных; синегнойная палочка - в 7,4 % случаев, акинетобактербауманни - в 5,6 % случаев;
-из атипичных возбудителей часто выявлялись ми-коплазма - в 21,3 % случаев и- хламидии - в 10,2 % случаев;
- из агентов вирусной природы преобладали аденовирусы, определяемые у 51,9 % больных, респира-торно-синцитиальный вирус (РСВ)- у 34,3 %, вирусы гриппа А - у 16,7 %, вирусы гриппа В - у 2,8 % больных.
Таким образом, в 75% случаевтяжелой ВП имела-место смешаннаявирусно-бактериальная этиология.
Применение экспресс-методовэтиологической диагностики позволило верифицировать возбудители в течение первых суток от момента поступления пациентов в лечебное учреждение. Такая современная микробиологическая диагностика позволяет своевременно скорректировать эмпирическую терапию.
Однако, необходимо подчеркнуть, что вышеописанные современные экспресс методы диагностики не
отменяют применение классического бактериологиче-скогопосева мокроты для выявления инфекционных агентов. Это обусловлено тем, что, несмотря на замед-ленныесроки получения результатов посева (не ранее 3 - 5 суток) после отправки материала в лабораторию, посев мокротыпозволяет определять возбудителей, для которых экспресс тест-системы пока не разработаны (Ш.рпеышотае, А.Ьаышаппии др.).
Среди экспресс-методов диагностики, примененных в данной работе, ИХТ являются самой оперативной методикой, позволяющей установить результат в течение 15 минут, и доступной даже для среднего медицинского персонала. При анализе результатов, полученных методом ИХТ, у обследованных больных не всегда удавалось обнаружить вирусные агенты, которые выявлялись с помощью ПЦР мокроты и ИФА сыворотки крови у этих же больных. Однако, в определенных случаях это единственный метод, позволяющий выявить наличие вирусного агента в мокроте в течение 15 минут, что делает возможным назначениедо-полнительной противовирусной терапиибез каких-либо промедлений и задержек при поступлении больного в лечебное отделение. Целесообразно внедрять данный метод в практику отечественного здравоохранения.
После проведенной этиологической диагностики у всех обследованных больных была проанализирована клиническая картина в зависимости от выявленных возбудителей с учетом наличия вирусного и бактериального компонента и степени тяжести заболевания (таблица 6).
Таблица 6
Клиническая характеристика больных ТВП различной этиологии (n=50)
Показатели ТВП
ВВБП (n=38) M±m ВБП (n=12) M±m
Проявление СОИИ, дней 11,5±1,4* 8,8±1,8
Одышка, дней 9,0±4,4* 7,3±2,9
Влажный кашель, дней 11,3±1,5* 9,2±1,8
Сухой кашель, дней 7,9±1,2 8,8±0,9
Влажные хрипы, дней 9,1±2,4 8,2±2,7
Сухие хрипы, дней 5,6±1,3 6,5±1,8
* - p <0,05 при сравнении между группамибольныхВВБП и ВБП.
Анализируя клинические проявления у больных ТВП вирусной и бактериальной этиологии, следует отметить, что синдром общей инфекционной интоксикации (СОИИ) длился в среднем на 3 дня больше среди пациентов с вирусно-бактериальной ВП. Кроме того, у обследуемых больных этой группы были выявленыз-начимые различия в длительности сохранения одышки и влажного кашля, которые составили в среднем -9,0±4,4 и 11,3±1,5 дней соответственно.
К наиболее частымосложнениям ТВП относились: острая дыхательная недостаточность (ОДН), острый
респираторный дистресс синдром (ОРДС), парапнев-монический плеврит, инфекционно-токсический миокардит, нефропатия.
При этом в группе ВВБП осложнения наблюдались у 35(92%) больных, из которых у 17 (56%) пациентов наблюдалось одновременное сочетание четырех осложнений -ОДН, ОРДС, парапневмонического плеврита и инфекционно-токсического миокардита, что значительно усугубляло состояние больных и требовало помимо длительного курса антибактериальной терапии дополнительных патогенетических мероприятий для купирования жизнеугрожающих состояний.
Количество осложнений в группе ВБП наблюдалось также у 10 (83%) больных. Однако, в отличии от пациентов ВВБП у нихимелось преимущественно
только по одному осложнению5 (42%) пациентов и лишь у 1 больного наблюдалось сочетание трех осложнений одновременно.
Таблица 7
Частота выявленных осложнений у пациентов страдающих ТВП (п=50), абс, (%)
Наличие осложнений ТВП (n=50)
ВВБП (n=38) ВБП (n=12)
ОДН, абс (%) 8 (21) 4 (34)
Парапневмонический плеврит, абс (%) 6 (16) 1 (8)
ОРДС, абс (%) 12 (31) 2 (17)
Инфекционно-токсический миокардит, абс (%) 6 (16) 2 (17)
Нефропатия, абс (%) 3 (8) 1 (8)
Осложнения отсутствуют 3 (8) 2 (16)
В рамках проведенного исследования были проанализированы показатели общего анализа крови у больных ВП в зависимости от тяжести заболевания и этиологии на разных сроках лечения. Втаблице 8 представлены результаты общего анализа крови в динамике заболевания. Анализ полученных данных показал существенные различия некоторых показателей в сравниваемых группах больных. Так у больных типичной ВБП наблюдался закономерный лейкоцитоз при поступлении и на 6 сутки лечения (15,8±5,8х109/л и 10,4±3,69х109/л), а в группе ВВБП, наоборот, уровень лейкоцитов был в пределах нормы (8,1±5,2х109/л и 6,1±2,5х109/л соответственно), причем у 25-30% больных с ВВБП была отмечена тенденция к снижению или лейкопения.
Отсутствие лейкоцитоза, а в ряде случаев лейкопения, в общем анализе крови у пациентов в группе ВВБП объяснялось наличием доказанного вирусного компонента и его влиянием на основные показатели периферической крови.
Такие же различия между группами были выявлены со стороны уровня палочкоядерных нейтрофилов.
Кроме того, в группе ВВБП при поступлении на 6 и 12 сутки стационарного лечения у больных наблюдался существенный лимфоцитоз в отличии от показателей в группе ВБП. Уровень СОЭ у пациентов с ВВБП в сравниваемых контрольных точках был значимо выше, что свидетельствовало о более выраженном и длительном воспалительном процессе в организме больных пневмонией со смешанной флорой возбудителей.
Таблица 8
Динамика показателей общего клинического анализа крови больных ТВП различной этиологии (п=50)
Показатели ВВБП(П=38) M±m ВБП(П=12) M±m
при поступлении на 6 день на 12 день при поступлении на 6 день на 12 день
Эритроциты, 1012 /л 4,7±0,1 4,6±0,1 4,6±0,1 4,7±0,2 4,5±0,2 4,6±0,2
Гемоглобин, г/л 136,0±2,7 137,4±2,6 135,8±1,6 134,1±4,9 135,2±5,7 136,0±3,2
Лейкоциты, 109/л 8,1±5,2* 6,1±2,5* 5,4±0,3 15,8±5,8 10,4±3,69 6,7±2,0
П/Я нейтрофилы, % 2,2±1,2* 2,5±0,9* 1,7±0,7 8,2±3,6 4,6±1,0 2,1±1,2
С/Я нейтрофилы, % 65,9±1,67 66,7±1,16 65,6±2,07 62,3±2,07 64,1±2,8 68,6±1,97
Эозинофилы, % 0,74±0,15 0,83±0,16 1,32±0,63 0,75±0,25 1,62±0,65 1,12±0,29
Базофилы, % 1,16±0,14 1,29±0,13 1,12±0,12 0,87±0,22 1,12±0,12 1,62±0,53
Лимфоциты, % 28,6±6,3* 25,3±5,4* 18,7±5,1* 13,2±4,8 14,2±5,6 13,8±4,9
Моноциты, % 3,3±0,3 3,8±0,2 4,0±0,2 3,5±0,8 4,0±0,9 4,1±0,8
Тромбоциты, 109/л 275,1±17,3 265,0±14, 6 257,9±5,8 264,5±20,4 294,8±17,5 314,1±18,3
СОЭ, мм/час 23,5±2,1* 20,0±6,6* 17,2±6,8* 18,1±6,4 17,9±1,8 10,0±1,1
* -р<0,05 при сравнении больных в группе ВВБП и ВБП в соответствующие сроки лечения
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 47 ~
Результаты биохимического анализа крови при поступлении в стационар и в динамике на 6 сутки лечения свидетельствовали о существенно более высокой ферментемии у пациентов в группе ВВБП (КФК-МВ, АСТ, АЛТ) в сравнении с группой ВБП (таблица 9).
Таблица 9
Динамика показателей биохимического анализа крови больных ТВП различной этиологии (n=50)
Показатели ВВБП (n=38) M±m ВБП (n=12) M±m
при поступлении на 6 день На 12 день при поступлении на 6 день на 12 день
Глюкоза, ммоль/л 5,2±0,2 4,8±0,2 5,1±0,1 5,1±0,2 5,2±0,2 4,9±0,1
Билирубин, мкмоль/л 9,3±0,5 7,9±0,6 8,8±0,5 9,7±1,9 6,3±1,2 7,7±0,8
КФК-МВ, МЕ/л 37,4±4,7* 45,1±5,1* 18,6±1,9 27,2±6,5 24,7±4,9 14,5±4,3
Креатинин, кмоль/л 79,4±2,7 78,8±1,5 77,6±2,7 87,3±5,7 82,1±2,6 84,0±2,1
АСТ, МЕ/л 59,1±8,7* 63,8±9,5* 26,5±2,2 24,2±5,2 22,1±7,1 24,0±4,9
АЛТ, МЕ/л 61,9±7,6* 62,9±17,3* 36,9±5,7 33,5±6,6 30,2±5,1 28,7±5,7
* - р<0,05 при сравнении больных в группе ВВБП и ВБП в соответствующие сроки лечения. Динамика величин острофазовых показателей в обследованных группах представлена в таблице 10.
Таблица 10
Динамика острофазовых показателей крови больных ВП различной этиологии (п=50)
Показатели Референтные значения ТВП
ВВБП (n=38) ВБП (n=12)
M±m M±m
Фибриноген при поступлении, г/л 2-4 5,8±0,6* 4,8±0,3
Фибриноген на 6 день ,г/л 2-4 4,8±0,6 4,9±0,5
Фибриноген на 12 день, г/л до 5 4,3±0,8 4,0±0,5
СРБ при поступлении, мг/л до 5 50,4±15,7* 33,5±11,3
СРБ на 6 день, мг/л до 5 26,5±7,8* 15,5±6,2
СРБ на 12 день, мг/л до 5 10,4±3,1 9,8±3,7
* - р<0,05 при сравнении больных в группе ВВБП и ВБП в соответствующие сроки лечения.
Полученные результаты свидетельствуют о повышении острофазовых показателей в группах ВВБП и ВБП в начальном периоде болезни. Однако у пациентов с ВВБП уровень фибриногена при поступлении составил 5,8±0,6г/л, а с ВБП был существенно ниже -4,8±0,3г/л. Далее в динамике развития заболевания показатели фибриногена в сравниваемых группах существенно не отличались.
Уровень СРБ при поступлении,атакже на 6 сутки лечения был существенно выше в группе ВВБП (50,4±15,7мг/л и 26,5±7,8мг/л), чем в группе ВБП (33,5±11,3мг/л и 15,5±6,2мг/л).
Пульсоксиметрия проводилась всем пациентам ежедневно с момента поступления в стационар. По результатам измерения получена динамика сатурации кислородом крови, данные которой представлены втаблице 11.
Таблица 11
Оценка сатурации кислорода Sp02, крови в динамики заболевания у больных ВП различной этиологией (п=50), %
Показатели Референтные значения ТВП
ВВБП (n=38) M±m ВБП (n=12) M±m
При поступлении, % 95% и выше 86,7±4,6* 91,9±5,5
Через 24 ч, % 95% и выше 88,4±4,8* 93,2±4,5
Через 48 ч, % 95% и выше 92,5±2,3* 96,1±2,5
* - р<0,05 при сравнении больных в группе ТВП
Представленные результаты свидетельствуют об исходно более низкой сатурации у больных с ВВБП в сравнении с пациентами с ВБП, а также торпидной нормализации данного показателя в группе с вирусной этиологией.
Всем больным с тяжелой ВП с первых дней назначалась антибактериальная терапия в соответствии с методическими рекомендациями [3, 5,7, 12]. При ее неэффективности и при получении результатов микробиологического анализа она корректировалось в соответствии с выявленной флорой.
При выявлении вирусных агентов в этиотропную терапию включались противовирусные препараты прямого действия: осельтамивир, умифеновир, риба-вирин. При верификации вирусов гриппа А и В - применялся осельтамивир 150 мг в сутки в течение 5-7
3S 30 2S
го 1S 10 S
22
дней. В случаях выявления РСВ и аденовирусов применялись умифеновир 800 мг в сутки или рибавирин 800 мг в сутки в течение 3-5 дней. Необходимо отметить, что назначение противовирусных препаратов в первые 48 часов от момента поступления больного приводило к контролируемому и прогнозируемому течению ТВП, а при более позднем назначении (в силу объективных причин) в большинстве случаев удавалось выявить явную положительную динамику в клинической и рентгенологической картине у тяжелых больных, в том числе у находящихся на искусственной вентиляции легких в ОРИТ.
В зависимости от этиологии нами получены данные, отражающие различия и в сроках рентгенологического разрешения инфильтрации и лечения в сравниваемых группах (рисунок1).
3S
В8БП |68П
О I Г
СРОКИ рыр*ш*>и*и»фил*р*ции ДЛИТЕЛЬНОСТЬ/!*"*'*»«
* - р<0,05 достомркое тм«н«кке поклмте.и в ср1еи«кии м«жду группами
Рис. 1. Сроки разрешения инфильтративных изменений и длительности лечения у больных ТВП различной этиологии
Рентгенологическое разрешение инфильтративных изменений у военнослужащих с тяжелой вирусно-бак-териальной пневмонией наступило позже в среднем на 4-5 суток в сравнении с пациентами с тяжелой бактериальной пневмонией, что несомненно удлиняло и сроки пребывания в стационаре (рис.1.).
Полученные данные свидетельствовали о многообразном влияниисмешанной вирусно-бактериальной-микрофлоры на патогенез, клиническую картину и динамику течения заболевания.
Выводы:
1. Применение современных методов этиологической диагностики внебольничной пневмонии у военнослужащих, таких как ПЦР и ИФА, позволяет выявить в ранние сроки заболевания широкий спектр возбудителей пневмонии, в том числе вирусы итруднокульти-вируемые атипичные возбудители.
2. Этиологическая структура возбудителей тяжелой внебольничной пневмонии у военнослужащих осенне-зимнего периода 2013-2015 годов в 75% случаев представлена сочетанием вирусной и бактериаль-
ной флоры лишь в 25% случаев - различными бактериальными агентами. Наиболее значимыми бактериальным возбудителем тяжелой ВП остается, по-прежнему, Хрпеитоп/ае-35,8%,среди атипичнымихвозбу-дителей лидируетМ.рпвитопгав- 25,6%,среди вирусных агентов аденовирусы были верифицированы в 58,9% случаев, респираторно-синцитиальный вирус в 55,3% и вирус гриппа А- 23,6% случаев.
3. Ведущими этиологическими агентами смешанной вирусно-бактериальной пневмонии в осенне-зимние периоды 2013-2016 годов было сочетание аденовирусов с М. рпвытотавв - 24% случаев; аденовирусов с 8.рпвытоп1ав- в 22%, ивирусы гриппа А, В, аденовирусы в комбинации с различными бактериальными агентами в 23-30% случаев.
4. Клиническое течение тяжелой вирусно-бактери-альной пневмониипо сравнению с пациентами, страдающими типичной бактериальной пневмонией, имело свои существенные особенности в виде более длительного лихорадочного периода и синдрома общей инток-сикации,явлений дыхательной и сердечной недостаточности с нарушениями вентиляционной функции
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 49 ~
легких и гемодинамики, большим объемом воспалительной инфильтрации в легких, выраженныминару-шениямибиохимического гомеостаза, и сопровождалось более частым развитиемострых жизнеугрожаю-щихосложнений: ОРДС, плевритов, инфекционно-ток-сических миокардитов и нефритов.
5. Обнаруженные особенности этиологической структуры возбудителей внебольничных вирусно-бак-териальных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих позволяет назначить своевременную стартовую антибактериальную терапию в комбинации с противовирусными препаратами, эффективными в отношении различных вирусных агентов.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Жданов, К.В. Профилактика, диагностика и лечение острых респираторных заболеваний и гриппа / К.В. Жданов [и др.] // Указания по диагностике, лечению и профилактике ВС РФ. - М.: МО РФ главное военно-медицинское управление, 2013. - 64 с.
[2] Зайцев, А.А. Применение шкал оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонией у пациентов молодого возраста / А.А. Зайцев, Ю.В. Овчинников, Чернов С.В. - М. Воен. - мед.жур. -Т. 24 - 2014 С. 31-34.
[3] Зайцев, А.А. Диагностика и лечение тяжелых поражений легких при гриппе A(H1N1/09): практические рекомендации / А.А. Зайцев, А.В. Щеголев // Военно-медицинский журнал. - 2016. - Т. 337, №3 - С. 39-46.
[4] Кучмин, А.Н. Диагностика, лечение и профилактика вне-больничной пневмонии у военнослужащих МО РФ: ме-тод.указания / А.Н. Кучмин, В.Г.Акимкин, А.И. Синопальников- М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010. - 66 с.
[5] Зайцев, А.А. Трудная пневмония: вопросы дифференциальной диагностики / А.А. Зайцев, А.И. Синопальников // Военно-медицинский журнал. - 2015. - Т. 36, № 5 - С. 21-28
[6] Диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих: методические рекомендации / А.Н. Бельских, Н.Н. Рыжман, Ю.В.Овчинников [и др.]. - СПб., 2014. - 60 с.
[7] Синопальников, А.И. Диагностика и антибактериальная терапия тяжелой внебольничной пневмонии / А.И. Синопаль-ников, А.А. Зайцев // Военно-медицинский журнал. - 2015.
- Т. 336, №4. -С.16-25.
[8] Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых / А.Г. Чучалин [и др.] - М: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 91 с.
[9] Чучалин, А.Г. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы / А.Г. Чучалин // Пульмонология. -2009. - №5. - С. 5-7.
[10] Чучалин, А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины ХХ1 века/ А.Г. Чучалин // Пульмонология - 2015. - №2 - С. 133-142.
[11] Диагностика, лечение и вакционопрофилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих (Методические указания) / Ю.В. Овчинников [и др.] - М.: ГВКГ имени Н.Н. Бурденко. - 2016. - 58 с.
[12] Харитонов, М.А. Пневмонии / М.А. Харитонов, В.А. Андреев, Т. И. Оболенская // Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы. - Руководство для врачей. - М.: ГОЭТАР-медиа.- 2014.- Глава 15.- С.430-458.
[13] Torres, A. The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review / A. Torres, F. Blasi, W.E. Peetermans [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2014. - Vol. 33. - P. 1065-1079.
[14] Chalmers, J.D. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia / J.D. Chalmers, A. Singanayagam, A.R. Akram [et al.] // Thorax.
- 2010. - Р. 13-16.
[15] Rozenbaum, M.H. The role of Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia among adults / M.H. Rozenbaum, P. Pechlivanoglou., van der Werf T.S. // a meta-analysis. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis. - 2013.-Р. 305-316.
MODERN ASPECTS OF ETIOLOGICAL DIAGNOSTICS, CLINICAL PICTURE AND TREATMENT OF SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN SOLDIERS
Ivanov2 V.V., Chumakb1 B.A., Kharitonov1 M.A.
'Military medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russian Federation.
2State scientific-research testing Institute of military medicine, Saint-Petersburg, Russian Federation.
Annotation: The problem of community-acquired pneumonias (CAP) is one of the most urgent in military medicine. The importance of CAP is explained by high incidence in conscripts, severe clinical course of the disease, serious complications, prolonged absence from work, the tendency towards epidemiological spread and the risk of fatalities. It is necessary to improve laboratory research methods implementing express-methods of verification of bacterial and viral agents, to determine specific features of clinical manifestations of viral-bacterial pneumonia and to justify the use of antiviral drugs in their scheme of treatment.
As a result of the conducted research, a more extensive complex of microbiological diagnostics of pneumonias was developed which combines the classical method and express-methods (PCR, enzyme immuno-assay (EIA), immunochromatography method), which gave the opportunity to determine not only bacterial agents, but atypical causative agents and viruses within a short time. These methods helped to discover the modern etiological structure of CAP in soldiers, to reveal the predominance of viral-bacterial pneumonias, to establish the dominance of adenoviral infection over other viruses, to show clinical laboratory peculiarities of the disease depending on the causative agents revealed and to justify the feasibility of additional administering of antiviral drugs besides antibiotics in the complex therapy of viral-bacterial pneumonia.
Key words: community-acquired pneumonia, severe viral-bacterial pneumonia, immunochromatographic assays, enzyme immunoassay, polymerase chain reaction, viruses, antiviral therapy.
REFERENCES
[1] Zhdanov, K. V. Prevention, diagnosis and treatment of acute respiratory diseases and influenza / K. V. Zhdanov [and others] // Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of the armed forces. - M.: Russian defense Ministry main military medical administration, 2013. - 64 p.
[2] Zaitsev, A. A. the Use of scales assessing the severity of patients with community-acquired pneumonia in patients of young age / A. A. Zaitsev, Yu. V. Ovchinnikov, S. V. Chernov, M. VOEN. - med. jour. - Vol. 24 - 2014 P. 31-34.
[3] Zaitsev, A. A. Diagnostics and treatment of severe lung injuries in influenza A(H1N1/09): recommendations / A. A. Zaitsev, V. A. Shchegolev // Military medical journal. -2016. Vol 337, Number 3, Pp. 39-46.
[4] Kuchmin, A. N. Diagnosis, treatment, and prevention of community-acquired pneumonia in servicemen of the defense Ministry: method. guidance / A. N. Kuchmin, Akim-kin V. G., sinopal'nikov A. I. - M.: gvkg them. N. N. Bur-denko, 2010. - 66 p.
[5] Zaitsev, A. A. Difficult pneumonia: issues of differential diagnosis / A. A. Zaitsev, sinopal'nikov A. I. // Military medical journal. - 2015. - Vol. 36, No. 5 - Pp. 21-28
[6] Diagnosis, treatment and prevention of community-acquired pneumonia heavy flow servicemen: methodical recommendations / A. N. Belsky, N. N. Rysman, Yu. V. Ovchinnikov [and others]. - SPb., 2014. - 60 p.
[7] Sinopal'nikov, A. I. Diagnostics and antibacterial therapy of severe community-acquired pneumonia / A. I. sinopal'ni-kov, A. A. Zaitsev // Military medical journal. - 2015. -Vol. 336, No. 4. -S. 16-25.
[8] Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired pneumonia in adults / A. G. Chuchalin [et al.] - M: GEOTAR-Media,
2014. - 91 S.
[9] Chuchalin A. G. Severe case of the flu: diagnostic and therapeutic algorithms / A. G. Chuchalin // Pulmonology. -2009. - No. 5. - S. 5-7.
[10] Chuchalin, A. G., Pneumonia: the actual problem in medicine of the XXI century/ A. G. Chuchalin // Pulmonology -
2015. - No. 2 - Pp. 133-142.
[11] Diagnosis, treatment and vaktsinoprofilaktika community-acquired pneumonia in military personnel (guidance) / Yu. V. Ovchinnikov [and others] - M.: gvkg name N. N. Bur-denko. - 2016. - 58 p.
[12] Kharitonov, M. A. Pneumonia / A. M. Kharitonov, V. A. Andreev, T. I. Obolensky // Medical laboratory diagnostics: programs and algorithms. - A guide for physicians. - M.: GOATER media-2014.- Chapter 15.- S. 430-458.
[13] Torres, A. The aetiology and antibiotic management of community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review / A. Torres, F. Blasi, W.E. Peetermans [et al.] // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2014. - Vol. 33. - P. 1065-1079.
[14] Chalmers, J.D. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia / J.D. Chalmers, A. Singanayagam, A.R. Akram [et al.] // Thorax. - 2010. - P. 13-16.
[15] Rozenbaum, M.H. The role of Streptococcus pneumoniae in community-acquired pneumonia among adults / M.H. Rozenbaum, P. Pechlivanoglou., van der Werf T.S. // a meta-analysis. Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis. - 2013.- P. 305-316.
