CC BY
23
■ И. А. Сотников и др. Значение персистенции цитомегаловирусной инфекции в формировании группы часто болеющих детей
toring of CMV infection after renal transplantation] // Transplantation. 1997. Vol. 64. P. 1721-1725.
1 3. [Antigenemia in the diagnosis and monitoring of active cytomegalovirus infection after liver transplantation] / Van den Berg A. P. et al. // J. Infect. Dis. 1991. Vol. 164. P. 265-270.
14. Boeckh M., G. Boivin. [Quantitation of cytomegalovirus: methodologic aspects and clinical applications] // Clinical Microbiol. Rewiews. 1998. Vol. 11. № 3. P. 533-554.
15. [Direct detection of cytomegalovirus in peripheral blood leukocytes — a review of the antigenemia assay and polymerase chain reaction] / Van der Ploeg M. et al. // Transplantation. 1992. Vol. 54. P. 193—198.
16. [Diagnosing cytomegalovirus disease in CMV seropositive renal allograft recipients: a comparison between the detection of CMV DNAemia by polymerase chain reaction and antigenemia by CMV pp65 assay] / Lo C. Y. et al. // Clin. Transplant. 1997. Vol. 11. P. 286—293.
Клинико-этиологические особенности внебольничных пневмоний у детей г. Владивостока
Л. Г. Ерохина1, О. Г. Савина2, Т. О. Свиринкова2, М. А. Терпугова2
Тихоокеанский государственный медицинский университет1, КГАУЗ Владивостокская клиническая больница № 22, Владивосток, РФ
Обследован 991 ребенок в возрасте от 1 месяца до 14 лет в эпидемический сезон роста острых респираторно-вирусных инфекций 201 3—2014 г. У большинства (97,2%) пневмония протекала в средней степени тяжести с очаговым характером воспаления. Осложненное течение в виде экссудативного плеврита, деструкции легочной ткани наблюдалось лишь 0,7% случаев. Клинические проявления бактериальных пневмоний существенно не отличались от таковых при ассоциации бактериальных патогенов с различными вирусами, в том числе вирусом гриппа. Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети, диагностика
Clinical and Etiological Features of Community-acquired Pneumonia in Children in Vladivostok
L. G. Erokhina1, O. G. Savina2, T. O. Svirinkova2, M. A. Terpugova2
Pacific State Medical University1, Vladivostok regional hospital № 22, Vladivostok, Russian Federation
A survey of 991 with community-acquired pneumonia. The disease is most proceeded in the average severity (97.2 %). In 99.4 % of cases diagnosed focal, polysegmental pneumonia in 0.6% of cases. According to the research results of bacteriological confirmation of the probable etiology of pneumonia acquired in 27.3%. Complicated pneumonia was observed in 0.7% of cases. Clinical manifestations of bacterial pneumonia did not differ significantly from those at the аssociation of bacterial pathogens with a variety of viruses, including influenza virus. Keywords: community-acquired pneumonia, children, diagnostics
Контактная информация: Савина Ольга Геннадьевна — к.м.н., заведующая вторым детским инфекционным отделением Владивостокской клинической больницы №2; г. Владивосток, ул. Русская, 57; (423) 232-56-62, [email protected]
Savina Olga — CMS, head of the second Department of children infection of Vladivostok clinical hospital №2; Russian Federation, Vladivostok, str. Russkay, 57; (423) 232-56-62, [email protected]
УДК 616.921.5:24
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) со- №2 КГАУЗ «ВКБ № 2» г. Владивостока с ноября 2013 г.
храняют лидирующее положение в структуре инфекцион- по апрель 2014 г.
ных заболеваний у детей. Полиэтиологичность, различная Для выявления основных этиологически значимых бак-
локализация воспалительного процесса в дыхательном териальных патогенов у всех больных исследовали мазки
тракте c полиморфной симптоматикой в остром периоде из ротоглотки и мокроту. Идентификация выделенных
болезни часто приводит к неэффективным результатам возбудителей проводилась на основании бактериологи-
стандартной терапии и развитию пневмонии [1—5]. ческого исследования.
Несмотря на массовое использование в лечении ОРЗ Диагностика вирусной природы инфекций осуществ-
противовирусных и антибактериальных препаратов, в по- лялась у детей с выраженным интоксикационным синдро-
следние годы, по данным Федеральной службы государст- мом (132 пробы) методом ПЦР с использованием диагнос-
венной статистики РФ, повсеместно регистрируется рост за- тических тест-систем «АмплиСенс influenza virus A/B-FL»,
болеваемости внебольничными пневмониями (ВП) [6—9]. «АмплиСенс ОРВИ скрин-FL».
Целью работы явилось изучение клинико-этиологических При постановке диагноза были использованы крите-
аспектов ВП у детей г. Владивостока в эпидемический сезон рии диагностики пневмоний в соответствии с классифика-
роста острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ). цией бронхолегочных заболеваний у детей (2011 г.)
Материалы и методы исследования Результаты и их обсуждение
В исследование включен 991 пациент в возрас- Рост случаев заболевания пневмонией наблю-
те от 1 месяца до 14 лет с клинико-рентгенологическим дался с увеличением заболеваемости ОРВИ с пиком в ян-
подтверждением ВП, находившиеся на лечении в ДИО варе — феврале 2014 г. В 67,4% случаев ВП развилась у
детей до 3 лет, среди которых дети до 1 года составили 24,7%. В возрастной группе 3—6 лет пневмония диагностирована в 19,8% случаев, у школьников в 12,7% случаев.
Этиология ВП связана с микрофлорой, колонизирующейся в верхних отделах дыхательных путей. Аспирация содержимого носоглотки — главный механизм инфицирования легких. Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки, проведенное у больных в первые 3 дня госпитализации, дало положительный результат в 27,3% случаев. Микробный спектр был представлен следующим образом: S. viridans — 10,4%, E. faecalis — 7,4%, S. pneumonia — 6,6%, S. pyogenes — 2,2%, S. aureus — 0,1%, Pseudomonas aeruginosa — 0,3% и другие грамотрица-тельные бактерии, выделенные у детей в возрасте до 1 года (Proteus mirabilis, Pr. rettgeri, E. coli — 0,3%). Отрицательные бактериологические данные, вероятно, были обусловлены ранней антимикробной местной терапией или другими этиологическими агентами, в том числе вирусами.
Вирусологическое подтверждение ретроспективно получено у 92 пациентов (9,3%). Выборочное исследование смывов из носоглотки у больных c ВП (132 пробы) методом ПЦР выявило в 38 случаях вирусы гриппа, в 54 — другие респираторные вирусы (аденовирусы — 17, риновирусы — 13, метапневмовирусы — 13, парагриппа I,II,III типов — 4, бокавирусы — 4, РС — 3). У 17 пациентов установлено сочетание вирусного и бактериального агентов.
У подавляющего большинства (99,4%) была диагностирована очаговая пневмония, у 6 детей (0,6%) — полисегментарная с бактериологическим подтверждением в 2 случаях (S. pneumonia, E. faecalis). Воспалительный процесс преимущественно локализовался в нижней доле справа — в 57,8% случаев, слева — в 14,7%. Пневмония в верхней доле слева установлена в 11,3% случаев, справа в 6,8%. Двустороннее поражение легких наблюдалось редко (2,4%). Этиологически значимых различий в локализации процесса не установлено.
В основном, ВП протекала в среднетяжелых формах (97,2%). У 6 детей (0,6 %) пневмония осложнилась экссу-дативным плевритом, и только в одном случае был установлен возбудитель — S. pneumonia. У одного пациента с новым эпизодом ОРВИ и периоде реконвалесценции ветряной оспы диагностирована деструкция легочной ткани в верхней доле справа (клинико-лабораторных данных за туберкулез не выявлено). При бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки выделен — E. faecalis.
В 37 случаях (3,7%) пневмония развилась у больных с клиникой синдрома крупа при ОРВИ, у 28 из которых были симптомы крупа I степени, у 9 больных — II степени. Вирусологическое исследование лишь в одном случае имело положительный результат, выделены аденовирусы. Бактериологическое подтверждение получено у 2 пациентов — S. viridans, E. faecalis.
Длительность получения результатов бактериологического и вирусологического исследований затрудняют раннюю этиологическую расшифровку ВП. Одним из критериев своевременной диагностики пневмонии и ее предположительной этиологии считается клинический анализ крови. Проведенное исследование показало, что у большинства больных СОЭ была повышена: 15—30 мм/ч — в 60,6 ±
± 1,19%, 30-56 мм/ч - в 27,4 ± 1,0% случаев, но в 12,0 ± 0,26% случаев СОЭ соответствовала норме. Лейкоцитоз выше 12,0 х 109/л установлен в 44,2 ± 1,22%, выше 25,0 х 109/л - в 15,2 ± 0,55%, у остальных (40,6 ± ± 1,20%) количество лейкоцитов было в пределах возрастной нормы. Даже у 2 пациентов с экссудативным плевритом уровень лейкоцитов определялся 7,7 х 1 09/л и 9,4 х 109/л при ускорении СОЭ 24 и 62 мм/ч соответственно. Отличительных особенностей в клиническом анализе крови в зависимости от бактериального агента не выявлено. При вирусных ВП показатели лейкоцитов варьировали — 3,4—15,1 х 109/л с преобладанием нейтрофилов. Таким образом, клинический анализ крови, зачастую, не позволял с абсолютной достоверностью судить о наличии пневмонии и ее этиологии.
Основной причиной госпитализации большинства пациентов была гипертермия 1—3 дня, за исключением детей первых 3 месяцев жизни. В 5,3% случаев фебрильная температура оказалась основным проявлением ВП. У 1 1 больных (1,1%) в возрасте до 3 лет первыми симптомами болезни были судороги на высоте гипертермии без признаков дыхательной недостаточности и нарушения гемодинамики. Установлено наличие в анамнезе у этих пациентов фоновой патологии ЦНС.
По стандартным критериям наиболее значимыми симптомами пневмонии считаются кашель и одышка. Анализ клинического течения показал, что в 8,3% случаев кашля не наблюдалось в течение всего заболевания. Одышка имела место в 2,6% случаев, но у 9 больных она развилась в связи с синдромом крупа, у 17 детей с различными аллергическими заболеваниями была обусловлена бронхо-обструктивным синдромом (БОС). Ассиметричное дыхание с ослаблением в легких установлено в половине (49,7%) случаев и оказалось основным критерием диагностики ВП.
У 11,3% больных, госпитализированных в первые 3 дня болезни от начала катарального синдрома с проявлениями в виде ринореи, малопродуктивного кашля физикаль-ные изменения характеризовались только жестким дыханием в легких. При этом в клиническом анализе крови уровень лейкоцитов не превышал 10,0 х 109/л, СОЭ — 15 мм/ч, и часто (у 78 из 112 больных) регистрировались очаговые верхнедолевые пневмонии с рентгенологическим разрешением через 7—8 дней, что позволило предположить вирусную природу заболевания. Но лишь в одном случае предположение подтвердилось выделением вируса парагриппа II типа. У больных, госпитализированных позже 3 дня болезни, ослабление дыхания во многих случаях (35%) сочеталось с влажными, преимущественно мелкопузырчатыми хрипами, которые носили локальный характер. Рентгенологически в 68,9% случаев регистрировались нижнедолевые пневмонии. Значимых различий клинической картины ВП в зависимости от бактериального агента установлено не было.
Следовательно, наличие одного из клинических признаков: гипертермии и других симптомов интоксикации свыше 3 дней в сочетании с кашлем, ослаблением дыхания, хрипами в легких, должно являться показанием для рентгенологического обследования.
Внебольничные пневмонии имели некоторые отличительные особенности по клиническим проявлениям у де-
тей раннего возраста. Среди 260 детей до 1 года ВП диагностирована у 40 детей (4,0%) в возрасте 1—3 месяцев, у 36 (3,6%) в возрасте 3—6 месяцев. Клиническая симптоматика у детей 1—3 месяцев была очень скудная. Заболевание у большинства (у 31 из 40) характеризовалось субфебрильной температурой, вялостью, снижением аппетита, у 23 больных обнаружено ослабление дыхания в легких. ДН I, II степени наблюдалось у 2 детей. Рентгенологически установлены очаговые пневмонии различной локализации. Такая клиническая картина, вероятно, обусловлена наличием пассивного иммунитета от матери. Бактериологическое исследование мазков из ротоглотки во всех случаях было отрицательным.
У детей 3—6 месяцев чаще (у 27 из 36) отмечались фебрильная температура, катаральные симптомы в виде насморка и малопродуктивного кашля, при этом физи-кальные изменения в легких были минимальные. ДН I, II степени диагностирована у 2 пациентов, БОС развился у одного ребенка с атопическим дерматитом. У 5 больных по результатам бактериологического исследования мазков из ротоглотки выделены E. faecalis, S. viridans, S. pneumonia и грамотрицательные возбудители (Proteus mirabilis, E. coli). По клинической картине ВП с учетом этиологии значимых различий не выявлено. У детей 6— 12 месяцев клиника пневмонии во многом была схожа с детьми более старшего возраста.
У 38 больных с гриппом, осложненным пневмонией выделены вирусы типа А/Н1N1 (29), А/Н1N1- swine (2), тип В (7). В основном гриппом болели дети старше 2 лет. Лишь один ребенок в возрасте 1 месяца заболел после контакта с родителями, у которого рентгенологически была установлена очаговая правосторонняя среднедоле-вая пневмония с клиническими проявлениями в виде суб-фебрильной температуры и жесткого дыхания в легких. У всех больных ВП развилась позже 3 дня болезни, характеризовалась среднетяжелым течением, и клиническая картина не отличалась от других случаев пневмонии. Анализ клиники остальных 54 случаев пневмонии с лабо-раторно установленными вирусами показал отсутствие клинико-рентгенологических особенностей, что не позволило во всех случаях с абсолютной вероятностью говорить о вирусной природе пневмонии.
Выводы
1. В нашем наблюдении внебольничная пневмония протекала преимущественно (97,2%) в среднетяжелых формах с низкой частотой легочных осложнений (0,7%).
2. Клиническая картина пневмонии не всегда сопровождалась кашлем, одышкой, специфическими физикаль-ными изменениями в легких.
3. У детей в возрасте 1—3 месяцев клиническая картина ВП была скудная, характеризовалась умеренной интоксикацией и, преимущественно, ослаблением дыхания в легких.
4. Клинический анализ крови был мало информативен для ранней диагностики пневмонии и ее этиологии.
5. Клинически значимых различий в течение пневмонии в зависимости от бактериального или вирусного агента не установлено.
6. Наличие следующих клинических признаков: гипертермии и других симптомов интоксикации свыше 3 дней,
кашля, ослабления дыхания, хрипов в легких, должно являться показанием для проведения рентгенологического обследования.
Литература / References:
1. Галкина Е.В. Пневмонии у детей: причины развития и современные возможности профилактики // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т.10, №4. С. 23—28.
Galkina E.V. [Pneumonia in children: Causes and development of modern possibilities of prevention] // Problems of Modern Pediatrics. 2011. T.10. №4. P. 23—28. (In Russ.).
2. Роль вирусов при внебольничных пневмониях у детей / С.С. Ким, Т.В.Спичак, С.Б., Яцышина, Л.К.Катосова и др.// Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. № 4. С. 21 —25.
[The role of viruses in community-acquired pneumonia in children] / S.S. Kim, T.V. Spichak, S.B. Yatsyshina, L.K. Katosova et al. // Questions of Diagnostics in Pediatrics. 2012. № 4. P. 21 —25. (In Russ.).
3. Медведева Т.Я. Этиологические аспекты острой пневмонии у детей раннего возраста // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 1. С. 143—145.
Medvedeva T.Y. [Etiological aspects of acute pneumonia in young children] // Pediatrics. 2008. № 1. T. 87. P. 143—145. (In Russ.).
4. Пневмококковая пневмония у детей: уроки повседневной практики / Л.С.Намазова-Баранова, Т.В. Куличенко, А.Е. Малахова, Е.В.Старовойтова и др. // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 4. С. 65—72.
[Pneumococcal pneumonia in children: Lessons from everyday practice] / L.S. Namazova-Baranova, T.W. Kulichenko, A.E. Malakhov, E.V Starovoytova et al. // Problems of Modern Pediatrics. 2012. № 4. P. 65—72. (In Russ.).
5. Холодок Д.Н., Островская О.В., Резник В.И. Клиническая характеристика внебольничных пневмоний у детей с гриппом, обусловленным вирусом А /Н1 N1/swi, и другими вирусно-бактериальными инфекциями / / Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2011. №2. С. 39—44.
Kholodoc D.N., Ostrovskaya O.V., Resnick V.I. [Clinical characteristics of community-acquired pneumonia in children with influenza caused by virus A / H1 N1 / swi, and other viral — bacterial infections] // Russian Herald Perinatology and Pediatrics. 2011. №2. P. 39—44. (In Russ.).
6. Особенности течения пневмококковых пневмоний у детей / Т.А Даминов, Л.Н.Туйчиев, Н.У.Таджиева, Д.Ф.Раимкулова // Детские инфекции. 2013. № 2. С. 20—24.
[The course of pneumococcal pneumonia in children] / T.A. Dami-nov, L.N. Tuychiev, N.U. Tadzhieva, D.F. Raimkulova // Children Infections. 2013. № 2. P. 20—24. (In Russ.).
7. Ковтун Т.А., Тутельян Т.В., Шабалина С.В. Особенности течения пневмоний у детей и принципы терапии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. № 3. С. 52—56.
Kovtun T.A, Tutelyan T.V., Shabalina S.V. [Features of pneumonia in children and principles of therapy] // Epidemiology and Infectious Diseases. 2012. № 3. P. 52—56. (In Russ.).
8. Внебольничные пневмонии у детей в Хабаровском крае/ Н.В. Морозова, Д.Н. Холодок, М.В. Ефименко, В.К. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 1. С. 51 —54. [Community-acquired pneumonia in children in the Khabarovsk Territory] / N.V. Morozova, D.N. Kholodoc, M.V. Efimenko, V.K. Ko-zlov // Far East Medical Journal. 2010. № 1. P. 51—54. (In Russ.).
9. Обоснование иммунотропной терапии при внутриутробной пневмонии у новорожденных детей / Н.П. Блохина, С.Н. Бени-ова, М.С. Полякова, М.Г. Шегеда и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. №4. С. 28—31.
[Study immunotropic therapy for intrauterine pneumonia in newborn infants] / N.P. Blokhina, S.N. Beniova, M.S. Polyakova, M.G. Shegeda et al. // Pacific Medical Journal. 2009. №4. P. 28—31. (In Russ.).
