CC BY
4© софронова Н.Н., Хаертынова и.М., 2012
УдК (616.98:578.828.6HIV+616.36-002-022)-036.22(470.53)
== современные аспекты эпидемиологии сонетанного течения
вич-инфекции и хронического вирусного гепатита = на территории пермского края
Наталья Николаевна Софронова, аспирант кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [natalysofronova@yandex.ru]
Ильсияр Мансуровна Хаертынова, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации [khaer@mi.ru]
Реферат. Приведены данные анализа показателей сочетанного течения ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита на территории Пермского края. Установлено, что за период с 1996 по 2011 г. наблюдается высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, характеризующийся двухволновым течением. Основным путем передачи ВИЧ-инфекции является внутривенное введение психоактивных веществ. Маркеры вирусов гепатита С и В среди больных ВИЧ-инфекцией выявляются в 80,5% случаев, среди которых основная доля приходится на антитела к вирусу гепатита С (75,1%). В структуре заболеваемости моноинфекция ВИЧ уступает место коинфекции ВИЧ/ХВГ, где лидирующее место занимает ВИЧ/ХГС (2 950 против 12 089 случаев). В настоящее время наблюдается смена и превалирование генотипа 1 вируса гепатита С (46,5%) у больных ВИЧ-инфекцией.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит, HCV- и HBV-инфекция, заболеваемость.
MODERN ASPECTS OF THE EPiDEMiOLOGY OF A COMBiNED COURSE OF HiV iNFECTiON AND CHRONiC ViRAL HEPATiTiS iN THE PERM REGiON
N.N. S0FR0N0VA, I.M. KHAYERTYNOVA
Abstract. The analysis was done of the incidence of combined course of HIV infection and chronic viral hepatitis in the Perm region. It was established that during the period from 1996 to 2011 there is a high incidence of HIV infection, characterized by two-wave current. The main route of HIV transmission is intravenous drug use. Markers of hepatitis C and B viruses among patients with HIV infection are detected in 80,5% of cases, among which antibodies to hepatitis C virus (75,1%) accounts for the largest proportion. The structure of the incidence of HIV mono-infection gives way to co-infection with HIV/CVH, with a leading place taken by HIV/HCV (2 950 vs. 12 089 cases). Currently, there is a change and the prevalence of genotype 1 of hepatitis C virus (46,5%) in patients with HIV infection.
Key words: HIV-infection, chronic viral hepatitis, HCV- and HBV-infection, morbidity.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в мире вирусом иммунодефицита ежегодно заражается от 4,3 до 6,6 млн человек, вирусами гепатитов с парентеральным механизмом передачи — от 8 до 35 млн (2006). В настоящее время на территории Российской Федерации почти у 300 тыс. больных ВИЧ-инфекцией (60— 70%) выявляется хронический вирусный гепатит В, С [1]. Более чем у 85% HCV-позитивных больных с ВИЧ-инфекцией определяется РНК^^ в ПЦР, что свидетельствует об активной репликации вируса [11, 21].
В Российской Федерации, по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в структуре летальных исходов среди больных ВИЧ-инфекцией терминальная стадия заболеваний печени в исходе хронических вирусных гепатитов до 2009 г составляла существенную долю — 13,5— 14,5%. В 2009 г. этот показатель вырос до 15,7%, хотя общая смертность среди ВИЧ-инфицированных снизилась с 3,4% в 2008 г. до 3% в 2009 г. [6].
Многочисленные наблюдения показывают, что совместное сосуществование двух вирусов — ВИЧ и ВГС отражается на естественном течении двух инфекций [2, 3, 9, 16, 17, 19, 20]. Риск исхода хронического гепатита С в цирроз у пациентов со смешанной инфекцией
в 3,5 раза выше, чем у больных с моноинфекцией ВГС [18]. Неблагоприятное течение гепатита С при наличии ВИЧ-инфекции, увеличение смертности от заболеваний печени, повышение риска гепатотоксического действия лекарственных препаратов — аргументы, указывающие на необходимость лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных [21].
ВИЧ-инфекция и парентеральные вирусные гепатиты входят в перечень социально значимых и опасных заболеваний, что отражено в постановлении Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715. Сочетание этих инфекций обусловлено общностью эпидемиологических и социальных предпосылок [8, 10, 12]. Актуальность этой проблемы ежегодно возрастает на территории России, соответственно и в Пермском крае.
На территории Пермского края первый случай ВИЧ-инфекции был зарегистрирован в 1988 г. В период с 1988 по 1995 г. в крае было зарегистрировано четыре случая ВИЧ-инфекции. Как показали результаты эпидемиологического обследования очагов, все случаи — итог завоза с других территорий Российской Федерации.
В 1996 г. на территории Пермского края было выявлено 6 случаев ВИЧ-инфекции, а в 1997 г. уже в 3,5 раза больше — 21 случай (рис. 1).
100,0
о о о
0 0
с
О
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
89,3
75,5
59,4
49,0
42,3
26,3
25,3
20,2
22,6
0,2 0,8
5,8
-Ю-
6 9 9
7 9 9
8 9 9
9 9 9
0 0 0 2
0 0 2
2 0 0 2
3 0 0 2
4 0 0 2
5 0 0 2
6 0 0 2
7 0 0 2
8 0 0 2
9 0 0 2
0 2
Годы
Рис. 1. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Пермском крае (на 100 000 населения) в 1996—2011 гг.
Как видно из рис. 1, интенсивный рост этой инфекции отмечался с 1998 по 2001 г, когда вирус иммунодефицита человека «проник» в среду инъекционных потребителей наркотиков. Поэтому 92,7% (2 885 человек) новых случаев ВИЧ-инфекции в эти годы были выявлены среди лиц, употреблявших психоактивные вещества (ПАВ) внутривенно, а у остальных больных был установлен половой путь заражения. Наибольшее число инфицированных в этот период составляли лица мужского пола — 72,4% (2 253 человека), заболеваемость среди которых в 2,6 раза превышала аналогичный показатель среди женщин — 27,6% (860 человек). Среди них преобладали лица молодого возраста, средний возраст — (22,44±0,16) года.
В связи с ростом заболеваемости в целях профилактики инфицирования была усилена санитарно-просветительная работа среди молодежи, начали реа-лизовываться программы «снижения вреда», «обмена шприцев», проводиться «школы пациентов», усилился наркоконтроль, мобилизованы смежные медицинские службы по профилактике наркозависимости и др.
Все перечисленное сыграло кратковременную сдерживающую роль, привело к спаду заболеваемости. С 2002 по 2004 г. отмечался ежегодный спад заболеваемости ^ 36,6 до 20,2 на 100 000 населения). Следует отметить, что доля случаев передачи ВИЧ-инфекции половым путем возросла по сравнению с предыдущим периодом в 3,2 раза (с 226 случаев до 719). Доля случаев заражения парентеральным путем снизилась и составила 68,4% (1 597 случаев). Эпидемиологический процесс в этот период характеризовался как смешанный (нарко- и сексуальнозависимый). Превалировали лица мужского пола — 62,5% (1 458 человек). Средний возраст составил (24,69±0,24) года.
Однако начиная с 2005 г. на территории Пермского края вновь наблюдается ежегодный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией при сохранившемся смешанном типе эпидемиологического процесса. В 2011 г. показатель заболеваемости составил 89,3 на 100 000 населения, значительно превысив показатель 2001 г. (59,4 на 100 000 населения). В контингенте больных преобладали мужчины, хотя отмечалось постепенное увеличение и доли женщин. В период с 2005 по 2011 г. доля женщин составила 40,2% (3 890 человек). Средний возраст ВИЧ-инфицированных увеличился по сравнению с предыдущим периодом и составил (28,6±0,14) года.
Всем больным с ВИЧ-инфекцией проводилось обследование с целью выявления парентеральных гепатитов (С и В) путем определения основных скрининго-вых маркеров — анти^^ суммарные и HBsAg. По данным анализа частоты выявления маркеров гепатита С и В среди зарегистрированных на 01.01.2012 больных с ВИЧ-инфекцией в Пермском крае, анти^^ были обнаружены у 75,1% из них (11 378 человек), HBsAg — у 0,7% (103 человека), а сочетание анти^^ и HBsAg — у 4,7% (711 человек). Таким образом, у 80,5% больных с ВИЧ-инфекцией были выявлены маркеры гепатитов С или В, среди которых лидирующую позицию занимали антитела к вирусу гепатита С.
С учетом способа передачи ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов — одним и тем же путем — представлял интерес анализ особенностей сочетания ВИЧ-инфекции с хроническими гепатитами С (ХГС) и В (ХГВ), их уровня, факторов передачи, различий по возрасту и полу в сравнении с моноинфекцией ВИЧ (рис. 2).
2 000
1 800
1 600
1 400
1 200
1 000
ВИЧ/ХГС
Моно-ВИЧ
800
600
ВИЧ/ХГС/ХГВ ВИЧ/ХГВ
400
200
6
О) О)
О) О)
8
О) О)
О) О) О)
0 0 0 2
0 0 2
2 0 0 2
со т 00 00 22
ю
0 0 2
6 0 0 2
Г- оо 00 00 22
О)
0 0 2
Годы
Рис. 2. Сравнительный уровень заболеваемости коинфекцией ВИЧ/ВГ и моноинфекцией ВИЧ (абс. цифры)
Наиболее высокие уровни заболеваемости с двумя подъемами наблюдались в 2001 и в 2011 гг. при сочетании ВИЧ-инфекции с хроническим гепатитом С (51,9 и 67,0 на 100 000 населения), что отражает в целом ситуацию по стране, с превалированием количества больных с ХГС и тенденцией к его росту [15].
Ниже уровень заболеваемости коинфекцией — ВИЧ/ ХГС/ХГВ. Однако с 1999 по 2000 г наблюдалась тенденция к росту (с 0,3 до 3,9 на 100 000 населения). С 2000 по 2001 г заболеваемость стабилизировалась и была в среднем на уровне 4,1 на 100 000, а к 2003 г снизилась до уровня 1,0 на 100 000 населения. Длительное время (в течение последующих 7 лет) уровень заболеваемости коинфекцией был невысоким — в среднем 1,1 на 100 000 населения. В последующие годы повторно наблюдается рост заболеваемости, и в 2011 г. было зарегистрировано 4,3 на 100 000 населения.
Совершенно другая картина с коинфекцией ВИЧ/ ХГВ — монотонная кривая все годы наблюдения и относительно низкий уровень заболеваемости (в среднем 0,2 на 100 000 населения). Хотя следует отметить, что в целом по стране ХГВ регистрируется у взрослых больных с ВИЧ-инфекцией в 5—7% случаев [4]. В последние годы особое внимание уделяется изучению латентного течения ХГВ, характеризующееся наличием изолированных анти-HBcore и/или анти-HBe с минимальным уровнем ДНК-НВV в отсутствие HBsAg, HBeAg.Та-кая ситуация чаще всего наблюдается в группе больных с ВИЧ-инфекцией.
Моноинфекция ВИЧ с 1999 г (0,2 на 100 000) ежегодно увеличивалась и к 2006 г достигла 7,8 на 100 000 населения. В последующие годы рост моноинфекции был более интенсивным и в 2011 г. составил 17,2 на 100 000 населения.
За период 2008—2011 гг. нами было проанализировано 598 проб сыворотки крови коинфицированных ВИЧ/ ВГС пациентов с целью определения генотипа ВГС. По результатам обследования, наиболее распространенным оказался генотип 1 — 46,5% (279 образцов), который распределился следующим образом: 1Ь — 28,1%; 1а — 18,1%; 1а/1в — 0,3%. На долю генотипов 2 и 3 приходится 41,8% (250 образцов): 3а — 20,4%, 3 а/в — 19,4%, 2 — 2,0%. В редких случаях (2,8%, или 16 образцов) обнаруживались сочетания разных генотипов (1/2, 1/3, 2/3). Следует отметить, что в 56 пробах (9,4%) генотип определить не удалось. Данный факт, вероятно, связан либо с низким уровнем вирусной нагрузки в клиническом образце, либо с присутствием в пробе вируса генотипа, не детектируемого используемой тест-системой.
Нами были проанализированы пути передачи при ко-инфекции в сопоставлении с моноинфекцией ВИЧ (таблица). Во всей совокупности ВИЧ-инфицированных (моно- и коинфицированных) ведущим фактором передачи инфекции являлось внутривенное введение психоактивных веществ — 72,8% (11 019 человек), половой путь отмечен у 26,2% (3 962 человека), вертикальный — у 0,7% (113 человек). Однако при анализе путей передачи в от-
0
Пути передачи при моно- и коинфекции ВИЧ/ХВГ
Путь передачи ВИЧ (n=2 950) ВИЧ/ХГС (n=11 378) ВИЧ/ХГВ (n=103) ВИЧ/ХГС/ХГВ (n=711) Всего (n=15 142)
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Парентеральный 556 18,8 9 808 86,2 27 26,2 628 88,3 11 019 72,8
Половой 2 273 77,1 1 537 13,5 71 68,9 81 11,4 3 962 26,2
Вертикальный 95 3,2 14 0,1 3 2,9 1 0,1 113 0,7
Не выяснен 26 0,9 19 0,2 2 1,9 1 0,1 48 0,3
дельных группах картина несколько иная. Половой путь передачи превалировал в группе больных с моноинфекцией ВИЧ (77,1%) и коинфекцией ВИЧ/ХГВ (68,9%), в то время как при сочетании ВИЧ/ХГС и ВИЧ/ХГС/ХГВ ведущим путем передачи являлось внутривенное введение наркотиков (соответственно 86,2 и 88,3%).
С 2001 г. на территории Пермского края регистрировался вертикальный путь передачи инфекции. Доля его была выше в группах больных с моноинфекцией ВИЧ (3,2%) и коинфекцией ВИЧ/ХГВ (2,9%) в сравнении с группами ВИЧ/ХГС и ВИЧ/ХГС/ХГВ (0,1%).
Анализ распределения коинфицированных больных по полу и возрасту показал, что за весь период наблюдения доля мужчин превышала долю женщин (соответственно 69,4 и 30,6 %). В группе больных с моноинфекцией ВИЧ превалировали лица женского пола — 63,1%. Средний возраст больных с ко- и моноинфекцией составил соответственно (26,5±0,11) и (27,8±0,36) года. Выводы:
1. В Пермском крае наблюдается высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, характеризующийся за период с 1996 по 2011 г. двухволновым течением. Основным путем передачи ВИЧ-инфекции является внутривенное введение психоактивных веществ.
2. В структуре заболеваемости моноинфекция ВИЧ уступает коинфекции ВИЧ/ХВГ, и лидирующее место занимает ВИЧ/ХГС (2 950 против 12 089 случаев).
3. В настоящее время наблюдается смена и превалирование генотипа 1 вируса гепатита С (46,5%%) у больных с ВИЧ-инфекцией.
4. В стандарт обследования больных с ВИЧ-инфекцией для выявления НВ^инфекции, в том числе латентных форм, необходимо включить определение полного антиген-антительного профиля вируса гепатита В и ДНК-НВУ
Литература
1. Анализ причин летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации / Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, В.И. Шахгильдян [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2010. — № 3. — С.19—21.
2. Блохина, Н.П. Клинические аспекты гепатита С у ВИЧ-инфицированных / Н.П. Блохина // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы (информ.). — 2001. — № 2 (12). — С.3—7.
3. Бобкова, М.Р. Возможные механизмы взаимного влияния инфекций, вызываемых ВИЧ и вирусом гепатита С / М.Р. Бобкова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2002. — № 5. — С.104—115.
4. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение / Н.Д. Ющук, Е.А. Климова, О.О. Знойко [и др.]. — М., 2012. — 149 с.
5. Влияние случаев ВИЧ-инфекции, связанных с нозокомиаль-ными очагами, на дальнейшее развитие эпидемического процесса / С.Р. Саухат, В.В. Покровский, Д.В. Воронцов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 4. — С.16—20.
6. Голиусов, А.Т. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации в 2009 г. / А.Т. Голиусов, Л.А. Дементьева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2010. — № 6. — С.31—34.
7. Зверев, С.Я. Научное обоснование механизма развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на основе молекулярно-генетических исследований: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.Я. Зверев. — Пермь, 2010. — 46 с.
8. Канестри, В.Г. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Г. Канестри. — М., 2001. — 25 с.
9. Канестри, В.Г. Особенности вирусного гепатита у больных ВИЧ-инфекцией / В.Г. Канестри, А.В. Кравченко // Медицинская помощь. — 2001. — № 2. — С.21—24.
10. Кравченко, А.В. Наркопотребление, ко-инфекция ВИЧ и аутоиммунитет при хроническом гепатите С / А.В. Кравченко, А.В. Кузнецова // Инфекционные болезни. — 2010. — № 1. — С.9—13.
11. Особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей (научный отчет) / Л.Г. Горячева, Е.Н. Виноградова, Т.М. Сологуб [и др.] // Шаги профессионал. — 2008. — № 2. — С.83—95.
12. Покровский, В.В. ВИЧ-инфекция / В.В. Покровский, Н.Н. Ладная, Е.В. Соколова // Информационный бюллетень. — 2005. — № 27. — С.4—36.
13. Резолюция Первой Европейской согласительной конференции по лечению хронических гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных // Стандарты медицины. — 2006. — № 1. — С.39—49.
14. РФ. Правительство. Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих: постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715.
15. Эпидемиологическая характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации / И.В. Шахгильдян, А.А. Ясинский, М.И. Михайлов [и др.] // Мир вирусных гепатитов.—2008.— № 5.—С.11—16.
16. Anderson, K.B. Hepatitis C virus coinfection increases mortality in HIV-infected patients in the highly active antiretroviral therapy era: data from the HIV Atlanta VA Cohort Study / К.В. Anderson, J.L. Guest, D. Rimland // Clin. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 39(10). — P. 1507—1513.
17. HIV and hepatitis C virus coinfection / V. Soriano, Р. Barreiro, L. Martin-Carbonero [et al.] // Hot Topics in Viral Hep. — 2005. — № 1. — Р.7—26.
18. Human immunodeficiency virus infection modifies the natural history of chronic parenterally acquired hepatitis C with an unusually rapid progression to cirrhosis. A multicenter study on 547 patients / B. Soto, A. Sanchez-Quijano, L. Rodrigo [et al.] // J. Hepatol. — 1997. — № 26. — Р.1—5.
19. Impact of Hepatitis C Virus Coinfection on Response to
Highly Active Antiretroviral Therapy and Outcome in HIV-Infected Individuals: A Nationwide Cohort Study / N. Weis, B.O. Lindhardt, G. Kronborg [et al.] //Clinical Infectious Diseases May. — 2006. — № 42. — P1481—1487. 20. Risk of developing specific AIDS-defining illnesses in patients coinfected with HIV and hepatitis C virus with or without liver
cirrhosis / A. d'A. Monforte, A. Cozzi-Lepri, A. Castagna [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 49(4). — P612—622. 21. Soriano, V. Management of chronic hepatitis B and C in HIV-coinfected patients / V. Soriano, P. Barreiro, M. Nunez // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. — 2006. — Vol. 57. — P.815—818.
