CC BY
33
Вестник Смоленской государственной медицинской академии • № 4 • 2011
УДК 616.126-002-036
современное течение инфекционного эндокардита
И.Б. Базина, М.В. Павлова, О.А. Шаблинская
Кафедра госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии
Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28
На примере материалов историй болезни пациентов с инфекционным эндокардитом за 20062011гг. показано, что мужчины составили 60%, женщины - 40%; чаще болели люди 46-50 лет (35%). Из факторов риска преобладали врожденные пороки сердца (20%) и предшествующие хирургические манипуляции (25%). В 10% случаев из крови выделены стрептококки, в 5% -энтерококки, в 40% - гемокультура отрицательная. Вегетации обнаружены у 75% пациентов. Выявлены осложнения: мерцание предсердий (30%), синусовая тахикардия (45%), сердечная недостаточность (90%), тромбоэмболия легочной артерии (5%). Летальность составила 10%. На хирургическое лечение направлены и прооперированы 55% пациентов. Для улучшения прогноза необходимы профилактика заболевания, своевременное выявление факторов риска, проведение адекватной терапии, кардиохирургическое лечение.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, пороки сердца, гемокультура, клапанный аппарат сердца.
MoDERN trends of iNFEcTivE ENDocARDiTis
I.B. Bazina, M.V. Pavlova, O.A. Shablinskaya
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya Street, 28
Patients with infections endocarditis (24 history cases, 10% mortality ) of Smolensk city emergency clinic) were distributed as follows: 60% men vs 40% women; as a surgical cause congenital heart discloses 20% vs surgical trauma 25%; positive vegetations 75% (for mitral valve 30%, aortic -30%; tricuspid - 5%, combined 5%); clinic markers as atrial fibrillation 30%, heart failure 90%; pulmonary embolism 5%. Prognosis factors are also discussed.
Key words: infectious endocarditis, heart, blood culture, valvular, blood cultures for sterility.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже - на эндотелии аорты и крупных артерий, протекающее с генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений. В XXI веке проблема ИЭ сохраняет свою актуальность. Несмотря на активную разработку и широкое внедрение в клинику новых антибактериальных препаратов и кардиохирургических технологий, диагностика ИЭ, лечение и прогноз заболевания остаются трудной задачей для практикующих врачей [1, 7, 3] Это обусловлено атипичным течением ИЭ под различными "масками", снижением количества положительных результатов бактериологического исследования крови [5].
Цель настоящей работы: изучить особенности течения ИЭ по материалам историй бо-
лезни пациентов, находившихся на лечении в КБСМ.
Методика
Ппроанализированы истории болезни пациентов с ИЭ, находившихся на лечении в КБСМ с 2006 по 2011 гг. Статистическая обработка материалов проводилась с использованием программы Statistica Windows, версия 6.
Результаты и обсуждение
С 2006 по 20011 гг. лечилось 24 больных с доказанным ИЭ. Из них мужчин было 60%, женщин - 40%. В соответствии с данными со-
временной литературы, мужчины поражаются в 1,5-3 раза чаще женщин и это подтверждается в нашей работе. Наиболее часто болели люди в возрасте от 46 до 50 лет (35%), что также согласуется с литературными данными, по которым средний возраст заболевших 43-50 лет [2].
В последние десятилетия отмечается рост числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста. В нашем исследовании пациенты старше 65 лет составили 10% от всех заболевших. По социальному статусу служащих было 15%, рабочих - 15%, инвалидов по общему заболеванию - 30%, безработных - 40%. Для прогноза заболевания очень важно своевременно и в кратчайшие сроки установить диагноз. В течение 1 месяца от момента начала первых признаков заболевания диагноз был установлен у 25%, от 1 до 2 месяцев - у 35%, более 2 месяцев - у 92%. Среди факторов риска развития ИЭ у наших пациентов наиболее часто встречались: врожденные пороки сердца
- 20% и предшествующие заболеванию хирургические и эндоскопические манипуляции
- 25%. Остальные факторы риска встречались значительно реже. В настоящее время "большие" и "малые" DUKE-критерии [10] оцениваются как более чувствительные, чем критерии von Reyn [9]. Большими клиническими критериями ИЭ являются положительная гемокуль-тура из двух раздельных проб крови типичных микроорганизмов (streptococcus viridans), характерные ЭхоКГ-признаки поражения эндокарда. По данным ряда авторов, удельный вес стафилококков составляет - 45-56%, стрептококков - 13-26 %, энтерококков - 0,5-20 %, анаэробных бактерий - 12 %, грамотрицатель-ных бактерий - 3-8 %, грибов - 2-3 % от положительных гемокультур. В последние десятилетия среди возбудителей ИЭ вырос удельный вес грибов (до 4-7 %). В качестве возбудителей чаще выступают дрожжеподоб-ные и истинные грибы (рода Candida, Aspergillus), которые обладают выраженной тропностью к эндокарду [11]. Смертность при грибковом ИЭ достигает 90-100 %. В нашем исследовании у 10% больных из крови были выделены стрептококки, у 5% энтерококки. У 40% пациентов гемокультура была отрицательная, у 45% исследование не проводилось. Отсутствие возбудителя в крови может быть связано с ранним и частым использованием антибиотиков на догоспитальном этапе, несовершенством питательных сред, технически-
ми погрешностями при взятии крови (кровь взята не на высоте лихорадки, нарушение режима хранения при транспортировке в лабораторию и т.д.).
Наиболее значимым инструментальным методом обследования, способствующим диагностике ИЭ, является двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники. Визуализация поражения эндокарда посредством ЭхоКГ в сочетании с клиническими и лабораторными данными крайне важна для диагноза ИЭ. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90-94%, поскольку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала, а также обеспечивается непосредственная близость исследуемого участка. В отличие от трансторакальной чре-спищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1-1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов [8]. При ЭхоКГ вегетации были обнаружены у 75% пациентов, у 25% - уплотнения створок и фиброзные наложения на клапанах, что является косвенным доказательством инфекционного процесса. В этих случаях диагноз был доказан с помощью положительной гемокуль-туры и других малых диагностических критериев. Следует отметить, что при развернутой клинической картине ИЭ и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных ЭхоКГ-признаков ИЭ не является поводом для исключения данного диагноза. В подобных ситуациях целесообразно повторное ЭхоКГ-исследование через 7-10 дней. В нашей работе митральный клапан поражался у 30% больных, аортальный - у 30%, сочетание митрального и аортального клапанов - у 5%, трикуспидального - у 5% (наркоман).
При диагностике ИЭ у наркоманов следует учитывать, что для этой категории больных характерно поражение интактного трикуспидаль-ного клапана с формированием его недостаточности (98,5%) и микробных вегетаций (100%), острое течение на фоне септицемии (90%), вызванной высоковирулентной микрофлорой (золотистый стафилококк - 70-80%), полисиндром-ность клинических проявлений [4]. Ведущие синдромы: тромбоэмболический (76%) малого круга кровообращения с формированием тромбоэмболии лёгочной артерии (72%) и абсцеди-рующей инфаркт-пневмонии (65%), септический
с острым ДВС-синдромом (75%), острой сердечной и полиорганной недостаточности (45%). Среди изменений со стороны органов брюшной полости преобладают гепато- и спленомегалия (90-100%), септические изменения селезёнки (100%), печени (96%), почек (88%), их множественные эмболии (92%) с формированием инфарктов (68%) и абсцессов (62%). В лабораторной картине выражены признаки воспаления, изменений в иммунной системе [6].
Из лабораторных критериев встречались: лейкоцитоз - 45%; анемия - 35%, повышение уровня ревматоидного фактора - 25%, анти-стрептолизина О - 30%, СРБ - 40%,. СОЭ - 55%. Среди инструментальных признаков у наших пациентов отмечались: спленомегалия - 45%, гепатомегалия - 35%.
На ЭКГ выявлены следующие изменения: синусовая тахикардия - 45%) мерцание предсердий (пароксизмы) - 30%, атрио-вентрикулярные и внутрижелудочковые блокады 30%, желудочковая экстрасистолия - 20%, признаки ишемии миокарда отмечались у 55% больных. Эти данные можно объяснить развитием миокардита при ИЭ. Признаками миокардита являются ди-латация полостей сердца и снижение сократительной способности: левое предсердие (ЛП) составило в среднем 4,7±0,23 см; конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР) - 5,8±0,2 см; конечно-систолический размер (КСР) - 3,9±0,26 см, фракция выброса (ФВ) - 55±1,5%. К частым осложнениям у наших больных следует отнести мерцание предсердий - 30%, синусовую тахикардию - 45%,
недостаточность кровообращения (острая и хроническая) - 90%. Тромбоэмболия легочной артерии с кровохарканьем и инфаркт-пневмонией отмечалась в у 1 больного - 5% (наркоман). Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, летальность при этом заболевании составляет 20-45%. В нашей работе летальность составила 10% (умерло 2 больных). На хирургическое лечение были направлены и прооперированы 55% пациентов.
Выводы
Наиболее часто ИЭ встречается у мужчин в возрасте 46-50 лет. Пациенты старше 65 лет составили 10%. Среди факторов риска преобладают врожденные пороки сердца (20%) и предшествующие хирургические и эндоскоп-ческие манипуляции (25%). С одинаковой частотой поражаются как МК, так и АК (по 30%). Положительная гемокультура (стрептококк и энтерококк) выявлена у 15% больных. Наиболее значимые осложнения - нарушения ритма (65%), ремоделированный миокард (30%), недостаточность кровообращения (90%). Летальность составила 10%. Для улучшения прогноза при ИЭ и снижения летальности необходимы проведение профилактики, своевременное выявление всех факторов риска и определение группы риска для каждого конкретного больного, проведение адекватной ан-тибиотикотерапии, кардиохирургическое лечение.
список литературы
1. Барт Б.Я. Современная клиника первичного инфекционного эндокардита и возможности диагностики его в поликлинических условиях // Мед. помощь. - 1994. - № 5. - С. 13-16.
2. Белов Б.С., Тарасова Г.М. Инфекционный эндокардит. Клиническая лекция // Справочник поликлинического врача. 2007. - Т.5. - № 7. - С. 1-7.
3. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. О трудностях диагностики инфекционного эндокардита современного течения // Тер. архив. - 1996. - № 8. - С. 21-24.
4. Мазуров В.И., Уланова В.И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями // Клин. мед. - 2001. - № 8.- С. 23-28.
5. Маслянюк О.В. Роль эхокардиографии в комплексной диагностике и определении тактики хирургического лечения инфекционного эндокардита: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук. - СПб., 1999. - 22 с.
6. Мишаевский А.Л. Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана // Клин. мед. - 2001. - № 2. - С. 2125.
7. Якушин С.С., Филоненко С.П., Косов И.Н. Инфекционный эндокардит - эволюция болезни // Рос. мед. журнал. - 1996. - № 5. - С. 14-17.
8. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications // Circulation. - 1998; V98. - P. 2936-48.
9. Dodds G.A., Sexton D.J., Durack D.T., Bashore T.M., Corey G.R., Kisslo J. Negative predictive value of the Duke criteria for infective endocarditis // Amer. J. Med. - 1996. - Vol. 77, N 5. - P. 403-407.
10. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. Duke endocarditis servis. Nev criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilizatione of specific echocardiographic findings // Amer. J. Med. - 1994. - Vol. 96. - P. 200-209.
11. Tunkel A.R., Mandell G.L. Infecting microorganisms. Infective endocarditis. Ed. D. Kaye // New York, RavenPress.- 1992. - P. 85-97.
