Результаты лечения больных инфекционным эндокардитом в ГКБ № 7 в 2003-2013 гг Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ В ГКБ №7 В 2003-2013 гг.

Силаев А.А., Назарян К.Э., Суворова М.П., Фонсова Е.А., УДК: 616.126-002-089.168

Куратев А.Л., Кандауров А.Э., Зорин Е.В., Чвоков А.В.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 7» Департамента здравоохранения г. Москвы

Резюме:

В статье приведен анализ результатов лечения больных инфекционным эндокардитом за последние 10 лет. Показана тенденция к росту количества больных инфекционным эндокардитом, в том числе за счет увеличения числа внутривенных наркоманов. Определена доминирующая роль стафилококковой инфекции в развитии заболевания, даны рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии, показана роль своевременной хирургической санации очага инфекции в снижении летальности при данном заболевании.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, стафилококковая инфекция, протезирование клапанов сердца.

OUTCOMES INFECTIOUS ENDOCARDITIS TREATMENT IN GKB №7 IN 2003-2013.

Silaev A.A., Nazarjan K.Je., Suvorova M.P., Fonsova E.A., Kuratev A.L., Kandaurov AJe., Zorin E.V., Chvokov A.V.

The article provides an analysis of the results of treatment of patients with infectious endocarditis in the last 10 years. It shows the upward trend in the number of patients with infective endocarditis, including the increasing number of intravenous drug users. The dominant role of a staph infection in the development of the disease is determined, recommendations for empiric antibiotic therapy are made, the role of timely surgical rehabilitation focus of infection in mortality in this disease is demonstrated.

Keywords: infective endocarditis, staphylococcal infection, prosthetic heart valves.

Актуальность

Инфекционный эндокардит (ИЭ), относящийся к числу заболеваний с высоким уровнем летальности, регистрируется во всех странах мира, независимо от их социально-экономического уровня. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости ИЭ (Виноградова Т.Л., 2002; Mylonakis Е., 2001; Cabell С.Н., 2003). Это связано с увеличением, так называемых предрасполагающих факторов для повреждения эндокарда: широкое распространение различных внутрисосудистых устройств и лечебно-диагностических методик (венозные периферические и центральные катетеры, внутривенная и внутриартериальная ангиография, искусственные водители ритма, протезы сосудов и клапанов сердца и др.), увеличение числа внутривенных наркоманов. Несмотря на успехи современной медицины и наличие в арсенале клиницистов новейших методов диагностики и лечения, летальность при ИЭ остается на высоком уровне - 16-27% (Miro J.M. et al., 2005), а при стафилококковом ИЭ достигает 65% (Petti C.A., Fowler V.G. Jr., 2002). По этим причинам проблема ИЭ рассматривается как интегральная, объединяющая интересы широкого круга специалистов, а оптимальное лечение ИЭ подразумевает взаимодействие кардиологов, инфекционистов, клинических фармакологов и раннее привлечение кардиохирургов, так как накопленный к настоящему времени мировой опыт отражает значительное превосходство результативности хирургического лечения больных ИЭ над консервативным (Бокерия Л. А., 2007; Идов Э. М., 2009; Сторожаков Г. И., 2009; Moreillon Р., 2004; Brusch J.L., 2007). Поэтому анализ непосредственных результатов лечения

этого грозного заболевания сердечно-сосудистой системы, по-прежнему, является актуальным и представляет интерес для практикующих врачей самых различных специальностей.

Цель

Анализ результатов лечения больных инфекционным эндокардитом в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» Департамента здравоохранения г. Москвы за 2003-2013 гг.

Материалы и методы

Нами проведен ретропроспективный анализ историй болезни 334 пациентов с документально подтвержденным инфекционным эндокардитом, проходивших лечение в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» ДЗ г. Москвы в период с января 2003 по октябрь 2013 гг.

Результаты

За последние 10 лет отмечена четкая тенденция к увеличению количества больных инфекционным эндокардитом (рис. 1).

Возраст исследуемых пациентов колебался от 19 до 80 лет и в среднем составил 37,49 ± 13,85 лет. При анализе гендерного состава исследуемых больных преобладали лица мужского пола (221 больной, 66,2%). Доля женщин с установленным ИЭ составила 33,8% (113 пациентов). Подавляющее большинство больных имели подострую форму ИЭ (238 больных, 71,3%), и лишь 28,7% проходили лечение в острой стадии заболевания (96 человек). При этом поражение нативного клапанного аппарата вы-

45 40 35 30 25 20 15 _ 10_ 5 _ О

# # # ^ ^ ^ ^ ^

rß J^ <ß лР оР cß* /У

# ^ # ^ # # Л- Nv Л'

I ■ Количество пациентов, чел.

Рис. 1. Распределение пациентов с ИЭ по годам

Табл. 1. Локализация инфекционного процесса

Показатель Количество пациентов, чел. %

АК 87 26

МК 81 24,3

ТК 65 19,5

АК+МК 55 16,4

МК+ТК 24 7,2

АК+МК+ТК 6 1,8

ТК+МЖП 4 1,2

МПП 3 0,9

АК+ТК 3 0,9

МЖП 3 0,9

АК+МК+МЖП 3 0,9

явили у 291 пациента (87,2%), а у 12,8% исследуемых (43 больных) имело место инфицирование искусственных клапанов сердца. Из таблицы 1 видно, что основной локализацией инфекционного процесса были аортальный и митральный клапаны сердца (26% и 24,3% соответственно), несколько реже встречалось изолированное поражение трикуспидального клапана - 19,5% случаев ИЭ. Сочетанное поражение клапанов сердца наблюдали у 25,4% пациентов.

Среди непосредственных причин развития патологического процесса следует отметить наличие бактериальной инфекции в анамнезе у 153 больных (45,8%) и внутривенную наркоманию у 118 пациентов (35,3%). В 18,9% случаев причиной развития ИЭ служили различные медицинские инвазивные процедуры в анамнезе.

При микробиологическом исследовании крови пациентов с ИЭ положительный посев был выявлен у 67% больных (224 пациента), причем доминировали в этиологии заболевания стафилококки (140 пациентов,

62,5%). Следующими по значимости были стрептококки и энтерококки (44 (19,6%) и 22 (9,8%) больных соответственно). Грамотрицательная флора выявлена в 8,1% случаев.

Спектр верифицированных возбудителей ИЭ в зависимости от типа пораженного клапана представлен в таблице 2, из которого видно, что при ИЭ протезированного клапана чаще выделяли стрептококки, а при ИЭ нативных клапанов - Staphylococcus aureus. Следующими по значимости в этиологии ИЭ были коагулазонегативные стафилококки, причем при обоих типах пораженного клапана. Энтерококки и грамотрицательные бактерии выявлены только при ИЭ нативного клапанного аппарата сердца.

Большинство стафилококков характеризовалось чувствительностью к оксациллину, причем среди доминирующего возбудителя - золотистого стафилококка, частота MRSA (устойчивость к метициллину/оксациллину) составила только 20% (табл. 3). Также хорошая чувствительность стафилококков - возбудителей инфекционного эндокардита отмечена к гентамицину (84,0-78,7%) и рифампицину (84,0-87,2%); к линезолиду и ванкомицину устойчивых штаммов не документировано.

Таким образом, в современных условиях при доминировании стафилококковой этиологии заболевания, в качестве средства эмпирической терапии инфекционного эндокардита могут быть рекомендованы с учетом чувствительности антистафилококковые антибиотики - оксациллин или цефазолин. Для усиления бактерицидной антистафилококковой активности указанных антибиотиков в некоторых ситуациях к лечению можно присоединить гентамицин или рифампицин. При отсутствии эффекта от указанных режимов терапии следует учитывать возможную устойчивость стафилококков к оксациллину (MRSA) и стартовую антибактериальную терапию следует модифицировать (ванкомицин или линезолид или даптомицин) табл. 3.

Большинство выделенных из крови больных стрептококков и энтерококков характеризовались хорошей чувствительностью к ампициллину (> 90%), поэтому данный антибиотик является альтернативой оксациллину при эмпирической терапии инфекционного эндокардита с предполагаемой или документированной нестафилококковой этиологией заболевания.

Табл. 2. Этиологическая структура ИЭ в зависимости от типа пораженного клапана

Микроорганизмы Нативный клапан Протезированный клапан

Количество % Количество %

Staphylococcus aureus 82 45,3 12 27,9

Staphylococcus CN 34 18,8 12 27,9

Стрептококки 25 13,8 19 44,2

Энтерококки 22 12,2 0 0

Грамотрицательные бактерии 18 9,9 0 0

12

В независимости от выделенного возбудителя все пациенты получали адекватную антибактериальную терапию длительностью от 2 до 6 недель (в среднем 4 недели).

Помимо микробиологического исследования, всем пациентам проводилось комплексное обследование, направленное на обнаружение очага инфекции (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и почек и др.). Для выявления деструктивного поражения клапанного аппарата сердца и определения выраженности нарушений внутрисердечной гемодинамики выполнялась эхоКГ. Следует отметить, что вегетации на клапанах при эхоКГ были выявлены лишь у 260 больных (77,8% случаев), а в 12% случаев у оперированных больных мы сталкивались с эхо-негативными вегетациями. Средний размер вегета-ций составил 15,7 ± 7,9 мм.

При наличии деструкции клапанного аппарата сердца с нарушением внутрисердечной гемодинамики, либо эмболического синдрома, либо признаков формирования внутрисердечного абсцесса и неэффективности антибактериальной терапии решался вопрос в пользу оперативного лечения заболевания с целью хирургической санации очага инфекции и коррекции гемодинамических показателей. Всего было прооперировано 113 пациентов (из них 37,2 % женщин), что составило 33,8% больных ИЭ, проходивших лечение в ГКБ № 7 за исследуемый период. Средний возраст оперированных пациентов составил 34,42 ± 12,15 лет.

В структуре хирургических вмешательств ведущее место занимали операции на аортальном и трикуспидаль-ном клапанах сердца (35 (31%) и 30 (26,5%) больных соответственно), причем 70% пациентов, оперированных по поводу поражения трикуспидального клапана, являлись внутривенными наркоманами (21 человек). 27 больных были оперированы по поводу поражения митрального клапана, что составило 23,9% от всех хирургических вмешательств по поводу ИЭ. Инфицирование 2-х и более клапанов сердца послужило поводом к операции у 7 пациентов (6,2%). В 12,4% случаев выполнялись повторные операции у больных с ранее протезированными клапанами сердца (рис. 2).

Продолжительность ишемии миокарда при операциях, выполненных по поводу ИЭ, составила 54 ± 19 мин, время искусственного кровообращения - 78 ± 39 мин, при этом длительность операций не превышала 4,3 ± 1,2 часа.

Учитывая исходную тяжесть больных ИЭ, в послеоперационном периоде наблюдался ряд осложнений, среди которых лидирующее место занимали нарушения ритма сердца и послеоперационная сердечно-сосудистая недостаточность (78 (69%) и 75 (66,7%) пациентов соответственно). Развитие дыхательной недостаточности наблюдали у 20,4% больных (23 человека) табл. 4.

Хирургическая летальность в нашем исследовании составила 9,7% от всех прооперированных больных с ИЭ (11 пациентов). Анализ структуры послеоперационных летальных исходов выявил, что наибольшая смертность (72,7%) наблюдалась у пациентов, повторно оперированных на клапанном аппарате сердца (8 больных), причем, 7 пациентов (63,6%) были прооперированы повторно по поводу поражения клапанов левых отделов сердца, 1 пациент (9,1%) скончался после репротезирования трикуспидального клапана (табл. 5).

Протезирование АоК Протезирование ТК

■■ Протезирование МК Повторные операции

Вмешательства на 2-х и более клапанах сердца

Рис. 2. Структура выполненных вмешательств у больных ИЭ

Табл. 4. Структура нелетальных послеоперационных осложнений

Табл. 3. Чувствительность к антибиотикам (в %) штаммов стафилококков, выделенных из крови больных инфекционным эндокардитом

Антибиотики Staphylococcus aureus Staphylococci CN*

Оксациллин 80,0 68,1

Гентамицин 84,0 78,7

Рифампицин 84,0 87,2

Ципрофлоксацин 76,0 74,5

Ванкомицин 100,0 100,0

Линезолид 100,0 100,0

Примечание: * CN - коагулазонегативные стафилококки (S.epidermidis, S.saprophyticus и др.)

Показатель Количество пациентов, чел. %

Сердечно-сосудистая недостаточность 75 66,7

Нагноение п/о раны 5 4,8

Почечная недостаточность 7 6,2

Нарушение ритма сердца 78 69

Кровотечение 6 5,3

Дыхательная недостаточность 23 20,4

Неврологические нарушения 8 7,1

13

Табл. 5. Структура послеоперационных летальных исходов

Показатель Количество пациентов, чел. %

Протезирование клапанов левых отделов сердца 10 90,9

из них повторных 7 63,6

Протезирование ТК 1 9,1

из них повторных 1 9,1

Наиболее частыми причинами послеоперационных летальных исходов являлись развитие послеоперационной острой сердечно-сосудистой недостаточности у 4 пациентов (36,4%) и прогрессирование инфекции с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) у 3 больных (27,3%). Основные причины летальных исходов при оперативном лечении ИЭ клапанов сердца представлены в табл. 6.

Следует отметить, что у больных, которым проводилась только консервативная терапия, летальный исход был зарегистрирован в 35,3% случаев (78 пациентов). При этом причиной смерти у 29 больных явилось развитие СПОН в течение первых 7 суток от поступления в стационар, что составило 37,2% всех случаев летального исхода при консервативной терапии ИЭ; в 30,7% случаев летальный исход наступил в результате прогрессирования сердечной недостаточности (24 пациента). Структура летальных исходов при консервативной терапии ИЭ представлена в табл. 7.

Табл. 6. Основные причины послеоперационных летальных исходов

Показатель Количество пациентов, чел. %

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 36,4

Прогрессирование инфекции с развитием СПОН 3 27,3

Неврологические осложнения 2 18,2

Кровотечения 1 9,1

Эмболические осложнения 1 9,1

Табл. 7. Структура летальных исходов при консервативной терапии ИЭ

Показатель Количество пациентов, чел. %

ОССН/ХСН 24 30,7

Развитие СПОН у больных в острой стадии в первые 7 суток от поступления 29 37,2

Эмболические осложнения по большому кругу кровообращения 8 10,3

Эмболические осложнения по малому кругу кровообращения 2 2,6

Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями 15 19,2

Таким образом, общая госпитальная летальность у больных ИЭ, пролеченных в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» ДЗ г. Москвы за период с января 2003 по октябрь 2013 гг., составила 26,6% (89 пациентов).

Обсуждение: Инфекционный эндокардит в течение последних 30 лет становится все более значимой проблемой кардиологии: констатируется рост заболеваемости ИЭ, причем даже в экономически благополучных странах, так в США и странах Западной Европы заболеваемость ИЭ колеблется от 25 до 93 на 1 млн населения [9]. В нашем исследовании также прослеживается отчетливая тенденция к росту количества больных ИЭ, так за 2003 г. в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 7» ДЗ г. Москвы было пролечено 22 пациента по поводу ИЭ, когда как в 2013 г. эта цифра возросла до 41 больного в год. С одной стороны это связано с широким распространением инвазивных медицинских процедур, с другой - ранней и своевременной диагностикой заболевания, в том числе и на амбулаторном этапе. Значительную роль в увеличении частоты заболеваемости ИЭ играет и такая социальная проблема, как внутривенная наркомания. В представленном наблюдении у 118 пациентов (35,3% случаев) причиной развития заболевания послужило именно длительное внутривенное употребление наркотических препаратов.

Указанные причины со временем привели к изменениям в этиологической структуре ИЭ. До начала 1990-х годов, ведущими возбудителями ИЭ были стрептококки. В настоящее время в периодической литературе все чаще появляются данные, свидетельствующие о возросшей актуальности стафилококков в этиологии ИЭ [26], что нашло подтверждение и в нашем исследовании: в большинстве случаев причиной развития ИЭ служил стафилококк (141 пациент, 62,9%). Следующими по значимости были стрептококки и энтерококки (40 (18%) и 23 (10,3%) больных соответственно). Об аналогичных результатах сообщают и зарубежные исследователи [14, 27, 28].

Несмотря на наличие в арсенале врачей достоверных методов выделения гемокультуры, до сих пор частота отрицательных результатов при ИЭ находится на высоком уровне - от 10 до 50%. Это, вероятно, связано с частым назначением антибиотиков до забора крови для анализа и с не всегда правильным выполнением самого бактериологического анализа [3]. При микробиологическом исследовании крови пациентов с ИЭ положительный посев нами был выявлен у 67% больных (224 пациента).

В настоящее время единственным радикальным методом лечения инфекционного поражения клапанного аппарата сердца остается своевременно проведенная хирургическая операция [11, 12, 13]. Известно, что при консервативной терапии, даже при неосложненном течении активного ИЭ, в течение 5 лет умирают от 50 до 90% заболевших, в то время как вовремя проведенное хирургическое лечение значительно снижает госпитальную летальность [8, 11, 20]. Среди 334 пациентов с диагнозом ИЭ, прошедших лечение в нашем стационаре за указан-

14

ный период, хирургическая помощь была оказана 33,8% больных (113 человек). Хирургическая санация очага инфекции и коррекция показателей внутрисердечной гемодинамики позволили снизить количество летальных исходов с 35,3% (78 пациентов) при исключительно консервативной терапии ИЭ до 9,7% (11 больных) при оперативном лечении.

Заключение

Больные с инфекционным поражением клапанного аппарата сердца представляют собой тяжелую группу пациентов, требующих длительного многокомпонентного лечения с участием широкого круга врачей различных специальностей. Распространенность и тяжесть инфекционного поражения клапанного аппарата, нередко, диктует необходимость неотложного оперативного пособия, а также большого объема оперативного вмешательства, что наравне с исходной тяжестью состояния пациентов, обусловливает относительно высокую общую госпитальную летальность. Однако, развитие возможностей инструментальной диагностики, антибактериальной, иммунокоррегирующей и иммунозаместительной терапии, методов интраоперационной защиты миокарда, анестезиологического и реанимационного пособия, а также дальнейшее изучение и анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения клапанного ИЭ, позволяют с оптимизмом работать над разрешением данной проблемы.

Литература

1. Аникеева Т.В. Поражение миокарда при инфекционном эндокардите/Т.В. Ани-кеева//Архив клинической и экспериментальной медицины ДонДМУ. - 2002.

- Т. И, №3. - С. 332-336.

2. Анохин В.Н. Инфекционный эндокардит - диагностика, особенности современного течения и вопросы терапии./ Анохин В.Н. [и др.] // Тер. арх. № 7. - 1987.

- С. 53-58.

3. Белов Б.С. Инфекционный эндокардит. I часть. Этиология, патогенез, клиническая картина / Белов Б.С. - Инфекции и антимикробная терапия, 2000; 2(3): 72-6.

4. Буткевич О.М. Инфекционный эндокардит / Буткевич О.М., Виноградова Т.Л.

- М, 2007. - 13 с.

5. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы / Виноградова Т. Л. - Сердце, 2003; 5: 222-5.

6. Мишнаевский А.Л. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана/ Мишнаевский А.Л., Иванов A.C., Погромов А.П.// Журн. клин. мед. - 2001. - №1. - С. 22-25.

7. Николаевский E.H. Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы): Монография / Николаевский E.H., Хубулава Г.Г., Удальцов Б.Б. - Самара: Изд-во «Афорт», 2006. - 198 с.

8. Поляков В.П. Протезирование клапанов при инфекционном эндокардите: 14-летний опыт / Поляков В.П., Шорохов С.Е., Белый B.C.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2001. - № 5. - С. 24-28.

9. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты / В.П. Тюрин. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2002.

10. Цукерман Г.И. Хирургическое лечение митрально-аортально-трикуспидаль-ных пороков сердца / Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И. / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997. - №6. - C. 4-8.

11. Шевченко Ю.Л. Иммуногенетический статус больных инфекционным эндокардитом / Шевченко Ю. Л., Данильченко В.А., Жибурт Е. Б., Серебряная Н. Б., Хубулава Г. Г., Каткова И. В./ Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 1995. - №1.

- С.58-63.

12. Шевченко Ю.Л. Современные возможности и роль эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита / Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Черепа-нин И.М. и др./ Вест. хир. им. И.И. Грекова. - 1998. - № 4. - С. 17-23.

13. Шевченко Ю.Л. Инфекционный эндокардит как хирургическая проблема в России / Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н. и др. / Вест, хир. им. И.И. Грекова. - 2003. - № 2. - С. 12-17.

14. Abrutyn E.et al. Epidemiological characteristics of endocarditis throughout the world: the first report from the ICE investigators / Abrutyn E.[et al.] // 40th ICAAC, 2000.

15. Andersson P. Role of surgery in Infective endocarditis /Andersson P., Dubiel W., Enghoff E., et al./ Actamed. Scand. - 1986. - Vol. - 219. - P. 275-282.

16. Aranhi S.F. Aortic valve endocarditis. Determinants of early survival and late morbidity /Aranhi S.F., Santini F., Adams D.H., et al. / Circulation. - 1994. - Vol. 90.

- P. 175-182.

17. Aslamaci S. Operative considerations in active native valve infective endocarditis /Aslamaci S., Dimitri W., Williams B. / J.Cardiovasc.Surg. - 1989. - Vol.30.

- P.328-333.

18. Hoen B. Prosthetic valve endocarditis / Hoen B. / Arch. Mai. Coeur pratique. - 1996.

- Vol. 23.

19. Croft C.H. Analysis of surgical versus medical therapy in active complicated native valve infective endocarditis / Croft C.H., Woodward W., Elliott A. et al./ Am. J. Cardiol. - 1983; 51: 1650.

20. Cunha B.A. Pacemaker-induced Staphylococcus aureus mitral valve acute bacterial endocarditis complicated by persistent bacteremia from a coronary stent: Cure with prolonged/high-dose daptomycin without toxicity / Cunha B.A., Eisenstein L.E., Hamid N.S. / Heart Lung. - 2006. - 35(3). - 207. - P.11.

21. Cunha B.A. Daptomycin cure after cefazolin treatment failure of Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) tricuspid valve acute bacterial endocarditis from a peripherally inserted central catheter (PICC) line / Cunha B.A., Hamid N., Kessler H., Parchuri S. / Heart Lung. - 2005. - 34(6). - 442. - P. 7.

22. Daniel W.G. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography / Daniel W.G., Mugge A., Martin R.P. et al. /N. Engl. J. Med. - 1991. - 324. - P. 795-800.

23. Davenport J. Prosthetic valve endocarditis 1976 - 1987: а^^Ы^, anticoagulation and Stroke / Davenport J., Hart R.G. / Stroke. - 1990. - 21:993.

24. Daum R.S., Ito T. A novel methicillin-resistance cassette in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates of diverse genetic backgrounds / Daum R.S., Ito T., Hiramatsu K. et al. / J. Infect. Dis. - 2002. - 186: 1344-7.

25. Karchmer A.W. Braunwald's Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine, 7th ed. / Karchmer A.W. - Copyright © 2005 Saunders, an Imprint of Elsevier, Chapter 58 - Infective endocarditis, 1633-56.

26. Miklasevics E. Report on the first PVL-positive community acquired MRSA strain in Latvia / Miklasevics E., Haeggman S., Balode A., Sanchez B./ Euro Surveill. - 2004.

- 9(11). - P. 29-30.

27. Miro J.M. Staphylococcus aureus native valve infective endocarditis: report of 566 episodes from the International Collaboration on Endocarditis / Miro J.M., Anguera I., Cabell C.H. et al. / Clin. Infect. Dis. - 2005. - 41: 507-14.

28. Petti C.A. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis / Petti C.A., Fowler V.G. Jr. / Infect. Dis. Clin. North Am. - 2002. - 16. - P. 413.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Силаев Александр Александрович тел.: +7 (903) 774-36-50 e-mail: surgeon-alex@yandex.ru

15