Современное состояние проблемы сроков службы и эксплуатации протезов, гарантийных сроков при повторном протезировании Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



Современное состояние проблемы сроков службы и эксплуатации протезов, гарантийных сроков при повторном протезировании

Максюков С. Ю., Беликова Е. С., Гаджиева Д. Н., Шахбазов О. И., ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

Необходимость разработки организационных мер по улучшению качества повторного протезирования зубов обусловлено развитием законодательства о защите прав потребителей, предъявляющего новые требования к процессу оказания услуг в целом и стоматологических услуг в частности, с одной стороны, и наличием пробелов в регламентации взаимоотношений ЛПУ, оказывающих стоматологические услуги, и пациентов — с другой стороны. ЛПУ, оказывающие стоматологические услуги, являются изготовителями (исполнителями) и одновременно продавцами стоматологических услуг, а пациенты — потребителями (покупателями) этих услуг. Существование указанных отношений становится очевидным при изготовлении зубных протезов, так как они являются овеществленным выражением стоматологических услуг.

Лечебно-профилактические учреждения, как продавцы и изготовители (исполнители) стоматологических услуг, несут ответственность в соответствии с законом РФ «О защите прав потребителей» за их качество, в том числе — за материалы. В связи с этим возникает необходимость в установлении сроков гарантии и сроков службы при оказании стоматологических услуг. До настоящего времени эти понятия не введены в отрасль здравоохранения в целом и в стоматологию в частности. Между тем, в силу положений закона РФ «О защите прав потребителей» и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 №27) пациент, являющийся потребителем услуг, в случае обнаружения в выполненных услугах недостатков имеет право предъявить требования по устранению недостатков и возмещению убытков. Данные требования могут быть предъявлены пациентом в течение гарантийного срока, по существенным недостаткам — в течение срока службы.

Статья 5 закона «О защите прав потребителей» имеет название «Права и обязанности изготовителя (исполнителя, продавца) в области установления срока службы, срока годности товара (работы), а также гарантийного срока на товар (работу)». Итак, в рамках закона выделяется три срока: срок службы, срок годности и гарантийный срок. Это три совершенно разных по своей сути понятия.

Гарантийный срок — это период, в течение которого в случае обнаружения недостатка в выполненной работе пациент вправе по своему выбору потребовать:

— безвозмездного устранения недостатков в выполненной работе (оказанной услуге);

— соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги);

— безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить вещь, ранее переданную ему исполнителем;

— возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Безусловные (или обязательные) гарантии — это гарантии на соблюдение медицинских канонов, отраслевых стандартов и прав потребителей услуг. Совокупность обязательных гарантий создает предпосылку

для качественного лечения и устойчивости его результатов, оказания качественной медицинской услуги.

Прогнозируемые гарантии — это гарантии, предвидимые и устанавливаемые с учетом выявленных обстоятельств, опыта врача и используемых технологий. Такие гарантии даются либо в виде сроков (гарантийного срока и срока службы) бесплатного устранения недостатков, обнаруженных после лечения и возникших не по вине пациента, либо в виде процента успешности лечения (если сроки не могут быть определены в силу специфики данного стоматологического вмешательства).

Недостаток — это несоответствие оказанной стоматологической услуги обязательным медицинским требованиям и технологиям.

Существенный недостаток — это недостаток, который делает невозможным или недоступным использование результата работы в соответствии с его целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо на устранение которого требуются большие затраты (например, полный перелом протеза).

Примерами устранимых недостатков, которые должны быть безвозмездно устранены стоматологом-ортопедом стоматологической клиники в течение действующего гарантийного срока, по нашему мнению, являются:

• при изготовлении вкладок и виниров — изменение анатомической формы, краевого прилегания, изменение цвета, рецидив кариеса по краю вкладки;

• дополнительная полировка разных поверхностей зуба;

• снятие чувствительности зуба;

• изменение цвета протезов;

• отламывание кламмеров;

• при изготовлении вкладок и виниров — выпадение, подвижность вкладки, отлом части коронки зуба;

• нарушение целостности коронки мостовидных протезов, в том числе скол облицовки;

• неплотное прилегание коронки к уступу или шейке зуба;

• подшлифовка ложа съемного зубного протеза. Обстоятельства установления гарантий — это ряд

объективных факторов, заявленных пациентом и выявленных врачом в конкретной клинической ситуации, которые могут сказаться на результатах лечения определенным образом — позитивно, нейтрально или негативно:

• состояние здоровья пациента — наличие сопутствующих заболеваний, которые напрямую или косвенно влияют (или могут повлиять

в будущем) на состояние зубов и окружающих тканей (учитываются данные анкеты о здоровье);

• ситуация в полости рта пациента — что, как и сколь интенсивно может повлиять на выполненную работу (учитываются жалобы, данные осмотров и снимков);

• объем выполнения пациентом рекомендованного плана лечения — какие невыполненные рекомендации, как и сколь интенсивно могут ограничивать гарантии (пациенту разъясняется значение конкретных пунктов плана);

• сложность выполненной работы — необычность случая, запущенность заболевания, многофакторная причинная обусловленность;

• особенности использованных технологий

и материалов, вариантов лечения — как и сколь явно они могут повлиять на гарантии (разъясняются достоинства и недостатки технологий и материалов, вариантов лечения, использованных врачом или выбранных пациентом);

• особенности профессиональной деятельности пациента, которые могут негативно повлиять на результаты стоматологического лечения: работа в горячих цехах или на холоде, химическое производство и лаборатории, порошковая металлургия и сварка, интенсивная работа

с компьютером, игра на духовых инструментах, занятия спортом (бокс, борьба, баскетбол) и др.

Гарантийный срок исчисляется с момента передачи результата работы пациенту, то есть с момента оказания услуги.

Срок службы протеза исчисляется со дня его изготовления и определяется периодом времени, в течение которого протез пригоден к использованию. На протяжении установленных сроков службы стоматологическое учреждение несет ответственность за существенные недостатки, возникшие по вине исполнителя.

Срок эксплуатации протеза — это реальный срок пользования протезом со дня его изготовления.

В случае выявления существенных недостатков в выполненной работе, допущенных по вине исполнителя, пациент вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков по истечении установленного гарантийного срока, в пределах срока службы. Если данное требование не удовлетворено в установленный срок, пациент по своему выбору вправе потребовать:

— соответственного уменьшения цены за выполненную работу;

— возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами;

— расторжения договора о выполнении работы и возмещения убытков.

Таким образом, согласно действующему законодательству, исполнитель обязан в течение установленного гарантийного срока устранить все недостатки, выявленные пациентом, а в течение установленного срока службы — устранять только существенные недостатки.

Отсутствие установленных изготовителем (исполнителем) гарантийных сроков службы не уменьшает степени ответственности изготовителя (исполнителя) за ненадлежащее качество услуг, так как в соответствии с законом РФ «О защите прав потребителей», если гарантийный срок не установлен, потребитель вправе предъявлять требования, связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), в разумный срок, в пределах двух лет со дня принятия выполненной работы (оказанной услуги) (п. 3 ст. 29 закона РФ «О защите прав потребителей»), в случае выявления существенных недостатков — в течение 10 лет (п. 6 ст. 29 закона РФ «О защите прав потребителей»). Если срок службы не установлен, а пациентом выявлен существенный недостаток, то в течение 10 лет со дня принятия выполненной работы этот недостаток должен быть устранен исполнителем максимум за 20 дней со дня предъявления требования пациентом, если более короткий срок не установлен договором [1].

Обобщение опыта стоматологических учреждений Ростовской области позволило выявить, что на большинство работ (услуг) по оказанию стоматологической помощи установлены следующие гарантийные сроки и сроки службы (табл. 1).

Конкретные гарантийные сроки и сроки службы на выполненные стоматологические работы (услуги)

при повторном протезировании для каждого пациента устанавливаются врачом в зависимости от:

— клинической картины болезни (ситуации в полости рта);

— наличия сопутствующих заболеваний, которые напрямую или косвенно приводят к изменениям в зубах и окружающих тканях;

— полноты выполнения пациентом плана лечения, рекомендованного врачом.

С учетом указанных обстоятельств в конкретном случае гарантийные сроки и сроки службы могут быть уменьшены или увеличены по сравнению с общепринятыми.

Гарантийные сроки и сроки службы на отдельные виды работ ввиду их специфики установить не представляется возможным. К их числу относятся операции по установке зубного имплантата. Среднестатистические показатели успешности имплантации по Ростовской области — 99%. Гарантии при имплантации распространяются только на пациентов, не имеющих относительных и абсолютных противопоказаний, при условии посещения пациентами профилактических осмотров после установки имплан-татов, согласно индивидуальному графику, но не реже 1 раза в 1,5 месяца у врача-имплантолога.

Гарантии на установку имплантатов не распространяются:

• на пациентов, имеющих относительные противопоказания к операции постановки имплантатов на момент сбора анамнеза, проведения операции, а также выявленные в процессе посещения профилактических осмотров, в момент отторжения имплантатов;

• на пациентов, имеющих абсолютные противопоказания, выявленные в процессе посещения профилактических осмотров, в момент отторжения имплантатов [3].

В случае отсутствия у пациентов абсолютных и относительных противопоказаний, при посещении профилактических осмотров согласно графику и проведении профессиональной гигиены полости рта, выполнении всех рекомендаций и назначений врача-имплантолога на основании опыта клиник Ростовской области считаем необходимым гарантировать в случае отторжения имплантата возврат 30% денежных средств от стоимости имплан-тата либо повторную постановку имплантата со скидкой 30% от стоимости имплантата и 10% — на операцию по его установке (анестезия, шовный материал и т. д.). Все скидки, возвраты денежных средств производятся только после рассмотрения врачебно-экспертной комиссией на основании личного заявления пациента, в срок до 30 дней. При этом комиссия вправе запросить пакет необходимых документов о состоянии здоровья пациента для уточнения причин, повлекших отторжение им-плантата. Все отказы от предоставления пациентом выписок из истории болезни, проведения дополнительных анализов, получения консультаций и заключений у врачей смежных специальностей, необходимых для оценки состояния здоровья пациента, приводят к аннулированию гарантийных обязательств [4].

После окончания второго этапа имплантологического лечения (протезирование на имплантатах) пациент обязан [2]:

1. Посещать врача-ортопеда для проведения контроля за конструкцией в первый год — 1 раз в 3 месяца, со второго года — 1 раз в 4 месяца.

2. Проводить профессиональную гигиену полости рта минимум 1 раз в 6 месяцев, а при необходимости, по назначению врача — чаще.

3. В случае протезирования несъемными конструкциями на временном цементе проводить плановую перецементировку не реже 1 раза в 8 месяцев.

4. В случае проведения протезирования на импланта-тах съемными конструкциями пациент обязан посещать

Таблица 1

Средние гарантийные сроки и сроки службы в стоматологических клиниках Ростовской области

Виды работ Гарантийные сроки Сроки службы

Вкладки

- керамические 1 год 3 года

- из композиционных материалов 1 год 2 года

- культевые штифтовые металлические (кобальто-хромовый сплав) 1 год 2 года

- культевые штифтовые металлические (золотоплатиновый сплав) 2 года 5 лет

- культевые штифтовые металлические, облицованные керамикой 1 год 2 года

Керамическая облицовка (винир) 1 год 2 года

Керамическая коронка, изготовленная методом спекания 1 год 2 года

Керамическая коронка (блок коронок, мостовидный протез), изготовленная методом фрезерования с каркасом из оксида циркония 3 года 5 лет

Коронки (блоки коронок, мостовидные протезы):

- металлокерамические (кобальто-хромовый сплав) 1 год 3 года

- металлокерамические (золотоплатиновый сплав) 3 года 5 лет

- полимерные (временные коронки из пластмассы) 1 мес. 3 мес.

- полимерные (временные коронки из композиционного материала) 3 мес. 6 мес.

- цельнометаллические литые (кобальто-хромовый сплав) 1 год 3 года

- цельнометаллические литые (золотоплатиновый сплав) 2 года 7 лет

Бюгельные протезы:

- с фиксацией при помощи кламмеров 1 год 3 года

- с фиксацией при помощи замковых креплений 1 год 3 года

Съемные протезы:

- частичный съемный протез 1 год 2 года

- полный съемный протез 1 год 3 года

врача-ортопеда не реже 1 раза в 6 месяцев с целью перебазировки базиса протеза, а также замены фиксирующих элементов.

5. При изготовлении тотальных конструкций на им-плантатах и по показаниям пациент обязан пользоваться разобщающей каппой. Для контроля использования каппы в целях определения срока изготовления новой каппы, осмотр производится не реже 1 раза в 4 месяца.

При невозможности повторной имплантации сумма, внесенная за оплату услуг имплантации, учитывается при протезировании. В случае отказа заказчика от установки зубного протеза на установленный исполнителем имплантат гарантийные обязательства на имплантат не сохраняются. Курение, бруксизм являются основными факторами риска для осложнений имплантации.

В стоматологических клиниках Ростовской области разработаны условия выполнения гарантийного срока пользования зубными протезами после завершения протезирования, изготовления протезов и фиксации их в ротовой полости:

• соблюдение пациентом правил личной гигиены полости рта;

• гигиенический индекс, не превышающий 2 баллов по Федорову—Володкиной. При нарушении гигиены полости рта (гигиенический индекс более 2) срок гарантии снижается на 50%;

• отсутствие у пациента бруксизма, деформаций челюстей, гингивита, генерализованного пародонтита, афтозного стоматита, кератоза слизистой оболочки полости рта, лейкоплакии, проявлений в полости рта многоформной экссудативной эритемы, красного плоского лишая, аллергии к протезным материалам, обычного вывиха или подвывиха височно-нижнечелюстного сустава,

а также проявлений общих заболеваний — диабета, гастрита и новообразований;

• возникновение вторичного кариеса или пульпита под коронкой;

• рН слюны пациента не ниже 6,8;

• отсутствие влияния вредных веществ на производстве.

Нами разработаны требования к пациенту после проведенного протезирования, которые больной должен знать:

• четкое выполнение рекомендаций врача;

• регулярное и грамотное соблюдение правил личной гигиены полости рта (после обучения), утром и вечером — чистка зубов, зубных протезов, полоскание ротовой полости и зубных протезов после еды;

• отказ от курения;

• посещение врача для коррекции протезов, ни в коем случае не проводить самостоятельно коррекцию зубных протезов и их починку;

• обращение к врачу с профилактической целью

не реже 1 раза в год, а при появлении осложнений или поломке протезов — немедленно;

• претензии пациентов относительно зубных протезов, предусмотренные действующим законодательством по защите прав потребителей, могут быть предъявлены в течение гарантийного срока службы при условии, что пациент выполнял рекомендации врача.

Врач стоматологической клиники должен довести до сведения пациента назначенные сроки службы и сроки гарантии изготовленных зубных протезов. В случае согласия пациент должен ознакомиться и подписать договор оказания стоматологических услуг и лист информированного согласия. Ознакомление пациента с договором и его подпись обязательны по следующим обстоятельствам. Во-первых, обязанность письменно оформлять договор вытекает из закона. Во-вторых, законодатель дает возможность конкретной стоматологической клинике изменить некоторые положения Гражданского Кодекса в договоре. Это позволяет ЛПУ трактовать действующее законодательство в свою пользу, что становится невозможным при несоблюдении письменной формы договора. В-третьих, договор — это финансовый документ. Оказание непосредственно медицинской помощи регламентируется соответствующими медицинскими стандартами и правилами, медицинской документацией, а возмещение имущественного ущерба и вреда здоровью — Федеральным законом «О защите прав потребителей» и Гражданским Кодексом РФ. Вопросы регулирования расчетов (порядок оплаты, срок оплаты, ответственность за нарушение денежного обязательства) между сторонами оказались вне рамок устоявшегося документооборота, так как платной медицина стала сравнительно недавно. Учетная форма №043-у (медицинская карта) не требует обязательного предъявления паспорта при ее заполнении, а отсутствие достоверных данных о пациенте лишает стоматологическую клинику возможности обратиться в суд в случае неисполнения пациентом своей обязанности оплатить оказанную медицинскую помощь. Причем договор на оказание медицинской помощи и правила предоставления медицинских услуг не являются взаимоза-меняющими документами. Договор — это двухсторонняя сделка, порождающая взаимные права и обязанности участвующих в сделке сторон и влекущая гражданскую ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по договору. Правила предоставления медицинской помощи — это документ, устанавливающий внутренний распорядок, режим работы ЛПУ. Хотя правила предоставляют определенные права и обязанности пациенту и клинике, однако за их нарушение нельзя привлечь к общегражданской ответственности. Кроме того, в правилах индивидуально определена лишь одна из сторон — клиника, данные о второй стороне — пациенте — правила не содержат. Поэтому правила предоставления медицинских услуг нельзя признать договором. Это два самостоятельных документа.

Лист информированного согласия — это новый документ и для пациента, и для стоматологических клиник, и для врачей. На врача, оказывающего медицинскую помощь в отношении повторного протезирования, ложится большая ответственность перед пациентом за умение грамотно подать ту информацию, которая связана с заполнением листа информированного согласия. Необходимость оформления листа информированного согласия вытекает из требования статьи 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), в которой говорится, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

При повторном протезировании врач в первую очередь предоставляет пациенту сведения о результатах обследования, наличии заболевания, поставленном диагнозе и прогнозе. Далее в доступной для понимания пациентом форме врач должен рассказать о предстоящем медицинском вмешательстве, в чем оно будет заключаться, какие есть альтернативные методы лечения, каковы могут быть осложнения и вероятность их возникновения. Каковы могут быть последствия, если отложить момент начала лечения или не лечить совсем. Указанная информация должна быть подана врачом в таком виде, чтобы у пациента не возникало ощущения, что врач хочет сложить с себя всякую ответственность за предстоящее медицинское вмешательство. Информация предоставляется для осознанного выбора пациентом правильного метода лечения. Лист информированного согласия — это своего рода разрешение пациента, даваемое врачу для проведения медицинского вмешательства, без которого врач теоретически не имеет права начать лечение.

Итак, ключевым моментом повторного протезирования являются организационные вопросы, связанные с достаточным информированием больного, правильным ведением документации и диспансеризации в течение гарантийного срока. Организационно-правовые аспекты обеспечения эффективного повторного протезирования требуют обязательного применения дополнительных видов документов для полного информирования пациентов: обязательства врача и персонала по хранению врачебной тайны, информационное письмо для нового пациента (режим работы клиники), протокол разъяснительной беседы с пациентом (в том числе по ценам), информированное согласие пациента на лечение, требование (заявление) пациента провести ему определенную альтернативную терапию, согласование гарантийных сроков и сроков службы протезов.

Литература

1. Бутова В. Г., Кирилина М. Р., Лебедева А. Ф., Жеребцов А. Ю., Сахаров М. В., Сахаров Р. В. Методические подходы к изучению сроков пользования и сроков службы зубных протезов // Стоматология для всех. — 2010. — №2. — С. 26—28.

2. Олесова В. Н., Набоков А. Ю., Дмитренко Л. Н., Га-рафутдинов Д. М., Мушеев И. У., Дахно Л. А., Золотарев А. С. Компьютеризированное планирование дентальной имплантации // Российский вестник дентальной имплантологии. — 2004. — №2 (6). — С. 54—57.

3. Орехова Л. Ю., Кудрявцева Т. В. Стоматологическая деятельность. — М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. — 192 с.

4. Олесова В. Н., Магамедханов Ю. Н., Мушеев И. Ю., Гарпафутдинов Д. М., Золотарев А. С., Кащенко П. В. Сравнительная оценка эффективности дентальных импланта-тов в зависимости от сроков их нагружения после двухфазной имплантации // Российский вестник дентальной имплантологии. — 2004. — №2 (6). — С. 36—39.