CC BY
29Поступила в редакцию 03.06.2020 г.
МРНТИ 76.29.47
УДК 616.233-053.3:615.835.5
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО БРОНХИОЛИТА У ДЕТЕЙ
А. Мынжанова, Л.А. Рамазанова, Д.А. Кусепова, Шапеш А. Ш.
НАО «Медицинский университет Астана», Нур-Султан, Казахстан
Острый бронхиолит является распространенной патологией раннего детского возраста. В обзорной статье представлены современные литературные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенетических механизмах, диагностике и принципах лечения острых бронхиолитов.
Ключевые слова: острый бронхиолит, дети раннего возраста, бронхообструктивный синдром.
CURRENT CONDITIONS OF THE PROBLEM OF ACUTE BRONCHIOLITIS IN INFANTS
A. Mynzhanova, L.A. Ramazanova, D. Kusepova, A. Shapesh
NdSC «Astana Medical University», Nur-Sultan city, Kazakhstan
Acute bronchiolitis is a common pathology in infants up to 2 years. The review article presents modern literary data on the etiology, epidemiology, pathogenetic mechanisms, diagnosis and treatment of foreign autors.
Keywords: аcute bronchiolitis, infants, bronchial obstruction.
БАЛАРДАГЫ ЖЕДЕЛ БРОНХИОЛИТ МЭСЕЛЕСШЩ ЦАЗ1РГ1 ЖАГДАЙЫ
Мынжанова А., Рамазанова Л.А., , Д.А. Кусепова, Шапеш А. Ш.
«Астана медицина университет» КеАК, Н^р-С^лтан к;., ^азакстан
Жедел бронхиолит 2 жаска дешнп ерте жастагы баларда жш кездесетш ауру болып табылады. Жалпы шолу макаласында жедел бронхиолиттiн этиологиясы, эпидемиологиясы, диагностикасы жэне емi туралы заманауи эдебиеттер сииатталган.
ТYЙiндi создер: жедел бронхиолит, ерте жастагы балалар, бронхтьщ обструктивп синдромы.
Актуальность
Основной причиной бронхо-обструктивного синдрома (БОС) у детей раннего возраста является острый бронхиолит (ОБ),
признанный наиболее распространенным заболеванием нижних дыхательных путей и наиболее частой причиной госпитализаций детей первого года жизни.
Ежегодно в мире регистрируется до 150 миллионов случаев острого бронхиолита, 713% из которых требуют стационарного лечения и 1-3% - госпитализации в отделение интенсивной терапии [1]. По данным зарубежных авторов, заболеваемость острым бронхиолитом на первом году жизни составляет около 11 случаев на 100 детей, наиболее часто (90% случаев) встречается у детей в возрасте до 9 месяцев жизни. Эпидемиологические аспекты ОБ в РК не изучены [2].
Согласно Американской Ассоциации Педиатров (ААП) применение ингаляций с 3% NaCl имеет уровень доказательности В, умеренная рекомендация, но рекомендовано продолжение исследований. Имеются разноречивые мнения по эффективности гипертонического раствора.
Цель
Провести обзор литературы о современном состоянии проблемы острого бронхиолита у детей.
Острый (вирусный) бронхиолит (ВБ) на протяжении многих десятилетий остается одной из наиболее актуальных проблем клинической медицины детского возраста. Этой теме посвящено огромное количество научных исследований, но до настоящего времени остаются дискутабельными вопросы терминологии, эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики заболевания.
Бронхиолит был описан в 1941 году как воспалительная «дыхательная обструкция, вызванная слизью в бронхиолах» ...когда «бронхиолы закупориваются экссудатом и преобладает клиническая картина: «обструктивная одышка», «очень выраженное респираторное расстройство», «кашель всегда непрекращающийся и беспокоящий» [3]. С тех пор мало что изменилось в описании клинической картины. Американская Ассоциация Педиатров (ААП) острый бронхиолит определяет как «совокупность клинических симптомов и признаков, включая вирусный продром верхних дыхательных путей, сопровождающийся затрудненным дыханием и одышкой. характеризующийся острым воспалением, отеком и некрозом эпителиальных клеток, выстилающих небольшие дыхательные пути, увеличение производства слизи и бронхоспазм» [4].
Нет единого мнения по определению понятий «острый бронхиолит» и «обструктивный бронхит» у детей раннего возраста. Одни авторы отождествляют эти дефиниции, а другие разделяют. Так, в РФ в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей острый бронхиолит (J21) и острый обструктивный бронхит (J20) выделены отдельно, где острый бронхиолит(Г21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто - у детей в возрасте до 1 года) [5].
Как правило, под острым бронхиолитом понимают лишь инфекционное, вирусной этиологии, заболевание детей в возрасте до 24 месяцев с поражением нижних дыхательных путей преимущественно мелких бронхов и бронхиол и характеризующеся респираторным дистрессом, свистящим дыханием и крепитацией в легких [4,6 ]. Единой классификации острого бронхиолита не существует [7].
В мире ежегодно регистрируется около 34 млн. случаев острого бронхиолита, ассоциированного с РС-вирусом [8]. Заболеваемость РСВ-инфекцией зависит от сезона и климатической зоны [9]. В умеренном климате северного полушария большинство случаев РСВ инфекции возникает между ноябрем и апрелем, а пик заболеваемости приходится, по данным разных авторов, на январь - февраль [6,7,10]. И в России подъем респираторных инфекций приходится на холодные месяцы (т. е. на сентябрь-апрель), хотя пик ее вариабельный [11].
Бронхиолит представляет собой большое бремя для общественного здравоохранения во всем мире [8]. В США общенациональные больничные расходы на лечение, связанные с бронхиолитом у детей младше 2 лет превышают 1,7 миллиарда долларов [12].
По данным ВОЗ, частота госпитализации по поводу острого бронхита и бронхиолита у детей в возрасте до 1 года варьирует между странами (от 1 000 до 3 000 на 100 000 детей. Высокие показатели заболеваемости отмечены и в Европе, особенно в странах Балтии (Литва и Латвия), Финляндии и Великобритании, достигая 3 000 на 100 000 детей. Однако для большинства европейских стран, эта информация не доступна [13]. Частота ОБ в Российской Федерации составляет 75-250 на 1 000 детей, с возрастным пиком в 1-3 года [14]. Рост частоты госпитализации по-поводу РСВ инфекции, вероятно, связан с достижениями в области выхаживания глубоко недоношенных младенцев и детей с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями , численность которых ежегодно увеличивается [15].
У госпитализированных больных в 3-7% случаев необходима искусственная вентиляция легких, и у 1-2% наступает летальный исход [16] . Согласно результатам метаанализа проведенными Nair H. С соавт., (2010 г.) ежегодно РСВ инфекции может быть причиной смерти до 199 тыс. детей младше 5 лет [8]. По данным мета-анализа 36 исследований за период 1964-1999гг. смертность от РС-вирусной инфекции в развитых и развивающихся странах составляет от 0 до 9% соответственно [9].
В Казахстане эпидемиология ОБ практически не изучена; возможно, это связано с отсутствием должного статистического учета. В ежегодных статистических отчетах ОБ не
обозначается, как отдельная нозологическая форма. Нет информации по удельному весу ОБ и в отчетных данных лечебно- профилактических учреждений. В 2006 г. разработаны руководства по клинической практике АПП по ведению ОБ у детей раннего возраста. В 2014 г. была представлена обновленная версия руководства. На основании этих принципов, разработаны национальные протоколы во многих странах. В РК клинический протокол по ОБ не разработан.
Наиболее частым возбудителем ОБ является РС-вирус, затем - человеческий риновирус, парагрипп (5-25%). Роль других - короновируса, аденовируса, метапневмовируса равнозначна (5-10%) [17].
Ряд авторов помимо ОРВИ в этиологии ОБ указывают и атипичную (внутриклеточную) флору (M.Pneumoniae - 5-15%) [18].
При инфекциях нижних дыхательных путей моноинфекция встречаются в 61 - 86% случаев, а микст-инфекции - в 9 - 30% [19,20].
Патогенез острого бронхиолита не до конца изучен. Развитие ОБ обусловлено и прямым цитотоксическим воздействием вируса, и бурным воспалительным ответом организма-хозяина, хотя относительный вклад каждого из них остается неопределенным [17]. РСВ обладает тропностью к эпителию дыхательных путей, причем в большей степени нижних отделов респираторного тракта. S. Othumpangat et al. [21] обнаружили, что количество инфицированных RSV клеток эпителия зависит от уровня дыхательных путей (р<0,001): назальный эпителий 31,8%, трахеальный 33,2%, бронхиальный - 42,3%.
К развитию ОБ у детей раннего возраста предрасполагают и анатомо-физиологические особенности дыхательных путей. У детей первых месяцев жизни бронхи и бронхиолы имеют малый диаметр, и даже их небольшое сужение вызывает критические нарушения бронхиальной проходимости. Нарастание отека слизистой оболочки мелких воздухоносных путей у ребенка всего лишь на 1 мм вызывает повышение сопротивления воздушному потоку более чем на 50% [22]. При бронхиолите возникают перибронхиальная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, отек слизистой и подслизистой оболочек, некроз и десквамация клеток реснитчатого эпителия, пролиферация кубических клеток и усиленная секреция слизи [23].
В стенках бронхиол, в отличие от бронхов, не развиты пучки циркулярных гладкомышечных клеток. Поэтому у детей с бронхиолитом именно диффузный отек стенок бронхиол и слизистое отделяемое в просвете респираторного тракта являются ведущим механизмом сужения дыхательных путей и задержки воздуха в альвеолах, а спазм бронхов имеет весьма ограниченное значение [24]. Особенности патогенеза острого бронхиолита определяют клинические проявления заболевания и диктуют тактику выбора терапевтических подходов.
В настоящее время острый бронхиолит рассматривается в структуре инфекции нижних дыхательных путей как клинический синдром (или синдромный диагноз) [25].
Со времени первого описания клинических проявлений острого бронхиолита (1941 г.) у детей основным признаком считают бронхо-обструктивный синдром на фоне респираторной инфекции. Согласно руководству ААП, диагностировать ОБ и оценивать степень тяжести заболевания достаточно только на основании анамнеза и физического обследования (Качество доказательства: B; Сила Рекомендации: Сильная) [4,7]. У детей может быть широкий спектр симптомов, начиная от катаральных явлений до выраженной дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ [26]. Заболевание обычно развивается на 25-й день ОРВИ и протекает чаще с субфебрильной температурой, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа. Клинические проявления ОБ у детей динамичны и характеризуются быстрой сменой [1, 15, 27].
Апноэ, особенно у недоношенных детей в первые 2 месяца жизни, может быть ранним проявлением вирусного бронхиолита [28]. Частота возникновения апноэ или угрожающее состояние у ранее здоровых детей составляет <1%, но в группах высокого риска с недоношенностью значительно чаще, до 23% [29].
Для бронхиолита характерны тахипноэ 50-70/мин, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитации в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы. Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ не всегда сопровождается учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий на вдохе, раздуванием крыльев носа. Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в легких — они обычно исчезают на 7-14-й день [7,14]. Кашель иногда может сохраняться в течение 3 недель [27]. При ОБ у ребенка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты. У детей с ОРДС нередко наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией [7].
Четких критериев степени тяжести бронхиолита до настоящего времени не разработано. Большинство авторов, как правило, рекомендуют ориентироваться на признаки дыхательной недостаточности [7].
Отсутствие единого мнения о критериях тяжести состояния, вероятно, связанo с разным определением понятия бронхиолита, так в РФ к бронхиолиту относят тяжелые проявления БОС у детей раннего возраста, в более легких случаях при наличии сухих хрипов диагностируют острый обструктивный бронхит; в то время как в США эти проявления трактуют как бронхиолит.
При очевидности клинических признаков диагностика ОБ, основывается на объективном осмотре и не требует дополнительных обследований. При силе рекомендации «сильная» клиницисты должны строго следовать рекомендациям АПП. Согласно ААП является актуальной разработка алгоритмов для прогнозирования течения болезни, оценки тяжести состояния [4].
Согласно руководству ААП, рентгенологические и лабораторные исследования не должны проводиться рутинно. (Качество доказательств: B; Рекомендация Сила: умеренная рекомендация) [30].
Многие авторы указывают на частоту гипердиагностики пневмонии за счет гиподиагностики ОБ у детей, обусловленной переоценкой клинико-рентгенологических данных [4]. Многими авторами, как отечественными, так и зарубежными, признается сложность дифференциальной диагностики этих состояний, обусловленной высокой вариабельностью клинико- рентгенологических признаков инфекции нижних дыхательных путей у детей раннего возраста [31].
По мнению ряда авторов, проведение лабораторных и рентгенологического обследований при ОБ приводит к необоснованной антибактериальной терапии удлинению продолжительности пребывания в стационаре [32].
Согласно рекомендациям ААП, показанием к стационарному лечению с целью проведения оксигенации, является насыщение кислородом - <90% [33]. Другие авторы считают целесообразным показателем для кислородотерапии сатурацию кислорода ( 8р02) 92% [34].
Для детей из группы риска, или имеющих сопутствующую патологию, показатель сатурации кислорода, скорее всего, не является единственным критерием для определения тактики его ведения. Госпитализировать таких детей можно и при более высоких значениях сатурации кислорода.
Определение газов крови (парциального давления кислорода углекислого газа в крови) и кислотно-основного состояния (исследование кислотно-основного состояния) требуется только при тяжелых респираторных нарушениях [35].
Руководства ААП и SIGN рекомендуют поддерживающее лечение острого бронхиолита (оксигенация и гидратация) [30,35]. J. Zorc et al. [33] показали, минимальный
подход к лечению оказывается более полезным у таких пациентов даже при значительных респираторных расстройствах.
Оксигенация остается основной терапией при бронхиолите. ААП (2014 г.) предлагает показанием для дополнительного кислорода уровень сатурации менее 90%, а SIGN(2009^ -менее 92% [34].
Поддержание гидратации является важной частью лечения острого бронхиолита [36]. В рекомендациях ААП по бронхиолиту рекомендуется назогастральная или внутривенная жидкость для умеренных или тяжелых случаев, которые не могут поддерживать пероральное увлажнение [4]. Однако, учитывая вероятность развития синдрома избыточной секреции АДГ, и риск развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует вводить не более 20 мл/кг/сут [37].
Несмотря на международные рекомендации о нецелесообразности применения сальбутамола и адреналина при бронхиолите (уровень доказательности 1В), клиницисты практически повсеместно до сих пор обычно используют бронходилататоры в 59-100% случаев [32,38].
ААП не обнаружила доказательства эффективности глюкокортикоидов (ингаляционных и системных) в сокращении продолжительности госпитализации и уменьшении клинических проявлений при остром бронхиолите (Качество доказательств: А; Сила рекомендации: Сильная рекомендация) [33].
Кортикостероидная терапия может продлить выделение вируса у пациентов с бронхиолитом [33].
В опубликованных руководствах рекомендуется мягкое и поверхностное очищение носовых путей перед кормлением или вдыханием, чтобы очистить ноздрю и улучшить проходимость дыхательных путей (уровень доказательности 1B ) [36].
Применение гипертонического солевого раствора
ААП рекомендует использование ингаляций с гипертоническим (3%) раствором хлорида натрия при отсутствии положительного эффекта на 3 день лечения(качество доказательств: B; Сила Рекомендации: Слабая Рекомендация: (основанная на рандомизированных контролируемых испытаниях с противоречивыми результатами).
В последние годы появляется все больше данных, подтверждающих эффективность его применения при бронхиолите,так как гипертонический солевой раствор улучшает слизистую функцию как в больных, так и в здоровых легких [39]. B.A. Kuzik et al. [40] показали значительное сокращение продолжительности госпитализации (26%) и улучшает тяжести заболевания при ингаляции гипертонического солевого раствора. Из-за высокого профиля безопасности низкой стоимости и неинвазивного способа введения, считают целесообразным использовать гипертонический раствор в лечении бронхиолита [41].
В обновленном систематическом обзоре в L. Zhang et al. [42] пришли к выводу, что ингаляция гипертонического раствора может незначительно сократить продолжительность пребывания среди детей, госпитализированных с острым бронхиолитом, и улучшить оценку клинической тяжести. Лечение распыленным гипертоническим солевым раствором может также снизить риск госпитализации среди амбулаторных пациентов и пациентов отделения неотложной помощи, хотя качество доказательств оценили от низкого до умеренного.
Проблема нерациональной терапии острого бронхиолита имеет глобальные масштабы.
Оценивая результаты применения принципов АПП, K. Parikh et al. [38] утверждают, что умеренное снижение использования общего анализа крови (5,5%), рентгенограммы грудной клетки (9,2%), кортикостероидов (8,4%) и бронходилататоров (6,3%) после публикации рекомендаций, а использование антибиотиков не изменилось. В проведенном многоцентровом исследовании на основании анализа данных информационных систем 43 больницы США за период 2007-2012 гг. показали, что принципы ведения детей до 12 месяцев, госпитализированных по поводу бронхиолита широко варьировали между клиниками. Так рентгенография грудной клетки проводилась от 22,6% до 81,0%.
Использовались альметерол от 3,4% до 84,2%, адреналина от 0,3% до 78,8%, кортикостероиды от 4,3% до 46,6%, антибиотики от 25,4% до 51,5%.
В то же время, существуют примеры улучшений после публикации и реализации рекомендаций, которые демонстрируют значимые изменения. Ralston S. и соавт. в многоцентровом совместном исследовании отметили снижение общего объема бронходилататоров у детей с бронхиолитом на 46% [43].
Таким образом, острый бронхиолит является одной из наиболее часто встречающихся заболеваний у детей раннего возраста. Отсутствие четких клинико-рентгенологических и лабораторных критериев острого бронхиолита приводит к редкой диагностике врачами этого заболевания у детей как в стационарах, так и амбулаторных условиях, решая в пользу пневмонии. Это приводит к необоснованной антибактериальной терапии. Предложенные ААП принципы оказания медицинской помощи детям с бронхиолитом по клинической практике, основанные на доказательствах, не внедрены в клиническую практику в РК. Существующие в РК регламентирующие документы рекомендуют в лечении острого бронхиолита придерживаться принципов лечения пневмонии, что приводит к ошибкам ведения детей как с пневмоний, так и острым бронхиолитом. Это определяет актуальность изучения проблемы острого бронхиолита в РК, разработки алгоритмов диагностики и дифференциальной диагностики, оптимизации лечения с целью улучшения качества оказания медицинской помощи и уменьшения экономических затрат.
Список литературы
1. Genetic susceptibility to respiratory syncytial virus bronchiolitis is redominantly associated with innate immune genes./ Jansen R. et al./ J. infect. dis. - 2007. - V. 196. - P. 825-834.
2. Hubble D., Osborne G.R. Acute bronchiolitis in children.//Br Med J. - 1941. - V. 1. - P. 107-126.1.
3. American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guide: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Bronchiolitis./ Ralston S.L., Libertal A.S., Meissner G.S. et al.//Pediatrics. - 2014. - V. 134. - s1474-502. [PubMed! [Google Scholar.
4. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. - М.: Российское респираторное общество, 2009. - 18 с.
5. MD, Phoenix Children's Hospital Last full review // revision July 2018 by Rajeev Bhatia, MD.
6. Современные подходы к ведению детей с острым бронхиолитом/Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К. и др. // Педиатрическая фармакология. - 2019. - Т. 6, № 16. - С. 339-348. doi: 10.15690/pf.v16i6.2071).
7. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis/ Nair H., Nokes D.J., Gessner B.D. et al. // Lancet._ 2010. - V. 375. - P. 1545-1555.
8. Stensballe L., Devasundaram J. K., Simoes E.A.F. Respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a season virus //Pediatr. Infect. Dis. J. - 2003. - V. 22. - P. 21-32.
9. 0ymar K., Skjerven H.O., Mikalsen I.B. Acute bronchiolitis in infants, a review. Scand J Trauma Resusc Emerg //Med. - 2014. - P. 22-23. [PMC_ free article! [PubMed! [Google Scholar.
10. Gorbunov S. G., Gorelov A. V., Kosorotikova A. I. Etiologicalstructure of acute respiratory viral infections in children hospitalized in 1981-1999 // J. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. - 2001. - V. 6. - P. 25-27.
11. TrendsinbronchiolitishospitalizationsintheUnitedStates, 2000-2009/ Hasegawa K., Tsugawa Y., Brown D.F.M. et al. //Pediatrics. - 2013. - V. 132. - P. 28-36.
12. WHO World and Europe detailed mortality databases, November 2011 update.
13. Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей: Практическое руководство. Новое доп. изд. -М: ПедиатрЪ, 2012. - 479 с.
14. Risk factors in children hospitalized with RSV bronchiolitis versus non- RSV bronchiolitis/ Garcia C.G., Bhore R. , Soriano-Fallas A. et al. //Pediatrics. - 2011. - V. 126. - P. 1453-1460.
15. Meissner H.C. Selected populatoons at increased risk from respiratory synsytial virus infection // Pediatr Infect Dis J. - 2003. - V. 2. - Р. 40-45.
16. Cody H. MeissnerViral Bronchiolitis in Children // N Engl J Med. - 2016. - V. 374. - P. 62-72. DOI: 10.1056/NEJMra1413456.
17. Kabra S.K., Ghai O.P. Respiratory disorders. In: Ghai O.P., Gupta P., Paul V.K. editors.// Ghai Essentials Pediatrics. 6th ed. New Delhi: CBS Publishers and Distributors. - 2004. - P. 352-354.
18. In very young infants severity of acute bronchiolitis depends on carried viruses/ Marguet C., Lubrano M., Gueudin M. et al. //PLoS One. - 2009. - V. 4. - P. 4596.
19. The impact of dual viral infection in infants admitted to a pediatric intensive care unit associated with severe bronchiolitis/Richard N., Komurian-Pradel F. et al. //Pediatr Infect Dis J. - 2008. - V. 27. -P. 213-217.
20. Othumpangat S. et al. NGF is an essential survival factor for bronchial epithelial cells during respiratory syncytial virus infection, 2009.
21. Motoyama E.K., Pulmonary mechanics during early postnatal years // PediatrRes. - 1977. - V. 11. - P. 220223.
22. EverardM.L., PanitchH.B. Respiratory syncytial virusbronchiolitis: upportive care and therapies designed too vercome airway obstruction //Pediatr Infect Dis J. - 2003. - V. 22. - P. 83-88.
23. High volume normal saline al one is as effective as nebulized salbutamol-normalsaline, epinephrine-normal saline, and 3% saline in mild bronchiolitis/ Anil A.B., AnilM., Saglam A.B. et al. // Pediatr Pulmonol. - 2010. - V. - P. 4147.
24. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline 3or medical management of bronchiolitis in infants 1 year of age or less presenting with a first time episode, 2005. - P. 1-13. Available from: http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/bronchiolitis.htm . //
25. Viral bronchiolitis in children: A common condition with few therapeutic options/Nicolai A., Ferrara M., Schiavariello C. et al. //Early Hum Dev. - 2013. - V. 89. - P. 11. [PubMed! [Google Scholar.
26. Immunity to RSV in early-life / Lambert L., Sagfors A.M., Openshaw P.J., Culley F.J. // Front Immunol. -2014. - V. 5. - P. 466. [PMCfreearticle] [PubMed] [GoogleScholar.
27. Патрушева Ю.С., Бакрадзе М.Д., Куличенко Т.В. Диагностикаи лечение острого бронхиолита у детей //Вопросы диагностикив педиатрии. - 2011. - Т. 3, № 1. - С. 5-11.
28. Apnea in children hospitalized with bronchiolitis/ Schroeder A.R., Mansbach J.M., Stevenson M. et al. // Pediatrics. - 2013. - V. 132. - P. 1194-1201.
29. Ralston S., Hill V. Incidence of apnea in infants hospitalized with respiratory syncytial virus bronchiolitis: A systematic review // JPediatr. - 2009. - V. 155. - P. 728-733.
30. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management,and Prevention of Bronchiolitis//Pediatrics. -November 2014. - Volume 134 / issue 5, From the American Academy of Pediatrics, doi:10.1542/peds.2014-2742, ISSN Numbers: Print, 0031-4005; Online, 1098-4275.
31. ACIP Evidence Based Recommendations Work Group (EBRWG).Methods for developing evidence-Immunization Practices (ACIP) for the U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/ Ahmed F., Tempte J.L., Campos-Outcult D., Schünemann H.J. //Vaccine. - 2011. - V. 29. - P. 9171-9176.
32. Внебольничная пневмония у детей: Клинические рекомендации. — Москва, 2015.
_33. Variation in the Management of Infants Hospitalized for Bronchiolitis Persists After the 2006 AAP
Bronchiolitis Guidelines/Todd A. , Florin M.S., Terri B. et al. // J Pediatr. - 2014. - V. 165, № 4. - P. 786-792.
34. Variations in bronchiolitis management between five New Zealand hospitals: Can we do better?/ Vogel A.M., Lennon D.R., Harding J.E. et al. // JPaediatr Child Health. - 2003. - V. 39. - P. 40-45. [PubMed].
35 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronchiolitis in children. NHS Quality Improvement Scotland [Internet] Available from [cited January 16, 2009\www. sign. ac. uk
36. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. , American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection.// Pediatrics. - 2014. - V. 134. -e620-e638.
37. Бехтерева М.К., Иванова В.В. , Иоффе М.Я. Что мы упускаем в лечении детей? //Медицинский совет. - 2017. - № 9. - C. 154-158.
_38. Parikh K., Hall M., Teach S.J. Bronchiolitis management before and after the AAP guidelines.// Pediatrics.
- 2014 Jan. - V. 133 (1). - e1-7.
_39. W. D. Bennett, J. Wu,F. Fuller,Duration of action of hypertonic saline on mucociliary clearance in the
normal lung//JAppl Physiol. - 1985 Jun 15. - V. 118 (12). - P. 1483-1490.
40. Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants./Kuzik B.A., Al-Qadhi S.A., Kent S. et al.// J Pediatr. - 2007. - V. 151. - P. 266-270. 270.e1.
_41. Harsh V. Gupta, Vivek V. Gupta, Gurmeet Kaur Effectiveness of 3% hypertonic saline nebulization in acute
bronchiolitis among Indian children: A quasi-experimental study//Perspect Clin Res. - 2016 Apr-Jun. - V. 7 (2). - P. 8893.
_42. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants./ Zhang L., Mendoza-Sassi
R.A., Wainwright C. et al. //Cochrane Database Syst Rev. - 2017.
43. Decreasing unnecessary utilization in acute bronchiolitis care: results from the value in inpatient pediatrics network. Journal of hospital medicine/Ralston S., Garber M., Narang S. et al.//Official publication of the Society of Hospital Medicine. - 2013. - V. 8. - P. 25-30.
Автор для корреспонденции: Мынжанова А., aiko6a 1901@mail.ru 87756006561
