CC BY
1423
Клинические рекомендации
DOI: 10.15690/pf.v12i4.1426
А.А. Баранов1, 2, Л.С. Намазова-Баранова1,2, 3, В.К. Таточенко1, И.В. Давыдова1, 2, М.Д. Бакрадзе1, 2, Е.А. Вишнёва1, Л.Р. Селимзянова1, 2, А.С. Полякова1
1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Российская Федерация
3 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация
Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии
Контактная информация:
Вишнёва Елена Александровна, заведующая отделом стандартизации и клинической фармакологии ФГБНУ «НЦЗД», врач аллерголог-иммунолог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ педиатрии ФГБНУ «НЦЗД» Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-03-92, e-mail: [email protected] Статья поступила: 13.04.2015 г., принята к печати: 06.07.2015 г.
Статья посвящена проблеме острого бронхиолита у детей. Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений: по самым скромным подсчетам, ежегодно во всем мире регистрируется более 150 млн случаев бронхиолита, 7-13% из которых требуют стационарного лечения, а 1-3% — госпитализации в отделение интенсивной терапии. Наиболее часто этиологическим фактором выступают вирусы — респираторно-синцитиальный (подавляющее большинство случаев — 90%), значимым агентом является риновирус, а также вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека. Развитие бронхиолита у детей первых двух лет жизни может обусловить целый ряд факторов. Особенно тяжело бронхиолит протекает у недоношенных, детей с бронхолегочной дисплазией и на искусственном вскармливании, а также у пациентов с врожденными пороками развития и иммуно-дефицитами. Специалистами профессиональной ассоциации детских врачей — Союза педиатров России — в соответствии с принципами доказательной медицины сформулированы и кратко изложены основополагающие критерии диагностики, алгоритмы терапии и дальнейшего ведения пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: острый бронхиолит, инфекционный вирусный бронхиолит, недоношенные дети, респираторно-син-цитиальная вирусная инфекция, дыхательная недостаточность, профилактика, паливизумаб.
(Для цитирования: Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С., Таточенко В. К., Давыдова И. В., Бакрадзе М. Д., Вишнёва Е. А., Селимзянова Л. Р., Полякова А. С. Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (4): 441-446. doi: 10.15690/pf.v12i4.1426)
441
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [1], острый бронхиолит ^21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто — у детей в возрасте до 1 года).
Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких [2, 3].
A.A. Baranov1, 2, L.S. Namazova-Baranova1, 2' 3, V.K. Tatochenko1, I.V. Davydova1, 2, M.D. Bakradze1, 2, E.A. Vishnyova1, L.R. Selimzyanova1, 2, A.S. Polyakova1
1 Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russian Federation
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Acute Bronchiolitis in Children. Current Approaches to Diagnosis and Therapy
The article is dedicated to the problem of acute bronchitis in children. The relevance of this problem is obvious: according to conservative estimates, more than 150 million cases of bronchiolitis are registered annually. 7-13% of these cases require hospital treatment and 1-3% — hospitalization in an ICU. The most common etiologic factor is the virus — respiratory syncytial (the vast majority of cases — 90%); rhinovirus and influenza viruses A and B, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, metapneumovirus, and human bocavirus are also important agents. A number of factors can cause the evolution of bronchiolitis in 0-2-years-old children. Premature infants, children with bronchopulmonary dysplasia, bottle-fed children, and patients with congenital malformations and immunodeficiencies undergo bronchiolitis especially hard. Specialists of the Professional Association of Pediatricians — The Union of pediatricians of Russia — have formulated and summarized fundamental criteria for the diagnosis, treatment and further management algorithms for patients with this pathology in accordance with the principles of evidence-based medicine.
Key words: acute bronchiolitis, infectious viral bronchiolitis, premature infants, respiratory syncytial virus infection, respiratory insufficiency, prophylaxis, Palivizumabum.
(For citation: Baranov A. A., Namazova-Baranova L. S., Tatochenko V. K., Davydova I. V., Bakradze M. D., Vishnyova E. A., Selimzyanova L. R., Polyakova A. S. Acute bronchiolitis in Children. Current approaches to diagnosis and therapy. Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2015; 12 (4): 441-446. doi: 10.15690/pf.v12i4.1426)
Специалистами профессиональной ассоциации детских врачей — Союза педиатров России — в соответствии с принципами доказательной медицины (табл. 1) сформулированы и кратко изложены основополагающие критерии диагностики, алгоритмы терапии и дальнейшего ведения пациентов с данной патологией.
КОД ПО МКБ-10
• J21 Острый бронхиолит.
• J21.0 Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом.
• J21.8 Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами.
• J21.9 Острый бронхиолит неуточненный.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бронхиолит наиболее часто встречается у детей в возрасте до 9 мес (90% случаев). Ежегодно в мире регистрируется 150 млн случаев бронхиолита (11 заболевших на 100 детей грудного возраста), 7-13% из которых требуют стационарного лечения и 1-3% — госпитализации в отделение интенсивной терапии [3].
Сезонный пик заболеваемости бронхиолитом в наших географических широтах продолжается с ноября по апрель.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Бронхиолит чаще развивается в ответ на респиратор-но-синцитиальную вирусную (РСВ) инфекцию (60-70%).
Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации
442
п и х
Щ
S о
X Щ
а 0) S X
о
Щ т
Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций
1А Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимых доказательствах, представленных в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
1В Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
1С Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества
2А Рекомендация низкой силы, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рисками и затратами Непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений
2В Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором
2С Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени
Примечание. РКИ — рандомизированные клинические исследования.
У недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и на искусственном вскармливании, этиологически значимым агентом при бронхиолите может быть ринови-рус (до 40% случаев) [4]. Как причинные факторы заболевания также рассматриваются вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека.
РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые два года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов [5].
К дополнительным факторам риска развития бронхиолита относят:
• наличие старших детей в семье;
• возраст до 6 мес;
• рождение за ^ 6 мес до начала РСВ-сезона;
• большую семью (^ 4 человек);
• грудное вскармливание ^ 2 мес;
• посещение детского сада;
• детей от многоплодной беременности [6-8].
Факторы риска развития тяжелого течения брон-хиолита:
недоношенность (< 35 нед гестации); БЛД;
другие хронические поражения респираторного тракта (например, врожденные пороки развития); гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения; иммунодефициты; возраст младше 3 мес; мужской пол;
низкий социально-экономический уровень семьи; курение матери во время беременности, пассивное курение; РС-инфекция;
нейромышечные заболевания; генетические особенности [2, 3].
В патогенезе основную роль играют некроз и десква-мация эпителия терминальных и респираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация и отек их стенки. Также отмечается гиперсекреция слизи.
Морфологические характеристики острого вирусного бронхиолита объясняют малую эффективность бронхо-спазмолитиков у большинства пациентов.
При бронхиолите возможно развитие мелких ателектазов в случае полной обтурации просвета пораженных участков дыхательных путей или, при частичной закупор-
ке, диффузные проявления симптома «воздушной ловушки». В свою очередь, указанные факторы способствуют развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных функций.
Выдох, производимый с усилием дыхательных мышц, приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных, детей с БЛД, врожденными пороками сердца, нейромышечной патологией [3].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой классификации бронхиолитов не существует. Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии, а также включает системные заболевания, при которых бронхиолит развивается как один из синдромов [9].
Бронхиолиты, развившиеся вследствие вдыхания различных веществ:
• бронхиолит, развившийся вследствие вдыхания дыма;
• бронхиолит, развившийся вследствие воздействия раздражающих газов и минеральной пыли;
• бронхиолит, развившийся вследствие вдыхания органической пыли.
Инфекционный бронхиолит (вирусный): постинфекционный (облитерирующий) бронхиолит; бронхиолит, индуцированный лекарственными средствами;
бронхиолит, ассоциированный с коллагенозами; бронхиолит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; посттрансплантационный бронхиолит; бронхиолит, ассоциированный с паранеопластиче-ской пузырчаткой;
гиперплазия нейроэндокринных клеток с бронхиоляр-ным фиброзом; диффузный панбронхиолит; криптогенный бронхиолит.
Прочие:
семейные формы фолликулярного бронхиолита; бронхиолит при иммунодефицитах; бронхиолит при лизинурии;
бронхиолит при атаксии-телеангиэктазии (синдроме Луи-Бар); • бронхиолит при IgA-нефропатии.
Четких критериев степени тяжести бронхиолита до настоящего времени не разработано. Для оценки тяжести течения бронхиолита следует ориентироваться на признаки дыхательной недостаточности (табл. 2).
CN И
LO И
о
CN
О
о
se <
5
Q.
<
в К
о
ш т s
Q.
S
s
ч
ш
Таблица 2. Симптомы дыхательной недостаточности
443
Степень дыхательной недостаточности Симптомы дыхательной недостаточности
I Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке
II Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке. Небольшой цианоз губ, прериоральной области, акроцианоз. Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий
III Выражена одышка, тахипноэ в покое. Поверхностное дыхание. Разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек (следует помнить, что цианоз не всегда отражает степень дыхательной недостаточности у ребенка). Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, адинамичный или, наоборот, очень беспокойный. Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги)
IV Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное
16 и х
Щ
г о х
Щ
а 0) X X
о
Щ т
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления бронхиолита не зависят от вида вируса. Заболевание обычно развивается на 2-5-й день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с субфебрильной температурой; характеризуется нарастающими в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в мин, мелкопузырчатыми хрипами и/или крепитацией в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы. Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки; перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжени-ем межреберий на вдохе, раздуванием крыльев носа. Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, которые обычно исчезают на 7-14-й день [10].
У недоношенных детей первым клиническим проявлением бронхиолита может быть апноэ [3].
При бронхиолите у ребенка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленная повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты.
У детей с тяжелым респираторным дистресс-синдромом нередко наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (БШН) с гипонатрие-мией и гиперволемией.
Необходимо отметить, что клинические проявления бронхиолита у детей динамичны и характеризуются быстрой сменой.
Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита — редкой нозологической формы, первично вызываемой чаще всего аденовирусной инфекцией (серотипами 3, 7 и 21) и бактериальной суперинфекцией. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит характеризуется хроническим течением с развитием фиброза в мелких дыхательных путях с рентгенологической картиной «дыхательных ловушек», а в ряде случаев — «сверхпрозрачного легкого»; на компьютерной томограмме могут определяться мозаичный легочный рисунок за счет «воздушных ловушек», симптом «дерева в почках», в некоторых случаях — бронхоэктазы, обычно цилиндрического характера [9, 11].
Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции у некоторых детей наблюдаются достаточно часто на фоне очередной респираторной инфекции, что не обозначает развития у них повторных бронхиолитов и требует исключения у пациента других заболеваний, протекающих с синдромом бронхиальной обструкции, наиболее часто — бронхиальной астмы. Симптомы астмы, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2-й день болезни. Частота дыхательных движений редко превышает 60 в 1 мин; диспноэ может быть не выражено, но иногда его признаком является беспокойство ребенка, смена позы в поисках наиболее удобной. Кашель сухой; температура тела чаще нормальная или субфебрильная.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз бронхиолита — клинический (1В), обычно не требует лабораторных исследований и рентгенографии (1С).
Общий клинический анализ крови малоинформативен (лейкоцитоз ^ 17х109/л, а у детей 2-3 мес ^ 20х109/л): в отсутствии других показателей не всегда может свидетельствовать о бактериальной инфекции у пациентов с бронхиолитом. Уровни С-реактивного белка и прокальцитонина, как правило, не повышаются.
При остром бронхиолите возможно использование методов быстрой детекции вирусов с целью снижения частоты неоправданного использования антибактериальных препаратов.
Экспресс-диагностика РС-вируса у детей, получающих профилактически паливизумаб, обоснована фармако-экономически, так как вследствие крайне малой вероятности развития повторной РС-инфекции в текущем году введение препарата необходимо прекратить [2].
Положительный результат экспресс-теста или теста полимеразной цепной реакции на РС-вирус в большинстве случаев подтверждает этиологическую роль последнего в развитии бронхиолита [2]. Однако, рутинная идентификация вирусов при бронхиолите редко бывает необходима в связи с широким спектром этих микроорганизмов, потенциально вызывающих данное заболевание. Кроме того, выявление некоторых вирусов не всегда свидетельствует об их этиологической роли: например, риновирус может определяться длительное время после перенесенной ранее респираторной инфекции.
У детей с бронхиолитом возможно развитие катарального отита, что подтверждается отоскопией. Гнойный отит сопутствует бронхиолиту крайне редко. Инфекция мочевых путей выявляется у 3,3%, бактериемия — у 0,3% пациентов [12].
Присоединение бактериальной пневмонии наблюдается менее чем в 1% случаев [13]. Риск вторичной бактериальной пневмонии возрастает у детей, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, особенно при интубации трахеи [14, 15].
Рентгенологическое исследование при бронхиолите рутинно проводить не рекомендуется, если у ребенка нет симптомов, подозрительных на пневмонию [2, 3, 10]. Исключение пневмонии необходимо при повышении температуры тела выше 38°С более 3 дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука, асимметрии хрипов.
На рентгенограмме органов грудной клетки у больных бронхиолитом часто выявляется вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, участки понижения прозрачности легочной ткани, мелкие ателектазы, которые иногда ошибочно принимают за пневмонию, что ведет лишь к необоснованному назначению антибиотиков.
Для определения степени тяжести дыхательной недостаточности при бронхиолите и, соответственно, тактики ведения пациента необходим контроль оксигенации (в том числе после ингаляций бронхолитиков): следует использовать пульсоксиметрию, а определение газов крови и кислотно-основного состояния требуется только при тяжелой степени респираторных нарушений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Бронхиолит следует дифференцировать с такими нозологическими формами, как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, пневмония, хронические поражения бронхов и/или легких, аспирация инородного тела, аспирационная пневмония, врожденные пороки сердца с одышкой, сердечной недостаточностью, сосудистыми петлями (особенно петлей легочной артерии). Однако, следует учесть, что в ряде ситуаций тяжелый бронхиолит развивается у детей на фоне персистирующей субкли-
444
нической обструкции дыхательных путей: например, при наличии сосудистых петель. Анамнестические данные об отсутствии предшествующей инфекции верхних дыхательных путей, наличии эпизодов поперхивания во время еды или питья, о задержке роста, признаках атопии и других могут оказать помощь в дифференциальной диагностике. Также используются соответствующие инструментальные и лабораторные методы [16].
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
• Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность I-II степени.
• Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной задачей терапии бронхиолита является нормализация функции внешнего дыхания. Важно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с помощью коротких курсов деконгестантов, возможно использование назальных отсосов. В тяжелых случаях (при дыхательной недостаточности от II степени и выше) проводятся оксигенация и гидратация.
Антибиотики при остром бронхиолите не показаны, за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция либо серьезные подозрения на нее (1В) [2, 3, 9]. Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальных препаратов доказана как в России, так и за рубежом. Противовирусная терапия не проводится. Адекватная гидратация. Основной путь — перораль-ный. При невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно (2С) [2]. При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III степени необходима парентеральная гидратация глюкозо-солевыми растворами. Следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида (код АТХ: B05CB01) и 5% раствор декстрозы (глюкозы) (код АТХ: B05BA03). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких, объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг в сут [10].
Туалет носа с отсасыванием слизи — обязательная процедура при бронхиолите.
Кислород увлажненный рекомендуется при сатурации (БаО2) ^ 92-94% (2С) [2].
Ингаляционная терапия не влияет на длительность бронхиолита [9]. У детей при бронхиолите не рекомендуется рутинного использования ингаляций р2-агонистов короткого действия (1B) [2]. Однако, получение эффекта через 20 мин (рост SaO2, уменьшение частоты дыхательных движений на 10-15 в 1 мин, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межре-берий, облегчение дыхания) оправдывает продолжение ингаляционной терапии [17] (2В). При отсутствии эффекта — дальнейшее проведение ингаляции бронхоспазмо-литиками не имеет смысла.
Бронхоспазмолитики используют через небулайзер (2В), по потребности, не более 3-4 раз в день:
• сальбутамол (код АТХ: R03AL02): на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл;
• фенотерол + ипратропия бромид (код АТХ: R03AK03): на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель (0,5 мл). Эффективность гипертонического (3%) раствора
натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер признается не всеми (2В) [18], показана рядом исследова-
телей [19-21] и рекомендуется Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) для детей, госпитализированных по поводу бронхиолита (2В) [2].
Ингаляционные глюкокортикостероиды не должны использоваться при бронхиолите вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта (1А) [2].
Системные стероиды так же не следует применять при бронхиолите вследствие их неэффективности (1А) [2].
Вибрационный и/или перкуссионный массаж в большинстве случаев не оказывает выраженного эффекта у пациентов с бронхиолитом (1С) [2].
ВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С БРОНХИОЛИТОМ
Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:
• апноэ;
• признаки дыхательной недостаточности 2-3-й степени;
• возраст до 6 мес у недоношенных детей;
• пониженное питание;
• дегидратация, затруднение в кормлении, сонливость;
• потребность постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях;
• отягощенный преморбидный фон;
• социальные показания.
Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии:
• невозможность поддержания сатурации более 92% на фоне оксигенотерапии;
• выраженное утомление дыхательной мускулатуры;
• рецидивирующие апноэ.
Показания для искусственной вентиляции легких с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Air Pressure, CPAP):
• тяжелый респираторный дистресс;
• апноэ;
• поверхностное дыхание;
• снижение болевой реакции;
• гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О2;
• падение РаО2 < 60 мм рт. ст.;
• увеличение РаСО2 > 55 мм рт. ст. (гиповентиляция);
• потребность в оксигенотерапии с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе FiO2 > 0,5. Предполагается, что добавление гелия во время CPAP
улучшает вымывание углекислого газа и улучшает оксиге-нацию вследствие трансформации турбулентного потока воздуха в ламинарный.
Длительность пребывания в стационаре, как правило, не более 1 нед, редко — дольше; больной может быть выписан с остаточными проявлениями (ринит, хрипы) во избежание суперинфекции.
Критерии выписки из стационара:
• стабильная сатурация 90-94% при дыхании комнатным воздухом;
• отсутствие респираторного дистресса;
• адекватное питание (возможность перорального приема пищи и жидкости не менее 75% от обычной дневной потребности).
ПРОФИЛАКТИКА
С целью уменьшения заболеваемости острыми респираторными инфекциями и бронхиолитом в частности следует рекомендовать грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 мес жизни (2А), профилактику пассивного курения (1В), соблюдение гигиенических норм (1В) [2].
CN И
LO И
о
CN
О
о
sc <
5
Q.
<
в К
о
ш т
S Q.
S
Ч ш
445
У детей групп риска тяжелого течения бронхиолита в период РС-вирусного сезона проводится пассивная иммунизация с помощью инъекций моноклональных антител к РС-вирусу — Паливизумаба — в дозировке 15 мг/кг, от 3 до 5 введений ежемесячно (2 А) [2, 3, 22].
Проведение пассивной иммунизации показано детям с бронхолегочной дисплазией, требующим патогенетической терапии, и пациентам с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца в возрасте до 24 мес на начало эпидемиологического сезона; недоношенным, рожденным до 35 нед гестации, возраст которых на момент назначения курса иммунопрофилактики составляет не более 6 мес [2, 23]. По индивидуальным показаниям пассивная иммунопрофилактика РС-вирусной инфекции может быть проведена детям с иммунодефицита ми, с тяжелыми нервно-мышечными заболеваниями, врожденными пороками развития и генетической патологией, затрагивающей дыхательную функцию (подробнее — см. Федеральные клинические рекомендации по иммунопрофилактике РСВ у детей).
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ
Прогноз после перенесенного острого бронхиолита, как правило, благоприятный.
Респираторные симптомы средней степени выраженности могут сохраняться приблизительно до 3 нед.
Около половины детей, перенесших острый бронхи-олит, в дальнейшем могут иметь эпизоды бронхиальной обструкции. Среди них чаще встречаются пациенты с отягощенной наследственностью по атопии, для которых бронхиолит может быть одним из факторов риска развития бронхиальной астмы [3].
Редко возможно развитие постинфекционного обли-терирующего бронхиолита, характеризующегося хроническим течением с последующими фиброзом и облитерацией просвета бронхиол, инвалидизацией.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
п
4 х
Щ
5 о
X Щ
а
О) X X
о
Щ т
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М.: Российское респираторное общество. 2009. 18 с.
2. Ralston S. L., Lieberthal A. S., Meissner H. C., Alverson B. K., Baley J. E., Gadomski A. M., Johnson D. W., Light M. J., Maraqa N. F., Mendonca E. A., Phelan K. J., Zorc J. J., Stanko-Lopp D., Brown M. A., Nathanson I., Rosenblum E., Sayles S., 3rd, Hernandez-Cancio S. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134 (5): e1474-e1502.
3. Paediatric Respiratory Medicine. ERS. Handbook. 1st Edition Editors E. Eber, F. Midulla. 2013. 719 p.
4. Miller E. K., Bugna J., Libster R., Shepherd B. E., Scalzo P M., Acosta P. L., Hijano D., Reynoso N., Batalle J. P., Coviello S., Klein M. I., Bauer G., Benitez A., Kleeberger S. R., Polack F. P Human rhinoviruses in severe respiratory disease in very low birth weight infants. Pediatrics. 2012; 129: e60.
5. Jansen R., Bont L., Siezen C. L., Hodemaekers H. M., Ermers M. J., Doornbos G., van't Slot R., Wijmenga C., Goeman J. J., Kimpen J. L., van Houwelingen H. C., Kimman T. G., Hoebee B. Genetic susceptibility to respiratory syncytial virus bronchiolitis is predominantly associated with innate immune genes. J. Infect. Dis. 2007; 196: 825-834.
6. Figueras-Aloy J., Carbonell-Estrany X., Quero J. IRIS Study Group. Case control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23 (9): 815-820.
7. Law B. J., Langley J. M., Allen U., Paes B., Lee D. S., Mitchell I., Sampalis J., Walti H., Robinson J., O'Brien K., Majaesic C., Caouette G., Frenette L., Le Saux N., Simmons B., Moisiuk S., San-karan K., Ojah C., Singh A. J., Lebel M. H., Bacheyie G. S., Onyett H., Michaliszyn A., Manzi P., Parison D. The Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada study of predictors of hospitalization for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23 (9): 806-814.
8. Stensballe L. G., Kristensen K., Simoes E. A., Jensen H., Nielsen J., Benn C. S., Aaby P. Danish RSV Data Network. Atopic disposition, wheezing and subsequent respiratory syncytial virus hospitalization in Danish children younger than 18 months: a nested case control study. Pediatrics. 2006; 118 (5): 1360-1388.
9. Orphan Lung Diseases. Ed. J. F. Cordier. Monograph. European Respiratory Society. 2011; 54: 84-103.
10. Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. Под ред. В. К. Таточенко. М.: ПедиатрЪ. 2012. 480 с.
11. Спичак Т. В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. М.: Научный мир. 2005. 96 с.
12. Ralston S., Hill V., Waters A. Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011; 165: 951-956.
13. Hall C. B., Powell K. R., Schnabel K. C., Gala C. L., Pincus P. H. Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalized with respiratory syncytial viral infection. J Pediatr. 1988; 113: 266.
14. Thorburn K., Harigopal S., Reddy V., Taylor N., van Saene H. K. High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis. Thorax. 2006; 61: 611.
15. Duttweiler L., Nadal D., Frey B. Pulmonary and systemic bacterial co-infections in severe RSV bronchiolitis. Arch Dis Child. 2004; 89: 1155.
16. URL: http://www.uptodate.com (дата доступа: 13.06.2015).
17. Патрушева Ю. С., Бакрадзе М. Д. Этиология и факторы риска острого бронхиолита у детей. Вопросы диагностики в педиатрии. 2012; 3 (4): 45-52.
18. Wu S., Baker C., Lang M. E., Schrager S. M., Liley F. F., Papa C., Mira V., Balkian A., Mason W. H. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014; 168 (7): 657-663. Doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.301.
19. Патрушева Ю. С., Бакрадзе М. Д., Куличенко Т. В. Диагностика и лечение острого бронхиолита у детей. Вопросы диагностики в педиатрии. 2011; 3 (11): 5-11.
20. Chen Y.J., Lee W. L., Wang C. M., Chou H. H. Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acute bronchiolitis in infants: an updated meta-analysis. Pediatr. Neonatol. 2014 Jan. 21. Doi: 10.1016/j.pedneo.2013.09.013.
21. Zhang L., Mendoza-Sassi R. A., Wainwright C., Klassen T. P Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 7: CD006458. Doi: 10.1002/14651858.CD006458.pub3.
22. Committee on infectious diseases and bronchiolitis guidelines committee. Updated Guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2014; 134 (2): e620-e638.
23. Баранов А. А., Иванов Д. О., Алямовская Г. А., Амирова В. Р., Антонюк И. В. Асмолова Г. А., Беляева И. А., Бокерия Е. Л., Брюха-нова О. А., Виноградова И. В., Власова Е. В., Галустян А. Н., Гафа-рова Г. В., Гзрев В. В., Давыдова И. В., Дегтярёв Д. Н., Дегтярёва Е. А., Долгих ВВ., Донин И. М., Захарова Н. И., Зернова Л. Ю., Зимина Е. П., Зуев В. В., Кешишян Е. С., Ковалёв И. А., Колтунов И. Е., Корсунский А. А., Кривощеков Е. В., Кршеминская И. В. Паливизумаб: четыре сезона в России. Вестник РАМН. 2014; 7-8: 54-68.
446
