CC BY
58
Микробиология и эпидемиология Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского, 2012, № 2 (3), с. 45-49
УДК 616.36-002.14:616.988
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕПАТИТА С:
УСПЕХИ В ИЗУЧЕНИИ И НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ
© 2012 г. И.А. Евплова
Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной
evplova-u. sekr@yandex.ru
Поступила в редакцию 20.02.2012
В обзоре приведены современные данные литературы, касающиеся эпидемиологических, вирусологических и иммунологических аспектов проблемы гепатита С. Особое внимание уделено рассмотрению публикаций, посвященных изучению скрытой гепатит С-инфекции.
Ключевые слова: гепатит С, скрытая гепатит С-инфекция, неопределенные результаты.
Гепатит С (ГС) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем здравоохранения многих стран. Несмотря на то, что в последние годы заболеваемость острым ГС в мире значительно снизилась [1], накопленный ранее резервуар хронически инфицированных лиц, составляющий около 3% населения [2], преимущественно бессимптомное течение, увеличение числа потребителей внутривенных психотропных препаратов, расширение миграционных процессов, в том числе из эндемичных регионов, свидетельствуют о продолжающейся скрытой эпидемии инфекции [3-5]. На территории России также на фоне снижения заболеваемости острыми формами ежегодно растут показатели хронического гепатита С. До отмены в 2008 г. официальной регистрации «носителей» неуклонно росли показатели и этой формы инфекции.
Изучение проблемы гепатита С начато после идентификации его возбудителя в 1989 г. [6]. Спустя 3 года были сконструированы ИФА-тест-системы для выявления специфических антител, использование которых дало возможность изучить основные эпидемиологические закономерности инфекции: распространенность в разных странах мира, географические особенности распределения генотипов вируса в регионах, пути передачи, факторы и группы риска, разработать превентивные меры для ограничения инфекции. Были установлены показания к применению противовирусной терапии и ее эффективность [3, 7-9].
За истекшие 20 лет охарактеризованы основные молекулярно-биологические свойства вируса: изучена структура вириона, расшифрован его геном, установлена почти уникальная способность к высокой скорости мутаций, что
обусловливает одновременное сосуществование множества вариантов вируса в организме больного. На основе созданных в последнее время клеточно-культуральных систем был выяснен механизм репликации и жизненный цикл вируса [10-12]. Несмотря на то, что вирус гепатита С (ВГС) является, в первую очередь, гепатотроп-ным вирусом, доказана возможность его депонирования и репликации в мононуклеарных клетках периферической крови - моноцитах, Т- и В-лимфоцитах [13-15]. Установлено, что персистенция вируса в клетках иммунной системы приводит к различным нарушениям в ее функционировании и развитию внепеченочных осложнений ГС. Длительная стимуляция В-лим-фоцитов антигенами вируса является причиной возникновения смешанной криоглобулинемии -наиболее распространенного и тяжелого заболевания, ассоциированного с ГС [16]. У больных смешанной криоглобулинемией РНК ВГС выявляется в сыворотке крови в 70-86%, в криопреципитатах - в 93-99%, причем концентрация РНК ВГС в криопреципитатах в десятки тысяч раз превосходит таковую в сыворотке.
К настоящему времени изучены основные особенности иммунопатогенеза ГС: установлено, что гетерогенность иммунного ответа, различия в развитии и исходе болезни (выздоровление или персистенция вируса) обусловлены иммуногенетическими особенностями организма хозяина, а также генетической неоднородностью вируса. Факторы врожденного иммунитета - дендритные клетки, натуральные киллеры, система интерферонов - участвуют в элиминации вируса на ранней стадии инфекции, ограничивая репликацию вируса и активируя адаптивный иммунитет [17, 18]. Однако считается,
что решающее значение в освобождении от инфекции принадлежит адаптивному иммунному ответу. Иммунофенотипирование клеток иммунной системы, определение продукции различных цитокинов в отдельные фазы течения заболевания позволили установить показатели, сопровождающие выздоровление, переход в хроническую форму и дальнейшее прогрессирование заболевания. Показано, что освобождение от инфекции определяет выраженный ответ цитотоксических CD8+-лимфоцитов, быстрый, мультиспецифичный и сильный Т-клеточный ответ с преимущественным участием CD4+-клеток I типа и повышенный уровень продукции соответствующих цитокинов - ГРК-у, ГЬ-2, IL-12 [19-22]. Хронизации заболевания соответствует недостаточный и непродолжительный CD8-клеточный ответ и узкий по направленности слабый Т-хелперный ответ с преобладанием цитокинового профиля Т-хелперов II типа, переключающий противовирусный иммунитет преимущественно на В-клеточный гуморальный ответ [23]. Выработка антител хотя и может ограничивать репликацию вируса и модулировать течение хронического гепатита, однако специфические антитела не обладают вирус-нейтрализующими свойствами и их концентрация даже в высоких титрах не приводит к выздоровлению [24, 25]. В последнее десятилетие показана роль новых иммунологических маркеров, модулирующих иммунный ответ при гепатите С - растворимых форм дифференцировоч-ных молекул клеток иммунной системы (sCD). Сывороточные уровни отдельных sCD изменяются в зависимости от наличия или отсутствия активной репликации вируса, стадии и формы заболевания и имеют мониторинговое и прогностическое значение [26].
Известно, что для ГС характерен полиморфизм клинических проявлений от бессимптомных до манифестных форм. Начиная с 2004 г., в зарубежной литературе появились публикации о существовании новой формы хронического гепатита С - скрытой ГС-инфекции, которая была установлена у больных гепатитом неясной этиологии с повышенным уровнем сывороточных печеночных трансаминаз, у «здоровых» носителей специфических антител, а также у пациентов с индуцированным интерфероноте-рапией выздоровлением [27-30]. Характерной особенностью этой формы хронической инфекции является недетектируемый уровень РНК ВГС в сыворотке крови пациентов общепринятыми ПЦР-тест-системами при ее обнаружении в ткани печени [31]. Скрытая ГС-инфекция подтверждалась с помощью выявления геномных и
репликативных РНК-цепей вируса гепатита С в образцах биопсии печени при исключении гепатитов иной этиологии. Bнутрипеченочная РНК Brc была найдена у 57% больных с криптогенным гепатитом, 83% «здоровых» серопозитивных лиц и 95% больных хроническим ГС после проведения противовирусной терапии. Активная репликация вируса среди обследуемых была подтверждена выявлением РНК-цепей негативной полярности у 84.2, 100 и 79% этих пациентов с геномной РНК Brc соответственно [27,
29, 32].
При гистологическом изучении биоптатов печени пациентов со скрытой инфекцией у 82% «здоровых» серопозитивных пациентов и 35% больных гепатитом неясной этиологии с недетектируемой РНК Brc в сыворотке крови были найдены некровоспалительные и фибротиче-ские изменения, которые, однако, были более «мягкими» по сравнению с таковыми у больных хроническим гепатитом С [33].
B связи с тем, что проведение биопсии печени является инвазивным и не всегда доступным методом индикации вируса, были предприняты попытки его выявления в мононуклеарных клетках периферической крови. Оказалось, что при отсутствии определяемого уровня РНК BГС в сыворотке геномная РНК Brc была обнаружена в периферических мононуклеарах у 70% больных гепатитом неясной этиологии, у которых обнаружена РНК Brc в печени, 50-64% «здоровых» носителей и 65% серопозитивных пациентов с устойчивым вирусологическим ответом после интерферонотерапии [27, 29]. При изучении характера репликации Brc в разных иммунных клетках - CD4+ и CD8+ Т-лимфо-цитах, B-лимфоцитах, моноцитах - оказалось, что у больных с клинически выраженным хроническим ГС вирусная нагрузка выше в моноцитах, а у пациентов со скрытой Brc-инфекцией - в B-лимфоцитах. Митоген-стимуля-ция культивированных мононуклеаров усиливает репликацию Brc и значительно улучшает детекцию вируса [34, 35].
При скрытой ГС-инфекции вирус циркулирует в сыворотке крови пациентов в низкой концентрации и коммерческими ПЦР-тест-системами он не детектируется. Однако применение модифицированных «real-time» ПЦР и «nested» ПЦР позволило исследователям обнаружить вирус в 55-58% случаев [28, 31].
При изучении Т-клеточного иммунитета при скрытой инфекции было установлено, что пациенты имеют функционирующие вирусспецифи-ческие CD4+ и CD8+ Т-клетки памяти, которые чаще, чем у больных хроническим гепатитом С,
отвечали на стимуляцию рекомбинантыми антигенами вируса [36]. Кроме того, персистирую-щая скрытая инфекция характеризуется разными по сравнению с хроническим ГС профилями противовирусного цитокинового ответа в циркулирующих иммунных клетках, которые также отличаются от таковых у здоровых лиц [37].
В современный период серологическая диагностика гепатит С-инфекции включает определение суммарных антител при первичном скрининговом исследовании с последуюшей валидацией положительных образцов в подтверждающих тестах с раздельным определением специфической реактивности к 4 индивидуальным белкам вируса (core, NS3, NS4, NS5). Одной из проблем, связанных с использованием таких тестов, является интерпретация неопределенных результатов - изолированного выявления антител к одному из антигенов вируса. По данным литературы, доля лиц с неопределенными результатами составляет 10-24% от числа серопозитивных, выявленных в скрининге [38, 39]. Наиболее часто встречаются пациенты с ограниченной реактивностью к core- и NS3-антигенам вируса, значительно реже к NS4-антигену. Выявление изолированных NS5-антител считается, по мнению ряда авторов, неспецифической реактивностью [40]. При сопоставлении факторов риска инфицирования в анамнезе у лиц с неопределенными результатами и пациентов, позитивных на 2 и более антигена вируса, не было выявлено статистически значимых различий между их частотой и характером в сравниваемых группах [41].
В большинстве случаев РНК ВГС в образцах сывороток крови доноров с неопределенными результатами не выявляется или обнаруживается очень редко - около 1% случаев. В то же время некоторыми исследователями генетический материал вируса у таких пациентов был найден значительно чаще - у 10% и даже у 5058% пациентов с иммуносупрессией [38, 41, 42]. Генотипирование позволило идентифицировать вирусы, циркулирующие в крови лиц с изолированными антителами, с наиболее распространенными в развитых странах генотипами - 1а, 1в, 2а, 3а, 4а, 5а. Однако у 13% пациентов с неопределенными результатами генотип не определялся. Есть предположения, что нети-пируемый вирус может быть дефектным ВГС-мутантом с делецией в поверхностных структурных генах (deletion covering the structural genes), который сосуществует с низким содержанием дикого вируса [43].
В последнее время в зарубежной литературе появились единичные публикации, посвящен-
ные изучению вирусспецифического Т-клеточ-ного ответа у доноров с изолированной реактивностью на отдельные антигены ВГС при отсутствии детектируемой виремии [44, 45]. Клеточный иммунный ответ оценивался с помощью анализа пролиферации и фермент-связанного иммуносорбентного анализа (enzyme-linked immunosorbent spot analysis) после стимуляции вирусными протеинами - core, NS3, NS4. Около 50% доноров с единичной реактивностью имели клеточный иммунный ответ на белки вируса, что свидетельствовало о специфичности выявляемых антител почти в половине случаев.
Таким образом, несмотря на достигнутые к настоящему времени успехи в изучении гепатита С, эта проблема остается далекой от своего решения. Одной из задач современной гепатологии является накопление информации о новой форме хронического гепатита С - скрытой ГС-инфек-ции, которая была установлена с помощью определения РНК вируса в печени и/или в моно-нуклеарах периферической крови у больных гепатитом неясной этиологии с повышенным уровнем сывороточных печеночных трансами-наз, у «здоровых» носителей специфических антител, а также у пациентов с индуцированным интерферонотерапией выздоровлением при негативных результатах определения РНК ВГС в сыворотках крови коммерческими ПЦР-тест-системами. Кроме того, данные единичных исследований о наличии почти у половины доноров с неопределенными результатами вирусспе-цифического Т-клеточного ответа при отсутствии детектируемой виремии не исключают возможности течения у них скрытой инфекции. Это диктует необходимость разработки и использования новых методических подходов для идентификации скрытого гепатита С, выяснения молекулярной биологии выделенных изолятов, изучения особенностей распространения и эпидемиологического значения этой формы инфекции, выбора тактики лечения и обоснованности проведения противовирусной терапии у таких лиц. Актуальность изучения этой формы ГС в первую очередь обусловлена риском возникновения посттрансфузионного гепатита, а также при трансплантации печени и перинатальной передаче вируса от матери ребенку.
Список литературы
1. Chen S.L., Morgan T.R. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection // Int. J. Med. Sci.
2006. V. 3. № 2. P. 47-52.
2. WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in col-
laboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium // J. Viral Hepat. 1999. V. 6. P. 3547.
3. Sy T., Jamal M.M. Epidemiology of hepatitis C-virus (HCV) infection // Int. J. Med. Sci. 2006. V. 3. № 2. P. 41 -46.
4. Alter M J. Epidemiology of hepatitis C virus infection // World J. Gastroenterol. 2007. V. 13. № 17. P. 2436-2441.
5. Esteban J.I., Sauleda S., Quer J. The changing epidemiology of hepatitis C virus infection in Europe // J. Hepatol. 2008. V. 48. № 1. P. 148-162.
6. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome // Science. 1989. V. 244. P. 359-362.
7. Wasley A., Alter M.J. Epidemiology of hepatitis C: geographic differences and temporal trends // Semin Liver Dis. 2000. V. 20. № 1. P. 1 -16.
8. Muhlberger N., Schwarzer R., Lettmeier B. et al. HCV-related burden of disease in Europe: a systematic assessment of incidence, prevalence, morbidity, and mortality // BMC Public Health. 2009. V. 9. P. 34.
9. Ершова О.Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С, активность естественных путей передачи и совершенствование профилактики этой инфекции. Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 47 с.
10. Brass V., Moradpour D., Blum H.E. Molecular virology of hepatitis C virus (HCV): 2006 Update // Int. J. Med. Sci. 2006. V. 3. № 2. P. 29-34.
11. Penin F., Dubuisson J., Rey F.A. et al. Structural biology of hepatitis C virus // Hepatology. 2004. V. 39. № 1. P. 5-19.
12. Sharma S.D. Hepatitis C virus: molecular biology and current therapeutic options // Indian J. Med. Res. 2010. V. 131. P. 17-34.
13. Crovatto M., Pozzato G., Zorat F. et al. Peripheral blood neutrophils from hepatitis C virus-infected patients are replication sites of the virus // Haematologica. 2000. V. 85. № 4. P. 356-361.
14. Pham T.N., King D., Macparland S.A. et al. Hepatitis C virus replicates in the same immune cell subsets in chronic hepatitis C and occult infection // Gastroenterology. 2008. V. 134. № 3. P. 812-822.
15. Вишневская Т.В., Масалова О.В., Альхов-ский С.В. и др. Выявление маркеров репликации вируса гепатита С в мононуклеарных клетках периферической крови больных хроническим гепатитом С // Медицинская иммунология. 2008. Т. 10. № 4-5. С. 397-404.
16. Мальков П.Г., Данилова Н.В., Москвина Л.В. Внепеченочные осложнения хронического вирусного гепатита С (обзор) // Фундаментальные исследования. 2008. № 11. С. 22-27.
17. Kanto T., Hayashi N. Innate immunity in hepatitis C virus infection: Interplay among dendritic cells, natural killer cells and natural killer T cells // Hepatol. Res. 2007. V. 37. P. 319-326.
18. Saito T., Gale M.Jr. Regulation of innate immunity against hepatitis C virus infection // Hepatol. Res. 2008. V. 38. № 2. P. 115-122.
19. Semmo N., Klenerman P. CD4+ T cell responses in hepatitis C virus infection // World J. Gastroenterol.
2007. V. 13. № 36. P. 4831-4838.
20. Krishnadas D.K., Li W., Kumar R., Tyrrell L.J., Agrawal B. In vitro activation and differentiation of naive CD4+ and CD8+ T cells into HCV core- and NS3-specific armed effector cells: a new role for CD4+ T cells // Cell Immunol. 2009. V. 259. № 2. P. 141-149.
21. Frebel H., Richter K., Oxenius A. How chronic viral infections impact on antigen-specific T-cell responses // Eur. J. Immunol. 2010. V. 40. № 3. P. 654663.
22. Kanto T., Hayashi N. Immunopathogenesis of hepatitis C virus infection: multifaceted strategies subverting innate and adaptive immunity // Intern. Med. 2006. V. 45. № 4. P. 183-191.
23. Thimme R., Oldach D., Chang K.-M. Determinants of viral clearance and persistence during acute hepatitis C virus infection // J. Exp. Med. 2001. V. 194. № 10. P. 1395-1406.
24. Logvinoff C., Major M.E., Oldach D. et al. Neutralizing antibody response during acute and chronic hepatitis C virus infection // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.
2004. V. 10. № 27. P. 10149-10154.
25. Rehermann B. Hepatitis C virus versus innate and adaptive immune responses: a tale of coevolution and coexistence // J. Clin. Invest. 2009. V. 119. № 7. P. 1745-1754.
26. Новиков В.В. Растворимые формы мембранных белков клеток иммунной системы при вирусных инфекциях // Вестник Нижегородского ун-та им.
Н.И. Лобачевского. С. Биология. 2001. C. 208-217.
27. Castillo I., Pardo M., Bartolome J. Occult hepatitis C virus infection in patients in whom the etiology of persistently abnormal results of liver-function tests is unknown // J. Infect. Dis. 2004. V. 189. P. 7-14.
28. Radkowski M., Horban A., Gallegos-Orozco J.F. et al. Evidence for viral persistence in patients who test positive for anti-hepatitis C virus antibodies and have normal alanine aminotransferase levels // J. Infect. Dis.
2005. V. 191. P. 1730-1733.
29. Castillo I., Rodriguez-Inigo E., Lopez-Alcorocho J.M. et al. Hepatitis C virus replicates in the liver of patients who have a sustained response to antiviral treatment // Clinical Infectious Diseases. 2006. V. 43. P. 1277-1283.
30. Carreno V., Bartolome J., Castillo I., Quiro-ga J.A. Occult hepatitis B virus and hepatitis C virus infections // Rev. Med. Virol. 2008. V. 18. № 3. P. 139157.
31. Pham T.N.Q., Coffin C.S., Michalak T. Occult hepatitis C virus infection: what does it mean? // Liver International. 2010. V. 30. № 4. P. 502-511.
32. Carreno V. Occult hepatitis C virus infection: A new form of hepatitis C // World J. Gastroenterol
2006. V. 12. № 43. P. 6922-6925.
33. Hoare M., Gelson W.T., Rushbrook S.M. et al. Histological changes in HCV antibody-positive, HCV RNA-negative subjects suggest persistent virus infection // Hepatology. 2008. V. 48. № 6. P. 1737-1745.
34. Pham T.N., King D., Macparland S.A. et al. Hepatitis C virus replicates in the same immune cell subsets
in chronic hepatitis C and occult infection // Gastroenterology. 2008. V. 134. № 3. P. 812-822.
35. Pham T.N.Q., Michalak T.I. Occult persistence and lymphotropism of hepatitis C virus infection // World J. Gastroenterol. 2008. V. 14. № 18. P. 2789-2793.
36. Quiroga J.A., Llorente S., Castillo I., Rodriguez-Inigo E., Pardo M., Carreno V. Cellular immune responses associated with occult hepatitis C virus infection of the liver // J. Virol. 2006. V. 80. № 22. P. 10972-10979.
37. Pham T.N., Mercer S.E., Michalak T.I. Chronic hepatitis C and persistent occult hepatitis C virus infection are characterized by distinct immune cell cytokine expression profiles // J. Viral. Hepat. 2009. V. 16. № 8. P. 547-56.
38. Kiely P., Kay D., Parker S., Piscitelli L. The significance of third-generation HCV RIBA-indeterminate, RNA-negative results in voluntary blood donors screened with sequential third-generation immunoassays // Transfusion. 2004. V. 44. № 3. P. 349-358.
39.Piro L., Solinas S., Luciani M. Prospective study of the meaning of indeterminate results of the Recombinant Immunoblot Assay for hepatitis C virus in blood donors // Blood Transfus. 2008. V. 6. № 2. P. 107-111.
40. Melve G.K., Myrmel H., Eide G.E., Hervig T. Evaluation of the persistence and characteristics of indeterminate reactivity against hepatitis C virus in blood donors // Transfusion. 2009. V. 49. № 11. P. 2359-2365.
41. Rfos M., Diago M., Rivera P. Epidemiological, biological and histological characterization of patients with indeterminate third-generation recombinant im-munoblot assay antibody results for hepatitis C virus // J. Viral. Hepat. 2006. V. 13. № 3. P. 177-181.
42. Torres K.L., Malheiro A., Tateno A. et al. Hepatitis C virus in blood donors, Brazil // Emerg. Infect. Dis. 2009. V. 15. № 4. P. 676-678.
43. Widell A., Busch M. Exposed or not exposed -that is the question: evidence for resolving and abortive hepatitis C virus infections in blood donors // Transfusion. 2009. V. 49. № 7. P. 1277-1281.
44. Semmo N., Barnes E., Taylor C. T-cell responses and previous exposure to hepatitis C virus in indeterminate blood donors // Lancet. 2005. V. 365. № 9456. P. 327-329.
45. Hitziger T., Schmidt M., Schottstedt V. et al. Cellular immune response to hepatitis C virus (HCV) in nonviremic blood donors with indeterminate anti-HCV reactivity // Transfusion. 2009.V. 49. № 7. P. 13061313.
CURRENT STATE OF THE HEPATITIS C PROBLEM:
ACHIEVEMENTS IN THE STUDY AND UNRESOLVED ISSUES
I.A. Evplova
This review presents literature data on the epidemiological, virological and immunological aspects of the hepatitis C problem, with a special focus on the publications concerning the study of occult hepatitis C infection.
Keywords: hepatitis C, occult hepatitis C infection, indeterminate results.
