CC BY
107
18, 55). Энергетическая ценность диеты составила 3360-4602 кДж (800-1100 ккал). Для оценки липидного обмена, антиокислитель-ной активности сыворотки крови изучали следующие показатели: общий холестерин (ОХ), общие .липиды (ЛП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), первичные (диеновые конъюгаты, ДК) и вторичные (малоновый диальдегид, МДА) продукты пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), активность каталазы (КТ) и пероксидазы (ПР). Содержание ОХ определяли по методу Бур-штейна в модификации Илька; ТГ — методом Fleter M. J.; общие липиды — методом в наборе L. Chema and V. Cherjmy; липопротеиды — методом Свана в модификации Л. К. Бауман.
Содержание гидроперекисей липидов измеряли спектрофотометрически по методу Гаврилова В. Б., Мишкорудной М. И., малоновый диальдегид — по методу Гаврилова В. Б. и др., спектрофотометрически в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой при длине волны 532 нм; активность каталазы — по методу Королюк М. А., по количеству разложившейся под влиянием каталазы перекиси водорода; активность пероксидазы — по методу Попова Т, Нейковской Л., метод основан на фотометрической регистрации (длина волны 610 нм) понижения концентрации индигокармина, который окисляется перекисью водорода в присутствии перок-сидазы. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы StatGraf c использованием t-критерия Стьюдента. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.
Результаты исследования
Известно, что при ожирении наиболее часто встречается дис-липидемия, характеризующаяся повышением уровней ТГ, ЛПНП и снижением содержания ЛПВП [5]. Результаты исследования липидного обмена у больных ожирением без учета перераспределения жира показали наличие дислипидемии. В изученной группе пациентов было отмечено повышение общего холестерина на 45%*, липопротеидов низкой плотности на 25%, триглецеридов на 226% и снижение липопротеидов высокой плотности на 53%. Следовательно, выявлена дислипидемия более всего 11а типа по Фридрексену. Коэффициент отношения холестерина к триглицеридам более 1,5.
Полученные результаты исследования ПОЛ и АОС свидетельствуют о повышении содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов: уровень диеновых коньюга-тов повышен на 61%, содержание малоного диальдегита на 71%.
При изучении активности ферментов антиоксидантной системы в сыворотке крови больных ожирением выявлено повышение активности пероксидазы на 145%, что подтверждает наличие окислительного стресса. Активность каталазы повысилась на 12% по сравнению с контролем, но результаты недостоверны, вероятно, из-за небольшой численности группы пациентов. После 2-недельного курса иглорефлексотерапии получено четкое снижение аппетита, позволяющее соблюдать режим питания.
При исследовании липидного обмена после курса лечения отмечено снижение общего холестерина на 34%, липопротеидов
низкой плотности на 29%, триглицеридов на 136% в сыворотке крови больных ожирением. Содержание липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови больных ожирением после курса лечения не изменилось, что, по-видимому, объясняется краткосрочностью курса лечения. После проведенного курса иглорефлек-сотерапии с ограничением энергетической ценности суточного калоража ПОЛ снизились: общие липиды — на 96%, диеновые коньюгаты — на 74%, малоновый диальдегид — на 56%. После лечения активность пероксидазы в сыворотке крови остается повышенной, а активность каталазы снизилась на 33% по сравнению с исходными результатами исследования до контрольных показателей. (* р<0,05 — в тексте статьи приведены проценты только достоверных различий).
Таким образом, предложенный метод лечения ожирения с использованием рефлексотерапии снижает аппетит и помогает больным соблюдать гипокалорийную диету, особенно на начальном этапе лечения. Улучшения показателей липидного обмена и показателей перекисного окисления липидов в короткий срок (15 дней) подтверждают эффективность рефлексотерапии в снижении аппетита. Повышенная активность пероксидазы обусловлена адаптацией АОС организма в ответ на усиления ПОЛ.
Выводы:
1. При ожирении имеет место дислипидемия: повышается общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды и снижаются ЛПВП в сыворотке крови. Коэффициент отношения холестерина к триглицеридам > 1,5.
2. Ожирение сопровождается увеличением первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов и активацией пероксидазы в сыворотке крови.
3. Рефлексотерапия с использованием аурикулярных и корпо-ральных точек акупунктуры повышает чувствительность центра насыщения и снижает активность аппетита у больных ожирением.
4. Курс лечения больных ожирением приводит к улучшению показателей жирового обмена и снижению продуктов перекисного окисления липидов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Аметов А. С. Ожирение как заболевание // Ожирение, современные подходы к терапии; Мат. семинара. — М., 2000. — С. 1-33.
2. Баранов В. Г., Тушинская М. М. Ожирение // Руководство по клинической эндокринологии / Под ред. В. Г. Баранова. — Л.: Медицина, 1977. — 578 с.
3. Бутрова С. А. Лечение ожирения. — М., 2000.
4. Белякова Н. А., Мазуров В. И. Ожирение. — СПб.: Санкт-Петербург. — 2003. — 515 с.
5. Дедов И. И., Бутрова С. А., Воронцов А. А. и др. Влияние жировой ткани на гормонально-метаболические показатели при абдоминальном ожирении артериальной гипертонии // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — с. 26-29.
6. Douketis J. D., Feighner J. W., Atta J., Feldman W. F. Periodic health examination 1999 update: I. Detection, prevention and treatment of obesity // CMAJ. — 1999. — № 160. — P. 513-525.
7. Robert H., Eckel M. D. Obesity. — New York, London. — P. 569.
Современное состояние медицинской помощи больным сахарным диабетом, находящимся в кетоацидотической коме
Л. И. АНЧИКОВА, профессор, д.м.н., зав. кафедрой эндокринологии КГМА. ГОУ «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Актуальность темы не вызывает сомнений, поскольку острые осложнения сахарного диабета являются достаточно частым явлением, приводящим нередко к летальному исходу. Летальность от диабетической комы по-прежнему остается высокой (от 1 до 9% и более). Первичная манифестация сахарного диабета у 15-30% больных проявляется различной степенью кетоацидоза и комой.
Цель работы: ознакомить практических врачей с новыми сведениями о восстановлении водно-минерального обмена и поделиться 45-летним опытом лечения больных сахарным диабетом, находящихся в кетоацидотической коме.
Различают три патогенетические разновидности диабетической комы: кетоацидотическую кому, гиперосмолярную — неке-тотическую неацидотическую и гиперлактацидемическую комы.
В клинической практике часто наблюдается сочетание кетоа-цидоза с лактацидозом или кетоацидоза и гиперосмолярности. В процессе лечения больного сахарным диабетом, находящегося в коматозном состоянии, один синдром может трансформироваться в другой.
В развитии диабетической комы наблюдается три стадии (по
В. Г. Баранову), которые необходимо клинически различать для
‘3 (12) сентябрь 2005 г. ТвМО НОМврО: ГиНвКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. | 21
определения первой дозы инсулина и прогноза течения комы: прекоматозное состояние или стадия кетоацидоза, стадия начинающейся комы и полная кома, когда пациент уже теряет сознание.
Прекоматозное состояние, или кетоацидоз, характеризуется резкой декомпенсацией сахарного диабета, появлением ацетона в моче и в выдыхаемом воздухе. Продолжительность кетоацидоза может быть от нескольких часов до нескольких недель.
В стадии начинающейся комы больные еще в сознании, но заторможены, вялые, апатичные, замедленно отвечают на вопросы. Нарастает резкая декомпенсация сахарного диабета, адинамия, больные не могут встать с постели, в отличие от прекомы. Появляется дыхание Куссмауля (глубокое, шумное дыхание — защитная реакция организма на ацидоз). Отсутствие последнего прогностически неблагоприятно.
В 30-50% случаев в этой стадии коматозного состояния может развиться картина острого живота, симулирующая любую острую патологию брюшной полости, при этом может быть гиперлейкоцитоз с нейтрофилезом за счет дегидратации и сгущения крови, что еще более затрудняет дифференциальный диагноз.
Наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения, даже с угрозой для жизни больного; рвота кофейной гущей или дегтеобразный стул. Желудочно-кишечные кровотечения свидетельствуют о тяжелой и «запущенной» коме. Они обусловлены нарушением функции печени, ДВС-синдромом, перерастяжением желудка и кишечника др. Кровотечение «перидиапедезные», поэтому алая кровь в рвотных массах и в стуле — исключение.
Может быть ранний и поздний гипокалиемический синдром. Ранний — за счет деструкции клеток, поздний — за счет улучшения функции почек и выведения калия.
Поздний гипокалиемический синдром развивается через
2-6 часов после введения первой дозы инсулина на фоне снижения гликемии крови, уменьшения ацидоза и улучшения самочувствия больного. Вновь наступает ухудшение состояния больного, появляется бледность кожных покровов, нарушение дыхания. Одышка («дыхание как у рыбы») за счет слабости дыхательных мышц, вплоть до паралича дыхательного центра, атония мочевого пузыря и желудка, парез кишечника, восходящие параличи типа Ландри, преходящие нарушения сердечного ритма в виде трепетания, мерцания предсердий, суправентрикулярной экстрасистолии, тахикардии, может быть гипотония вплоть до коллапса.
На ЭКГ имеются признаки гипокалиемии: патологический зубец и, удлинение Q-Т, слияние и и Т, снижение сегмента S-Т, уплощение, снижение или инверсия зубца Т. При гипокалиемии может произойти остановка сердца в систоле, имеется понижение толерантности к сердечным гликозидам. В сердечной мышце определяются глубокие дистрофические изменения вплоть до некроза и разрыва волокон сердечной мышцы.
Отмечаются потеря аппетита, рвота, апатия, психоз, понижение концентрационной способности почек, развитие острого канальцевого некроза почек.
Для выяснения гипокалиемии необходимо собрать анамнез, проанализировать клиническую картину, снять ЭКГ или подключить кардиомонитор, провести исследования калия и натрия в сыворотке крови.
Однако гипокалиемия в тканях иногда сопровождается нормальным и даже повышенным уровнем калия в сыворотке крови за счет его перераспределения между внутри- и внеклеточным содержанием. Особенно быстро уровень калия в плазме снижается во время вливания бикарбоната натрия, который в настоящее время вводится только по строгим показаниям, поэтому именно в этот период нужен особенно пристальный контроль за содержанием калия в плазме. Введение жидкостей, бедных калием не устраняет гипокалиемии, а усугубляет ее.
Если в клинической картине декомпенсации сахарного диабета с кетоацидозом будет что-нибудь из перечисленного выше, то больной уже находится в стадии начинающейся комы.
При полной диабетической коме сознание отсутствует. При бессознательном состоянии обязательно необходимо срочно исследовать содержание калия, натрия, фосфора, глюкозы в сыворотке крови, мочевину, определить массу тела пациента и рассчитать осмолярность плазмы крови, дефицит и избыток воды в организме по формулам 1,2,3; осмотреть глазное дно, провести консультацию невропатолога. По показаниям проводятся РКТ, МРТ головного мозга, ЭКГ, печеночные пробы, коагулограмма, липидограмма др.
Формула 1
Расчет осмолярности
Осмолярность ВКЖ = 2 х №+ (мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) + мочевина (ммоль/л) = 2 х 140 + 5 + 5 = 290 мосмоль/кг
Фактическая осмолярность плазмы в норме колеблется в пределах 280-295 мосмоль/кг.
Осмотическое давление (эффективная осмолярность) = 2 х №+ (мэкв/л) + глюкоза (ммоль/л) = 2 х 140 + 5 = 285 мосмоль/кг
Колебания эффективной осмолярности 275-290 мосмоль/кг. Осмотическое давление свыше 320 мосмоль/кг свидетельствует о гиперосмолярности.
Формула 2
Дефицит воды в организме
Пример. Натрий в плазме 150 мэкв/л, масса тела 60 кг.
[(Ш+ пац. - норм. №+) / норм. №+] х ОВО = [(150-140)/140] х 0,5 х 60 кг = 10/140 х 30 = 2 литра дефицита воды.
ОВО = 0,5 х 60 = 30, где 0,5 — коэффициент, 60 — масса тела.
Формула 3
Избыток воды в организме
Пример. Натрий 110 мэкв/л, масса тела 60 кг.
[(норм.Ш+ - Ш+ пац.) / норм.Ш+] х ОВО = [(140-110)/140] х 0,5 х 60= 0,21 х 30 л = 6,3 л избыточной воды.
Как правило, не возникает какая-либо симптоматика, когда уровень натрия колеблется в пределах 120-150 мэкв/л. Содержание натрия вне этих пределов требует серьезного вмешательства.
Тяжесть гипо- или гипернатриемии зависит от скорости ее возникновения. Если эти изменения развивались медленно в течение нескольких дней или недель, то предел колебаний, при котором еще нет клиники, — 115-165 мэкв/л. Но если эти изменения развились за несколько часов или дней, то развивается тяжелая неврологическая симптоматика.
При длительном бессознательном состоянии у больного в процессе лечения может развиться как дефицит жидкости в организме с синдромом гипернатриемии, приводящий к «высушенному мозгу», так и избыток жидкости с гипонатриемией и отеком мозга.
В первом случае это может быть обусловлено избыточным введением натрия в организм больного с физиологическим раствором, маннитолом, натриевой солью антибиотика и недостаточным введением жидкости в первые часы выведения из комы, неукротимой рвотой, поносом, введением диуретиков при подозрении на отек мозга, введением бикарбоната натрия (КЖ и ВКЖ). Высокое содержание глюкозы крови в условиях дефицита инсулина (при коме) является движущей силой перемещения воды из КЖ в ВКЖ. Это перемещение жидкости из клетки во внеклеточное пространство разводит ВКЖ и уменьшает натрий. Каждые 5 ммолей глюкозы свыше 5 ммолей уменьшают натрий на 1,6 мэкв/л (при коме). Понижение уровня глюкозы в крови после введения инсулина приводит к увеличению натрия в плазме крови в таком же объеме за счет перераспределения ионов калия и натрия между клеточной и внеклеточной жидкостью.
Во втором случае быстрое снижение глюкозы крови до нормы приведет к быстрому понижению осмолярности плазмы, перемещению воды в клетку, что может осложниться сердечно-сосудистым коллапсом или отеком мозга. Синдром гипонатриемии при диабетической коме может развиться при состояниях потери соли почками, желудочно-кишечным трактом, при наличии сопутствующих заболеваний, сопровождающихся гипонатриемией (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, цирроз печени, нефротический синдром, застойная сердечная недостаточность, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона и т.д.) и избыточным введением большого количества жидкости без предварительных расчетов осмолярности плазмы, определения дефицита или избытка жидкости в организме.
Однако клиническая картина синдрома гипо- и гипернатрие-мии практически одинаковая.
Гипонатриемия: головная боль, возбуждение, агрессивность, апатия, депрессия, нарушение психики, слабость, нарушение и спутанность сознания, мышечные спазмы и судороги, летаргическое состояние, тошнота, рвота, анорексия, снижение сухожильных рефлексов, гипотермия, дыхание Чейн-Стокса, угнетение дыхания, смерть.
Гипернатриемия: слабость, возбуждение, сонливость, спутанность сознания, мышечные подергивания и судороги, летаргическое состояние, угнетение дыхания, его паралич и смерть.
Клинический опыт убедил автора в том, что когда бессознательное состояние пациента затягивается на срок более 6 часов, то причиной этого чаще всего на сегодня является синдром «высушенного мозга» с гипернатриемией и большим дефицитом жидкости. Возможен и отек мозга, когда очень хорошая чувствительность организма больного к инсулину и глюкоза крови снизилась до нормальных величин уже в первые часы выведения больного из коматозного состояния. В этих условиях большое количество быстро вводимой жидкости может привести к отеку мозга.
Поэтому нужен тщательный контроль (каждый час) глюкозы, калия, натрия сыворотки крови больного с расчетом дефицита или избытка жидкости в организме пациента по формулам и необходимо проанализировать, как длительно продолжалось состояние «высушенного мозга» у больного, чтобы определить сроки полного восполнения дефицита жидкости.
Основные симптомы увеличения или уменьшения общего водного объема (ОВО) связаны или с отеком или уменьшением объема мозга (высушенный мозг), особенно, если это быстро развивается. Тяжесть этих изменений зависит от степени и скорости возникновения сдвигов ОВО.
Если произошла адаптация (при медленном и длительном течении процесса), то слишком быстрая коррекция водного обмена может быть более вредна, чем первоначальные нарушения.
Например, если дефицит воды у пациента при определении по формуле составляет 6 литров и развился он в течение суток, то его необходимо восполнить в течение суток, особенно в первые часы терапии, а если дефицит ОВО развился в течение недели, то и восстанавливать его нужно в течение недели, а первые 30% жидкости ввести в течение первых 2-3 часов терапии, пока высокая глюкоза крови.
Клинические признаки гиперлактацидемии: упорные и стойкие боли в мышцах, в области сердца, в животе, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, артериальная гипотония вплоть до коллапса, снижение сердечного выброса из-за блокады адренергических рецепторов, вследствие тяжелого ацидоза.
После выведения больного из комы, нормализации артериального давления может развиться олигурия, вплоть до анурии, уремия за счет острого канальцевого некроза или развитие ДВС-синдрома, особенно после длительного коллапса или кровотечения.
При начинающейся стадии кетоацидотической диабетической комы смерть может наступить от следующих причин:
— сопутствующих заболеваний;
— тяжелого метаболического кетоацидоза, лактацидоза, гиперх-лоремического ацидоза из-за избыточного введения хлоридов;
— резкой некомпенсированной гипокалиемии с развитием сердечно-сосудистых нарушений при отсутствии своевременного введения препаратов калия;
— отека мозга при быстром снижении глюкозы сыворотки крови пациента и быстром введении большого количества жидкости;
— «высушенного» мозга при недостаточном введении жидкости, нераспознанного синдрома гипернатриемии (при значительно высоких показателях глюкозы сыворотки крови, введении препаратов, содержащих натрий);
— ДВС-синдрома;
— дистресс-синдрома (в случаях неадекватного быстрого введения большого количества жидкости).
Схема лечения и ожидаемые опасные осложнения при терапии кетоацидотической комы
При кетоацидозе назначается 9-й стол с ограничением жиров, 1 раз в день разрешается сладкий чай до исчезновения ацетона в моче. В случае бессознательного состояния и неукротимой рвоты питание осуществляется за счет введения глюкозы внутривенно или питательных смесей через тонкий зонд в желудок (в случаях затянувшегося коматозного состояния).
Схема лечения кетоацидотической комы включает внутривенное введение инсулинов быстрого действия, возмещение потери жидкости, дренирование желудка (особенно при необходимости транспортировать пациента), восполнение потери электролитов и лечение сопутствующей патологии.
Инсулин следует вводить только внутривенно до выведения больного из коматозного состояния.
Период полураспада инсулина, введенного внутривенно, составляет 3-4 минуты. После насыщения инсулиновых рецепторов
инсулином продолжительность его действия удлиняется до нескольких часов.
Одноразовую систему следует предварительно промыть 100 мл физиологического раствора с добавлением 10-12 единиц вводимого инсулина, который частично фиксируется на стекле.
Длительный опыт применения инсулина при коматозных состояниях у больных сахарным диабетом позволяет рекомендовать следующие ориентировочные дозы инсулина (таблица 1).
Эти дозы и тактика введения инсулина неоднократно проверялись на практике, в том числе и врачами-слушателями, приезжавшими на циклы усовершенствования на кафедру эндокринологии Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, были даны положительные отзывы.
Клинический опыт свидетельствует о том, что подбор доз инсулина зависит от возраста, комплекции пациента, степени выраженности кетоацидоза, величины уровня глюкозы сыворотки крови, наличия сопутствующих заболеваний.
Когда имеется выраженная инсулинорезистентность, необходимо своевременное увеличение доз инсулина для снятия метаболического ацидоза, который способствует развитию осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, вазодилятации мозговых сосудов и отеку мозга или сердечно-сосудистых осложнений (нарушение сократительной способности миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, коллапс) из-за блокады адренергических рецепторов или констрикции легочных сосудов.
Когда уровень глюкозы крови при поступлении больного в стационар не превышает 30-35 ммоль/л, тогда действительно дозы инсулина небольшие, а когда глюкоза крови 50-70 ммоль/л и более, при резко положительном ацетоне дозы инсулина должны быть средними, достаточными. Когда в этих случаях мы применяли малые дозы инсулина, то больные чаще погибали.
Рекомендуется снижать уровень глюкозы крови не более 5 ммоль/л в час.
Половину расчетной дозы следует ввести внутривенно струй-но, а остальную 1/2 дозы — внутривенно капельно в течение 1-2-4 часов: при уровне гликемии крови свыше 30-35 ммоль/л — в течение 1 часа, 22-26 ммоль/л — в течение 2 часов, 18-20 ммоль/л — в течение 4 часов.
Через 2 часа после введения первой дозы инсулина обязательно определяется чувствительность больного к последнему по степени снижения уровня глюкозы: хорошая чувствительность больного к инсулину, когда через 2 часа после введения его первой дозы уровень гликемии крови понизился более чем на 25%, в противном случае имеется инсулинорезистентность. При наличии инсулинорезистентности повторное струйное введение инсулина должно быть проведено через 2 часа после его первой инъекции, в дозе, определенной по таблице по данным последнего определения глюкозы крови.
Всегда необходимо проверять чувствительность больного к инсулину при любых величинах глюкозы крови. Может быть выраженная резистентность к инсулину при небольшом повышении уровня глюкозы крови, но при резко положительной реакции мочи на ацетон и наличии дыхания Куссмауля.
У нас был случай кетоацидотической комы у молодого человека, 18 лет, он три дня не делал инсулин. Автор подключился к выведению больного из коматозного состояния на вторые сутки. На фоне тяжелейшего отека мозга (глазное дно было резко отечным) дыхание Куссмауля, которое не снималось в течение трех суток при рН 7,06 и глюкозе крови 12-13 ммоль/л, калий 4,8 мэкв/л, натрий 148 мэкв/л. Осмолярность плазмы 308 мосмоль/кг, дефицит воды в организме 1,7 литра. Ацетон мочи резко положительный в течение трех суток. У больного определялась резко выраженная инсулинорезистентность: на введение инсулина глюкоза крови практически не снижалась. Поэтому было принято решение вводить инсулин ежечасно по 20 единиц (10 единиц струйно в вену, 10 единиц капельно в небольшом объеме 1 % раствора хлористого калия в 5% глюкозе) по 6 часов в сутки в течение двух суток, в остальное время суток инсулин вводился капельно. Манитол вводился несколько раз струйно. Жидкость вводилась в объеме выделенной мочи и со скоростью 10-15 капель в минуту. Все вышеописанные показатели определялись ежечасно. Через двое суток исчезло дыхание Куссмауля, реакция мочи на ацетон слабо положительная и больной вышел из отека мозга и благополучно выписан домой.
При снижении глюкозы крови до 14 ммоль/л резко снижается доза вводимого инсулина, который вводится уже только капель-но внутривенно, и понижается скорость введения жидкости для предупреждения отека мозга. С этой же целью уровень гликемии
крови в течение первых двух суток следует поддерживать в пределах 12-1З ммоль/л для профилактики отека мозга (особенно в тех случаях, когда кома осложнялась отеком мозга).
В последующем суточное распределение доз инсулина короткого действия составляет З:2:1 с обязательным назначением 4-6-8 единиц в 22 часа или в 5 утра. Например: уровень глюкозы крови утром после «выведения из комы» составляет 14 ммоль/л. Ориентировочная доза инсулина 10 единиц (табл. 1): перед завтраком — 10 единиц, перед обедом — 6 единиц, перед ужином — 4 единит ты, в 22 часа или в 5 утра — 4 единит ты. На высоте максимального действия инсулина (обычно — через З часа, а может быть через 2-5 часов) после каждой его инъекции определяем глюкозу крови и корригируем дозу препарата.
Система для внутривенного введения инсулина предварительно промывается физиологическим раствором с добавлением небольшой дозы вводимого инсулина (1O-12 единиц), который фиксируется на активных центрах катетера капельницы. Раствор полностью выливается, и капельница заряжается вновь свежим раствором. Мы никогда не использовали альбумин, поскольку в случае развития анафилактического шока на два белка (альбумин, инсулин) затрудняется дальнейшее лечение больного сахарным диабетом, находящегося в коматозном состоянии.
Обычно при выведении больного из комы требуется 5-6 часов при отсутствии осложнений в процессе терапии.
В зависимости от выраженности клинической картины гипертонической дегидратации организма можно различать три степени дефицита жидкости:
1 -я степень — дефицит 1-2 литра. Отмечается жажда, олигурия.
2-я степень — дефицит 4-5 литров. Отмечается жажда, олигу-рия, сухость кожи, слизистых оболочек и языка, общая слабость.
3-я степень — дефицит 7-8 литров. Отмечается нарушение сознания, падение артериального давления, повышение пульсового давления.
До настоящего времени и согласно литературным данным использовалась примерная схема введения жидкости, от которой могли быть отклонения, но главное, что в первые два часа вводилось наибольшее количество растворов, пока высокое содержание глюкозы крови, поддерживающее осмотическое давление внеклеточной жидкости, а затем каждый час количество вводимой жидкости уменьшалось. В первые 2 часа необходимо было ввести 1-2 литра жидкости, причем З00 мл раствора Рингера вводили сразу, еще до получения результатов содержания глюкозы крови с добавлением 100 мг кокарбоксилазы для более быстрого снятия кетоза, в последующем по 500 мл в течение 2-З часов, затем ежечасно по 250 мл. Общий объем жидкости колеблется в широких пределах от 2-5 литров до 6-8 литров в первые сутки (при гиперосмолярности).
Скорость регидратации должна корригироваться в зависимости от показателя центрального венозного давления, по часовому диурезу.
Однако в настоящее время можно точно рассчитать дефицит или избыток жидкости в организме больного, и в какие сроки ее следует полностью восполнить, то есть лучше каждые 1-2 часа определять глюкозу, натрий, калий, рН крови и рассчитывать осмолярность плазмы, дефицит или избыток жидкости в организме по формулам 1, 2, З.
Общее количество жидкости, введенное в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.
Отек мозга
Отек мозга — так называемый вторичный шок, синдром ди-зэквилибрирования. Иногда в процессе выведения больного из коматозного состояния в случае быстрого снижения глюкозы крови и большого количества быстро введенной жидкости, особенно бикарбоната натрия в условиях гипокалиемии и тяжелого кетоацидоза, может развиться отек мозга («мозговая» кома).
Признаком развития отека мозга при диабетической коме является появление мышечных подергиваний, психоэмоционального беспокойства, затем судорог вплоть до децеребрационной ригидности мышц при нормальном или повышенном уровне глюкозы крови. Отека мозга можно избежать при постепенном понижении осмолярности (глюкозы) крови, осторожном применении гипотонических растворов, своевременном введении препаратов калия, инсулина в достаточных дозах с целью снятия кетоацидоза. При переходе кетоацидотической комы в «мозговую» рекомендуется лечить больного совместно с невропатологом. Уровень глюкозы крови поддерживается на показателях 12-1З ммоль/л.
Проводится дегидратация (Манитол вводится струйно, Лазикс) с последующим введением жидкости со скоростью не более 10-15 капель в минуту в количестве, не превышающем диурез больного. В противном случае отек мозга будет нарастать. В последние годы при отеке мозга рекомендуется применение эфедрина, глюкокор-тикоидов. Следует помнить, что легче предупредить отек мозга при коме, чем вывести больного из этого состояния.
«Высушенный мозг»
Такую же клиническую картину дает синдром гипернатрие-мии и дефицита жидкости, «высушенный мозг». Рассчитывается дефицит жидкости у больного на данный момент по содержанию натрия и глюкозы сыворотки крови.
Если натрий ниже 145-150 мэкв/л вводится физиологический раствор, выше 155-165 мэкв/л — введение физиологического раствора и других лекарственных препаратов, содержащих натрий, прекращается, в противном случае развивается картина тяжелой гипернатриемии, больной не выходит из бессознательного состояния.
Необходимый дефицит жидкости вводится в клизме в кишечник или в желудок через тонкий зонд. В этих условиях можно и покормить больного через зонд в желудок питательными смесями или жидкой овсяной кашей и др.
Из внутривенных инъекций используется 3-5% раствор глюкозы и 1% раствор хлористого калия на 5-3% растворе глюкозы. Заместительная терапия KCl ведет к увеличению Na+ в сыворотке крови. Однако калий при гипокалемии надо обязательно восполнять, т.к. это ведет к осмотической демиелинизации нервных волокон.
Восполнение жидкости проводится столько времени, сколько больной находился в состоянии «высушенного мозга», иначе можно получить, наоборот, отек мозга.
Пример 1.
Больная А., 26 лет, впервые выявленный сахарный диабет 1-го типа, нелеченный, осложненный тяжелой кетоацидотической комой. В стационар поступила во второй стадии комы и находится в реанимации 8 суток, получает инсулинотерапию, дегидратацион-ную терапию, препараты калия, Маннитол, натриевую соль цефа-лоспорина внутримышечно, однако из безсознательного состояния не выходит, в коматозном состоянии уже 7 дней. Бессознательное состояние больной врачи расценивали за счет отека мозга, и проводилась соответствующая терапия, как при отеке мозга. Срочно выполнены анализы: натрий 178 мэкв/л, глюкоза крови 14 ммоль/ л, ацетон в моче — реакция отрицательная. Масса тела 60 кг.
По формулам рассчитаны эффективная осмолярность крови и дефицит жидкости в организме пациентки. Эффективная осмолярность — 370 мосмоль/кг, дефицит — 8 литров жидкости. Следовательно, имеет место гиперосмолярность, гипернатрие-мия и «высушенный мозг», а не отек мозга. Прекращено введение физиологического раствора и других препаратов, содержащих натрий. Сделана очистительная клизма из 2 литров воды, через нос введен тонкий зонд, влито 200 мл питательной смеси и 500 мл кипяченой воды, через час еще через зонд в желудок введено 500 мл воды. Затем каждый час вводили воду через зонд по 250100 мл. Внутривенно капельно вводился инсулин в дозе, чтобы глюкоза крови была 12-13 ммоль/л, 1% раствор хлористого калия на 3-5% растворе глюкозы в дозе суточной потребности человека в калии (4-5 грамм калия в сутки). Дефицит жидкости был восполнен в течение нескольких суток. Через сутки больная пришла в сознание.
При такой тактике ведения больных нам за последний год удалось вывести из коматозного состояния шесть больных сахарным диабетом, находившихся в бессознательном состоянии в течение 5-7 дней, что ранее часто заканчивалось летальным исходом, и у всех пациентов определялся «высушенный мозг».
Нельзя сразу вводить рассчитанный объем дефицита воды, что может привести к развитию отека мозга. Рассчитанный объем воды вводится в течение того срока, сколько времени он был в состоянии «высушенного» мозга.
Пример 2.
У больного сахарный диабет 1-го типа. Поступил в коматозном состоянии. Глюкоза плазмы 50 ммоль/л, натрий 135 мэкв/л, мочевина 25 ммоль/л, креатинин 3 мг%, натрий мочи 40 мэкв/л. Удельная плотность мочи 1012.
Из-за дефицита инсулина глюкоза задерживается во внеклеточной жидкости (ВКЖ), и жидкость из клеток перемещается во
ВКЖ, повышая концентрацию веществ в клеточной жидкости (КЖ) и разводя ВКЖ до тех пор, пока осмолярность КЖ и ВКЖ не сравняется. Осмотическое давление глюкозы является в данном случае движущей силой перемещения воды из КЖ в ВКЖ. Перемещение воды из КЖ в ВКЖ разводит ВКЖ и уменьшает натрий.
Каждые 5 ммоль/л глюкозы свыше 5 ммоль/л уменьшают натрий на 1,6 мэкв/л.
У этого пациента предполагаемое уменьшение натрия = (50 ммолей-5 ммоль)/5 ммоль х 1,6 = 14,4 мэкв/л. Предполагаемый уровень натрия должен быть 140-14,4=125,6 мэкв/л диуреза.
Осмолярность плазмы = 2 х 135 + 50+ 25 = 345 мосмоль/кг, что соответствует гиперосмолярной коме.
Осмолярность мочи (иосм) = 12 х 35 = 420 мосмоль/кг, где 35 — коэффициент, 12 — последние две цифры удельной плотности мочи.
Продолжается потеря воды за счет осмотического диуреза.
Шейные вены у больного спавшиеся, произошло уменьшение внутрисосудистого объема жидкости. В этих условиях быстрое снижение глюкозы крови до нормы приведет к быстрому уменьшению осмолярности плазмы и перемещению воды в КЖ и может привести к отеку мозга.
В то же время, снижение глюкозы крови, выход натрия во внеклеточное пространство (чем выше исходно уровень глюкозы крови, тем больше натрия поступит в плазму после введения инсулина) при недостаточном введении жидкости, особенно в первые два часа после введения первой дозы инсулина, и введении лекарственных препаратов, содержащих натрий (физиологический раствор, манитол при отеке мозга, натриевую соль антибиотика и пр.), может привести к развитию «высушенного мозга» и синдрома гипернатриемии. В обоих случаях больной остается без сознания более 6 часов после начала выведения из комы. В этих случаях немедленно следует определить натрий в сыворотке крови и рассчитать, имеется ли дефицит или избыток воды в организме больного по прилагаемым формулам.
Раствор глюкозы при высоком уровне гликемии крови начинает вводиться чрез 2 часа после инъекции первой дозы инсулина в виде 5% раствора. Суточное количество глюкозы при невозможности приема пищи составляет 120 г на 40 ед. инсулина. (Но такое большое количество глюкозы при выведении больного сахарным диабетом из состояния диабетической комы не вводится). На каждые 5 г глюкозы добавляется 1 единица инсулина. Обычно при выведении больного из коматозного состояния требуется небольшое количество глюкозы, например, 500 мл 5% раствора. Следует помнить, что кетоновые тела сгорают в пламени углеводов, поэтому при резко положительной реакции на ацетон, плохо снимающемся инсулином кетоацидозе (сохранение дыхания Куссмауля, ацетона в моче более суток) введение глюкозы и дозу вводимого инсулина следует увеличить под строгим контролем содержания глюкозы в крови каждый час.
Введение раствора хлористого калия следует начинать через 2 часа после первой инъекции инсулина или же сразу, если есть клинические признаки гипокалиемии с учетом противопоказаний для его введения. Для стабилизации уровня калия в плазме у больного сахарным диабетом в коматозном состоянии обычно достаточно
4-12 г (иногда до 20 г) калия, что осуществляется в течение 2-3 суток. В связи с трудностью определения количественного дефицита калия, терапию следует проводить с учетом следующего:
— суточная потребность калия для взрослых составляет 4,4-5,9 г;
— максимальная суточная доза не должна быть выше 0,15-0,2 г/кг;
— скорость введения хлористого калия не должна превышать 1,4 г в час;
— верхней границей калия в растворах считается около 3 г/л.
Вводится 0,6% раствор хлористого калия, или 1% раствор хлористого калия на 5% растворе глюкозы внутривенно, или на литр физиологического раствора добавляется 2-3 г хлористого калия. Дополнительно можно вводить перорально — 10% раствор хлористого калия по 1 столовой ложке через каждый час в течение 3-4 часов, или Панангин по 2 таблетки через 2-3 часа (до 8 таблеток в течение первых суток). В первые сутки выведения больного из комы общая доза вводимого хлористого калия составляет не менее 4-6 г (суточная потребность человека в калии). Тактика восполнения содержания калия у больного сахарным диабетом при кетоацидозе представлена на таблице 2.
Необходим кардиомониторный, ЭКГ контроль, определение уровня калия в сыворотке крови.
Противопоказания для введения калия: олигурия, анурия, ги-перкалиемия, надпочечниковая недостаточность, тяжелый ацидоз, тяжелая дегидратация.
При гипокалиемическом кризе: вводится 2 г хлористого калия внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 15 минут под контролем кардиомонитора. Сердечные гликозиды способствуют усугублению нарушения ритма сердца в условиях гипокалиемии, поэтому в случае необходимости их введения предварительно вводят препараты калия.
Вопрос возмещения потери фосфора у больных сахарным диабетом, осложненным кетоацидотической комой, остается открытым. Мы в практической работе никогда не восполняли потери фосфора, так как внутривенное введение препаратов фосфора может дать тяжелые побочные реакции и, кроме того, их нет в аптечной сети. Рекомендуется вводить 0,5-1 литр изотоничного раствора фосфата натрия (ЗЗ-66 ммоль) в течение 8 часов при содержании фосфора в сыворотке крови пациента менее 0,5 ммоль/л.
Ощелачивающая терапия: амплитуда колебаний значений рН крови, совместимых с жизнью 6,8-7,8. Ацидоз при диабете является следствием дефицита инсулина. Инсулинотерапии с возмещением объема жидкости придается большое значение в борьбе с ацидозом.
Терапию гидрокарбонатом натрия в настоящее время проводят только тогда, когда сердечно-сосудистые нарушения требуют срочного устранения ацидоза (при рН ниже 7,1).
Поспешная компенсация ацидоза бикарбонатом натрия способствует усилению метаболического ацидоза в центральной нервной системе и отеку мозга, а также развитию гипокалиемии.
Введение бикарбоната натрия при диабетической коме следует проводить под контролем рН крови. Рекомендуется вводить бикарбонат натрия по 100-150-200 мл 4% раствора при рН ниже 7,1, особенно если через два часа после введения первой дозы инсулина не отмечено улучшения в плане выхода из метаболического ацидоза. На каждые 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия требуется введение 100-150 мл 1% раствора хлорида калия. Введение бикарбоната натрия прекращают при повышении рН выше 7,1. Лучше вводить Гемодез 200-400 мл.
При коллапсе необходимо вводить хлористый калий, Мезатон по 1,0 внутривенно и внутримышечно, или норадреналин 0,2% 1,0 внутривенно в 500 мл переливаемой жидкости, или допамин 0,5% внутривенно капельно в дозе, поддерживающей нормальное артериальное давление и не вызывающей побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы; гидрокортизон в дозе, чтобы нормализовалось артериальное давление, при этом необходимо помнить о том, что гидрокортизон усугубляет гипокалиемию, поэтому его можно вводить только, когда общепринятая терапия неэффективна, и увеличивать дозу вводимого хлористого калия. По-лиглюкин, Реополиглюкин при выраженной гиперосмолярности вводить не рекомендуется.
При картине острого живота требуется немедленное подключение хирурга для наблюдения за больным в течение 1-2 часов.
При острой хирургической патологии и декомпенсации сахарного диабета гликемия крови не очень высокая (до 16-18 ммоль/л), в моче следы или ++ ацетона. При диабетической коме с картиной острого живота гликемия крови выше, реакция на ацетон в моче резко положительная. В течение 2 часов при правильном лечении больного картина острого живота при диабетической коме регрессирует или становится «смазанной», нечеткой, а при острой хирургической патологии — нарастает.
При желудочно-кишечных кровотечениях, которые могут наблюдаться при диабетических комах, тактика лечения не разработана. Патогенез кровотечения при комах имеет, по-видимому, многофакторный характер: ДВС-синдром, нарушение функции печени, проницаемости сосудистой стенки, перерастяжения желудка и кишечника из-за гипокалиемии и др.
Ранее рекомендовалось введение викасола 1% 1,0 внутримышечно 2-З раза в сутки до остановки кровотечения.
Вероятно, целесообразно в этих случаях назначать еще:
— дезагреганты и другие препараты, устраняющие нарушения микроциркуляции (АСК, дипиридамол, папаверин в больших дозах, эуфиллин и др.);
— ингибиторы протеаз (Трасилол, Контрикал и др.) и ингибиторы плазминогена (Е-АКК, ПАБК и др.);
— кровезаменители гемодинамического действия (Реополи-глюкин и др.);
— замороженную сыворотку,
— заместительную антианемическую терапию (кровь). Только прямое переливание без консервантов по показаниям,
— необходимо введение гепарина и его аналогов в связи с наклонностью к гиперкоагуляции, при наличии ДВС-синдрома при
декомпенсированном сахарном диабете. По-видимому, следует чаще при диабетических комах применять антикоагулянты (фрак-сипарин) для профилактики тромбозов и эмболий, особенно при катетеризации подключичной вены для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.
При любой диабетической коме рекомендуется обязательное назначение антибиотиков широкого спектра действия парентерально для подавления возможной сопутствующей инфекции.
При выведении больного из диабетической комы врач и медицинская сестра должны находиться около постели больного не менее 5-6 часов, так как многие осложнения комы диагностируются клинически и требуют немедленной коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лукьянчиков В. С., Калинин А. П. Диабетическая кома. Современное состояние вопроса // Терапевтический архив. — 1979. — № 11. — С. 124-131.
2. Болезни органов эндокринной системы /Под редакцией академика РАМН И. И. Дедова // М.: Медицина, 2000. — 564 с.
3. Ефимов А. С., Комиссаренко И. В., Скробанская Н. А. Неотложная эндокринология // М.: Медицина, 1982. — 141 с.
4. Хартинг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание // М.: Медицина, 1982. — 493 с.
5. Васюкова Е. А., Зефирова Г. С. Неотложные состояния в эндокринологии // Лекция. — Москва, 1982. — 17 с.
6. Колина Ожильви. Экстренная помощь в медицинской практике // М.: Медицина, 1984. — 703 с.
7. Михельсон В. А., Алмазова И. Г., Неудахин Е. В. Коматозные состояния у детей // М.: Медицина, 1988. — 223 с.
8. Майкл Т. Мак Дермотт. Секреты эндокринологии // М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1998. — 406 с.
9. Балаболкин М. И. Диабетология // М: Медицина, 2000. — 671 с.
10. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство) // М.: Медицина, 2002. — 751 с.
11. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология // М.: Медицина, 2000. — 630 с.
12. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации /Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. // М.: Медицина, 2003. — 88 с.
Эффективность местного применения аппликации диметилсульфоксида с гидрокортизоном и новокаином при подостром тиреоидите
Г. Р. ВАГАПОВА, Л. И. АНЧИКОВА. Кафедра эндокринологии. Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Разработка эффективных методов лечения подострого тиреоиди-та (ПТ) является актуальной проблемой современной эндокринологии. ПТ, по данным разных авторов, составляет 1-15% всей патологии щитовидной железы (Свидер И. О., 1989; Расовский Б. Л. и соавт., 1990; Piazza I. et al., 1989). Наиболее часто заболевание встречается в среднем возрасте, женщины страдают в З-6 раз чаще мужчин (Nardu-jke R. H. et al., 1981; Volpe R., 1981; Niklaus-Muller E. et al., 1994).
В 5-15% случаев ПТ развивается на фоне предшествующей патологии щитовидной железы: эндемического диффузного, узлового или смешанного зобов, либо аутоиммунного тиреоиди-та (Епишин А. В. и соавт., 1985; Volpe R., 1981; Hay I. D., 1985). Процесс обычно длится от 2 недель до 2 лет и склонен к рецидивам, особенно у пациентов с ранее существовавшим заболеванием щитовидной железы (Баранов В. Г., 1977; Strakosch C. R., 1986; Volpe R., 199З). Большинство авторов указывает на наличие тран-зиторной аутоиммунного процесса в патогенезе ПТ, в то же время А. В. Епишин и соавт. (1988), Tikkanen M. J. и др. (1982), Fukate S. и др. (1992) не исключают возможности прогрессирования аутоиммунного процесса с развитием аутоиммунного тиреоидита или болезни Грейвса.
Hay I. D. (1985), Smallridge R. C. и др. (1986) отмечают возможность развития транзиторного гипотиреоза как следствия ПТ Другие авторы не исключают вероятности развития перманентной гипофункции щитовидной железы (требующей назначения заместительной гормональной терапии) на сроках от З месяцев до З лет после перенесенного заболевания (Грановская-Цветкова А. М., 1984; Hnilica P. et al., 1985, Gozariy L. et al., 1986).
Основные принципы лечения ПТ заключаются в ликвидации воспалительного и аутоиммунного процессов в щитовидной железе. Общепринято пероральное применение преднизолона в начальной дозе З0-60 мг в сутки с длительностью приема до 1,5-2 месяцев (Балаболкин М. И., 1989; Старкова Н. Т., 1991; Kitaoka H. et al., 1985). Однако продолжительный прием глюкокортикоидов подавляет функцию коры надпочечников и вызывает развитие синдрома отмены, проявляющегося рецидивом заболевания при снижении дозы препарата (Зефирова Г. С. и соавт., 1986; Birchall I. W et al., 1990). Терапия высокими дозами преднизолона не исключает возможности развития гипотиреоза или аутоиммунного тирео-идита (Жижина С. А. и соавт., 1986; А. В. Епишин и соавт., 1989).
Салицилаты и нестероидные противовоспалительные препараты эффективны лишь при легком течении заболевания (Бала-болкин М. И., 1989; \blpe R., 1993). Использование антибиотиков часто патогенетически не оправдано (Грановская-Цветкова А. М., 1984; Потемкин В. В., 1986). Иммуномодуляторы способны оказывать положительное влияние на прогноз заболевания лишь на фоне максимальных суточных доз преднизолона (Сакаева Н. А., 1989; Свидер И. О., 1989).
Местное назначение фонофореза гидрокортизона на область щитовидной железы возможно только при исключении новообразований в органе (Никишова Т. В., 1991). Инъекции стероидов в ткань щитовидной железы травматичны, что может способствовать прогрессированию аутоиммунного процесса, а также требуют соблюдения определенных условий (Холодова Е. А., 1991; ЬЫЬага Т. е! а1., 1987). Рентгенотерапия на область щитовидной железы в противовоспалительных дозах в большинстве случаев влечет за собой развитие гипотиреоза (Милку Ш., 1972; Балаболкин М. И., 1989).
Указанное оставляет открытыми многие вопросы лечения ПТ, что требует поиска и разработки новых терапевтических подходов. Известна способность диметилсульфоксида (ДМСО) к транспорту лекарственных веществ через неповрежденный кожный барьер (Дацковский Б. М. и соавт., 1973; Даниленко М. В. и соавт., 1976) и депонированию их в неизмененном виде в коже, подкожной жировой клетчатке и подлежащих тканях, преимущественно в очаге воспаления (Шелест Л. Ю., 1980; Муравьев Ю. В., 1986; Иванников А. Т. и соавт., 1991). Хорошо известны терапевтические эффекты комплекса ДМСО с глюкокортикоидами (Абдуллаева Г. К. и соавт., 1989; Варшавский А. И. и соавт., 1991; Брэгг П.
С. и соавт., 1994).
ДМСО повышает противовоспалительное действие гидрокортизона и стимулирует синтез эндогенного кортизола (Кирьянов И. Ю., 1976; Муравьев Ю. В., 1986; Мелихова Н. И. и соавт., 1989). Доказана способность ДМСО препятствовать подавлению функции коры надпочечников в ответ на введение преднизолона (Гроз-дов С. П. и соавт., 1971). Препарат предотвращает разрушение ти-реоидных клеток и фолликулов, возникающее под воздействием различных факторов, и проявляет противовоспалительные, анал-гезирующие, бактериостатические, иммуномодулирующие свой-
