CC BY
145
УДК 616.131-005.757-036.1-08
И.В. АБДУЛЬЯНОВ1, И.И. ВАГИЗОВ2, А.С. ОМЕЛЯНЕНКО2
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а
Современная стратегия лечения острой тромбоэмболии легочной артерии
Абдульянов Ильдар Васылович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии, тел. +7-987-421-90-09, e-mail: [email protected]
Вагизов Ильдар Ильгизович — заведующий отделением кардиохирургии №2, тел. +7-927-676-02-41, e-mail: [email protected] Омеляненко Антон Сергеевич — врач отделения кардиохирургии №2, тел. +7-917-239-20-05, e-mail: [email protected]
Статья посвящена применению в клинике современных стратегий лечения тромбоэмболии легочной артерии. Изучены результаты хирургического лечения и тромболитической терапии у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Изучены способы диагностики и лечения 39 пациентов, госпитализированных с диагнозом: острая ТЭЛА, в разрезе практических рекомендаций. Выявлено невыполнение алгоритмов по диагностике ТЭЛА, что приводит к запоздалому лечению и прогрессированию заболевания. Применение хирургического лечения дает лучшие клинические результаты, чем тромболизис. Таким образом, необходимы комплексный подход в лечении ТЭЛА с учетом анатомического расположения тромбоэмболов в легочной артерии и агрессивная хирургическая тактика.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромбоэмболэктомия, хирургическое лечение легочной тромбоэмболии, тромболитическая терапия.
I.V. ABDULYANOV1, I.I. VAGIZOV2, A.S. OMELYANENKO2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 interregional Clinical Diagnostic Center, 12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101
Contemporary approach to treatment of pulmonary artery thromboembolia
Abdulyanov I.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Cardiology, X-Ray Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-987-421-90-09, e-mail: [email protected]
Vagizov I.I. — Head of the Department of Cardiac Surgery №2, tel. +7-927-676-02-41, e-mail: [email protected] Omelyanenko A.S. — doctor of the Department of Cardiac Surgery №2, tel. +7-917-239-20-05, e-mail: [email protected]
This article is devoted to clinical application of modern treatment strategies of pulmonary embolism. The results of surgical treatment and thrombolytic therapy in patients with acute pulmonary artery thromboembolia (PAT) were reviewed. There were examined the methods of diagnosis and treatment in 39 patients hospitalized with diagnosis of acute PAT, in the context of practical recommendations. There was found non-compliance of algorithms for diagnosis of PAT, resulting in delayed treatment and disease progression. The use of surgical treatment gives better clinical results than thrombolysis. Thus, there is the need for a comprehensive approach to the treatment of PAT in recognition of anatomical location of thromboembolism in the pulmonary artery and aggressive surgical approach.
Key words: pulmonary artery thromboembolia, thromboembolectomy, surgical treatment of pulmonary thromboembolism, thrombolytic therapy.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), или легочная тромбоэмболия (в зарубежной литературе), представляет серьезную угрозу для жизни пациентов. Смертность, несмотря на успехи в диагностике и лечении тэла, остается высокой.
Согласно международному регистру по ТЭЛА (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) общий коэффициент смертности пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в течение 3 месяцев составляет 45,1% [1], при этом смертность пациентов с массивной ТЭЛА составляет
52,4 и 14,7% — с немассивной ТЭЛА [2]. Причиной высокой смертности является развитие кардио-генного шока и острой правожелудочковой недостаточности. Несмотря на постоянные публикации практических рекомендаций по лечению тэла, врач, сталкиваясь с легочной тромбоэмболией, часто не может выбрать оптимальную лечебную стратегию для пациента [3]. Новых российских руководств по стратегии диагностики и лечения ТЭЛА в современных условиях нет, поэтому хирургам, терапевтам, врачам неотложной помощи не-
обходимо обращаться к рекомендациям европейских и американских научных медицинских сообществ. В 2014 г. в результате крупномасштабных клинических исследований и согласно последним публикациям в предыдущие 6 лет, Европейским обществом кардиологов (ESC) были сформулированы обновленные рекомендации по стратегии лечения ТЭЛА, включающие в себя лечение острой ТЭЛА. При острой ТЭЛА практическое руководство предлагает два радикальных решения по устранению тромбоэмболии — тромболизис и хирургическое удаление тромба [4]. Для выбора метода лечения необходимо в кратчайшие сроки провести оценку клинического статуса пациента, степень повреждения миокарда, риск летального исхода и, конечно, диагностическое подтверждение тЭла. Предложенные в рекомендациях исследовательские и лечебные действия должны помочь врачу в принятии правильного решения. Необходимо определить целесообразность этих рекомендаций в российских условиях для конкретного пациента и выявить показатели для оптимального лечения пациента с острой ТЭЛА.
Цель исследования — оценить результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от применяемых показателей в выборе способа лечения.
Материал и методы
Ретроспективно были проанализированы результаты лечения 39 пациентов с острой ТЭЛа, госпитализированных в ГАУЗ «МКДЦ» г. Казани в 2008-2014 годах. Все пациенты были госпитализированы по неотложным показаниям, с доказанной ТЭЛА в других стационарах или после проведенного обследования на уровне приемного покоя. По клинической характеристике преобладали лица женского пола — 64% (25 пациентов), средний возраст составил 53,7±14,4 года. Время от первых клинических симптомов до оказания специализированной лечебной помощи составило 21,5±5,5 дня, максимальный срок был 34 дня, минимальный срок — одни сутки. У 94,8% (37) пациентов источник тромба был доказан из венозной системы
нижних конечностей. Всем пациентам были выполнены трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ) и мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением (МСКТ с КУ). Период наблюдения пациентов составил 14±4,2 месяца.
Всем госпитализированным 26 (66,6%) пациентам после обследования было выполнено оперативное лечение — тромбэмболэктомия, а 13 (33,4%) пациентам была выполнена процедура тромболитической терапии. Ретроспективно пациенты были соответственно разделены на две группы по способам лечения — в 1-ю группу вошли пациенты, подвергшие хирургическому лечению, во 2-ю группу включили пациентов с тромболизисом. При хирургическом лечении тромбы удалялись из ствола легочной артерии, ветвей ЛА и из правых камер сердца, дополняя пластикой фиброзного кольца трикуспидального клапана в 7 (27%) случаях. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии раствором «Консол». Оценка эффективности оперативного лечения и тромоблизи-са проводилась с помощью ЭХОКГ.
Статистический анализ проводился с помощью программы Statistika 6.0. Оценивалось среднее значение со стандартной ошибкой. Достоверность сравниваемых значений определялись методами одномерного статистического анализа — тестами Вилкоксона ранговых сумм и непарного ^теста. Показатель уровня значимости считался р<0,05.
Результаты
Постановка диагноза ТЭЛА основывалась на клинической картине и проведенном эхокардио-графическом и радиологическом исследовании, также с помощью МСКТ с КУ определялся уровень поражения тромбомассами легочного ствола (ЛА).
У всех пациентов в первой и второй группах в 100% случаев отмечались одышка и боли в груди. Из признаков ТЭЛА преобладала тахикардия — 50% случаев. Системная гипотензия, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. было у 19,2% пациентов в первой группе и 46,2% пациентов во второй группе. Оценка сердечной не-
Таблица 1. Симптомы и признаки ТЭЛА [4, 5]
1-я группа, n=26 2-я группа, n = 13 По литературным данным (подтвержденная ТЭЛА)
Симптомы
Одышка 26 (100%) 13 (100%) 50-80%
Боль в груди 6 (23%) 2 (15,4%) 39-52%
Кашель 3 (11,5%) 2 (15,4%) 23%
Лихорадка 2 (7,6%) 2 (15,4%) 10%
Обморок 4 (15,4%) 5 (38,5%) 6%
Признаки
САД менее 90 мм рт.ст. 5 (19,2%) 6 (46,2%)
ЧСС от 90 уд. в мин. и более 12 (46,2%) 7 (53,8%) 26%
Тромбоз глубоких вен 24 (92,3%) 12 (92,3%) 24%
Таблица 2. Функциональные показатели по данным ЭХОКГ
Показатель 1-я группа, п=26 M±SE 2-я группа, п = 13 M±SE
Размер правого желудочка в диастолу, см 31,8±1,3 30,2±1,3
Трехстворчатая недостаточность 2,5±0,2 2,4±0,2
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. 73,6±4 81,6±9
Размер ствола легочной артерии 29,2±0,8 27,7±1,3
КДР ЛЖ, см 44±1,03 39,5±1,4
КСР ЛЖ, см 28,7±0,9 27,5±1
ФВ ЛЖ, в % 60,3±1,05 61±1,6
Таблица 3. Место локализации тромбов в правых отделах сердца и легочной артерии
Место локализации 1-я группа, п=26 M±SE 2-я группа, п = 13 M±SE
Правое предсердие 6 (23,1%)
Правый желудочек 7 (27%)
Ствол легочной артерии 7 (27%)
Ветви легочной артерии 22 (84,6%) 3 (23,1%)
Дистальные ветви 18 (69%) 13 (100%)
Сегментарные ветви 10 (38,5%) 11 (84,6%)
достаточности (СН) проводилась по Нью-Йоркской классификации, учитывая наличие одышки в покое у всех пациентов, следовательно, большинство имели Ш-^ ФК, в среднем ФК СН по NYHA составил 3,4±0,04.
В первой группе длительность заболевания составила в среднем 22±8,2 дня, во второй группе 17,3±6,6 дня. В случаях имеющегося анамнеза тромбоэмболии ее обострение рассматривалось как рецидивирующая ТЭЛА. Только 11 (28,2%) пациентов в обеих группах имели впервые возникшую ТЭЛА в первые 48 часов.
Все пациенты в первой группе были госпитализированы в кардиохирургическое отделение по плановым или неотложным показаниям после проведенного обследования. Пациенты во второй группе госпитализировались в кардиореанимацию по неотложным показаниям либо с установленным диагнозом ТЭЛА или подозрением на острый инфаркт миокарда, у которых впоследствии была подтверждена ТЭЛА.
По данным ЭХОКГ, ведущим признаком эмболии было повышение давления в легочной артерии: в первой группе в среднем давление составило 73,6±4 мм рт.ст., во второй группе — 81,6±9 мм рт.ст. Превышение размера правого желудочка во время диастолы более 3,0 см было у 13 (50%) пациентов в первой группе, и у 9 (69%) пациентов во второй группе. Расширение ствола Ла вследствие перегрузки малого круга кровообращения в первой группе было у 80% (21) пациентов, во второй
группе у 38% (5) пациентов. Достоверной разницы между двумя группами не было.
По данным МСКТ, все пациентам определялось анатомическое распределение тромбоэмболов в легочном русле и возможность их хирургического удаления. В первой группе у 23 (88,4%) пациентов тромбы находились в системе легочной артерии, у двух пациентов они обнаруживались только в правом желудочке с пролабированием через клапан в ствол Ла, у одного только в правом предсердии. Во второй группе только у 10 (77%) пациентов локализация тромбов начиналась с дистального русла, и у трех пациентов тромбы локализовались и в ветвях легочной артерии. В результате в первой группе отмечалось более выраженное поражение главных ветвей легочной артерии и правых камер сердца. Во второй группе отмечалось более дис-тальное поражение русла ЛА.
Учитывая анатомическое поражение русла легочной артерии, определялась тактика лечения. При наличии тромбов в камерах сердца и стволе ЛА пациент направлялся на оперативное лечение, в случае дистального поражения легочного русла выбор был за тромболизисом.
При хирургической тактике (первая группа) доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию, перед подключением аппарата ИК вводился гепарин. Тромбоэмболэктомия выполнялась после пережатия аорты на сухом сердце во всех случаях. Основной разрез легочной артерии был в продольном направлении. В случаях (6 (23%)
Таблица 4. Изменения функциональных параметров по ЭХОКГ до и после лечения
Параметр 1-я группа, п=26 M±SE Значение р (Wilcoxon Rank Sum) 2-я группа, п=13 M±SE Значение р (Wilcoxon Rank Sum)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Размер правого желудочка в диастолу, см 31,8±1,3 26,5±0,9 0,0006 30,2±1,3 28,7±1,7 0,28
Трехстворчатая недостаточность, степень 2,5±0,2 0,9±0,1 0,0001 2,4±0,2 1,4±0,2 0,02
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. 73,6±4 35,4±1,4 0,00001 81,6±9 44,5±4,6 0,002
Размер ствола легочной артерии, см 29,2±0,8 25,8±0,9 0,04 27,7±1,3 26,9±0,9 1,000
КДР ЛЖ, см 44±1,03 44,6±1 0,75 39,5±1,4 44,3±1,6 0,13
КСР ЛЖ, см 28,7±0,9 29,8±1,2 0,77 27,5±1 29,4±1,9 0,68
ФВ ЛЖ, % 60,3±1,05 58,1±0,8 0,18 61±1,6 57,1±1,8 0,50
пациентов) наличия тромбоэмболов в правой ветви ЛА производилось ее рассечение в продольном направлении между восходящей аортой и верхней полой веной. Удаление тромбов производилось с помощью хирургического инструментария и аспи-рационных устройств. При выраженной трехстворчатой недостаточности выполнялась пластика фиброзного кольца ТК с помощью шовного материала или имплантации опорного кольца. При наличии тромбов в правом желудочке или предсердии производилось вскрытие правого предсердия. Длительность пережатия аорты составило в среднем 45±12,5 минуты.
В послеоперационном периоде летальность составила 3,8%, через 21 час после операции умер один пациент вследствие развившейся острой право- и левожелудочковой недостаточности. В дооперационном периоде у данного пациента был эпизод кардиогенного шока и были признаки пра-вожелудочковой недостаточности.
По данным ЭХкОг, у всех пациентов первой группы снизилось давление в легочной артерии в два раза, в среднем с 73,6±4 до 35,4±1,4 мм рт.ст. (р<0,05), также в результате коррекции клапанной недостаточности степень регургитации на ТК составила 0,9±0,1 (р<0,05). Отмечалось уменьшение размеров правого желудочка, ствола легочной артерии, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) осталась неизменной.
При терапевтической тактике (вторая группа) тромболитическая терапия проводилась в день госпитализации. В 10 случаях тромболизис проводился алтеплазой, и в трех случаях стрептокина-зой. Алтеплаза вводилась в соответствии с рекомендациями общей дозой 100 мг в течение двух часов. Урокиназа вводилась из расчета единица на массу тела, первое введение в качестве нагрузоч-
ной дозы и далее в течение 12 часов [6]. Оценка эффективности тромболизиса проводилась исследованием активированного частично тромбопла-стинового времени, превышающего от исходного значения в 1,5-2,5 раза. Осложнений при ведении тромболитических препаратов не было, летальных исходов в ближайшие 30 дней также не было. После тромболизиса в группе отмечалось достоверное снижение давления в легочной артерии с 88,6±9 до 44,5±4,6 мм рт.ст. (р<0,05) и уменьшение регургитации на трехстворчатом клапане (р<0,05).
При сравнительном анализе двух групп по непосредственным результатам лечения в период госпитализации летальность в первой группе составила 3,8% против 0% во второй группе. У всех выживших пациентов отмечалась положительная клиническая симптоматика, т.е. уменьшение или отсутствие одышки, отсутствие болей в грудной клетке, снижение ЧСС. По данным ЭХОКГ, в первой группе более значительно снизилось давление в легочной артерии и уменьшилась регургитация на ТК.
В течение 30 дней оценивалась выживаемость пациентов в зависимости от примененной методики лечения по случаям летального исхода или возникшим осложнениям. В обеих группах таких результатов отмечено не было. Выживаемость пациентов в течение периода наблюдения составила 100% в обеих группах.
Через 30 дней после лечения во второй группе 15% (2) пациентов имели III ФК СН по NYHA, 62% (8) пациентов II ФК, в отличие от первой группы, где 64% (16) пациентов были в I ФК и 36% (9) пациентов в I ФК. В результате среднее значение ФК СН по NYHA в 1-й группе было 1,4±0,09 в отличие от 2-й группы, где средний класс был 1,9±0,2 (р=0,006).
Таблица 5. Сравнительная характеристика функциональных данных в двух группах по ЭХОКГ
Параметр 1-я группа, n=26 M±SE 2-я группа, n = 13 M±SE Значение р (t-test)
Размер правого желудочка в диастолу, см 26,5±0,9 28,7±1,7 0,24
Трехстворчатая недостаточность, степень 0,9±0,1 1,4±0,2 0,03
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. 35,4±1,4 44,5±4,6 0,01
Размер ствола легочной артерии, см 25,8±0,9 26,9±0,9 0,42
КДР ЛЖ, см 44,6±1 44,3±1,6 0,86
КСР ЛЖ, см 29,8±1,2 29,4±1,9 0,85
ФВ ЛЖ, % 58,1±0,8 57,1±1,8 0,56
Рисунок 1. Распределение пациентов до и после лечения по фК классификации сердечной недостаточности
Обсуждение
В обеих группах в 41% случаев время от первых предвестников легочной тромбоэмболии до госпитализации в стационар прошло более 7 дней, только у 11 пациентов (6 пациентов из 2-й группы) ТЭЛА была диагностирована в первые 48 часов. Длительное установление диагноза указывает на трудности в диагностике и распознавании тромбоэмболии ЛА. Понятно, что определить ТЭЛА трудно, она может длительно оставаться бессимптомной, и ее выявление возможно как случайная находка во время исследований [7]. Объяснением такого длительного течение болезни и выживаемости пациентов после первой атаки являются компенсаторные механизмы сердечно-легочной системы. Если пациент перенес первую жизнеугрожающую атаку, то через 24-48 часов или через более длительный срок постепенно происходит истощение миокарди-ального резерва правого и/или левого желудочка или происходит вторичная гемодинамическая дестабилизация из-за рецидива ТЭЛА. В результате с течением времени при неадекватном лечении происходит уменьшение перфузии легких, и в таком состоянии пациент попадает в специализированный стационар. Также имеется вероятность того, что до специализированной помощи пациент не доживает в случае молниеносного развития гемо-динамической катастрофы. Поэтому в нашем исследовании участвуют пациенты с длительно существующей ТЭЛА, которые госпитализировались в стационар ввиду обострения болезни или образования новых гемодинамически значимых тром-бомасс. В нашем исследовании в 7,7% случаев (2 пациента в 1 группе) эмболия ЛА была случай-
ной находкой при проведении ЭХОКГ на фоне клинической симптоматики — одышка, боль в груди, тахикардия.
При верификации диагноза ТЭЛА врачи не используют предложенные алгоритмы по «клинической вероятности ТЭЛА» — Женевский алгоритм или Уэллса (Wells). Значение этих оценочных таблиц для клинического построения диагноза подтверждено в нескольких крупных клинических исследованиях [8]. Они включают банальные тесты и основаны на простых, доступных любому клиницисту параметрах, которые легко получить при осмотре пациента [9-11]. Возможно, также неприменение этих алгоритмов привело к затягиванию постановки диагноза и начала эффективного лечения.
Из рекомендуемых методов обследования для установления ТЭЛА были применены два метода исследования, это ЭХОКГ и МСКТ с КУ легочной артерии. Они были проведены независимо от клинической картины пациента и наличия факторов высокого риска (кардиогенный шок и гипотензия). Это связано с доступностью в их проведении, и поэтому нет необходимости проводить менее чувствительные методы обследования.
По данным ЭХОКГ, все пациенты имели перегрузку правого желудочка и увеличение систолического давления в ЛА. По МСКТ был окончательно уставлен диагноз, и уже по его данным выбрана конечная стратегия лечения. В начале диагностического поиска ЭХОКГ имеет большое значение для постановки диагноза и является обязательным методом исследования при появлении предрасполагающих факторов ТЭЛА (оценочные таблицы «клинической вероятности легочной тромбоэмболии»). МСКТ превосходит ангиографию легких и дает полную информацию об анатомическом расположении тромбомасс [12].
Для прогнозирования течение легочной тромбоэмболии производится «оценка легочной тяжести» и «риска ранней смертности» (смерть в стационаре или в течение 30 дней). Применение оценок тяжести ТЭЛА необходимо для выбора лечебной стратегии и определение необходимости нахождения пациента в стационаре [13]. При стратификации риска смерти в первой группе только 5 (19,2%) пациентов входили в область высокого риска смерти, а во второй группе только 6 (46,2%) пациентов. Стратегия лечения не основывалась на основании стратификации риска смерти. Выбор метода лечения основывался на гемодинамическом состоянии
пациента, данных ЭХКОГ и анатомического расположения тромбов. В существующих рекомендациях выбор метода лечения при возникновении или подозрении на острую легочную тромбоэмболию предлагают проводить на основании оценки тяжести тромбоэмболии и определять ее как индивидуальную оценку функционирования легких и риска ранней смертности от тромбоэмболии, но не как анатомического распространения тромбоэмболии в легочной артерии [12]. Из этого следует, что при наличии массивных тромбов в легочном русле, доступных для хирургического удаления, показание для выбора способа лечения основаны на гемо-динамическом статусе пациента и стратификации риска смерти. Тромбоэмболэктомия предлагается у пациентов с противопоказаниями к тромболизису или когда не удалась тромболитическая терапия (I класс показаний). С таким подходом при выполнении тромболитической терапии на основании рекомендаций по факторам высокого риска смертности и дисфункции правого желудочка без учета анатомии тромбов не приводит к клиническому разрешению заболевания, и через 6 месяцев значительная часть пациентов имеют эхокардиогра-фические доказательства легочной гипертензии, а у 46% пациентов клиническая картина остается неизменной [14]. В нашем случае пациенты после тромболизиса имели выше ФК по NYHA, чем пациенты в первой группе, что показывает на неполное терапевтическое удаление тромбов из ЛА, и это подтверждают данные ЭХОКГ. Систолическое давление в ЛА было выше во второй группе (р=0,01).
К высокому риску хирургического лечения можно отнести и те противопоказания, которые применяются к тромболитической терапии, а после неудачного тромболизиса присутствует такой же высокий риск кровотечения во время операции и, как следствие, возможно развитие постгеморрагической анемии [15, 16]. Поэтому нельзя отодвигать на второй план агрессивную хирургическую тактику. Применение хирургического способа удаления тромбов должно основываться на анатомических данных, с наличием массивных тромбоэм-болов в стволе или ее основных ветвях. Активный подход к хирургическому лечению, выходящий за рамки рекомендаций, показывает положительные результаты с высокой актуарной выживаемостью — 83% через 3 года [17]. В итоге показанием к хирургическому лечению являются доступные для удаления тромбоэмболы в легочной артерии, выраженная трикуспидальная регургитация. Полное удаление тромбов достигается только пережатием аорты и лучшей визуализацией, что является лучшим предиктором для избежания персистирующей гипертензии в ЛА.
Успешное лечение ТЭЛА будет зависеть от применения в клинической практике клинических алгоритмов вероятности легочной тромбоэмболии, обязательного выполнения двух исследований — ЭХОКГ и МСКТ с КУ легочной артерии. Предложенные подходы в лечении основаны на имеющихся клинических данных, практических рекомендаций и нашем клиническом опыте.
Выводы
Выбранные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии эффективны в условиях анатомического подхода, с учетом гемодинамического
статуса пациента. У пациентов со стабильной гемодинамикой при нахождении массивных тром-боэмболов в основном стволе и ее ветвях и/или выраженной трикуспидальной регругитации показана тромбоэмболэктомия. Хирургическая тромбоэмболэктомия дает положительные клинические результаты и высокую выживаемость пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Goldhaber S.Z., Visani L. and De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. — 1999. — Vol. 53. — Р. 1386-1389.
2. Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. Massive pulmonary embolism // Circulation. — 200б. — 113. — Р. 577-582.
3. Jaff M.R., McMurtry M.S., Archer S.L., Cushman M., Goldenberg N., Goldhaber S.Z., Jenkins J.S. et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. —
2011. — Vol. 123. — Р. 1788-1830.
4. Konstantinides S.V., Torbicki A., Agnelli G. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) // Eur Heart J. — 2014. — Vol. 35. — Р. 3033-3080.
5. Pollack C.V., Schreiber D., Goldhaber S.Z., Slattery D., Fanikos J. et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry) // J Am Coll Cardiol. — 2011. — Vol. 57(6). — Р. 700-706.
6. Mareike Lankeit, Stavros V. Konstantinides Mortality Risk Assessment and the Role of Thrombolysis in Pulmonary Embolism // Critical Care Clinics. — 2011. — Vol. 27, Issue 4. — Р. 953-967.
7. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A., Arcelus J.I., Bergqvist D. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality // Thromb Haemost. — 2007. — Vol. 98(4). — Р. 756-764.
8. Musset D., Parent F., Meyer G., Maître S., Girard P. et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study // Lancet. — 2002. — Vol. 360(9349). — Р. 1914-1920.
9. Miniati M., Pistolesi M., Marini C., Di Ricco G., Formichi B. et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED) // Am J Respir Crit Care Med. — 1996. — Vol. 154(5). — Р. 1387-1393.
10. Le Gal G., Righini M., Roy P.M., Sanchez O., Aujesky D. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score // Ann Intern Med. — 2006. — Vol. 144(3). — Р. 165-171.
11. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., Ginsberg J.S., Kearon C. et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer // Thromb Haemost. — 2000. — Vol. 83(3). — Р. 416-420.
12. Takahashi Hiroaki, Okada Kenji, Matsumori Masamichi, Kano Hiroya et al. Aggressive surgical treatment of acute pulmonary embolism with circulatory collapse // Annals of thoracic Surgery. —
2012. — Vol. 94 Issue 3. — P. 785-791.
13. Stavros V. Konstantinides, Adam Torbicki Management of pulmonary embolism: recent evidence and the new European guidelines // ERJ. — 2014. — Vol. 44 №6. — Р. 1385-1390.
14. Cline J.A., Steuerwald M.T., Marchick M.R., Nino Hernandez J., and Rose G.A. Prospective evaluation of right ventricular function and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism: frequency of persistent or subsequent recovery in the settlement pressure in the pulmonary artery // Chest. — 2009. — Vol. 136. — Р. 1202-1210.
15. Kanter D.S., Mikkola K.M., Patel S.R., Parker J.A., Goldhaber S.Z. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrhage and associated risk factors // Chest. — 1997. — Vol. 111(5). — Р. 1241-1245.
16. Levine M.N., Goldhaber S.Z., Gore J.M., Hirsh J., Califf R.M. Hemorrhagic complications of thrombolytic therapy in the treatment of myocardial infarction and venous thromboembolism // Chest. — 1995. — Vol. 108(4 Suppl). — Р. 291S-301.
17. Leacche M., Unic D., Goldhaber S.Z. et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2005. — Vol. 129(5). — Р. 1018-1023.
