CC BY
26
ЛИТЕРАТУРА
1. Варакин Ю.Я. и др. // Журн. невропатол. -1990,- вып. 11.- С.7-10
2. Неретин В.Я., Котов C.B. Профилактика цереброваскулярных заболеваний. М.,
1997.
СОВРЕМЕННАЯ РОЛЬ ОТДЕЛОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В КРУПНЫХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ КОМПЛЕКСАХ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Л.М.Портной
МОНИКИ
Лучевая диагностика или радиология, как ее называют в странах Запада, в нашей стране, несмотря на казалось бы вполне достаточное количество узаконивающих ее нормативных и директивных документов (приказы МЗ России, постановления ВАК), еще не закончила период своего окончательного формирования и становления как самостоятельной научной дисциплины и практической специальности нашего здравоохранения. Основной причиной этому, несомненно, следует считать сохраняющиеся организационно-методические трудности ее окончательного становления.
Даже самый поверхностный обзор положения дел с лучевой диагностикой в нашем здравоохранении позволяет согласиться с изложенной основной причиной своеобразного весьма неопределенного ее статуса в практическом здравоохранении нашей страны. Это и разобщенность отдельных звеньев лучевой диагностики. Нередко рент-гено-компьютерная томография (РКТ), будучи сугубо рентгеновским методом, существует в качестве самостоятельного подразделения, формируясь при этом на базе далеких от рентгенологии медицинских структур [11]. Флюорография, являясь разделом классической рентгенологии, действует в полном организационно-методическом отрыве от нее [1,2,10]. Магнитно-резонансная томография (МРТ), входящая сегодня в лучевую диагностику в качестве автономной структуры, но организационно, да и методически неизбежно связанной с такими разделами лучевой диагностики, как РКТ и ангиография, находится в полной организационной изоляции. До настоящего времени не определен статус ультразвукового метода диагностики. Между тем, если исходить из существующих организационных установок, то этот метод также должен входить в состав лучевой диагностики, определив при этом степень своей самостоятельности.
Ангиография на заре своего вхождения в практическое здравоохранение, имея очень высокий имидж, была организационно оформлена в качестве самостоятельных ангиографических лабораторий. Надо заметить, что в то время это было вполне оправдано.
Буквально в последние десятилетия, благодаря научно-техническому прогрессу, который затронул и диагностическую медицину, в ней неизбежно должны были возникнуть весьма серьезные организационно-методические "перестановки". Особенно ярко они
проявили себя в диагностических методах, связанных с использованием новых технологий. Своеобразным лидером в этом разделе диагностики долгие годы оставалась рентгенология.
Научно-технический прогресс дал здравоохранению такие мощные новые диагностические технологии, как ультразвук, РКТ, МРТ и др. Наряду с их безусловными достоинствами, все эти технические средства очень дороги. По существу, с их приходом в медицине появилась новая проблема, обозначенная как медицинская экономика. Неизбежно возникли серьезные трудности с определением показаний к применению всех этих новых технологий. Необходимо было избежать популистских подходов к их применению. Не менее важной оказалась необходимость определения диагностической ценности каждого из новых методов лучевой диагностики.
Все это, в сущности, и определило идею объединения всех старых и новых технологий, имеющих отношение к лучевой диагностике, в единую медицинскую диагностическую специальность - радиологию. Если учесть, что на Западе наша рентгенология называлась радиологией, то по существу можно говорить о своеобразном объединении всех новых диагностических технологий лучевой диагностики на базе "старой" радиологии или, если говорить применительно к нашей стране, то на базе "старой" рентгенологии. В нашей стране это объединение получило название лучевая диагностика, куда вошли из "старых" методов классическая рентгенология со своими разделами (флюорография, ангиография и др.) и все новые технологии. К сожалению, у нас пока все это выглядит достаточно формально по уже выше обозначенным обстоятельствам. За рубежом все объединено под флагом радиологии и, в отличие от нашей страны, проблем организационно-методического плана, связанных с новым статусом радиологии, практически не существует.
Учитывая все это, мы в настоящем сообщении решили высказать свою позицию по всем вопросам, требующим сегодня ответов, связанных с выбором наиболее рациональной организационно-методической схемы применения лучевой диагностики в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, объединяющих отделения хирургического и терапевтического плана (в пределах 1000 и более стационарных коек) и большую консультативную диагностическую поликлинику (на 700-900 посещений). Другими словами, речь идет о лечебно-профилактических комплексах, прежде всего укладывающихся в статус областных клинических больниц и отдельных крупных городских больниц.
Наш выбор такой тематики обусловлен двумя основными причинами. Во-первых, работой в уникальном для нашей страны многопрофильном научно-исследовательском комплексе, имеющем свыше 1000 стационарных коек и большую консультативно-диагностическую поликлинику, полностью выполняющего для Московской области все организационно-методические и лечебные функции, которые в нашем практическом здравоохранении несут областные клинические
больницы. Во-вторых, - потому что вот уже более 15 лет, с момента вхождения в практическое здравоохранение нашей страны новых организационно-методических схем работы диагностической службы лучевой диагностики, связанной с появлением новых диагностических технологий, мы активно занимаемся решением этой проблемы.
Результатами своей многолетней работы в этом направлении, в которой участвовал весь коллектив отдела лучевой диагностики МОНИКИ, мы и хотим поделиться в этом сообщении.
Сразу же следует подчеркнуть, что весь комплекс проделанной в этом направлении работы, основные моменты которой даны в настоящей статье, осуществлен при активной поддержке и понимании ее важности для практического здравоохранения со стороны руководства здравоохранением Московской области и администрации института (его научного и практического разделов).
Отдел лучевой диагностики представлен 14 рентгено-диагностическими кабинетами, тремя ультразвуковыми установками, стационарным флюорографом для исследования грудной полости, дистанционным рентгенодиагностическим комплексом для исследования желудочно-кишечного тракта с видеоканалом и возможностью мелкоформатной рентгенографии, специализированным маммографическим кабинетом, осуществляющим, помимо сугубо диагностической работы, орга1 "яационно-методическое руководство этим разделом рентгенологической службы всей Московской области, двумя РКТ-установками (одна в мобильном варианте) "Ситимакс" фирмы "Дженерал-Электрик", ангиографическим комплексом из двух ангио-графических установок фирмы "Сименс". Кроме того, в отдел входит инженерно-техническая служба (5 сотрудников), ведущая ведомственный контроль за службой лучевой диагностики области.
МОНИКИ выполняет целый ряд медицинских функций. Это и областная клиническая больница для такого огромного региона, каким является Московская область, и большая научная деятельность, и работа по усовершенствованию врачей области. С 1980 г. в МОНИКИ создан факультет усовершенствования с 18 кафедрами и курсами по различным медицинским специальностям. Начиная с 1980 г. - времени начала процесса формирования единой специальности лучевой диагностики, мы направили свои основные организационно-методические усилия на создание отдела лучевой диагностики в единый организационно-методический комплекс (отдел) лучевой диагностики, который мог бы служить своеобразной моделью для создания аналогичных отделов (отделений) в крупных многопрофильных клинических лечебно-диагностических комплексах (областных, краевых, республиканских и крупных городских больницах в отдельных больших городах нашей страны). К настоящему времени этот процесс формирования единого организационно-методического комплекса в нашем институте в виде отдела лучевой диагностики по существу закончен. Каковы же, с нашей точки зрения, положительные моменты организационно-методического объединения различных ветвей
службы лучевой диагностики в единый комплекс такого класса лечеб-но-диагностических учреждений вообще и в нашем институте в частности?
В качестве одного из основных преимуществ такого объединения следует назвать безусловную его "экономическую разумность". Сегодня, когда в лучевой диагностике существует целая группа различных методов исследования, обладающих определенными, свойственными только им, диагностическими достоинствами, и в то же время различной, в большинстве высокой стоимостью их применения, проблема "медицинской экономики" здесь проявляет себя особенно ярко. Ведь не зря же в крупных медицинских лечебно-диагностических комплексах США (начиная с 500-коечных стационаров) существует специально выделенный радиолог (лучевой диагност), определяющий выбор лучевых методов диагностики, необходимых в каждой конкретной диагностической ситуации.
Сегодня можно утверждать, что организационно-методическое единение всех методов лучевой диагностики дает несомненную экономическую выгоду, позволяющую в определенных конкретных ситуациях дифференцировать объем необходимых диагностических исследований. Это особенно проявляет себя в узкоспециализированных отделениях хирургического профиля. Не менее важным положительным моментом такого объединения следует считать возможность разумного сопряжения в каждом специалисте высокой специализации в одном или двух разделах лучевой диагностики, с наличием одновременно широкого информационного багажа в остальных ее разделах, требующих по существу большого объема знаний в очень большом спектре клинических дисциплин.
В качестве примера, подтверждающего этот тезис, можно отметить, что среди врачей отдела уже сформировалась группа лиц, которая с каждым годом должна пополняться, по-настоящему очень хорошо владеющих методиками классической рентгенологии, рентгено-компьютерной томографии и ультразвуком. В то же время мы убеждены, что в этом деле не должно быть "перехлестов". Наш опыт говорит о том, что, наряду со стремлением к наличию специалиста по лучевой диагностике широкого профиля, в таких многопрофильных комплексах нужны и специалисты, глубоко знающие отдельные узкие разделы своей профессии с одновременным владением клиникой болезней, подлежащих лечению в этом профилизированном клиническом отделении.
Одним из серьезных преимуществ существования отделов лучевой диагностики следует назвать возможность проведения комплексных клинических еженедельных разборов, в которых участвует весь коллектив врачей-лучевых диагностов. Именно на таких разборах каждый врач имеет возможность постоянно "общаться" со всеми методами лучевой диагностики, начиная от классической рентгенологии и кончая ангиографией; на разбираемых прошедших за неделю диагностических случаях врач-диагност может видеть значение и роль
каждого из методов, включая УЗИ, РКТ и классическую рентгенологию. На этих же разборах в трудных диагностических ситуациях, используя коллективный опыт, для решения поставленной клиницистами диагностической задачи выбирается оптимальный путь, учитывающий основное правило применения лучевых методов исследования. Это оптимальное сочетание при выборе плана диагностического исследования, его экономической рентабельности и диагностической эффективности. Такое сочетание обеспечивает высокий КПД каждой из действующих установок в таких отделах, что объясняется в первую очередь правильностью выбора показаний к применению каждого из методов лучевой диагностики. Совершенно естественно, что при раздельном организационно-методическом существовании каждого из методов лучевой диагностики в виде самостоятельных отделений (классической рентгенологии, ультразвука, РКТ, МРТ, ангиографии и др.), уровень КПД каждого из этих методов неизбежно будет значительно ниже.
В качестве доказательства такой точки зрения можно привести отдельные примеры из работы отдела лучевой диагностики МОНИКИ.
Так, на двух действующих РКТ-установках практически обеспечивается потребность в таких исследованиях очень большой группы специализированных отделений, в основном хирургического профиля, и консультативной поликлиники института. И более того, учитывая, что одна из РКТ-установок работает в мобильном режиме по специально разработанной программе, с ее помощью обеспечивались потребности в РКТ-исследованиях нейрохирургические отделения области, имевшие статус межрайонных специализированных отделений. Хорошим подтверждением высокого КПД работы мобильной РКТ-установки могут служить следующие цифры: на 7000 РКТ-исследований центральной нервной системы найдено до 1500 объемных поражений головного мозга [9].
Аналогичная ситуация имеет место и при анализе проводимых ультразвуковых исследований. Здесь важно отметить, что с их помощью в основном определяются и показания к проведению РКТ-исследований брюшной полости и забрюшинного пространства [13].
Конечно, одним из непременных условий эффективной работы отделений лучевой диагностики в таких крупных многопрофильных лечебных учреждениях, как МОНИКИ, областные, краевые, республиканские больничные комплексы, должно быть полное взаимодействие между отделением лучевой диагностики и клиническими отделениями. Пропагандируя в этой работе принцип неделимости лучевой диагностики, необходимо подчеркнуть, что это отнюдь не значит, что мы абсолютно исключаем возможность наличия в отдельных специализированных отделениях хирургического профиля собственной диагностической техники.
Не менее серьезным моментом, влияющим на успешную деятельность отделов (отделений) лучевой диагностики областных больниц,
служит постоянный контроль качества их работы в организационно и методически подведомственных областной больнице регионах (города, районы, области). Наличие такого взаимодействия позволяет значительно уменьшить повторные диагностические исследования в консультативной поликлинике областной больницы, которые с успехом могут быть выполнены в районных и городских ЛПУ, и тем самым позволить увеличить круг более сложных диагностических исследований в областной клинической поликлинике. Это, в свою очередь, значительно уменьшит необходимость дублирования исследований по лучевой диагностике уже в условиях стационара областной (краевой, республиканской) больницы. Наш опыт подтверждает такую возможность.
Конечно, сегодня осуществление такой организационной формы деятельности отделений лучевой диагностики областных больниц практического здравоохранения сопряжено с рядом трудностей. Во-первых, это неизбежно имеющиеся «негативы» страховой медицины, точнее полученная излишняя самостоятельность бюджетного финансирования районов и городов области [7]. Однако, как показал наш опыт взаимодействия с подведомственными отделу лучевой диагностики МОНИКИ службами лучевой диагностики районов и городов области, при таких ситуациях можно найти достаточно разумные решения. Конечно, это возможно при наличии хороших рабочих контактов всей службы лучевой диагностики области (края).
Во-вторых, и об этом мы уже неоднократно писали [4,5,6], одной из главных причин несоблюдения всех отмеченных организационно-методических условий работы отделений лучевой диагностики областных (краевых) больниц служат созданные параллельно этим больницам областные диагностические центры, по существу монополизировавшие новые дорогостоящие технологии по лучевой диагностике, тем самым создав неизбежный дисбаланс в службе лучевой диагностики.
Конечно, все это было сделано из сугубо популистских соображений и ничего хорошего общему делу повышения эффективности диагностического раздела практического здравоохранения не принесло. Об этом много написано [5,8]. По существу, это уже история, но история, которая и сегодня мешает работать областным (краевым, республиканским) больницам отдельных регионов нашей страны в целом, и их службам лучевой диагностики в частности.
Хорошим доказательством правомочности такого суждения может быть опыт здравоохранения Московской области и МОНИКИ, несущего функции областной больницы всего Подмосковного региона.
В этом регионе, в отличие от многих областей РФ, областной диагностический центр - это областная консультативно-диагностическая поликлиника МОНИКИ со всеми вытекающими отсюда положительными моментами, в первую очередь имеющими отношение к лучевой диагностике. Ведь нельзя забывать, что областные диагностические центры в основном представлены именно службой лучевой диагно-
стики, поскольку именно эта техника, в силу своей высокой стоимости и возможностей с ее помощью диагностировать многие заболевания, определяет один из основных сегодняшних «медицинских дефицитов».
Своеобразным подтверждением правильности подхода руководства здравоохранения области и администрации МОНИКИ к резко изменившейся обстановке в лучевой диагностике, благодаря вхождению в практическое здравоохранение новых высокоэффективных и очень дорогих технологий, не избравшего пути создания областного диагностического центра в качестве самостоятельной медицинской структуры, а создавшего такой центр на базе областной консультативной диагностической поликлиники МОНИКИ, могут служить отдельные показатели работы отдела лучевой диагностики института.
Касаясь этой проблемы, нельзя не отметить, что сегодня на объединение областных диагностических центров с областными клиническими больницами начинают идти и отдельные регионы страны, убедившись в том, что это наиболее разумный путь совершенствования диагностической службы области в целом, и лучевой диагностики, в частности.
Отделом лучевой диагностики МОНИКИ в течение года проводится до 70000 в основном сложных диагностических и лечебных исследований. По существу, в это число входят все существующие сегодня методики, используемые в лучевой диагностике практически по всем разделам клинической патологии. Среди них свыше 1000 ангиогра-фических исследований, включающих как сугубо диагностические, так и лечебные процедуры, около 10-12 тысяч РКТ-исследований, причем самых различных: это и заболевания центральной нервной системы, и патология брюшной полости и забрюшинного пространства, и патология легких, и многое другое. Очень широк спектр клинических рентгено-эндоскопических исследований. Классическая рентгенология также представлена очень большим набором самых различных исследований.
Определенным показателем качества проводимых в отделе лучевой диагностики исследований может служить ежегодно проводимый анализ сопоставлений результатов лучевой диагностики с данными анатомических исследований (операции, аутопсия, гистологические исследования биоптатов, взятых при эндоскопических исследованиях, и др.). Эти цифры довольно стабильны и показывают ошибки в диагностике в пределах 1-3%.
Важным разделом деятельности отдела лучевой диагностики МОНИКИ может считаться проведенная его сотрудниками совместно с лабораторией кибернетики разработка нескольких скрининговых программ по выявлению 4 наиболее часто встречаемых локализаций опухолей (желудок, толстая кишка, молочная железа, легкие), вместе объединяющих до 45-50% всей опухолевой патологии. По этим программам на базе консультативно-диагностической поликлиники МОНИКИ начиная с 1980 г. исследовано около 200000 лиц (жителей
Подмосковья) из групп риска возникновения этих опухолей. Найдено более 3000 опухолей этих локализаций, среди которых 20-23% можно отнести к их начальным проявлениям. Кроме того, диагностировано большое количество случаев с неопухолевой патологией (язвенная болезнь желудка, хронические неспецифические заболевания легких и др.).
Эти программы внедрены в ряде районов и городов области, а также приобретены другими регионами РФ. Одним из достоинств созданных скрининговых программ следует считать возможность с их помощью полностью осуществить все элементы скрининга, начиная от формирования групп риска, подлежащих диагностическому исследованию, и кончая его проведением. Диагностическая модель программ, используемая для этих целей, доступна для применения в обычных ЛПУ практического здравоохранения. В разработанных скрининговых программах учтены два основных требования, предъявляемых к любому скрининговому исследованию: сочетание в нем высокой диагностической эффективности с выраженной экономической рентабельностью [3,12].
Ежегодно, по материалам проводимой отделом лучевой диагностики МОНИКИ работы его сотрудниками (практическими врачами лучевыми диагностами, научными сотрудниками) публикуется 18-20 научных статей, делается целый ряд сообщений на различных научных форумах нашей страны и за рубежом.
Весьма значительным разделом деятельности отдела лучевой диагностики следует также считать весьма тесное общение его сотрудников с районами и городами области (их службами лучевой диагностики). Это и выезды в область для проведения семинаров и консультаций по различным разделам деятельности службы, и ежемесячно проводимые практические конференции врачей - лучевых диагностов области на базе МОНИКИ совместно с областной ассоциацией лучевых диагностов и лучевых терапевтов по заранее подготовленной тематике, и многое другое.
Резюмируя наше сообщение, считаем возможным выделить несколько основных положений.
1. Создание в областных (краевых, республиканских) крупных многопрофильных лечебно-профилактических объединениях, располагающих в среднем 1000-коечным фондом и большой консультативно-диагностической поликлиникой (700-900 посещений), отделов лучевой диагностики, организационно-методически объединяющих все ветви этой ныне весьма многогранной службы, начиная от классической рентгенологии и кончая МРТ, - наиболее разумный путь ее эффективной деятельности в таких больших медицинских комплексах, как с сугубо диагностических, так и с экономических позиций.
2. Опыт МОНИКИ позволяет оценить целесообразность объединения службы лучевой диагностики в единую организационно-методическую структуру - отдел лучевой диагностики. Это подтверждает правильность уже начавшейся в отдельных регионах страны
корректировки сложившейся системы двух самостоятельных областных лечебно-диагностических комплексов: областной клинической больницы и областного диагностического центра, в одно лечебно-диагностическое объединение: причем за основу такого объединения следует взять областную клиническую больницу.
3. Наш опыт работы убедительно доказывает также, что только при наличии единого организационно-методически оформленного существования всех ветвей службы лучевой диагностики в виде отдела (отделения) лучевой диагностики можно добиться формирования высокопрофессионально подготовленного высшего и среднего звена службы лучевой диагностики.
4. При всех других организационно-методических вариантах работы этой сегодня такой поливалентной и многогранной медицинской службы, имеющей на вооружении такой большой диапазон технических средств и способов их применения в условиях крупных, а главное многопрофильных медицинских комплексов, КПД их деятельности по всем параметрам (сугубо диагностическим, экономическим и др.) будет намного ниже.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишнякова М.В. // Сов. мед.- 1985.- №2.
2. Портной Л.М. // Вестн. рентгенол.- 1985.- №1.
3. Портной Л.М.//Врач.-1992.-№3.
4. Портной Л.М. // Мед. газета №33 от 25.04.97, С.6.
5. Портной Л.М. // Мед. газета №74 от 18.09.96.
6. Портной Л.М. // Мед. газета №74 от 24.09.97, С.6-7.
7. Портной Л.М. // Мед. новости.- 1997, №11, С.7.
8. Портной Л.М. // Мед. новости,- 1996, №14 (29).
9. Портной Л.М., Дибиров М.П. // Здравоохр. РФ,- 1993.- №5.
10. Портной Л.М., Мосунова Т.Д. // Сов. здрав,-1988, №7.
11. Портной Л.М., Нефедова В.О., Юрескул И В. и др. // Вестн. рентгенол,- 1995, №6, С.25-31.
12. Портной Л.М., Рожкова Н.И., Жакова И.И., Будникова Н.В. Скрининговая диагностика рака молочной железы.- М., 1994.
13. Портной Л.М., Рослов A.A.// Вестн. рентгенол.- 1987, №5.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
М.В.Руденко, Л.П.Круглова МОНИКИ
Служба скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП), являясь важной составляющей современной медицины критических состояний, оказалась в нашей стране стоящей перед целым рядом проблем, от решения которых зависит ее дальнейшая судьба. Существуют общие проблемы, достаточно характерные для службы СНМП в целом по стране, которые в полной мере затрагивают такой большой регион, каким является Московская область, со всей спецификой сочетания городского и сельского здравоохранения.
