CC BY
0УДК 616.342-002.44-085.849.18
СОВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ
БОЛЕЗНИ
Нишанов Муроджон Фазилович1, Акбаров Фаррух Сайдалиевич2, Алибоев Муслимжон Рустамжон угли1 Набиев Иброхим Муродил Угли1
1Андижанский государственный медицинский институт 2Ферганский медицинский институт общественного здоровья
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным желудочно-кишечным заболеванием во всем мире и приводит к значительной заболеваемости, хотя связанная с этим смертность встречается редко. Совокупная распространенность хотя бы еженедельных симптомов ГЭРБ, зарегистрированная в популяционных исследованиях по всему миру, составляет примерно 13%, но существуют значительные географические различия, самый высокий уровень в Южной Азии и Юго-Восточной Европе (более 25%), а самый низкий в Юго-Восточной Азии, Канаде и Франции (ниже 10%)
Ключевые слова: Пишевод, Гастроэзофагеальная болезнь, рефлюкс эзофагит.
MODERN TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Gastroesophageal reflux disease (GERD) is the most common gastrointestinal disease worldwide and leads to significant morbidity, although mortality is rare. The overall prevalence of at least weekly GERD symptoms, registered in population studies worldwide, is about 13%, but there are significant geographical differences, with the highest rate in South Asia and Southeast Asia.
Objective. improving the results of reflux esophagitis treatment by improving the method of transcutaneous laser exposure to various sections of the esophagus.
Keywords: Esophagus, Gastroesophageal disease, reflux esophagitis.
GASTROEZOFAGEAL REFL YUKS KASALLIGINIZAMONA VIYDA VOLASH
Gastroezofageal reflyuks kasalligi (GERK) butun dunyo bo'ylab eng keng tarqalgan oshqozon-ichak trakti kasalligi bo 'lib, o 'lim holatlari kam bo 'lsa-da, sezilarli kasallanishga olib keladi. Butun dunyo bo 'ylab populyatsion tadqiqotlarda qayd etilgan GERKning kamida haftalik simptomlarining umumiy tarqalishi taxminan 13% ni tashkil qiladi, ammo sezilarli geografik farqlar mavjud bo 'lib, eng yuqori ko 'rsatkich Janubiy Osiyo va Janubi-Sharqiy Osiyoda qayd etilgan.
Kalit so 'zlar: qizilo 'ngach, oshqozon-qizilo 'ngach kasalliklari, reflyuksli ezofagit.
Введение. По оценкам, распространенность ГЭРБ во всем мире составляет 8-33%, она затрагивает все возрастные группы и оба пола, а ее стоимость оценивается около 9-10 миллиардов долларов в год только в США, что в значительной степени связано с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Gyawali CP, et al. (2018) считают, что современная парадигма диагностики ГЭРБ основывается на выявлении поражений слизистой оболочки пищевода или беспокоящих симптомов, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом. Предполагаемый диагноз ГЭРБ подтверждается благоприятным ответом на терапию ИПП. Первичным фактором, определяющим повреждение слизистой оболочки, является чрезмерное воздействие кислоты на пищевод,
связанное с анатомическими или физиологическими дефектами пищеводно-желудочного соединения и перистальтики пищевода. Marin I. (2017) считает, что симптомы ГЭРБ имеют множество потенциальных детерминант, включая количество эпизодов рефлюкса, проксимальную степень миграции рефлюкса, кислотность рефлюкса, гиперчувствительность пищевода и когнитивную сверхнастороженность. Следовательно, в зависимости от клинического контекста, определяющими признаками ГЭРБ могут быть патология, физиология или симптоматика. В этой парадигме Sâraru ER (2021) проводит исследование пищевода для определения оптимального лечения, будь то терапия ИНН, антирефлюксная хирургия (АРС) или когнитивно-поведенческая терапия. Трактовка результатов комплексного подхода к лечению РЭ производилась по следующей шкале.
Хороший - эффект от терапии с нивелированием клинических проявлений РЭ в первые 1-3 недели лечения, отсутствие рецидивов и жалоб в течении 3 месяцев наблюдения.
Удовлетворительный - эффект от терапии с нивелированием клинических проявлений РЭ в пролонгированные сроки лечения (1-1,5 мес), отсутствие рецидивов и периодические жалобы (боли, изжога) требующие дополнительного курса лечения в течении 3 месяцев наблюдения.
Неудовлетворительный - неэффективная консервативная терапия с сохранением постоянных или периодических (более 1 раза в неделю) жалоб или рецидив РЭ в течении 3 месяцев наблюдения.
Клинический пример: Больная Тошева М., 1951 г.р. Д-з: Хронический калькулезный холецистит, состояние после аппендэктомии и кесарева сечения.
На ЭГДФС №38: Катаральный гастродуоденит, дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс, пищевод без органической патологии.
У пациентки произведено взятие биоптатов из 3-х точек в дистальном отделе пищевода, а также взятие материала на цитологическое исследование из той же зоны. Весь взятый материал маркирован и направлен на гистологическое и цитологическое исследование (рис 1, 2).
На ЭГДФС №41: Катаральный рефлюксный гастрит, дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс, катаральный рефлюкс-эзофагит. Нроизведено взятие биоптатов из 3-х точек в дистальном отделе пищевода биопсийными щипцами, а также взятие материала на цитологическое исследование из той же зоны цитологической щеткой. Весь взятый материал маркирован и направлен на гистологическое и цитологическое исследование.
Рис. 1. Окраска по Романовскому- Гимзе, х160 Детрит и нейтрофильные лейкоциты и при выраженных воспалительных явлениях
в слизистой оболочке пищевода.
Рис 2. Рельеф поверхности слизистой оболочки пищевода. Нормальная поверхность слизистой, СЭМ х2500
7 твт
Рис 3. Больная Нурматова Ш., 1960 г.р., амб. Д-з: Состояние после эхинококкэктомии из печени.
Рис 4. Окраска по Романовскому- Гимзе, х300
Рис 5. Больной Алматов А., 43 лет, ОКХ, и/б №2058.
Д-з: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС 2006г.
На ЭГДФС № 28: Выраженный эрозивно-пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.
Произведено взятие биоптатов из 3-х точек в дистальном отделе пищевода, а также взятие материала на цитологическое исследование из той же зоны. Весь взятый материал маркирован и направлен на гистологическое и цитологическое исследование.
Рис 6. Выраженные воспалительные изменения слизистой пищевода.
СЭМ х2500
Рис 7. Больной Ломашвили С., 1956 г.р. Д-з: Язвенная болезнь ДПК, осложненная остановившимся кровотечением.
На ЭГДФС №17: Хроническая язва диаметром 1,0 см на передней стенке луковицы ДИК с вкрапленными тромбами на дне, эрозивно-пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.
Рис 8. Больной Умиров М., 1932 г.р.
Д-з: Язвенная болезнь ДИК.
На ЭГДФС №42: Хроническая язва передней стенки луковицы ДИК, ГЭР, микоз пищевода. ГИОД без типичных клинических проявлений (изжога в течение длительного времени, заброс кислого желудочного содержимого при наклоне вперед, чувство нехватки воздуха или захлебывания во время ночного сна) были выявлены у 2 больных. Ири контрольном осмотре в сроки 1-2 месяца после лечения рефлюкс-эзофагита антацидами эндоскопическая картина ГИОД не была выявлена у данных пациентов. В тоже время у 2-х пациентов с наличием вышеуказанных клинических проявлений ГИОД в течение длительного времени, при контрольном обследовании после проведенной медикаментозной терапии, эндоскопическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сохранялась. В данных случаях с уверенность можно говорить об истинной фиксированной грыже и эти больные подлежат оперативному лечению.
Рис. 9. Больной Уринбаев Ш., 24 лет. Д-з: Язвенная болезнь ДИК в стадии обострения осложненная кровотечением.
На экстренной ЭГДФС № 269: хроническая язва с фибрином на дне передней, послеязвенный рубец с эрозивным воспалением задней стенок луковицы ДНК, в просвете желудка незначительное количество «кофейной гущи», эрозивно-пептический рефлюкс-
эзофагит и/3 пищевода.
Рис 10. Больной Рузиев Г., 55 лет, отд. ОКХ, и/б № 3544. Д-з: ИБС, прогрессирующая стенокардия НК II степени.
На ЭГДФС №167: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 35 см от резцов, глубиной 5 см, маловыраженный пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.
Рис 11. Больной Раимов О., 47 лет, отделение ХНиЖ, и/б № 1736.
Д-з: Язвенная болезнь ДНК, осложненная кровотечением.
На ЭГДФС №154: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДНК со стенозированием просвета с трудом проходимым прибором диаметром 0,9 см. Хроническая язва передней стенки луковицы ДНК с рыхлым фиксированным тромбом на дне (Рг II а). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 38 см от резцов, глубиной 4-5 см, эрозивно-пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.
Вывод. Таким образом, проведенные исследования позволили сделать следующее заключение: при проведении эндоскопических исследований для диагностики различной
патологии верхнего отдела ЖКТ различные проявления рефлюкс-эзофагита выявлены у 30,6% (у 205 из 669 обследованных) пациентов, в структуре которых I степень по Savary-Miller составила 57,1% (у 117 пациентов), II степень у 23,9% (49), III - у 12,7% (26) и IV в 6,3% (13) случаев.
Среди основных факторов риска на фоне которых выявлялся РЭ выделены ожирение, стресс, курение ГПОД, НФК, прием медикаментов, а также алиментарный фактор. При их наличии частота развития РЭ достигала 44,6-71,4% случаев (при наличии фактора), тогда как при отсутствии указанных факторов эзофагит выявлялся существенно реже - 15,7-28,7% случаев. В свою очередь при отсутствии факторов риска частота развития РЭ составила 6,1% (в структуре всех обследованных пациентов с патологией верхнего отдела ЖКТ), тогда как наличие 1 фактора повышает риск развития РЭ до 21,6% (Х2=17,749; Df=1; p<0,001), 2 факторов - до 41,3% (х2=68,082; Df=1; p<0,001), а 3 и более -до 85,5% (х2= 143,383; Df=1; p<0,001).
Эффективность стандартных терапевтических мероприятий может привести к регрессу клинических проявлений РЭ в среднем при всех заболеваниях верхнего отдела ЖКТ в 73,1% случаев (у 128 из 175 пациентов в обеих группах исследования, без учета 7 пациентов с изолированным РЭ), тогда как у 26,9% пациентов (47 из 175) имеется риск рефрактерного течения эзофагитов, требующий пролонгированного лечения с расширением спектра физических и фармакологических подходов к лечению этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диссертация кан мед наук Акбаров Ф.С. Совершенствование комплексного лечения гастроэзафагеальной рефлюксной болезни 2022-г. Андижан.
2. Байбеков И.М., Калиш Ю.И., Аметов Л.З., Шаюсупов А.Р. Влияние лазеров на тканевую реакцию при имплантации проленового эндопротеза в условиях инфицирование. Лазерная медицина 2008, т. 12.- в 2 с. 45-49.
3. Байбеков И.М., Байбеков А.И. Морфологическое обоснование эффективности комплексной внутрисосудистой и локальной лазеротерапии. Лазерная медицина. -2011.-, т-15, стр. 108.
4. Бакулин И.Г., Оганезова И.А., Бакулина Н.В. и др. Амбулаторная гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. профессора И. Г. Бакулина. - М.: УМИ, 2020. - 300 с.
5. Aziz AM, El-Khayat HR, Sadek A, et al. A prospective randomized trial of sham, singledose Stretta, and double-dose Stretta for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2010;24:818-825. doi:10.1007/s00464-009-0671-4.
6. Babenko V.A., Gorelik V.S., Sychev A.A. // J. of Russ. Las. Res. 1999. V. 20. P. 152-171.
7. Barnes WE, Hoddinott KM, Mundy S, et al. Transoral incisionless fundoplication offers high patient satisfaction and relief of therapy-resistant typical and atypical symptoms of GERD in community practice. SurgInnov. 2011;18:119-129. doi:10.1177/1553350610392067.
8. Bazerbachi F, Krishnan K, Abu Dayyeh BK. Endoscopic GERD therapy: A primer for the transoral incisionless fundoplication procedure. Gastrointest Endosc. 2019;90(3):370-383. doi:10.1016/j.gie.2019.05.028.
9. Bell RC, Fox MA, Barnes WE, et al. Univariate and multivariate analyses of preoperative factors influencing symptomatic outcomes of transoral fundoplication. Surg Endosc. 2014;28:2949-2958. doi:10.1007/s00464-014-3557-z.
10. Bell RC, Freeman KD. Clinical and pH-metric outcomes of transoral esophagogastric fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc. 2011;25:1975-1984. doi:10.1007/s00464-010-1497-9.
11. Benias PC, D'Souza L, Lan G, et al. Initial experience with a novel resection and plication (RAP) method for acid reflux: A pilot study. Endosc Int Open. 2018;6:E443-E449. doi:10.1055/s-0044-101453.
12. Ben-Porat T, Sherf Dagan S, Goldenshluger A, et al. Gastrointestinal phytobezoar following bariatric surgery: Systematic review. Surg Obes Relat Dis.2016;12(9):1747-54.
13. Bevilacqua L.A., Obeid N.R., Yang J., et al. Incidence of GERD, esophagitis, Barrett's esophagus, and esophageal adenocarcinoma after bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2020; 16(11):1828-1836. doi:10.1016/j.soard.2020.06.016.
14. Bou Daher H, Sharara AI. Gastroesophageal reflux disease, obesity and laparoscopic sleeve gastrectomy: The burning questions. World J Gastroenterol. 2019;25:4805-4813. doi: 10.3748/wjg.v25.i33.4805.
15. Braghetto I, Csendes A, Lanzarini E, Papapietro K, Cárcamo C, Molina JC. Is laparoscopic sleeve gastrectomy an acceptable primary bariatric procedure in obese patients? Early and 5-year postoperative results. SurgLaparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22:479-486.
16. Braghetto I, Lanzarini E, Korn O, Valladares H, Molina JC, Henriquez A. Manometric changes of the lower esophageal sphincter after sleeve gastrectomy in obese patients. Obes Surg. 2010;20:357-362.
17. Branca E, Nikogosian И., Lobstein Т. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения. ВОЗ, 2009.
18. Weiner RA, Theodoridou S, Weiner S. Failure of laparoscopic sleeve gastrectomy -further procedure? Obes Facts. 2011;4(Suppl. 1):42-46.
19. Wilson EB, Barnes WE, Mavrelis PG, et al. The effects of transoral incisionless fundoplication on chronic GERD patients: 12-month prospective multicenter experience. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2014;24:36-46. doi:10.1097/SLE.0b013e3182a2b05c.
20. Wong RF, Davis TV, Peterson KA. Complications involving the mediastinum after injection of Enteryx for GERD. GastrointestEndosc. 2005;61:753-756.
21. Wood RK. Esophageal dysmotility, gastro-esophageal reflux disease, and lung transplantation: What is the evidence? Curr Gastroenterol Rep. 2015;17:48. doi:10.1007/s 11894-015-0474-9.
22. Yassi R, Cheng LK, Rajagopal V, et al. Modeling of the mechanical function of the human gastroesophageal junction using an anatomically realistic three-dimensional model. J Biomech. 2009;42:1604-1609. doi:10.1016/jjbiomech.2009.04.041.
23. Yeung KTD, Penney N, Ashrafian L, Darzi A, Ashrafian H. Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Esophagus to Severe Reflux?: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2020 Feb;271(2):257-265. doi: 10.1097/SLA.0000000000003275.
24. Yoo IK, Ko WJ, Kim HS, et al. Anti-reflux mucosectomy using a cap-assisted endoscopic mucosal resection method for refractory gastroesophageal disease: A prospective feasibility study. Surg Endosc. 2020;34:1124-1131. doi:10.1007/s00464-019-06859-y.
25. Zhang Y, Wang H, Chen X, et al. Per-oral endoscopic myotomy versus laparoscopic Heller Myotomy for achalasia: A meta-analysis of nonrandomized comparative studies. Medicine (Baltimore) 2016;95:e2736. doi:10.1097/MD.0000000000002736.
