CC BY
33
УДК 616.33-006.6-089
современная концепция хирургического лечения рака желудка
ж.А. Арзыкулов, Е.Б. ижанов
the modern concept of surgery iN stomach cancer
Zh.A. Arzykulov, E.B. Izhanov
Казахский НИИ онкологии и радиологии, Республика Казахстан, Алматы
резюме. В обзоре рассмотрены вопросы эпидемиологии и современной стратегии хирургического лечения рака желудка с применением методики расширенной лимфодиссекции. Представлены непосредственные результаты хирургического лечения 48 больных раком желудка с расширенной лимфодиссекцией. Ключевые слова: хирургическое лечение рака желудка, расширенная лимфодиссекция.
Abstract. The questions of epidemiology and modern strategy of surgery of stomach cancer using expanded lymphodissection are considered. Direct results of surgical treatment with expanded lymphodissection of 48 patients with stomach cancer are presented.
Key words: surgery of stomach cancer, expanded lymphodissection.
К началу XXI столетия заболеваемость раком желудка (РЖ) снизилась практически во всех экономически развитых странах мира и эта тенденция продолжает сохраняться даже в тех регионах, где имеет место высокий риск возникновения данного заболевания. Причиной тому, по всей видимости, является изменение пищевого рациона, условий хранения и приготовления продуктов питания [1, 2]. Вместе с тем практически повсеместно рак желудка остается одной из главных причин смертности населения от злокачественных новообразований. Достаточно неоднозначна картина заболеваемости данной нозологической формой как в мире, так и в пределах одного государства. Так, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в Японии, Корее, Китае, тогда как в США это заболевание является крайне редким. В Российской Федерации заболеваемость в среднем по стране составляет 38,9 на 100 тыс. населения. Тогда как у народов Крайнего Севера этот показатель выше — 160 человек на 100 тыс. населения.
В Республике Казахстан на протяжении многих лет рак желудка остается на 2-м ранговом месте среди всех злокачественных новообразований после рака легкого, заболеваемость составляет 20,4 человека на 100 тыс. населения. Наиболее неблагоприятными регионами нашей республики являются Костанайская, Северо-Казахстанская, Кзылординская, Восточно-Казахстанская, Атырауская области, где показатели заболеваемости превышают среднереспубликанские [3].
Эпидемиология рака желудка
Сравнительный анализ регионов с высоким и низким уровнем заболеваемости позволяет с некоторым приближением выделить ряд возможных этиологических факторов этого заболевания.
В настоящее время показано отсутствие достоверной связи заболевания с генетическими факторами [2]. Более весомое воздействие оказывают факторы внешней среды. Так, при проведении анализа доказано, что при переселении из регионов с высокой частотой заболеваемости в зоны меньшей заболеваемости риск возникновения РЖ снижается. Причем наибольше выражено снижение во втором поколении, чем в первом [4, 5].
Наиболее сильным экзогенным фактором риска является диета. Высококалорийная пища с включением животного мяса, копченостей, большой концентрацией соли ассоциирована с высоким риском развития РЖ. В противоположность этому употребление свежих фруктов, клетчатки и витаминов является протекторным фактором развития РЖ (особенно рака интестинального типа) [6].
В последнее время достоверно доказана связь Helicobacter pylori (Нр) с развитием РЖ. Механизм инфекционного канцерогенеза связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтра-тивный гастрит с интенсивной пролиферацией клеток. Длительный период воспаления вызывает явления атрофии и кишечной метаплазии, которые следует
интерпретировать как предраковые изменения кишечного типа. Вместе с тем доказано, что в 100% случаев диффузного типа РЖ также выявляется НР [6].
Тактика хирургического лечения
Несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, синтез новых химиопрепаратов, хирургический метод остается единственным, позволяющим надеяться на выздоровление или длительную ремиссию при РЖ.
Ни для кого не секрет, что радикальность любой операции при опухолевом процессе оценивалась не только адекватной резекцией органа, но и моноблочным удалением регионарных лимфоколлекторов как путей лимфогенного метастазирования. Более 100 лет известен термин «лимфаденэктомия», обозначающий удаление зоны регионарного метастазирования. Последние годы все больше ученых склоняется к понятию «лимфодиссекция», так как лимфодиссекция является более емкой, чем лимфаденэктомия, и предусматривает удаление всего лимфатического аппарата с окружающей клетчаткой.
Множеством исследований доказана высокая степень лимфогенного метастазирования РЖ как одной из наиболее агрессивных опухолей ЖКТ. Поэтому не вызывает никаких сомнений необходимость выполнения лимфодиссекции как одного из основных этапов при операциях по поводу РЖ, причем выполнение ее должно нести не только лечебный, но и превентивный характер.
Выполнение расширенной лимфодиссекции обусловлено следующими предпосылками:
- улучшением локального контроля с целью снижения риска возникновения локорегионарных рецидивов;
- возможностью определения истинной распространенности опухолевого процесса и формированием стратегии послеоперационного лечения и прогноза.
В настоящее время в литературе описаны лишь несколько рандомизированных исследований относительно эффективности расширенной лимфодис-секции при хирургическом лечении РЖ. Большинство исследователей ориентируется лишь на собственный многолетний опыт и результаты ведущих клиник мира, занимающихся данной проблемой. Мировым лидером по изучению данной проблемы являются японские исследователи. С начала 60-х гг. прошлого столетия в Японии принята Национальная программа по изуче-
нию рака желудка, там же достигнуты наилучшие результаты лечения. Японским научным обществом по изучению рака желудка (^БСС) и в дальнейшем Японской ассоциацией по раку желудка (^СА, 1998) определены и детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих 3 последовательных этапа лимфогенного метастазирования РЖ от различных отделов органа: Ы1, Ы2, Ы3.
Первый этап: перигастральные лимфоузлы связочного аппарата желудка (№ 1—6);
Второй этап: лимфатические узлы по ходу ветвей чревого ствола — чревный ствол, левая желудочная артерия, общая печеночная артерия, ворота селезенки и по ходу селезеночной артерии (№ 7—11);
Третий этап: забрюшинные лимфоузлы гепато-дуоденальной связки (№ 12), ретропанкреатодуоде-нальной зоны (№ 13), по ходу верхней брыжеечной артерии (№ 14), по ходу средней ободочной артерии (№ 15) и парааортальные лимфоузлы (№ 16).
Необходимо отметить, что для различных локализаций опухоли в желудке лимфатические узлы могут относиться к различным этапам метастазирования.
Вовлечение в опухолевый процесс Ы1—Ы2 коллекторов рассматривается как регионарное метастази-рование, тогда как Ы3 — как отдаленное метастази-рование.
Различные варианты лимфодиссекции нашли отражение в классификации выполняемых операций.
Объем
Тип вмешательства лимфодиссекции
N, N2 N3
Стандартная гастрэктомия 01 +
Стандартная радикальная гастр- + + -
эктомия 02
Расширенная радикальная гастр- + + +
эктомия 03
Следует сразу отметить, что данная классификация радикальности выполняемых операций применима лишь для некоторых ведущих клиник мира, поскольку во многих случаях лимфодиссекция D2 рассматривается как расширенная.
Впервые сравнительный анализ результатов расширенной лимфодиссекции на ретроспективном материале выполнен M. Mine (1970), авторами выявлено некоторое улучшение результатов, особенно при выявлении метастазов в лимфоузлах: 5-летняя выживаемость D0-1 и D2-3 составили соответственно 49%, 10% и 53%, 21% при наличии или отсутствии метастазов в лимфоузлах.
Аналогичное исследование У.Кос1ата (1981) показало повышение 5-летней выживаемости с 33% до 58% при выполнении лимфодиссекций Р0-1 и Р2-3.
К началу 90-х гг. в Японии была практически завершена отработка методологических аспектов расширенной лимфодиссекции. По данным одного из основоположников методики проф. К. Магиуата (1995), расширение объема операции позволило повысить резектабельность процесса до 95% при стабильно низких показателях летальности — 0,4%.
Анализ результатов лечения более 61 тыс. больных РЖ в 98 институтах Японии показал:
- при I стадии без метастазов в лимфоузлы (ЛУ) отмечено повышение выживаемости с 74% до 92,4% при выполнении лимфодиссекции Р1 и Р2-3 соответственно;
- при II стадии отмечено достоверное улучшение выживаемости при выполнении стандартной и расширенной гастрэктомии — 76,8% и 52,5% соответственно;
- при III стадии отмечено двукратное увеличение выживаемости после расширенных операций, чем после стандартных — 45,7% и 24,6% соответственно.
С учетом накопленного опыта ведущих клиник в плане значительного улучшения отдаленных результатов лечения при удовлетворительных показателях осложнений и летальности лимфодиссекция Р2 принята в Японии в качестве стандартной.
Несмотря на успехи японских исследователей, европейские и американские хирурги к началу 90-х гг. находились на этапе отработки методики расширенной лимфодиссекции. Однако последовательность в действиях японских исследователей, отсутствие достоверного улучшения результатов различных вариантов комбинированного лечения явились стимулом для проведения исследования эффективности расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении РЖ.
Одной из ведущих европейских школ является немецкая группа по изучению рака желудка. Согласно классификации данной группы лимфодиссекция Р1 считается ограниченной, а Р2 — полной, или радикальной. Анализу подвергнуто более чем 1,5 тыс. случаев. Критерием радикальности проведенной операции является удаление более чем 25 лимфоузлов. Немецкие исследователи пришли к выводу, что расширенная лимфодиссекция наиболее эффективна при II и Ша стадии РЖ. При прорастании опухолью всех слоев стенки желудка и массивном лимфогенном метастазировании лимфодиссекция не улучшает отдаленных результатов лечения.
На II Международном конгрессе по раку желудка (Мюнхен, 1997) представлены результаты рандомизированного исследования датской (голландской) группы по изучению рака желудка. Исследованию подвергнуто 711 случаев хирургического лечения РЖ (380 — стандартные операции и 331 — расширенная). Авторы пришли к выводу, что расширенная лимфодиссекция достоверно не улучшает отдаленных результатов лечения (5-летняя выживаемость — 60% и 55% соответственно). При этом отмечается более чем двукратное увеличение послеоперационных осложнений и летальности (25% и 43%, 4% и 10% соответственно).
Анализ материалов рандомизированного исследования голландской группы проведен проф. M. Sasako (Seoul, Korea, 1999). По мнению суправи-зора исследований голландской группы, отмечена хорошая организация и подробный статистический анализ материала, но:
- в исследование включено большое количество хирургов (многоцентровое исследование) с недостаточным опытом выполнения подобного рода операций;
- отсутствие индивидуальной подготовки хирургов к выполнению расширенной лимфодиссекции, по мнению проф. M. Sasako, привело к увеличению количества послеоперационных осложнений и летальности. Как один из примеров автор привел опыт применения аппаратного шва при наложении ПКА ввиду отсутствия опыта наложения ручного шва;
- из предыдущего вытекает, что происходит снижение радикальности проводимых операций. По результатам в голландском протоколе количество удаленных лимфоузлов при N1 составило 13, а при
N
11, что повышало вероятность возникновения
ранних рецидивов и оставления метастатических ЛУ, тогда как в японском исследовании эти показатели составляли 35 и 25 соответственно;
- отсутствие стандартизации при выполнении операций показало, что в одних аналогичных случаях производилась спленэктомия, в других нет, что является отступлением от японской методологии расширенных операций.
В последующем, на III и IV Международных конгрессах по раку желудка голландскими авторами была подтверждена достоверность а нализа проф. Sasa ko: отмечено улучшение отдаленных результатов лечения в группе с лимфодиссекцией D2 при наличии метастазов на этапе N1, т.е. при II и Ша стадии.
В заключение на IV Консенсусной конференции (New York, 2001) проф. M.F. Brennan отметил, что при отработке методики расширенной лимфодиссекции в специализированных центрах непосредственные результаты хирургических вмешательств сопоставимы, а отдаленные приближаются к данным Японской ассоциации по раку желудка. С учетом накопленного опыта лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.
В отделении онкохирургии ЖКТ Казахского НИИ онкологии и радиологии (руководитель—д.м.н., проф. Ж.А. Арзыкулов) проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения 48 больных раком желудка с июля 2001 г. по август 2003 г. Из них было 37 мужчин, 11 — женщин. В 37 случаях (77,1%) отмечена III стадия опухолевого процесса. Всем пациентам выполнена расширенная гастрэктомия: 42 — чрезбрюшинная и 6 — из комбинированного лапароторакотомного доступа. Следует отметить, что в 79,1% операции носили комбинированный характер, поскольку согласно выработанной методологии в едином блоке с желудком в большинстве случаев удалялась селезенка. Обоснованием тому является необходимость моноблочного удаления лимфатических коллекторов без разделения связочного аппарата. Кроме того, в ряде случаев с целью сохранения абля-стичности и достижения радикальности операции возникала необходимость каудальной, а иногда и кор-порокаудальной резекции поджелудочной железы.
Частота лимфогенного метастазирования составила 45,9% (22 пациента). Одним из наиболее важных результатов проводимой лимфодиссекции является достоверное стадирование опухолевого процесса, позволяющее оценить эффективность проводимой операции. Около 10% больных мигрируют в более распространенную стадию из-за наличия метастазов в лимфоузлах. Среднее количество удаляемых лимо-фузлов составило 24,3.
Послеоперационные осложнения отмечены у 15 (31,2%) больных, летальность — 4 (8,3%) больных. Следует отметить, основной причиной осложнений и летальности явились терапевтические: дыхательная и сердечная недостаточность.
Особенностью техники расширенных операций является отработка таких ключевых моментов хирургического вмешательства, как выполнение моноблочного удаления лимфоколлекторов, безопасная методика обработки культи поджелудочной железы
при ее резекции, формирование надежного ПКА и адекватное дренирование брюшной полости. К примеру, применение инвагинационного кулисного пищеводно-тонкокишечного анастомоза Гиляровича в модификации М.И. Давыдова позволило свести такое ранее грозное и зачастую фатальное осложнение, как несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, к казуистическим. С другой стороны, адекватное дренирование брюшной полости резиново-перчаточными выпускниками, установленными в прогностически опасных местах (ложе селезенки, культя поджелудочной железы и т.д.), также позволило значительно снизить количество гнойников брюшной полости, которые при становлении методики имели место.
Таким образом, на основании опыта выполнения расширенных операций можно констатировать, что:
- РЖ характеризуется ранним лимфогенным ме-тастазированием;
- достоверное стадирование опухолевого процесса возможно лишь при выполни расширенной лимфодиссекции на основании схемы этапности лимфогенного метатсазирования;
- оптимизация ведения послеоперационного периода позволяет снизить количество осложнений и летальности в группе расширенных операций;
- выполнение лимфодиссекции позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения и снизить количество ранних локорегионарных рецидивов.
Литература
1. 8th General Meeting of the WHO-CC for primary prevention, Diagnosis and Treament of gastric cancer. — New-York, 2001.
2. Neugut, A.I. Epidemiology of gastric cancer / A.I. Neugut, M. Hayek, G. Howe // Semin.Oncol. — 1995. — Vol. 23. — P. 281—291.
3. арзыкулов, ж.А. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения Республики Казахстан / Ж.А. Арзыкулов, Б.Е. Ермекбаева, Г.Д. Сейт-казина // Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2001 г. — Алматы, 2001. — С. 34— 47.
4. Nomura,A. Severson postoperative study of gastric cancer and its relation to dye rettes and alcobol consumption / A. Nomura, J.S. Grove, G.N. Stemmerimann // Cancer Res. — 1990. — Vol. 50. — P. 627.
5. Aoki, T.The new Japanese classification of gastric carcinoma: Points to be Revised / T. Aoki, M. Sasako // Gastric cancer. — 1988. — Vol. 1. — P. 25—31.
6. Munoz, S.E. Gaster cancer risk factors / S.E. Munoz, M. Ferrarom // Biomark prev. — 1997. — Vol. 6. — P. 137.
