CC BY
31
рушение поведения, некоординированность, тремор, дискинезия; психические симптомы в комбинации с неврологическими изменениями или признаками заболевания печени; кольца Кайзе-ра-Флейшера, определяемые при обычном исследовании; необъяснимая приобретенная Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия; семейный анамнез по БВ, в обязательном порядке нужно использовать следующие диагностические тесты. Это определение церулоплазмина крови, суточная экскреция меди с мочой и биопсия печени с определением содержания меди в печени. Церулоплазмин крови используется как скрининг-тест, наряду с обнаружением ККФ в диагностике БВ. Нормальная концентрация в сыворотке крови 20-40 мг/дл. Сниженный уровень церулоплазмина характерен, но не патогномоничен для БВ. Суточная экскреция меди с мочой. У большинства больных с клиническими признаками БВ эти значения превышают 100 мкг/сутки. У паци-
ентов с бессимптомным течением БВ экскреция меди с мочой соответствует норме. Тест не используется в качестве скрининга, однако пригоден для подтверждения диагноза и оценки эффективности проводимого лечения. Биопсия печени. При обычном морфологическом исследовании специфические изменения не определяются. В качестве диагностического метода используется определение содержания меди в печени. Нормальное содержание меди в ткани печени 1555 мкг на 1 г сухого вещества ткани печени. У пациентов с БВ эти значения увеличены и колеблются от 250 до 3000 мкг/г.
Ранняя диагностика и своевременно начатая патогенетическая терапия БВ у детей позволяют рассчитывать на хороший эффект и исключить развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений БВ.
Литература
1. Баранов А.А. Болезнь Вильсона у детей: Обзор / А.А. Баранов, Б.С. Каганов, М.Э. Багаева // Вопросы современной педиатрии : Научно-практический журнал Союза педиатрии России. - 2005. -Том 4, № 2. - С. 65-73.
2. Чуркина И.Г. Гепатоцеребральная дегенерация / И.Г. Чуркина, И.В. Дамулин, Д.В. Артемьев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии: Научно-практический журнал для клиницистов. - 006. - № 4. - С. 3-8.
СОВРЕМЕННАЯ ХЕЛАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ У ТРАНСФУЗИОННОЗАВИСИМЫХ
ПАЦИЕНТОВ
Шаталова Е.Ю., Башарова Е.В., Спичак И.И.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Многим пациентам с хроническими анемиями, такими как миелодиспластический синдром (МДС), серповидно-клеточная анемия (СКА) и та-лассемия, апластическая анемия, в качестве поддерживающей терапии регулярно проводятся заместительные трансфузии донорских эритроцитов. Интенсивность поступления железа у таких пациентов в десятки раз превышает нормальные показатели. Избыток железа ведет к глубокому повреждению клеток и в конечном итоге к гибели клетки [2]. Измерение уровня ферритина сыворотки является наиболее удобным и широко используемым в клинической практике методом оценки содержания железа в организме и может использоваться для контроля эффективности терапии хе-латорами железа, что может предотвратить раз-
витие опосредованных железом осложнений [1].
Посттрансфузионный гемохроматоз - тяжелое осложнение регулярной трансфузионной терапии, раннее выявление и терапия которого позволяет увеличить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов, нуждающихся в регулярной заместительной терапии эритроцитной массой. Данная скрининговая программа позволяет выявлять пациентов с вторичным гемохро-матозом, обусловленным регулярными трансфузиями эритроцитной массы и неэффективным эритропоэзом и выявить группу пациентов, нуждающихся в хелаторной терапии эксиджатом.
Целью данного исследования является выявление пациентов с посттрансфузионной перегрузкой железом.
122
Информационно-аналитический журнал, ноябрь, 2012, № 1
Материалы и методы. Всероссийская мультицентровая скрининговая программеа по выявлению перегрузки железом у пациентов с мие-лодиспластическими синдромами (МДС), талас-семией, редкими формами анемий, получающих регулярную трансфузионную терапию начала работу в стране с мая 2008 года. Онкогематоло-гическое отделение ЧОДКБ приняло участие в исследовании с июня 2009 года. В исследование вошло 10 пациентов (1 ребенку исследование проводилось дважды - до и спустя 3 месяца после приема одного курса эксиджада), всего проведено 11 исследований. Критериями включения в исследование явились пациенты с диагнозом: МДС, большая талассемия, промежуточная талассемия; другие анемии (анемия Даймон-да-Блэкфана (ДБ), анемия Фанкони (АФ), сиде-робластная анемия), а регулярность трансфузи-онной терапии составила >10 трансфузий за период наблюдения (исключение составил только один пациент, находясь на старте трансфузион-ного пути в начале своего заболевания). Далее, на каждого включенного в исследование ребенка (после письменного согласия родителей) заполнялась регистрационная форма, которая включала в себя: данные по анамнезу заболевания; общему и среднему количеству трансфузий в месяц; запись о наличии сопутствующей патоло-
гии. Забор анализа крови проводился при помощи специальных лабораторных наборов и расходных материалов, предоставленных лабораторией Инвитро. Анализ сыворотки крови отправлялся в референс-лабораторию Инвитро г.Москва. Обработка и анализ данных осуществлялся централизованно после получения всех регистрационных форм обследования показателей обмена железа (в нашем случае ферритина). Критерием назначения Эксиджада был уровень ферритина более 1000 мкг/л.
Результаты и обсуждение.
В исследовании приняло участие 4 мальчика, 6 девочек (средний возраст - 9,5 лет). Из них с приобретенной апластической анемией (ПАА) - 2 человека; анемией Блекфана-Дайемон-да (ДБ) - 2 человека; анемией Фанкони (АФ) - 2 человека; талассемией - 2 человека, МДС - 2 человека. Территория проживания пациентов, участвующих в исследовании: Челябинск - 3 человека, Магнитогорск - 1 человек, Златоуст - 1 человек, Южноуральск - 1 человек, Верхнеу-ральск - 1 человек, Брединский район - 3 человека. В результате обследования выяснилось, что практически у половины из обследованных пациентов (у 5 из 10 человек) был обнаружен уровень ферритина выше 1000 мкг/л, из них выше 2500 мкг/л - у 2 человек (рис. 1).
4400-|
4000'
в 3600-
| 3200 ш
(0 2800' I
| 2400' £1
® 2000' £ 16008 1200£
* 800" 4000
/ 4325
2946
1024
1364
1461
/
Рис. 1. Уровень ферритина у пациентов детского онкогематологического отделения, нуждающихся в назначении хелаторной терапии эксиджадом.
АФ
АФ
До проведения исследования 2 пациента уже получали ранее хелаторную терапию дисфералом. Согласно литературным данным, у пациентов с показателями ферритина выше 2500 мкг/л отмечается повышенный риск сердечных заболеваний и ранних смертельных исходов [3].
Лечение перегрузки железом в нашей клинике до 2010 года проводилось препаратом ДЕС-ФЕРАЛ. Этот препарат в виде раствора можно было вводить внутримышечно и внутривенно. При этом чем дольше проводилась внутривенная ин-фузия, тем лучше был выражен хелаторный эф-
фект. Парентеральные введения проводились курсами, больные были вынуждены находиться все это время в стационаре.
В течение последних двух лет нашим пациентам представлена возможность получать препарат деферазирокса - ЭКСИДЖАД. Препарат является представителем нового класса хелаторов железа, в 2 раза эффективнее, чем десферал [4]. Пероральное назначение эксиджада в однократном режиме (в удобной форме в виде таблеток) обеспечивает 24-часовую хелацию, в то время как неудобный режим приема десферала делает
строгое соблюдение предписанной терапии трудновыполнимой задачей [3]. Эксиджад обладает очень высоким сродством к Fe 3+ и на 14 и 21 порядок выше к меди (Си) и цинку ^п 2+) соответственно [5]. Это минимизирует риск выведения из организма этих микроэлементов, что отмечается при терапии десфералом в высоких дозировках и позволяет избежать необходимости дополнительного назначения цинка и меди. Кроме того, известно, что ЭКСИДЖАД эффективно поддерживает баланс или снижает содержание железа в организме во всех возрастных группах. Назначение ЭКСИДЖАДа показано при повышении уровня ферритина более 1000 мкг/л. Средняя терапевтическая доза 20 мг/кг массы тела. При существенном повышении ферритина назначается доза 30 мг/кг. При достижении уровня ферритина на фоне лечения ЭКСИДЖАДОМ 500 мкг/л препарат отменяется, либо при наличии ге-мотрансфузий - терапия продолжается в дозе 10 мг/кг [6].
Однако для лечения одного ребенка в среднем требуется 1 упаковка препарата деферази-рокс 250 мг стоимостью 44 156 рублей в течение как минимум 6 месяцев (оптимально - так долго, пока проводится трансфузионная терапия). Таким образом, лечение ребенка в течение полугода обходится в сумму 264 936 рублей (за год - 529 872 рублей).
Для наших пяти пациентов с уровнем ферритина выше 1000 мкг/л также была рассчитана потребность в препарате деферазирокс (Эксиджад) из расчета 20 мг/кг длительностью на 1 год. Расчеты показали, что 3 пациента подросткового возраста нуждаются в препарате на сумму 662 340 рублей на каждого, а 2 ребенка младше-
го возраста - на сумму 220 789 руб. на каждого за 6 месяцев (всего - 2 428 598 рублей).
В нашем случае, только одна девочка младшего возраста смогла начать терапию Эк-сиджадом в течение менее 3 месяцев, да и только в минимальной дозировке (10 мг/кг/сутки), не соответствующей высокому уровню обнаруженного у нее ферритина (препарат дорогостоящий и приобретался на средства родителей ребенка). Поэтому необходимого эффекта (при повторном контроле ферритина) от его приема достигнуто не было. За прошедшие после начала исследования полтора года пациентка принимала препарат Эксиджат нерегулярно (доза от 10-20 мг/кг). Результаты уровня ферритина в работе. Оставшиеся 4 ребенка ЭКСИДЖАД не получали совсем.
Перспектива получения такого рода хела-торной терапии с целью продления жизни для детей с подобной прегрузкой железом является весьма проблематичной и почти во всех случаях - невыполнимой за счет средств родителей. Необходимы дополнительные средства финансирования на федеральном уровне.
Выводы
1. Практически половина пациентов детского возраста с различными видами тяжелых анемий (АФ, ПАА, талассемией и др.), получивших более чем 10 трансфузий эритроцитами имеют уровень ферритина выше1000 мкг/л, что говорит о выявлении признаков перегрузки железом.
2. Таким пациентам требуется обязательное назначения препарата Деферазирокс (ЭКСИД-ЖАД) на срок не менее 6 месяцев.
3. Существует необходимость решения вопроса о дополнительном выделении денежных средств за счет государственных ресурсов.
Литература
1. Porter J.B. Practical management of iron overload / J.B.Porter // Br J Haematol 2001 ; 115. P 239252.
2. Breuer W., Hershko C., Cabantchik Z.I. The importence of non - transferrin - bound iron in disorders of iron metabolism / W. Breuer, C. Hershko, Z.I. Cabantchik // Transfus Sci 2000; 23. P 185 - 192.
3. Olivieri N.B., Brittenham G.M. Iron-chelating therapy and treatment of thalassemia. // N.B. Olivieri., G.M. Brittenham // Blood 1997; 89; P 739-761.
4. al Refaie F.N., Sheppard L.N., Nortey P. et al. Pharmacokinetics of the oral irion chelator deferiprone (L1) in patients with iron overload / al F.N. Refaie, L.N. Sheppard., P. Nortey et al. // Br J Haematol 1995; 89: P 403 - 408
5. De Virgiliis S., Congia M., Turco M.P. et al. Depletion of trace elements and acute ocular toxity induced by desferrioxamine in patientswith thalassamia / S. De Virgiliis, M. Congia, M.P. Turco et al // Arch Dis Child 1984; 63; 250-255.
6. Data on file Novartis Pharma A.G., Basel , Switzerland 2006.
