CC BY
433
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 219-230
УДК: 616.346.2-002.1-07 DOI: 10.12737/artide_5a38fefa3cae47.27739262
СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (обзор литературы)
М.Э. СОКОЛОВ*, А.З. ГУСЕЙНОВ**, Т.А. ГУСЕЙНОВ**, М.А. ШЛЯХОВА***
* Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова,
Ленинские горы, д. 1, г. Москва, 119991, Россия **Тульский государственный университет, медицинский институт, ул. Болдина, 128, г. Тула, 300028, Россия ***Тульская городская больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина, ул. Первомайская, 13, г. Тула, 300012, Россия
Аннотация. В статье рассматриваются вопросы современной диагностики такой распространенной патологии как острый аппендицит. Приводятся современные статистические данные по заболеваемости, особенностям клиники и физикального исследования при остром аппендиците. Подчеркивается роль пальпации в диагностике острого аппендицита. Отмечена роль УЗИ в оценке изменений червеобразного отростка, проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с другой патологией органов брюшной полости, диагностики острой патологии, симулирующей острый аппендицит: почечная колика, острый холецистит, перекрут кисты.
Отмечается роль эндоскопической ультразвуковой диагностики, которая в последние годы широко используется как в дооперационной диагностике во время лапароскопии, так и при проведении эндохирургического вмешательства.
В статье рассматривается также роль рентгено-компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита, отмечается тот факт, что многие патологические состояния червеобразного отростка в последние десятилетия стало возможным диагностировать с их использованием.
Подчеркнута роль магнитно-резонансной томографии в диагностике острого аппендицита. Так, в подгруппе исследований, включающих исключительно беременных больных, выявлена высокая чувствительность и специфичность метода.
В статье отмечается, что в современной абдоминальной хирургии диагностическая лапароскопия рекомендуется в трудных и сомнительных клинических случаях, когда нельзя с уверенностью снять диагноз острого аппендицита. Обсуждаются возможности применения новых маркеров воспаления в улучшении диагностики острого аппендицита.
Ключевые слова: острый аппендицит, ультразвуковая диагностика, рентгено-компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, диагностическая лапароскопия, лабораторные методы исследования.
MODERN DIAGNOSTICS OF ACUTE APPENDICITE (literature review)
M.E. SOKOLOV*, A.Z. GUSE'NOV**, T.A. GUSE'NOV**, М.А. SCHLYAKHOVA***
*Lomonossov Moscow State University, Leninskie gorki, 1, Moscow, 119991, Russia **Tula State University, Medical Institute, Boldin str., 128, Tula, 300028, Russia
***Tula City Vanykin Hospital for Emergency Medical Care, Pervomaiskaya str., 13, Tula, 300012, Russia
Abstract. The article deals with the issues of modern diagnostics of such a common pathology as acute appendicitis. This literature review presents the modern statistical data on morbidity, clinical features and physical research in acute appendicitis. The authors consider the role of palpation in the diagnosis of acute appendicitis and the role of ultrasound in assessing changes in the appendix, in the differential diagnosis of acute appendicitis with other pathologies of the abdominal cavity organs, in the diagnosis of acute pathology simulating acute appendicitis: renal colic, acute cholecystitis, torsion cyst. The article note the role of endoscopic ultrasound diagnostics which in recent years is widely used both in preoperative diagnostics during laparoscopy and in endosurgical intervention.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 219-230
The authors also consider the role of X-ray tomography in the diagnosis of acute appendicitis. It is noted that many pathological conditions of the appendix in the last decades became possible to diagnose with their use.
The role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute appendicitis is emphasized. So, in the subgroup of studies, including exclusively pregnant patients, high sensitivity and specificity of this method was revealed.
The article notes that diagnostic laparoscopy in modern abdominal surgery is recommended in difficult and questionable clinical cases, when it is impossible to reliably remove the diagnosis of acute appendicitis. The possibility of using new markers of inflammation in improving the diagnosis of acute appendicitis is discussed.
Key words: acute appendicitis, ultrasound diagnosis, X-ray computed tomography, magnetic resonance imaging, diagnostic laparoscopy, laboratory research methods.
За последние 5 лет заболеваемость острым аппендицитом (ОА) в РФ не превышает 5 чел. на 1000 населения [11]. Другие авторы отмечают снижение частоты экстренно госпитализированных больных в 3-3,5 раза [13]. По данным литературных источников, аппендэктомия у женщин производится в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, что связывают с проблемными вопросами диагностики ОА у женщин [11]. Ряд авторов считает это гипердиагностикой, а аппен-дэктомию при простом ОА - диагностической и тактической ошибкой [16]. Многие авторы отмечают высокую частоту диагностических ошибок на догоспитальном этапе, а также при обследовании в стационаре и во время операции [2].
В настоящее время использование неинва-зивных (прежде всего лучевых) технологий и лапароскопической техники значительно облегчает постановку диагноза при ОА [14]. Однако, оценивая эти параметры с позиции организации лечебно-диагностического процесса, авторы подчеркивают актуальность классического алгоритма клинического обследования и лечения пациентов с диагнозом ОА [11].
В большинстве случаев вопросы верификации и лечебной тактики при ОА оказываются решаемыми. Однако у некоторых пациентов ошибки в диагностике ОА неизбежны и обусловлены чаще всего атипичными проявлениями заболевания, неправильной интерпретацией клинических данных, несвоевременным и неполным использованием специальных методов обследования [15]. Многие авторы отмечают сохраняющиеся сложности в диагностике данной патологии, несмотря на обследование и лечение пациентов даже в условиях специализированных многопрофильных клиник [14].
Все исследователи проблемы солидарны с
тем, что критерием точности диагностических методов при ОА являются результаты морфологического исследования после аппендэкто-мии [11,39]. Не выявлены различия в способности диагностировать ОА во времени суток (день-ночь) и дни недели (будние/выходные), как и продолжительности операции, необходимости конверсии, количества тяжести послеоперационных хирургических осложнений [27].Как считают А.В. ¡0^етеп и соавт., вероятность установления диагноза ОА у мужчин выше, чем у женщин, как и более точная диагностика в возрастном интервале от 40 и 80 лет. В то же время авторы оценивают отсутствие морфологических изменений в червеобразном отростке в 10,5% случаев выполненной аппен-дэктомии [27].
Рядом исследований подтверждается отсутствие ОА на основе патологических результатов и клинического наблюдения. При сличении клинического и патоморфологического диагнозов в 17,9% случаев были зарегистрированы расхождения диагнозов, которые подразделялись на хирургическую гипердиагностику (15,6%) и хирургическую гиподиагностику (2,3%) [29]. Гипердиагностикой авторы считали ситуации, когда хирург выставляет деструктивный ОА (флегмоноз-ный, гангренозный) аппендицит, в то время как патоморфолог констатирует либо простой или хронический аппендицит, либо отсутствие изменений в червеобразном отростке [39]. Гиподиаг-ностикой считался хирургический диагноз катарального или хронического аппендицита при обнаружении патологоанатомом деструктивного аппендицита [7].
В ряде работ отмечается, что применяя комплексные, включая рутинные, методы обследования и используя полученные результаты, у каждого третьего пациента, поступившего с подозрением на острую инфекцию, можно
существенно повысить эффективность диагностики ОА в первые сутки болезни [11].Согласно опубликованным данным, в неотложной практике жёсткие временные рамки и высокие риски осложнений сужают временной интервал обследования и принятия решения по оказанию квалифицированной хирургической помощи и диктуют выбор в пользу инвазивных методов диагностики [39]. Выбор активной хирургической тактики приводит к 50% ложноот-рицательных аппендэктомий [9].
Клинические проявления ОА хорошо изучены, выявлено большое количество симптомов и синдромов. К сожалению, ни один из известных симптомов не является патогномо-ничным для ОА и выявляется при многих других острых заболеваниях органов брюшной полости [38]. В исследованиях А.К. Сороки, основанных на анализе данных изучения 1729 больных, поступивших в стационар с клиническими проявлениями ОА, диагноз был подтвержден только у 933 (54%) [12]. Это подтверждается данными других авторов, которые сложность диагностики ОА объясняют тем, что его основные симптомы выявляются только в 50% случаев. У остальных пациентов авторы отмечают разнообразие симптомов и их маскировку под другие заболевания [38]. По обобщенным данным ряда исследователей, ОА по причине многоликости, часто не имеет специфической картины, что может явится причиной диагностических ошибок [11,14].Однако, общепризнанные методы клинического обследования больных с ОА не позволяют точно установить правильный диагноз, мерилом которого является степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке [15].
Клинические проявления и диагностические признаки не всегда соответствуют морфологическим изменениям червеобразного отростка. Так, типичная клиническая симптоматика (выраженный симптом Кохера, симптомы раздражения брюшины) при поступлении в стационар наблюдались у 60,6% больных с катаральным ОА, подтвержденным при гистологическом исследовании. При флегмонозном ОА аналогичные симптомы выявлены у 78,3%, а при гангренозном - у 68,7%. Стертая клиническая картина (симптом Кохера, сомнительные симптомы раздражения брюшины или только боли в правой подвздошной области) отмечена у 33,0% больных с катаральной, у 19,0% - с флегмонозной и у 20,8% - с гангренозной фор-
мой заболевания [6]. Практика показывает, что при ОА у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими болезнями системы кровообращения заболевание часто протекает при умеренном болевом синдроме в области правой половины живота, неубедительной температурной реакции и умеренном лейкоцитозе [38].
Таким образом, во многих работах отмечается неизбежность ошибок в диагностике ОА при использовании только клинических симптомов и лабораторных данных, что приводит к неоправданным или запоздалым операциям. Наибольшие трудности наблюдаются при атипичных формах ОА с нетипичным расположением аппендикса, а также у молодых женщин и больных пожилого и старческого возраста.
Клиницистами давно обнаружено, что последовательность осмотра, аускультация, перкуссия и пальпация, полезны и по-прежнему служат руководством для дальнейшего исследования заболеваний органов брюшной полости [1]. Кроме того, по мнению A. Reuben, некоторые аспекты физикального исследования не могут быть заменены другими методами визуализации, такие как аномалия кожи, поведение пациента в ответ на пальпацию, обеспечение доказательств отраженной боли, и многие другие моменты [38]. Диагноз ОА долгое время устанавливался на основании только клинических и лабораторных данных. Появившиеся не так давно методы лучевой диагностики дали новые возможности для уточнения наличия патологии, определения формы воспаления червеобразного отростка [1]. Хотя использование биомаркеров и инструментальных данных являются ценным дополнением к предоперационной диагностике, клиническая оценка остается основой диагностики [10, 22].
Клиническая классификация используется для стратификации установления диагноза и проводится на основе разделения на простую (катаральную), и сложную (деструктивную с гангреной, перфорацией) формы воспаление, хотя многие пациенты остаются с сомнительным диагнозом, представляющий сложную дилемму [22].
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику лучевой диагностики, пальпация остается простым, доступным и информативным методом в клиническом осмотре пациента [1]. По мнению ряда авторов, данные пальпации заметно дополняют информативность интраоперационного УЗИ, РКТ, МРТ [5].
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Полезность УЗИ червеобразного отростка в настоящее время дискутируется [23]. УЗИ позволяет оценить изменение червеобразного отростка, провести дифференциальную диагностику ОА с другой патологией органов брюшной полости. УЗИ позволяет также диагностировать другую острую патологию, симулирующую ОА: почечную колику, острый холецистит, перекрут кисты яичника и др. [35]. Преимуществами УЗИ в диагностике ОА являются отсутствие противопоказаний, достаточная информативность [34]. Кроме того, УЗИ является безопасным и неин-вазивным методом диагностики, позволяющим выполнять многократные исследования с возможностью динамического исследования в динамике без какой-либо нагрузки на пациента [6,19]. По мнению ряда авторов, УЗИ является методом второй очереди, которое должно применяться во всех случаях, так как позволяет выявить признаки ОА [9,34]. В современной диагностике УЗ признаки ОА авторы рекомендуют сгруппировать в две категории: аппендикулярные результаты и периаппендикулярные результаты, которые главным образом включают воспалительные изменения в правой подвздошной области [10,23].
В других УЗИ при ОА авторы выявили увеличение диаметра отростка более 6 мм, утолщение его стенки и инфильтрация жира вокруг него, в ряде случаев - наличие периаппендику-лярной жидкости, либо несжимаемость и не-смещаемость аппендикса, визуализацию цветных допплеровских сигналов [9, 35]. При рет-роцекальном аппендиците визуализируется червеобразный отросток в виде стойкой тубу-лярной структуры с гипоэхогенным просветом и трехслойными стенками, расположенный вдоль задненаружной стенки слепой и восходящей кишок, при поперечном сканировании симптом мишени определяется над пневмати-зированной слепой кишкой [35]. Внедрение УЗИ органов брюшной полости в клиническую практику позволило достоверно улучшить результаты диагностики и лечения, снизить частоту «необоснованных» аппендэктомий [6,34]. По данным ряда авторов, за счет УЗИ удалось снизить долю катаральной формы ОА до 3,9% [23]. Чувствительность и специфичность УЗИ достигают 90,3 и 97,3% соответственно [16]. В систематизированном обзоре P.J. Carroll и со-авт., основанным на анализе исследований у 1268 пациентов, чувствительность и специ-
фичность УЗИ при ОА составили 92 и 96 % соответственно, и были сопоставимы с таковыми при УЗИ у пациентов с острым холециститом [23].
В клинической практике оптимальным считается подход, сочетающий трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ в сравнении с выполнением только трансабдоминальной ультрасонографии. Чувствительность и специфичность комбинированной методики составили 97,3 и 91% соответственно, точность диагностики по сравнению с трансабдоминальным УЗИ была на 15% выше [6]. По другим данным, чувствительность метода составляет 7495%, специфичность - 47,0-99,1%, а точность 71-98,3%. Авторы констатируют повышение информативности метода при цветном доп-плеровском картировании (ЦДК) [35]. Тем временем мультицентровые исследования показывают диагностическую точность отдельных методик УЗ метода диагностики при ОА до 96% [34]. Особенно высоко оценивается роль УЗИ у пациентов спериаппендикулярным инфильтратом.
Мониторинг патологического процесса позволяет определить вариант течения, своевременно выявить признаки абсцедирования инфильтрата и выбрать наиболее рациональный оперативный доступ [1,6].
По данным ретроспективных исследований Р.Р. Касимова и соавт., УЗИ не имеет преимуществ перед традиционной диагностикой ОА, не снижает частоты осложнений, обладает высокой операторозависимостью, ассоциируется с задержкой операции и повышением стоимости лечения [6]. Имеются наблюдения о более низкой достоверности УЗИ при ОА (50-63,3%), что объясняется сложностью визуализации катаральных изменений в червеобразном отростке, невозможностью выполнения прямой его эхолокации при нетипичном его расположении, трудностями при аэроколии [20].
По мнению некоторых исследователей, в то же время при позитивном заключении УЗИ частота удаления неизмененных червеобразных отростков составляет 5,4-6,7% [35], а лож-ноотрицательный результат наблюдается до 17,4% случаев [6]. К недостаткам УЗИ ряд авторов также относят низкую чувствительность относительно РКТ, МРТ и лапароскопии, а также зависимость результата от опыта исследователя [10].
Проблемы, затрудняющие выполнение исследования - ожирение у больного, метеоризм, атипичное тазовое, медиальное, подпеченоч-ное расположение червеобразного отростка [1]. На результаты исследования влияют несоблюдение методики и недостаточная квалификация специалистов. Присутствие опытного врача УЗ-диагностики в каждой дежурной бригаде повышает эффективность исследования [2].
По результатам исследований 199 пациентов с подозрением на ОА в 47% случаев результаты УЗИ оказались безрезультатными или отрицательными [21].
Некоторые авторы не отмечают разницы в использовании УЗИ в установлении диагноза ОА в группах беременных и небеременных женщин репродуктивного возраста. Поэтому подобные алгоритмы предоперационной визуализации рекомендуют использовать в обеих группах пациентов [20].
Трудности в интерпретации возникают также при наличии выраженной пневматиза-ции кишечника [35]. Кроме того, результаты анализа УЗИ показали, что частота прямой визуализации измененного отростка не всегда возможна и находится в прямой зависимости от степени патологических изменений в стенке червеобразного отростка и вариантами его анатомического расположения [10].
Таким образом, УЗИ не может решить всех проблем диагностики ОА и его осложнений, особенно по наличию как ложноположитель-ных, так и ложноотрицательных данных [2].
Другие авторы отмечают положительную роль УЗИ в диагностике ОА. Большинство авторов сходятся во мнении, что проведение экстренного УЗИ показано всем без исключения больным с подозрением на ОА [23]. С учетом достоинств, УЗИ в качестве обязательного диагностического метода при подозрении на ОА рекомендовано в Нидерландах, также УЗИ представлено в качестве оптимального метода диагностики ОА у детей и беременных женщин в рекомендациях American College of Radiology [20].
По мнению ряда исследователей, хирургам целесообразно дополнить базовую профессиональную переподготовку освоением смежных специальностей, в частности по ультразвуковой диагностике и эндоскопии [6,23].
В последние годы УЗИ широко используется как в дооперационной диагностике во время лапароскопии, так и при проведении эндохи-
рургического вмешательства [3].Важное место интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) занимает в абдоминальной хирургии. Большая мобильность и высокая информативность, отсутствие лучевой нагрузки и относительно небольшая стоимость явились предпосылками для интенсивного исследования возможностей ИОУЗИ. Новым витком развития метода стало появление в начале 90-х годов УЗ-аппаратов с ЦДК [3]. ИОУЗИ позволяет уточнить или полностью определить оперативную тактику для пациентов с опухолевыми и воспалительными процессами брюшной полости [6]. По данным А.В. Кушнир и соавт., полученная информация от проводимого ИОУЗИ влияет на изменение хирургической тактики в 25% случаев [9].
Рентгено-компьютерная томография (РКТ). Несмотря на распространенность ОА, многие патологические состояния червеобразного отростка в последние десятилетия стало возможным диагностировать с использованием РКТ/КТ [8,28]. На начальном этапе изучения и применения KT частота выявления червеобразного отростка составляла 51-79% [28]. Дальнейшее изучение томографических признаков заболевания, появление спиральной КТ (СКТ), а затем и мультиспиральной КТ (МСКТ) позволили значительно повысить точность метода и выдвинуть его на лидирующие позиции [8,37]. Рентгенологическая диагностика с использованием КТ играет важную роль при сомнительном диагнозе ОА, особенно у женщин. Низкие дозы сканирования излучения КТ могут быть альтернативой стандартной КТ с контрастным веществом, чтобы уменьшить воздействие высокой радиации [31,44]. Так, по данным ретроспективного исследования P.J. Pickhardt и соавт., чувствительность, специфичность и точность методики составили 98,5; 98 и 98,1% соответственно [37]. Некоторые исследователи считают обязательным применение РКТ для диагностики абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата [16]. По результатам обзора литературы, чувствительность и специфичность данной методики составили 92,7% и 96,1% соответственно [33].
Наиболее перспективным методом дифференциальной диагностики воспалительных изменений правой подвздошной области является МСКТ. Показана ее высокая чувствительность в диагностике заболеваний правой подвздошной области - 95,1% [8]. МСКТ является методом выбора в экстренной диагностике и
дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний правой подвздошной области [31]. Ряд исследований был посвящен применению бесконтрастной МСКТ. Преимущества метода очевидны: полностью исключены риски, связанные с аллергическими реакциями на введение контраста, исследование может применяться у пациентов с патологией почек. Кроме того, значительно уменьшается стоимость исследования [31,37]. С целью снижения лучевой нагрузки предлагается применять низкодозовую МСКТ без контрастирования, результаты которой сопоставимы со стандартной лучевой нагрузкой и внутривенным контрастированием [31, 42].
По опубликованным данным ряда исследователей, РКТ имеет высокую чувствительность (80-100%), специфичность (95-99%) и точность (93-98%) [40].
По данным А.Н. Шайзеп и соавт., применение РКТ при индексе ОА по системе балльной оценке (СБО) А. АЪатайо, равном 7-8 баллам, повышает точность диагностики ОА с 55-88% до 92-98% [33].
По результатам проведенных работ, ряд авторов рекомендует РКТ только в сомнительных и трудных случаях диагностики ОА [9, 21].Согласно современным публикациям, применение МСКТ рекомендуется только в случае неинформативности УЗИ при ОА. Сочетанное применение КТ и УЗИ в верификации ОА позволяет увеличить точность диагностики до 98% [40].
Преимущества РКТ перед УЗИ проявляются при тучности пациентов, из-за чего отросток не выявлялся при сонографии и при ретроце-кальным его расположении, когда отмечался достаточно низкий процент верификации [9]. Благодаря применению перед операцией КТ, по мнению ряда исследователей, удается избежать в большинстве случаев ненужных аппен-дэктомий, но риск радиации при этих исследованиях слишком велик [42].
По мнению ряда авторов, из-за увеличения ложноположительных результатов, в качестве неотложной стратегии применения РКТ, можно в два раза сократить количество необходимых исследований [21]. В качестве основных недостатков РКТ выделяют большую стоимость исследования, лучевую нагрузку и осложнения от внутривенного введения контрастного вещества, что значительно ограничивает ее применение в большинстве лечебных учреждений
[8,42].
Таким образом, РКТ является высокоинформативным и перспективным методом диагностики ОА. Применение низкодозовой МСКТ без внутривенного введения контраста является перспективной методикой диагностики ОА, лишенной многих недостатков стандартной МСКТ, при сохранении высокой точности метода (96,6%) [40]. Продолжаются поиски коррелятивных связей патологических изменений при ОА по данным РКТ с другими изменениями лабораторно-инструментального характера [28,43].
Магнитно-резонансная томография (МРТ). По литературным источникам, в настоящее время расширяются показания к использованию МРТ в диагностике ОА [5,41]. Она обладает высокой точностью в диагностике ОА у широкого круга пациентов и может использоваться в качестве первого диагностического теста [24]. При подозрении на ОА широкое применение УЗИ в диагностике с выборочно последующей МРТ является целесообразной и сопоставимой с РКТ, с небольшой разницей во времени по антибактериальной терапии, времени аппен-дэктомии, скорости перфорации или продолжительности пребывания [41].
В рамках проводимых рядом авторов 30 исследований, включающих 2665 пациентов, чувствительность и специфичность МРТ в диагностике ОА составили по 96% [36].По опубликованным данным других исследователей, чувствительность МРТ составила 97%, специфичность - 95% [29].
В подгруппе исследований, включающих исключительно беременных больных, чувствительность и специфичность МРТ составила 94% и 97% соответственно [20], тогда как в исследованиях у детей чувствительность и специфичность составили по 96% [24].
В крупных ретроспективных исследованиях показано, что МРТ без применения внутривенного или перорального контрастного вещества является высокочувствительным и специфичным тестом в оценке пациентов моложе 50 лет с острой болью в правой подвздошной области [36].В то время, как МРТ брюшной полости с контрастным усилением у больных с нетравматическими болями в животе и подозрении на ОА показана в сложных клинических ситуациях, при недостаточной информативности бесконтрастной РКТ и УЗИ [29].
Таким образом, согласно современным
публикациям, при подозрении на ОА широкое применение УЗИ в диагностике с выборочно последующей МРТ является целесообразным и сопоставимым с РКТ [41]. Оптимальным методом некоторые авторы считают применение УЗИ в комплексе при необходимости с бесконтрастным МРТ, что по информативности не уступает контрастной РКТ [20].
Диагностическая лапароскопия (ДЛ). ДЛ занимает важное место в диагностике и относится к постоянно прогрессирующим методам диагностики ОА [12,25]. По мнению многих исследователей, в современной абдоминальной хирургии ДЛ рекомендуется в трудных и сомнительных клинических случаях, когда нельзя с уверенностью снять диагноз ОА [1]. Выполнение ДЛ также позволяет уточнить выраженность патологических изменений со стороны червеобразного отростка, его расположение в ретроперитонеальном пространстве, наличие осложнений, а также выбрать оптимальный оперативный доступ [26].
Для унификации C.F. Gomes и соавт. предложили в 2015 г. современную лапароскопическую систему градации при ОА и новую систему классификации заболевания на основе клинических, лучевых и лапароскопических данных [25]. По мнению ряда авторов, достоинствами метода, наряду с высокой информативностью, является возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную [1], что позволяет уменьшить травматичность операции, снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности [26]. Основным преимуществом ДЛ многие исследователи считают возможность проведения не только инвазивной диагностики, но и лечебной манипуляции, в частности аппендэкто-мии [25], что позволяет исключить гипердиагностику ОА и напрасные аппендэктомии, а также обнаружить заболевания, протекающие под маской ОА [16]. Согласно современным публикациям, ДЛ обладает высокой чувствительностью (92,0-99,5%), специфичностью (91,1-95,7%) и точностью (92,0-98,3%), что позволяет не только установить характер изменения аппендикса, но и провести полноценную ревизию брюшной полости [2]. По другим данным, чувствительность и точность метода достигают 99,3 и 99,7% соответственно [26].
Установленный при ДЛ диагноз различных форм ОА подтвержден при гистологическом
исследовании у 94,1% больных. Наибольшее совпадение (88,2%) видеолапароскопического и гистологического диагнозов отмечено при флегмонозной форме ОА [43]. Только у 5,9% больных отсутствовали острые воспалительные изменения в червеобразном отростке, что можно объяснить гипердиагностикой и завышением показаний к аппендэктомии [11].
В ряде ретроспективных исследований показано, что рутинное применение ДЛ позволило снизить частоту напрасных аппендэктомий, в частности у женщин с 37% до 5% в сравнении с контрольной группой [25]. В ряде других исследований отмечается, что ДЛ не позволяет полностью исключить диагностические ошибки, но способствует их снижению до 1,7-3,0% и уменьшению числа необоснованных операций до 10% [2].
Несмотря на высокую диагностическую ценность, ДЛ имеет ряд серьезных недостатков. Это, прежде всего, инвазивность исследования, а также необходимость общей анестезии, возможность развития посленаркозных и послеоперационных осложнений, необходимость использования условий операционной, дорогостоящего оборудования. Проведение ДЛ также ограничено у пациентов с ранее выполнявшимися операциями на органах брюшной полости, у беременных, пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной и легочной патологией [5].
Исходя из этого, ряд авторов рекомендует в диагностике ОА приоритет отдавать неинва-зивному диагностическому поиску, оставляя для ДЛ лишь случаи, когда неинвазивные методы неинформативны, либо не могут быть использованы [25]. В ряде работ отмечается, что в 6,6-8,5% наблюдений лапароскопия малоинформативна из-за существующих анатомических особенностей [2,43]. В ряде случаев, связанных с полным ретроперитонеальным расположением, осмотреть червеобразный отросток в ходе исследования оказалось невозможным, хотя вторичные изменения в правой подвздошной ямке не позволили исключить наличие ОА [14].
В литературе приводятся данные о 1,7-8,5% ошибочных диагнозах при ДЛ, обусловленных увеличением числа ошибок с неполной визуализацией червеобразного отростка [1]. Таким образом, ДЛ остается важным методом диагностики ОА. Имеющиеся проблемы, связанные с инвазивностью метода и возможностью разви-
тия осложнений, компенсируются высокой диагностической информативностью.
Лабораторные методы исследования. В литературе широко обсуждаются возможности новых маркеров воспаления в улучшении диагностики ОА [17,19]. M.H. Abbasи соавт. считают уровни сывороточного амилоида и прокальци-тонина прогностически более значимыми в диагностике ОА по сравнению с С-реактивным белком (СРБ) [17]. В исследовании H.C. Kim и соавт. при сравнительном анализе данных у пациентов c OA, регистрировали связь между тяжестью аппендицита, изменениями на КТ и воспалительными маркерами сыворотки крови - лейкоцитов и СРБ [28]. Представляет интерес изучение взаимосвязи морфологических форм ОА с лабораторными показателями [44]. Установлено, что у больных флегмонозным аппендицитом уже через сутки видна тенденция к нормализации показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) при снижении активности супероксиддисмутазы (СОД). В то время как при гангренозной форме содержание продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) - остается высоким и компенсаторно повышается активность СОД. На 5-е сутки после операции как при флегмонозном, так и при гангренозном аппендиците показатели пероксидации незначительно превышают нормальный уровень. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что уровень ПОЛ может служить маркером флегмонозного и гангренозного аппендицита [4]. Обычные диагностические тесты при ОА являются эффективным инструментом скрининга пациентов как с низким, так и высоким риском в развитии патологии, в то же время как остаются сомнения, что добавление новых воспалительных маркеров улучшит диагностические возможности [19].
Системы балльной оценки (СБО) и диагностические шкалы клинической оценки. Улучшить диагностику ОА позволяет разработка диагностических шкал с балльной оценкой наиболее объективных и информативных параметров, по сумме баллов решается вопрос о вероятности развития ОА [16]. Одна из первых диагностических является шкала TEICHER (1983), применение которой позволило предотвратить на 38% напрасные аппендэктомии [5]. В клинической практике наиболее широко используется шкала Alvarado [16], который в 1986 г. на основании ретроспективного исследования 305 пациентов
предложил свой вариант диагностической шкалы - простой, практичный, экономичный и надежный метод диагностики ОА. В диагностическую таблицу этой системы включены 6 клинических симптомов и признаков и 2 лабораторных показателей [16]. В рамках проводимых исследований, чувствительность шкалы Alvarado составляла 89,7%, а специфичность -76,3% [18].
В другой - шкале AIRS D. Kollar и соавт. рекомендуют включить учет уровня СРБ, однако это позволяет лишь незначительно повысить точность шкалы в сравнении с Alvarado [30].
Шкала Lintula, предложенная в 2005 г., отличается от аналогов тем, что не требует лабораторных показателей. Шкала высоко информативна в диагностике ОА как у детей, так и у взрослых и пожилых людей с точностью 92%. Эта особенность позволяет применять ее на догоспитальном этапе, в частности в практике бригад скорой медицинской помощи [32].
Особенностью шкалы RIPASA (2010) является то, что она разрабатывалась специально для использования в популяции Юго-восточной Азии. Чувствительность и специфичность данной шкалы составили 88 и 67% соответственно, а напрасные аппендэктомии были выполнены только в 6,9% случаев [43].
Заключение. Таким образом, несмотря на широкий спектр проводимых диагностических мероприятий, эффективность диагностики и выбора лечебной тактики при ОА в 35-40% наблюдений может быть затруднительна [11,43]. По убеждению ряда исследователей, задача диагностики ОА на современном этапе заключается не только в своевременном выявлении данной патологии, но также и в минимизации количества напрасных операций, число которых остается недопустимо высоким [6]. С целью повышения эффективности диагностики ОА и уменьшения количества напрасных ап-пендэктомий требуется дальнейшее исследование диагностических возможностей неинва-зивных методов диагностики с включением их в протоколы диагностики ОА [5].
Применение балльных систем оценки позволяет улучшить диагностику ОА, снизить число необоснованных операций. Однако в сложных случаях для диагностики ОА возникает необходимость в применении УЗИ, РКТ и лапароскопии [8], точность диагностики которых составляет: при УЗИ - 71-98,3%, при РКТ -93-98%, при лапароскопии - 92-98,3% [2,43].
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 219-230
Таким образом, ни один метод диагностики в отдельности не обеспечивает наибольшую информативность. Только тщательная оценка всей совокупности данных анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных, результатов нескольких инструментальных исследований, нередко выполненных в динамике, позволяет установить правильный диагноз [6].
Литература
1. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Зате-вахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.
2. Белобородов В.А., Кельчевская Е.А. Оптимизация диагностики острого аппендицита // Сибирский мед. журнал. 2014. № 3. С. 99-101.
3. Делорм С., Дебю Ю., Йендерка К.-В. Руководство по ультразвуковой диагностике / Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 408 с.
4. Захаров Г.А., Горохова Г.И. Изменение пере-кисного окисления липидов и активности ферментов антиоксидантной защиты у больных острым флегмонозным и гангренозным аппендицитом // Вест. Тамбовского ун-та. Серия: Естеств. и техн. науки. 2015. Т. 20, № 2. С. 343-345.
5. Каминский М.Н. Современные возможности в диагностике острого аппендицита // Дальневосточный мед. журнал. 2014. № 4. С. 122-127.
6. Касимов Р.Р., Мухин А.С., Елфимов Д.А., Соколов Л.В. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците у военнослужащих // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 1. С. 89-95.
7. Ковров К.Н., Фокина Ю.С., Хорева О.В. Клини-ко-морфологические сопоставления при аппендиците у взрослых // Межд. журнал эксперим. образования. 2015. № 12-2. С. 265-266.
8. Компьютерная томография в неотложной медицине / Под ред. С. Мирсадре, К. Мэнкад, Э. Чал-мерс; Пер. с англ. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2017. 239 с.
9. Кушнир А.В., Зуев В.В. Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография в диагностике острого аппендицита // Бюлл. мед. интернет-конф. 2015. Т. 5, № 5. С. 627.
10. Магомедова С.М. Частота выявляемости острого аппендицита при атипично расположенном червеобразном отростке // Вест. науч. конф. 2016.
Из перспективных направлений повышения уровня диагностики ОА следует предположить комбинированное применение в клинической практике лапароскопии с механорецепторной тактильной диагностикой. Данная тема представляет клинический интерес и заслуживает отдельного обсуждения по результатам проводимых нами в настоящее время исследований.
References
Abdominal'naya khirurgiya. Natsional'noe ruko-vodstvo: kratkoe izdanie [Abdominal surgery. National leadership: short edition] / pod red. I.I. Zatevakhi-na, A.I. Kirienko, V.A. Kubyshkina. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. Russian. Beloborodov VA, Kel'chevskaya EA. Optimizatsiya diagnostiki ostrogo appenditsita [Optimization of acute appendicitis diagnosis]. Sibirskiy med. zhurnal. 2014;3:99-101. Russian.
Delorm S, Debyu Yu, Yenderka K-V. Rukovodstvo po ul'trazvukovoy diagnostike [Ultrasound Diagnostic Manual] / Per. s angl. Moscow: MEDpress-inform; 2016. Russian.
Zakharov GA, Gorokhova GI. Izmenenie perekisnogo okisleniya lipidov i aktivnosti fermentov antioksi-dantnoy zashchity u bol'nykh ostrym flegmonoznym i gangrenoznym appenditsitom [Change in lipid peroxidation and activity of antioxidant defense enzymes in patients with acute phlegmonous and gangrenous appendicitis]. Vest. Tambovskogo un-ta. Seriya: Es-testv. i tekhn. nauki. 2015;20(2):343-5. Russian. Kaminskiy MN. Sovremennye vozmozhnosti v diag-nostike ostrogo appenditsita [Modern possibilities in the diagnosis of acute appendicitis]. Dal'nevostoch-nyy med. zhurnal. 2014;4:122-7. Russian. Kasimov RR, Mukhin AS, Elfimov DA, Sokolov LV. Lechebno-diagnosticheskiy algoritm pri ostrom ap-penditsite u voennosluzhashchikh [Treatment-diagnostic algorithm for acute appendicitis in servicemen]. Novosti khirurgii. 2014;22(1):89-95. Russian.
Kovrov KN, Fokina YuS, Khoreva OV. Kliniko-morfologicheskie sopostavleniya pri appenditsite u vzroslykh [Clinical and morphological comparisons with appendicitis in adults]. Mezhd. zhurnal ekspe-rim. obrazovaniya. 2015;12-2:265-6. Russian. Komp'yuternaya tomografiya v neotlozhnoy medit-sine [Computed tomography in emergency medicine]. Pod red. S. Mirsadre, K. Menkad, E. Chalmers; Per. s angl. Moscow: Binom. Laboratoriya znaniy; 2017. Russian.
Kushnir AV, Zuev VV. Ul'trazvukovaya diagnostika i komp'yuternaya tomografiya v diagnostike ostrogo appenditsita [Ultrasound diagnosis and computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis]. Byull. med. internet-konf. 2015;5(5):627. Russian. Kushnir AV, Zuev VV. Ul'trazvukovaya diagnostika i komp'yuternaya tomografiya v diagnostike ostrogo appenditsita [Ultrasound diagnosis and computed
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 219-230
№ 9-4. С. 67-68.
11. Совцов С.А. Летопись хирургии. Часть 1: Про аппендицит. Челябинск, 2014. 183 с.
12. Сорока А.К. Лапароскопия в проведении клинических и морфологических параллелей аппен-дэктомий // Эндоскоп. хирургия. 2013. № 1. С. 1215.
13. Стяжкина С.Н., Салаватуллин А.В., Кузнецов С.Ф., Александров А.Ю. Проблемные вопросы хирургического лечения острого аппендицита и его осложнения // Совр. тенденции развития науки и технологий. 2016. № 3-2. С. 55-57.
14. Тарасов А.Д., Мовчан К.Н., Киприянов В.С. О сохраняющихся сложностях при диагностике острого аппендицита // Фундамент. исследования.
2013. № 5-2. C. 421-426.
15. Тимербулатов В.М., Тимербулатов М.В. К дискуссии о лечебной тактике при остром аппендиците // Хирургия. Журнал им. Пирогова. 2014. № 4. С. 20-22.
16. Чарышкин А. Л., Яковлев С.А. Проблемы диагностики и лечения острого аппендицита // Ульяновский медико-биолог. журнал. 2015. № 1. С. 92100.
17. Abbas M.H. Admission levels of serum amyloid and procalcitonin are more predictive of the diagnosis of acute appendicitis compared with C-reactive protein // Surg. Laparosc. Endosc. & Percutan. Techn.
2014. Vol. 24, № 6. P. 488-494.
18. Alvarado A.A. How to improve the clinical diagnosis of acute appendicitis in resource limited settings // World J. of Emer. Surg. 2016. Vol. 11, № 1. P. 16.
19. Andersson M.N., Ruber M., Ekerfelt C. Can new inflammatory markers improve the diagnosis of acute appendicitis? // World J. of Surg. 2014. Vol. 38, № 11. P. 2777-2783.
20. Aspelund G., Fingeret A., Gross E. Ultrasonogra-phy/MRI versus CT for diagnosing appendicitis // Pediatrics. 2014. Vol. 133, № 4. P. 586-593.
21. Atema J.J., Gans S.L., Van Randen A. Comparison of imaging strategies with conditional versus immediate contrast-enhanced Computed Tomography in patients with clinical suspicion of acute appendicitis // Europ. Radiol. 2015. Vol. 25, № 8. P. 2445-2452.
22. Bhangu A., Sereide K., Di Saverio S. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis and management // The Lancet. 2015. Vol. 386, № 10000. Р. 1278-1287.
23. Carroll P.J., Gibson D. Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-analysis // Am. J. Surg. 2013. Vol. 205, № 1. Р. 102-108.
24. Duke E., Kalb B., Arif-Tiwari H. A systematic re-
tomography in the diagnosis of acute appendicitis]. Byull. med. internet-konf. 2015;5(5):627. Russian. Sovtsov SA. Letopis' khirurgii. Chast' 1: Pro appendit-sit [Chronicle of surgery. Part 1: About appendicitis]. Chelyabinsk; 2014. Russian.
Soroka AK. Laparoskopiya v provedenii klinicheskikh i morfologicheskikh paralleley appendektomiy [Lapa-roscopy in conducting clinical and morphological parallels of appendectomy]. Endoskop. khirurgiya. 2013;1:12-5. Russian.
Styazhkina SN, Salavatullin AV, Kuznetsov SF, Alek-sandrov AYu. Problemnye voprosy khirurgicheskogo lecheniya ostrogo appenditsita i ego oslozhneniya [Problematic issues of surgical treatment of acute appendicitis and its complications]. Sovr. tendentsii razvitiya nauki i tekhnologiy. 2016;3-2:55-7. Russian. Tarasov AD, Movchan KN, Kipriyanov VS. O sokhra-nyayushchikhsya slozhnostyakh pri diagnostike ostrogo appenditsita [On the remaining difficulties in the diagnosis of acute appendicitis]. Fundament. is-sledovaniya. 2013;5-2:421-6. Russian. Timerbulatov VM, Timerbulatov MV. K diskussii o lechebnoy taktike pri ostrom appenditsite [To a discussion about therapeutic tactics in acute appendicitis]. Khirurgiya. Zhurnal im. Pirogova. 2014;4:20-2. Russian.
Charyshkin AL, Yakovlev SA. Problemy diagnostiki i lecheniya ostrogo appenditsita [Problems of diagnosis and treatment of acute appendicitis]. Ul'yanovskiy mediko-biolog. zhurnal. 2015;1:92-100. Russian. Abbas MH. Admission levels of serum amyloid and procalcitonin are more predictive of the diagnosis of acute appendicitis compared with C-reactive protein. Surg. Laparosc. Endosc. & Percutan. Techn. 2014;24(6):488-94.
Alvarado AA. How to improve the clinical diagnosis of acute appendicitis in resource limited settings. World J. of Emer. Surg. 2016;11(1):16.
Andersson MN, Ruber M, Ekerfelt C. Can new inflammatory markers improve the diagnosis of acute appendicitis? World J. of Surg. 2014;38(11):2777-83.
Aspelund G, Fingeret A, Gross E. Ultrasonogra-phy/MRI versus CT for diagnosing appendicitis. Pediatrics. 2014;133(4):586-93.
Atema JJ, Gans SL, Van Randen A. Comparison of imaging strategies with conditional versus immediate contrast-enhanced Computed Tomography in patients with clinical suspicion of acute appendicitis. Europ. Radiol. 2015;25(8):2445-52. Bhangu A, Sereide K, Di Saverio S. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis and management. The Lancet. 2015;386(10000):1278-87.
Carroll PJ, Gibson D. Surgeon-performed ultrasound at the bedside for the detection of appendicitis and gallstones: systematic review and meta-analysis. Am. J. Surg. 2013;205(1):102-8.
Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari H. A systematic review
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 219-230
view and meta-analysis of diagnostic performance of MRI for evaluation of acute appendicitis // Am. J. of Roentgenol. 2016. Vol. 206, № 3. P. 508-517.
25. Gomes C.A., Sartelli M., Di Saverio S. Acute appendicitis: proposal of a new comprehensive grading system based on clinical, imaging and laparoscopic findings // World J. of Emerg. Surg. 2015. Vol. 10, № 1. P. 60.
26. Johnson T.G., Hope W.W. Laparoscopic approaches in general surgery: is there anything new? // Technolog. Advances in Surg., Trauma and Critical Care. Springer New York, 2015. P. 363-375.
27. Jergensen A.B. No circadian variation in surgeons' ability to diagnose acute appendicitis // J. of surg. education. 2016. Vol. 73, № 2. P. 275-280.
28. Kim H.C. Acute appendicitis: relationships between CT-determined severities and serum white blood cell counts and C-reactive protein levels // The Brit. J. of Radiol. 2011. Vol. 84, № 1008. P. 1115-1120.
29. Kinner S., Repplinger M.D., Pickhardt P.J., Reeder S.B. Contrast-enhanced abdominal MRI for suspected appendicitis: how we do it // Am. J. of Roentgenol. 2016. Vol. 207, № 1. P. 49-57.
30. Kollar D. Predicting acute appendicitis? A comparison of the Alvarado score, the appendicitis inflammatory response score and clinical assessment // World J. of Surg. 2015. Vol. 39, № 1. P. 104-109.
31. Leeuwenburgh M.M. Comparison of imaging strategies with conditional contrast-enhanced CT and unenhanced MR Imaging in patients suspected of having appendicitis: a multicenter diagnostic performance study // Radiology. 2013. Vol. 268, № 1. P. 135-143.
32. Lintula H. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis // Langenbecks Arch. Surg. 2010. Vol. 395. Р. 495-500.
33. Madsen A.H. Rectal enhanced CT-scans and acute appendicitis: A modality to exclude appendicitis?. 2016. DOI: 10.15761/G0S.1000147.
34. Mostbeck G. How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first // Insights into imaging. 2016. Vol. 7, № 2. P. 255-263.
35. Parks K.R., Hagopian E.J. Introduction: the importance of ultrasound in a surgical practice. Abdom. Ultrasound for Surgeons. Springer New York, 2014. P. 3-6.
36. Petkovska I. Accuracy of unenhanced MR imaging in the detection of acute appendicitis: singleinstitution clinical performance review // Radiology. 2016. Vol. 279, № 2. P. 451-460.
37. Pickhardt P.J., Lawrence E.M., Pooler B.D., Bruce R.J. Diagnostic performance of Multidetector Computed Tomography for suspected acute appendicitis // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154, № 12. Р. 789-796.
38. Reuben A. Examination of the abdomen // Clinical Liver Disease. 2016. Vol. 7, № 6. P. 143-150.
39. Van Rossem C.C. Prospective nationwide outcome audit of surgery for suspected acute appendicitis //
and meta-analysis of diagnostic performance of MRI for evaluation of acute appendicitis. Am. J. of Roentgenol. 2016;206(3):508-17.
Gomes CA, Sartelli M, Di Saverio S. Acute appendicitis: proposal of a new comprehensive grading system based on clinical, imaging and laparoscopic findings. World J. of Emerg. Surg. 2015;10(1):60.
Johnson TG, Hope WW. Laparoscopic approaches in general surgery: is there anything new? Technolog. Advances in Surg., Trauma and Critical Care. Springer New York; 2015.
Jergensen AB. No circadian variation in surgeons' ability to diagnose acute appendicitis. J. of surg. education. 2016;73(2):275-80.
Kim HC. Acute appendicitis: relationships between CT-determined severities and serum white blood cell counts and C-reactive protein levels. The Brit. J. of Radiol. 2011;84(1008):1115-20. Kinner S, Repplinger MD, Pickhardt PJ, Reeder SB. Contrast-enhanced abdominal MRI for suspected appendicitis: how we do it. Am. J. of Roentgenol. 2016;207(1):49-57.
Kollar D. Predicting acute appendicitis? A comparison of the Alvarado score, the appendicitis inflammatory response score and clinical assessment. World J. of Surg. 2015;39(1):104-9.
Leeuwenburgh MM. Comparison of imaging strategies with conditional contrast-enhanced CT and un-enhanced MR Imaging in patients suspected of having appendicitis: a multicenter diagnostic performance study. Radiology. 2013;268(1):135-43.
Lintula H. Diagnostic score in acute appendicitis. Validation of a diagnostic score (Lintula score) for adults with suspected appendicitis. Langenbecks Arch. Surg. 2010;395:495-500.
Madsen AH. Rectal enhanced CT-scans and acute appendicitis: A modality to exclude appendicitis?. 2016. DOI: 10.15761/G0S.1000147. Mostbeck G. How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first. Insights into imaging. 2016;7(2):255-63.
Parks KR, Hagopian EJ. Introduction: the importance of ultrasound in a surgical practice. Abdom. Ultrasound for Surgeons. Springer New York; 2014.
Petkovska I. Accuracy of unenhanced MR imaging in the detection of acute appendicitis: single-institution clinical performance review. Radiology. 2016;279(2):451-60.
Pickhardt PJ, Lawrence EM, Pooler BD, Bruce RJ. Diagnostic performance of Multidetector Computed Tomography for suspected acute appendicitis. Ann. Intern. Med. 2011;154(12):789-96. Reuben A. Examination of the abdomen. Clinical Liver Disease. 2016;7(6):143-50.
Van Rossem CC. Prospective nationwide outcome audit of surgery for suspected acute appendicitis. Brit.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 4 - P. 219-230
Brit. J. of Surg. 2016. Vol. 103, № 1. P. 144-151.
40. Shahani B.K. Validity of focused abdominal CT scan [FACT] for the diagnosis of acute appendicitis in clinically/sonographically equivocal cases // PJR. 2016. Vol. 24, № 4. P. 23-28.
41. D'Souza N. Magnetic Resonance Imaging for diagnosis of acute appendicitis // Cochrane Database of System. Reviews. 2016. Iss. 1. Art. No.: CD012028. DOI: 10.1002/14651858.
42. Vehmas T. Radiation risk due to CT diagnostics of acute appendicitis // Evidence Based Medicine. 2016. C ebmed-2016-110449.
43. Wray C.J. Acute appendicitis: controversies in diagnosis and management // Curr. Probl. Surg. 2013. Vol. 50, № 2. P. 54-86.
44. Zourob M.A. Clinicopathological study of emergency appendectomy // Bahrain Med. Bull. 2016. Vol. 38, № 4. P. 219-222.
J. of Surg. 2016;103(1):144-51.
Shahani BK. Validity of focused abdominal CT scan [FACT] for the diagnosis of acute appendicitis in clin-ically/sonographically equivocal cases. PJR. 2016;24(4):23-8.
D'Souza N. Magnetic Resonance Imaging for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database of System. Reviews. 2016. Iss. 1. Art. No.: CD012028. DOI: 10.1002/14651858.
Vehmas T. Radiation risk due to CT diagnostics of acute appendicitis. Evidence Based Medicine. 2016. C ebmed-2016-110449.
Wray CJ. Acute appendicitis: controversies in diagnosis and management. Curr. Probl. Surg. 2013;50(2):54-86.
Zourob M.A. Clinicopathological study of emergency appendectomy. Bahrain Med. Bull. 2016;38(4):219-22.
