CC BY
55
Современные возможности неинвазивной диагностики острого аппендицита и его осложнений
Тишкова Н.В.,
врач высшей квалификационной категории,
врач ультразвуковой диагностики Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь
Tishkova N.V.
Republican Scientific and Practical Center of Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus
Current possibilities in non-invasive diagnosis of acute appendicitis and its complications
Резюме. На основании обзора научных исследований, посвященных инструментальным методам предоперационной диагностики острого аппендицита, обсуждаются преимущества и недостатки методов обследования у разных групп пациентов: при атипичных формах, аномалиях развития и опухолях червеобразного отростка и слепой кишки. Представлен диагностический алгоритм при клиническом подозрении на острый аппендицит.
Ключевые слова: острый аппендицит, червеобразный отросток, слепая кишка, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, диагностические шкалы.
Медицинские новости. — 2016. — №1. — С. 18-22. Summary. The article provides a review of the literature devoted to instrumental methods of preoperative diagnosis of acute appendicitis. The advantages and disadvantages of each method in different groups of patients, in atypical forms, in anomalies and tumors of the appendix and caecum are discussed. Diagnostic algorithm for clinical suspicion of acute appendicitis is presented.
Keywords: acute appendicitis, appendix, caecum, ultrasonography, computed tomography magnetic resonance imaging, diagnostic scales. Meditsinskie novosti. - 2016. - N1. - P. 18-22.
Острый аппендицит (ОА) - одно из самых распространенных заболеваний в ургентной хирургии, оно встречается у 4-5 человек на 1000 населения. Летальность при ОА составляет в среднем 0,1-0,3%.
Зачастую ОА становится диагностической проблемой. Обнаружение этой патологии не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (70% пациентов), но при атипичной презентации ОА (30% случаев) могут ошибаться даже самые опытные хирурги, что ведет к отсрочке оперативного лечения и осложнениям. Между тем для предотвращения перфорации, имеющей серьезные последствия, необходима быстрая и точная диагностика [2, 61].
На протяжении последних 50 лет частота перфораций червеобразного отростка (ЧО) остается относительно стабильной. Такой же стабильной остается частота негативных аппендэктомий (НА) (20-30%), и она особенно высока (достигает 40-50%) у маленьких детей и женщин детородного возраста. Удаление нормального ЧО - не совсем безобидная процедура. НА ассоциируются с более длительным пребыванием в стационаре, более высокими затратами на лечение, более высокими частотой инфекционных
осложнений и уровнем смертности по сравнению с результатами у пациентов с ОА [2, 14, 42]. Хирургическое вмешательство также способствует формированию спаек в правом нижнем квадранте живота.
Высокая частота НА отражает сложность дифференциальной диагностики ОА с другими острыми абдоминальными состояниями. Поэтому неинвазивные методы исследования играют ключевую роль у пациентов с подозрением на ОА [12, 30, 47].
ного исследования 305 пациентов. Шкала Alvarado включает в себя три клинических синдрома, три физических и два лабораторных показателя. Каждому показателю присваивается 1-2 балла, которые суммируются. При сумме баллов 0-4 диагноз ОА считается маловероятным; сумма баллов 5-6 вызывает подозрение на ОА, необходимо наблюдение; при сумме баллов 7-8 диагноз ОА вероятен; 9-10 баллов - ОА весьма вероятен (таблица). По данным
Обнаружение острого аппендицита не вызывает затруднений при классических признаках и симптомах (70% пациентов), но при атипичной презентации ОА (30% случаев) могут ошибаться даже самые опытные хирурги, что ведет к отсрочке оперативного лечения и развитию осложнений
Диагностические шкалы
Для уменьшения числа НА неоднократно проводились попытки стандартизировать клиническую диагностику, были разработаны диагностические шкалы (ДШ). Одна из первых ДШ была предложена I. ТеюЬюг в 1983 г., ее применение позволило предотвратить 38% НА; однако при этом количество НА составило 14%, что ограничило использование этой шкалы [41].
А. Alvarado в 1986 г. предложил свой вариант ДШ на основании ретроспектив-
автора, чувствительность ДШ составляла 89,7%, специфичность 76,3% [10].
Шкала RIPASA (2010) разрабатывалась специально для применения в популяции Юго-Восточной Азии. При ее использовании клинические и лабораторные критерии сопоставлялись с патологогистологическим исследованием ЧО. Чувствительность ДШ составила 88%, специфичность - 67%, НА выполнена в 6,9% случаев [16, 57].
В шкалу AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score) включен учет уровня С-реактивного белка, что позволило лишь
ИМЯ Диагностическая шкала
Alvarado
Показатель Баллы
Клинические синдромы
Миграция боли в правую 1
подвздошную область
Анорексия 1
Тошнота/рвота 1
Физические признаки
Напряжение в правой 2
подвздошной области
Положительный симптом 1
Щеткина - Блюмберга
Повышение температуры тела 1
Лабораторные показатели
Лейкоцитоз >10,0х109/л 2
Нейтрофилез >75% или нейтро- 1
фильный сдвиг влево
Общее количество баллов 10
незначительно повысить точность шкалы по сравнению с ДШ Alvarado.
Шкала Н. ЫпУа (2005) первоначально была разработана для применения в педиатрической практике. В дальнейших исследованиях была показана ее высокая информативность у взрослых и пожилых людей (точность 92%). ДШ Lintula не требует лабораторных показателей. Эта особенность позволяет использовать ее на догоспитальном этапе, например в практике бригад скорой медицинской помощи.
А.Г. Натрошвили, А.М. Шулутко модифицировали ДШ Alvarado, включив в нее данные уЗи. Данная шкала продемонстрировала чувствительность 87%, специфичность 96,7%, точность 91,3%. Количество НА уменьшилось с 30,6% в контрольной группе до 12,3% в группе исследования [20, 45].
№Е. Tzanakis с соавт. разработали оригинальную ДШ, включающую клинические, лабораторные и ультразвуковые показатели. В исследовании авторов данная ДШ показала превосходные результаты: чувствительность 95,4%, специфичность 97,4%, точность 96,5% [29].
В целом ДШ имеют много преимуществ. Они неинвазивны, недороги, не требуют специального оборудования для правильного применения. ДШ признаны полезным клиническим инструментом для исключения или подтверждения ОА в сочетании с инструментальными методами диагностики [11, 39, 41, 68].
Лабораторная диагностика
Длительное время проводится поиск биохимических маркеров ОА. Последние
научные изыскания показывают, что повышение уровня С-реактивного белка имеет наибольшую диагностическую точность при перфоративном аппендиците, однако нормальный уровень лейкоцитов, С-реактивного белка и билирубина не позволяет исключить ОА [46]. Определение уровня прокальцитонина и D-димера показало низкую чувствительность и диагностическую ценность, поэтому эти данные также не могут использоваться как маркеры ОА [31]. Применение определения уровня сывороточного фибриногена может быть перспективным для диагностики ОА в сочетании с лейкоцитозом и оценкой клинических проявлений по ДШ Alvarado в 7 баллов [40]. Содержание С-реактивного белка и уровень лейкоцитов в периферической крови включены в некоторые ДШ для повышения их диагностической точности [67].
В целом общепризнанным является мнение, что идеальный лабораторный маркер ОА на данный момент отсутствует, и ОА остается клиническим диагнозом.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Для повышения информативности УЗИ ЧО применяется техника постепенной компрессии, описанная J. Риу1ае11 в 1986 г. [50]. Ультразвуковые признаки ОА: визуали-
зация слепозаканчивающейся тубулярной структуры (мишенеобразной структуры в поперечном скане) в точке максимальной болезненности с максимальным наружным диаметром более 6 мм, не поддающейся компрессии, с отсутствием перистальтики и гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления в режиме цветового доппле-ровского картирования (ЦДК), иногда содержащая каловый камень. Косвенными признаками ОА считаются повышение эхогенности жировой клетчатки, окружающей ЧО; наличие периаппендикулярной жидкости; утолщение стенки купола слепой кишки; регионарная лимфоаденопатия [1, 2, 5, 6, 25].
Идентификация нормального ЧО -лучшее доказательство того, что пациент не имеет ОА. Однако эта задача крайне сложна и требует времени. В настоящее время отмечается увеличение частоты визуализации неизмененного ЧО, что связано с применением усовершенствованной техники УЗИ ЧО и использованием современной ультразвуковой аппаратуры [53, 63].
Полезность применения УЗИ в диагностике ОА дискутируется. Одни исследователи считают УзИ ЧО рутинным методом,
другие рекомендуют его проведение только в клинически неясных случаях, так как клиническое исследование, выполненное опытным хирургом, имеет точность диагностики 71-97%. Основные ограничения для использования УЗИ в качестве скри-нингового диагностического теста - низкая чувствительность УЗИ в диагностике ОА, высокая зависимость от опыта врача, а также невысокий процент визуализации нормального ЧО. При клиническом диагнозе ОА отрицательный результат УЗИ может влиять на тактику ведения больных и затягивать оперативное лечение. Любые методы визуализации (КТ или повторные УЗИ) требуют дополнительного времени, что делает оперативное вмешательство отсроченным, тем самым повышая риск перфорации. Поэтому УЗИ ЧО не рекомендуют применять у пациентов с четкими клиническими признаками и симптомами ОА, которым будет проводиться экстренное оперативное вмешательство. Целесообразно выполнение УЗИ только при подозрении на ОА в клинически неясных случаях (у пациентов с атипичными клиническими симптомами) [3, 4, 27, 36, 38].
Однако существует и другое мнение: УЗИ необходимо выполнять всем пациен-
там, как с клинически диагностированным ОА, так и в клинически неясных случаях. Эта точка зрения объясняется тем, что точность клинического диагноза во многом зависит от опыта хирурга, а также тем, что даже типичные симптомы ОА не всегда отражают верный диагноз, в то время как специфичность УЗИ в диагностике ОА идентична КТ поэтому при визуализации воспаленного ЧО диагноз сомнений не вызывает. УЗИ также может помочь хирургам в выборе места разреза, если при клинически диагностированном ОА ЧО на УЗИ будет обнаружен далеко от точки McBurney [9, 53]. Проведение динамических УЗИ у пациентов с аппендикулярным инфильтратом является наиболее эффективным методом мониторинга патологического процесса, позволяющим определить вариант его течения, своевременно выявить признаки абсцедирования инфильтрата и с учетом индивидуальных особенностей выбрать наиболее рациональный оперативный доступ. И наконец, УЗИ способно выявить многие альтернативные диагнозы, что помогает сузить цепь дифференциальных диагнозов и снизить частоту НА. [1, 6, 26, 48, 55].
Диагностические шкалы признаны полезным клиническим инструментом для исключения или подтверждения острого аппендицита в сочетании с инструментальными методами диагностики
Компьютерная томография (КТ)
Попытка стандартизации КТ-критериев неизмененного ЧО предпринималась многими исследователями. Так, I. Willekens и соавт. проводили оценку данных КТ 186 пациентов без клинических проявлений ОА. Большинство нормальных ЧО были выявлены при проведении КТ с внутривенным контрастированием. Средний максимальный диаметр составил 8,19±1,6 мм (4,2-12,8 мм), длина 81,11±28,44 мм (7,2-158,8 мм), средняя толщина стенки - 2,22±0,56 мм (1,15-3,85 мм). У 66% пациентов верхушка ЧО определялась в области малого таза; наиболее частая локализация основания -на нижней, медиальной и задней стенках купола слепой кишки. В просвете нормального ЧО определялось гиперденсное содержимое в 2,2% случаев [64].
Ряд исследователей указывают, что наличие изолированных КТ-находок (расширение просвета или газ в просвете ЧО) не могут рассматриваться как КТ-критерий ОА без других признаков воспаления ЧО [17, 66]. При помощи мультиспиральной КТ возможен дифференциальный диагноз между перфоративным и неперфоративным ОА. По данным работы М£. Кт и соавт., поперечный диаметр ЧО 11 мм и более имел наибольшую чувствительность (62,7%), показатель наличия локального дефекта стенки ЧО - наибольшую специфичность (98,8%) в диагностике перфоративного ОА [33].
КТ особенно ценна в дифференциальной диагностике перицекальных воспалительных изменений. У 5% больных с подозрением на ОА при первичной КТ выявляется абсцесс, что важно с клинической точки зрения, поскольку чрескожное дренирование аппендикулярного абсцесса под визуальным контролем позволяет улучшить общее состояние больного и тем самым подготовить его к аппендэктомии [2, 37, 65].
Применяется несколько техник КТ для диагностики ОА, в том числе фокусированная аппендикулярная КТ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Информативность МРТ в выявлении как неизмененного ЧО, так и при ОА и его осложнениях приравнивается к информативности КТ, однако широкое применение МРТ ограничивает его высокая стоимость [2, 35, 47, 56].
Какой метод предпочтителен в диагностике острого аппендицита?
Основная цель - диагностировать ОА быстро и с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы, и обеспечить дифференциальный диагноз без хирургического вмешательства. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.
Принципиальные преимущества УЗИ: неинвазивность, относительно низкая стоимость, отсутствие ионизирующей радиации, возможность повторных исследований, способность оценить васкуляризацию, используя ЦДК, получение динамической информации при компрессии, а также возможность исключения гинекологической
патологии, которая часто имитирует ОА. Благодаря этим преимуществам УЗИ рекомендовано как начальный метод исследования у детей, у молодых женщин и в течение беременности. Недостатки УЗИ: низкая чувствительность в диагностике ОА, которая еще более снижается при перфоративных ОА, а также высокая зависимость от опыта врача, выполняющего исследование. Невысокий процент визуализации нормального ЧО является главным недостатком при применении УЗИ у пациентов с подозрением на ОА, так как
это представляет серьезное ограничение для уверенного исключения диагноза ОА в отличие от КТ где процент визуализации неизмененного чО очень высок (80-100%) [12, 27, 36, 38, 48, 55].
Принципиальные преимущества КТ высокая диагностическая точность и меньшая, чем при УЗИ, зависимость от
оператора. КТ особенно ценна у тучных пациентов, у которых проведение УЗИ обычно сложно выполнимо, а также у пациентов с выраженными болями, из-за чего выполнение УЗИ ЧО с применением техники компрессии затруднительно. Этот метод более точен в диагностике стадий аппендикулярного и периаппендикуляр-ного воспаления и особенно полезен для характеристики периаппендикулярных воспалительных образований (флегмона, абсцесс). Поэтому КТ более предпочтительна у пациентов с подозрением
Диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит [2]
Боль в правом нижнем квадранте живота
1
Операция
Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Основная цель - диагностировать острый аппендицит быстро и с высокой точностью, используя неинвазивные, недорогие методы, и обеспечить дифференциальный диагноз без хирургического вмешательства
на перфорацию и абсцесс. Также этот метод более полезен в диагностике других острых абдоминальных состояний, не связанных с ОА. Недостатки КТ: высокая стоимость, присутствие ионизирующей радиации (что особенно нежелательно для детей и беременных женщин), а применение контрастных препаратов делает этот метод относительно инвазивным и увеличивает продолжительность исследования [2, 12, 24, 30, 35, 42].
КТ имеет чувствительность в диагностике ОА 90-100%, специфичность 91-99%, точность 94%-98%, УЗИ - чувствительность 75-90% (у опытных диагностов более 90%), специфичность 86-100%, точность 87-96% (чем опытнее исследователь, тем выше диагностическая точность) [2, 34].
МРТ также успешно применяется для диагностики ОА. Сейчас МРТ не считается первичным стандартным методом визуализации в диагностике ОА и используется как метод резерва при сомнительных результатах УЗИ или при подозрении на перфорацию ЧО. Особенно полезно применение МРТ у беременных женщин и детей [21, 32, 35].
Алгоритм применения методов визуализации у пациентов с подозрением на острый аппендицит
Первичным методом диагностики у пациентов с острой абдоминальной болью признано уЗи. В тех случаях, когда ультразвуковые признаки сомнительны, имеется расхождение между клиническим диагнозом и ультразвуковым заключением или признаков эхопатологии у пациентов с острой абдоминальной болью не выявлено, применяется КТ или МРТ (рис. 1) [2].
КТ и УЗИ дополняют друг друга. Так, УЗИ может быть полезно для исследования пациентов (особенно худых), у которых результаты первичного КТ сомнительны.
Осложнения острого аппендицита
О высокой информативности визуали-зационных методов в диагностике таких осложнений ОА, как абсцесс, флегмона и перфорация, уже говорилось выше. Редким и грозным осложнением ОА является пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены) и тромбоз брыжеечных вен. Клинические симптомы пилефлебита, вызванного ОА, очень разнообразны и атипичны, что ведет к позднему выявлению, отсроченному лечению и неблагоприятному исходу. Иногда тромбоз воротной и брыжеечной вен обнаруживается в раннем послеоперационном периоде после аппен-дэктомии по поводу гангренозного ОА. Ультразвуковая диагностика этих осложнений возможна не всегда, «золотой стандарт» в данной ситуации - проведение КТ с внутривенным контрастированием [18, 59, 60].
Особенности диагностики острого аппендицита у беременных
Выполнение любого оперативного вмешательства во время беременности несет риск преждевременных родов (10-15%), и этот риск одинаков как при позитивной, так и при негативной аппендэктомии. Частота НА у беременных высока и составляет от 11 до 50% (чем больше срок беременности, тем выше частота) [15, 21].
Наиболее значимым фактором, ассоциированным с материнской смертностью и смертью плода, является перфорация воспаленного ЧО. Частота перфораций у беременных женщин очень высока и достигает 55%, по сравнению с 4-19% в общей популяции. Смертность плода увеличивается с 3-5% при флегмоноз-ном ОА до 20% при перфоративном ОА. Материнская смертность при перфорации ЧО составляет 0,2%. Подозрение на ОА во
время беременности требует быстрой диагностики и немедленного хирургического вмешательства [7, 15, 21, 23].
УЗИ - начальный метод диагностики у беременных с подозрением на ОА, так как является безопасным, недорогим методом и может быть выполнено быстро у кровати пациентки. При отрицательных или сомнительных результатах УЗИ может потребоваться выполнение МРТ или КТ МРТ является превосходной альтернативой КТ у беременных женщин, для которых использование контрастных веществ и ионизирующего излучения нежелательно. Ценность применения МРТ состоит также в том, что кроме диагностики ОА и его осложнений обеспечивается высокая точность диагностики альтернативных состояний и есть возможность визуализации неизмененного ЧО, что полностью исключает ОА, тем самым исключая ненужное хирургическое вмешательство [7, 15, 28].
Острый аппендицит у пожилых людей
Последние 20 лет отмечается значительный рост заболеваемости ОА у пожилых пациентов. Пожилой возраст является независимым предиктором перфорации ЧО. Стертые клинические симптомы, отсроченная диагностика, опасность перфорации ассоциируются с плохим хирургическим исходом. Поздней диагностике и госпитализации, отсроченному оперативному вмешательству, высокому риску послеоперационных осложнений, продолжительной госпитализации в немалой степени способствует сопутствующая
патология, маскирующая проявления ОА и его осложнений. При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить о самых частых причинах острой абдоминальной боли у пожилых: дивер-тикулит ободочной кишки, инфекции мочевыводящих путей, ишемия кишечника, прободная язва, острая окклюзия и расслаивающая аневризма брюшной аорты. УЗИ признан первоочередным методом дифференциальной диагностики, особенно при клиническом подозрении на разрыв или окклюзию аорты, но, учитывая относительно небольшой радиационный риск у данной категории пациентов, методом выбора считается КТ. Преимуществом КТ также является возможность подтверждения большего количества патологических состояний в сравнении с УЗИ (например, ишемия кишечника) [44, 49, 54].
Атипичные формы острого аппендицита
Чрезвычайные трудности в доопера-ционной диагностике ОА возникают при атипичном расположении слепой кишки. Первый случай симультанных проявлений ОА и острого холецистита описан в 1955 г. Такие ситуации нередки и объясняются вторичным изменением стенки желчного пузыря из-за воспалительного процесса в ЧО, расположенного рядом. При выполнении УЗИ в таких случаях можно выявить такие признаки, как утолщение стенки желчного пузыря, наличие в нем неоднородного содержимого, повышение эхогенности окружающей клетчатки, что может быть ошибочно принято за признаки острого холецистита. В такой ситуации необходим тщательный осмотр подпеченочного пространства для обнаружения тубулярной несжимаемой структуры (или мишенеобраз-ной структуры) - воспаленного ЧО [13, 58].
Кишечная мальротация - редкая аномалия развития. При появлении болей в животе у пациентов с асимптоматичной недиагностированной желудочно-кишечной мальротацией точный диагноз и адекватная терапия могут быть отсроченными, что увеличивает риск смертности и развития осложнений. Ряд исследователей считают необходимым включение ОА в диагностический поиск при болях в левом верхнем квадранте живота. Описаны случаи выявления воспаленного ЧО в составе диафрагмальной и даже левосторонней паховой грыжи. Проведение КТ может оказать существенную помощь в пред-
Материнская смертность при перфорации червеобразного отростка составляет 0,2%. Подозрение на ОА во время беременности требует быстрой диагностики и немедленного хирургического вмешательства
операционной диагностике атипичных форм ОА и тактике соответствующего лечения [8, 19, 22, 43, 62].
Опухоли червеобразного отростка
Все злокачественные опухоли ЧО имеют склонность к ранней перфорации. При этом сформировавшийся аппендикулярный абсцесс, обнаруженный в правом нижнем квадранте живота при поведении УЗИ или КТ у пациентов с клинической презентацией злокачественного поражения ЧО под маской ОА, ничем не отличается от абсцесса при ОА неопухолевого характера с перфорацией ЧО. Поэтому всем пациентам немолодого возраста, которые лечились консервативно (антибиотикотерапия, чрез-кожное дренирование) по поводу аппендикулярного абсцесса или аппендикулярной флегмоны и не подвергались интервальной аппендэктомии, показано проведение КТ и колоноскопии для исключения опухоли ЧО или слепой кишки [51, 52].
Таким образом, своевременная диагностика ОА нередко является сложной задачей по ряду причин. Современные инструментальные методы позволяют повысить эффективность диагностики ОА и снизить вероятность выполнения негативных аппендэктомий, что снижает как перио-перационные, так и послеоперационные риски. Представляется практически значимым дальнейшее исследование возможностей неинвазивных методов диагностики с целью их включения в протоколы обследования пациентов с подозрением на ОА.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Касимов Р.Р., Мухин А.С., Елфимов Д.А. и др. // Новости хирургии. - 2015. - №2. - Т. 23. -С.160-164.
2. Крестин Г.П, Чойке П.Л. Острый живот: визуализа-ционные методы диагностики. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
3. Османов А.О., Магомедова С.М. // Вестник ДГМА. - 2014. - №3 (12). - С.20-23.
4. Османов А.О, Магомедова С.М. // Междунар. журн. приклад. и фундамент. исслед. - 2014. -№1. - С.253-254.
5. Патент МПК РФ А-61 В 8/00-06 Способ диагностики воспалительных форм острого аппендицита / В.Д.Завадовская, В.Н.Пискунов. №2318442; заявл. 11.08.2006; опубл. 10.03.2008.
6. Пискунов В.Н., Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г. // Ультразвук. и функц. диагностика. -2008. - №2. - С.46-53.
7. Aggenbach L, Zeeman G.G., CantineauA.E. // Int. J. Surg. Case Reports. - 2015. - N15. - P.84-89.
8. Akram H, Siddiqui Z.R. // J. Coll. Physic. Surg. (Pakistan). - 2013. - N23 (9). - P.665-666.
9. Al-Roubaie M, Pellerito J. // Ultrasound Quarterly. -
2014. - N30 (3). - P.213-215.
10. Alvarado A. // Ann. Emerg. Med. - 1986. - Vol. 15. -P.557-564.
11. Apisarnthanarak P, Suvannarerg V, Pattaranutaporn P. // Am. J. Emerg. Med. - 2015. -N33 (2). - P.266-270.
12. Bachar I., Perry Z.H., Dukhno L. et al. // J.Laparoendoscop. Advanc. Surg. Techniques. -2013. - N23 (12). - P.982-989.
13. Ball W.R., Privitera A. // BMJ Case Reports. -
2013. - N18. - P.201-203.
14. Boonstra P.A, van Veen R.N, Stockmann H.B. // Surg. Endoscopy. - 2015. - N29 (8). - P.2365-2370.
15. Burke L.M., Bashir M.R., Miller FH. et al. // Am. J. Obstetr. Gynecol. - 2015. - N6. - P.76-82.
16. Butt M.Q. Chatha S.S., Ghumman A.Q. et al. // J. Coll. Physic. Surg. (Pakistan). - 2014. - N24 (12). -P.894-897.
17. Cabarrus M, Sun Y.L., Courtier J.L. et al. // Emerg. Radiology. - 2013. - N20 (1). - P.51-56.
18. Castro R, Fernandes T, Oliveiraet M.I. al. // Case Reports in Radiology. - 2013. - N42. - P.88-96.
19. Chuang T.J, Chen CW, Lin HY. et al. // Iranian J. Radiol. - 2013. - N10 (3). - P.156-159.
20. Debnath J., Ravikumar R. et al. // Am. J. Emerg. -
2015. - N33 (6). - P.839-840.
21. de Franca Neto A.H., do Amorm M.M., Nóbre-ga B.M. // Revista da Associacáo Médica Brasileira. -2015. - N61 (2). - P.170-177.
22. Dimitiiadis P.A, Makar R.R., Randall J.K. et al. // BMJ Case Reports. - 2012. - N.42 (4). - P.122-130.
23. Ditkofsky N.G, Singh A. // Curr. Probl. Diagn. Radiol. - 2015. - N44 (4). - P.297-302.
24. Drake FT, Flum D.R. // Advanc. Surg. - 2013. -N47. - P.299-328.
25. Estey A., Poonai N, Lim R. // Pediatr. Emerg. Care. - 2013. - N29 (4). - P.435-439.
26. FathiM, Hasani S.A., Zare M.A. // J. Ultrasound. -
2014. - N18 (1). - P.57-62.
27. Hasani S.A., Fathi M, Daadpey M. et al. // Clin. Imaging. - 2015. - N39 (3). - P.476-489.
28. Hiersch L, Yogev Y, Ashwal E. et al. // J. Maternal-Fetal Neonatal Med. - 2014. - N27 (13). - P.1357-1360.
29. Kaewlai R, Lertlumsakulsub W, Srichareon P. // Ultrasound Med. Biol. - 2015. N41 (6). - P.1605-1611.
30. Karul M, Berimer C, Keller S. et al. // Rofo. -2014. - N186 (6). - P.551-558.
31. Kaya B, Sana B, Eris C. et al. // Inter. J. Med. Sciences. - 2012. - N9 (10). - P.909-915.
32. Khandelwal A, Fasih N, Kielar A.et al. // Radiol. Clinics North Amer. - 2013. - N51 (6). - P.1005-1022.
33. Kim M.S., Park H.W., Park JY et al. // Abdom. Imaging. - 2014. - N39(3). - P.459-466.
34. Koo H.S., Kim HC, Yang D.M. et al. // J. Ultrasound Med. - 2013. - N32 (8). - P.1397-1403.
35. Leeuwenburgh MM, Wlezer M.J, Wiarda B.M. et al. // Brit. J. Surg. - 2014. - N101 (1). - P.147-155.
36. Mallín M, Craven P., Ockerse P. et al. // Amer. J. Emerg. Med. - 2015. - N33 (3). - P.430-432.
37. Martin M, Lubrano J., Azizi A.. et al. // Emerg. Radiol. - 2015. - N22 (1). - P.7-12.
38. Mazzei M.A., Guerrlnl S, Squitieri N.C. et al. // Critical Ultrasound J. - 2013. - N5. - (Suppl. 1). - P.6.
39. Memon Z.A., Irian S, Fatima K. et al. // Asian J. Surg. - 2013. - N36 (4). - P.144-149.
40. Mentes O, Eryilmaz M, HarlakA. et al. // Turkish J. Trauma Emerg. Surg. - 2012. - N18 (5). - P.384-388.
41. Niton T., Görecka-Ntton A. // Wiadomosci lekarskie. - 2014. - N1. - P.45-51.
42. Niton T., Görecka-Niton A. // Wiadomosci lekarskie. - 2014. - N4. - P.548-553.
43. Odabasi M, Arslan C, Abuoglu H. et al. // Int. J. Surg. Case Reports. - 2014. - N5 (2). - P.76-78.
44. OmariA.H., Khammash M.R., Qasaimeh G.R. et al. // World J. Emerg. Surg. - 2014. - N15. - Vol.9 (1). - P.6.
45. Ozkan S., Duman A, Durukan P. et al. // Nigerian J. Clin. Practice. - 2014. - N17 (4). - P.413-418.
46. Panagiotopoulou I.G., Parashar D, Lin R. et al. // Ann. Royal Coll. Surg. Engl. - 2013. - N95 (3). - P.215-221.
47. Park J.S., Jeong J.H., Lee J. I. et al. // Amer. Surg. -
2013. - N79 (1). - P.101-106.
48. Pinto IF, Pinto A, Russo A. et al. // Critical Ultrasound J. - 2013. - N5. - (Suppl.1). - P.2.
49. Pokharel N, Sapkota P., Kc et al. // Nepal Med. Coll. J. - 2011. - N13 (4). - P.285-288.
50. PuylaertJ.B.C.M., RioxM. // Abstract Book 8th Annual Meeting "Clinical Gastrointestinal Radiology Update for the New Millenium". - Amsterdam, 1997. - P.58.
51. Romeo V, Farina M., Petrangeli S. et al. // La Clinica Terapeutica. - 2014. - N165 (6). - P.309-312.
52. Santorek-StrumiUo E, Brocki M. // Polski merkuriusz lekarski. - 2015. - N38 (223). - P.32-33.
53. Scrimgeour D.S., Driver CP, Stoner R.S. et al. // ANZ J. Surg. - 2014. - N84 (5). - P.331-334.
54. Segev L., Keidar A, Schrier I. et al. // J. Gastrointestinal Surg. - 2015. - N19 (4). - P.730-735.
55. Sezer TO., Gulece B., Zalluhoglu N. et al. // Advanc. Clin. Experim. Med. - 2012. - N21 (5). -P.633-666.
56. Shogilev D.J, Duus N, Odom S.R. et al. // West J. Emerg. Med. - 2014. - N15 (7). - P.859-871.
57. Sousa-Rodiigues C.F, Rocha A.C., Rodrigues A.K. et al. // Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgiöes. -
2014. - N41 (5). - P.336-339.
58. Stapel A., Grot M, Kirchner R. // Der Chirurg; Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Med. -
2014. - N85 (5). - P.416-419.
59. Takehara K., Miyano S., Machida M. et al. // Clin. J. Gastroenterol. - 2013. - N6 (4). - P.269-273.
60. Tang R., Tian X, Xie X. et al. // Medicine (Baltimore). - 2015. - N94 (24). - P.1033.
61. Teixeira P.G., Demetriades D. // Advanc. Surg. -
2013. - N47. - P.119-140.
62. TopakH, Bilgin M, Atay M. et al. // Case Reports in Surgery. - 2012. - N11 (2). - P.356-360.
63. Ung C, Chang SI, Jeffrey R.B. et al. // Ultrasound Quarterly. - 2013. - N29 (4). - P.333-341.
64. Willekens I., Peeters E, De Maeseneer M. et al. // PLoS One. - 2014. - N31 (1). - P.56- 60.
65. Xion B, Zhong B, Li Z. et al. // Amer. Surg. -
2015. - N81 (6). - P.626-629.
66. Yaqoob J., Idris M, Alam M.S. // World J. Radiol. -
2014. - N28. - Vol. 6 (12). - P.913-918.
67. Yu CW, Juan L.I., Wu M.H. et al. // Brit. J. Sur. -2013. - N100 (3). - P.322-329.
68. Yüksel Y, Dine B., Yüksel D. et al. // Turkish J. Trauma Emerg. Surg. - 2014. - N20 (1). - P.12-18.
Поступила 16.08.2015 г.
