CC BY
17
безусловно, должна быть этапной, строго индивидуальной, ее следует проводить в специализированных эндокринных стационарах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов В.Г., Нечай А.И. (ред) Синдром Иценко-Кушинга.- Л., 1988. - С. SI-71.
2. Вавилов А.Г., Трофимов В.М., Демко А.Е // II Всероссийский съезд эндокринологов: Тез. докл.- Челябинск, 1991. - С.224.
3. Гончаров Н.П., Колесникова Г.С., Воронцов В.И. и др. // Материалы 1-го Все-росс. симпозиума. - СПб., 1992. - С.8-13
4. Жуковский М.А. Керцман В.И., Зайратьянц В.Б. // Клин, мед.- 1969. - №8. -С. 19-25.
5. Ильина О.И. Отдаленные результаты реабилитации больных после двусторонней тотальной адреналэюгомии по поводу болезни Иценко-Кушинга / Ав-тореф. канд. дисс. - М. -1978. - 22 с.
6. Казеев К.Н., Куратёв Л.В., Базарова Э.Н., Серпуховитин С.Ю. Узловые вопросы хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга.Хирургия надпочечников // Материалы 1-го Всеросс. симпозиума. - СПб., 1992, - С.21-22.
7. Трофимов В.М., Вавилов А.Г., Вишневская Е.В., Шустов С.Б. // Международный симпозиум “Физиология гипофизарно-адренокортикальной системы”: Тез. докл.-Л. 1990.-С. 191-192.
8. Штифс А.К., Галвиныш А.В., Круминя Г.А. // Вопр. эндокринол. - Тарту, 1984. - С.208-209.
9. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительного тракта. - М., 1995. -С.73.
10. Bergan A., Haugen H.N., Flatmark A. //Acta chir. Scand. - 1978. - V.144, №1. -P. 13-15.
11. BernettA.N. etal.//J.Urol.-1973 -V. 109, №3.-P. 321-324.
12. Chalmers R.A., Mashiter K., Loplin M.F. // Lancet. -1981. - V.2, № 8257. - P. 1196-1199.
13. Cronin C., Igoe D., Duffy M.J., Cunnigogham S.K., McKenna T.J. // Clin. Endocrinol. - 1990. - V.33. - P. 27-33.
14. Ernest J., Ekman H. //Acta Endocrinol. - 1972. -V.69. Suppl.160-P. 1-41.
15. Funder J.W// Clin. Endocr. - 1996; - V.45, №6. - P. 651-656.
16. Kozak G.P. et al. // Ann. Intern. Med. - 1966. - V.64, №4. - P. 778-785.
17. Kubota K. et al // Clin. Endocrinol. -1996- V.44, №1. - P. 111-116.
18. Tourniaire J. et al. // Lyon med. - 1975.- V. 233, № 8. - P. 799-804.
19. Urbanic R.C., Georg I.M. // Medician (Baltimore). - 1981. - V.60, №1. - P. 14-24.
20. Zumoff B. et al. // J.CIin.Endocr. Metab. - 1980. - V. 57. - P. 330-333.
СОВМЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ И БОНЕФОСА ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОСТНЫХ ОСТЕОЛИТИЧЕСКИХ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
П.Ю. Поляков, Н.А. Ларионова, О.А. Быченков,
В.Г. Моськин, Г.А. Сташук
МОНИКИ
Несмотря на достигнутые успехи в лечении злокачественных опухолей основных локализаций, у части больных развиваются отдаленные метастазы с поражением различных костей скелета. Частота метастатического поражения костей при злокачественных опухолях различной локализации неодинакова, но в целом оно наступает достаточно часто, в среднем достигая по сводным стати-
f
стическим данным 28-85%. Наиболее часто метастазируют рак молочной железы и простаты - в 47-85%. У большинства больных при метастатическом поражении костей наблюдаются трудно переносимые боли, ограничение подвижности суставов, патологические переломы. Эта клиническая картина наиболее характерна для ос-теолитических метастазов.
Все перечисленное значительно ухудшает качество жизни больных, зачастую приковывая их на длительное время к постели. Выраженный болевой синдром требует назначения высоких доз наркотических анальгетиков. Патологические переломы часто сопровождаются усилением болей, развитием вторичных осложнений (например, параплегий) и нередко являются причиной более ранней смерти больных.
Вместе с тем, наступление раннего фатального исхода при поражении метастазами костей нельзя считать неизбежным. Так, по сведениям, основанным на анализе 489 больных раком молочной железы [4] медиана выживаемости при метастазах в кости составила 24 мес, а в печень - только 3 мес.
Относительно длительная выживаемость больных с метастатическим поражением костей делает актуальным проведение эффективного паллиативного лечения с целью улучшения качества их жизни в плане купирования болевого синдрома и укрепления механической прочности кости.
Наиболее часто в отечественной и зарубежной онкологической практике в этих целях применяется лучевая терапия, при которой у значительной части больных удается добиться ремиссии болей в среднем на 3-6 мес [1]. Зачастую, однако, наступает рецидив болей и возникает необходимость в повторном облучении или в применении наркотических анальгетиков.
В последние годы наметился новый подход к лечению костных метастазов за счет использования препарата бонефос (клодронат), производимого финской фирмой “Лейрас” (разрешенного к применению в Российской Федерации с 1993 г.).
Химически бонефос относится к бифосфонатам, которые действуют преимущественно на костную ткань. Его главное фармакологическое действие - ингибирование резорбции кости, механизм которого заключается в предохранении от растворения кристаллов гидроксиапатита и прямом снижении активности остеокластов. Имеются также некоторые данные, согласно которым бонефос оказывает опосредованное действие на активность остеокластов путем подавления различных медиаторов [10]. Селективность действия бонефоса вызвана сильным сродством его к кальцию, поэтому он распределяется, главным образом, по скелету.
В концентрациях, которые вызывают ингибирование резорбции кости, бонефос не действует на нормальный процесс минерализации в костной ткани.
Лечебный эффект бонефоса достигается подавлением ненормального разрушения костной ткани при болезнях, сопровождающихся усиленным остеолизом, в том числе и при наличии остеоли-
11 Альманах клинической медицины том 2
161
тических метастазов, при которых разрушение костной ткани наиболее выражено [6].
При остеолизе с резорбцией кости бонефос высвобождается в окружающие ткани, образуя очень высокую локальную концентрацию. Он захватывается из тканевой жидкости остеокластами, осуществляющими разрушение кости. Следствием этого является значительное уменьшение числа остекпастов и их функциональные и морфологические изменения. При этом реализуется уникальная способность бонефоса ингибировать активность остеокластов и вследствие этого снижать резорбцию костной ткани [7].
Клинические исследования последних лет свидетельствуют, что применение бонефоса у больных с костными метастазами приводит к значительному уменьшению болевого синдрома, вызванного разрушением кости опухолью, подавляет прогрессирование существующих и предупреждает возникновение новых метастазов, сокращает частоту патологических переломов [3,5,9].
Несмотря на то, что лечение бонефосом не является собственно цитотоксическим, оно представляет собой один из реальных путей повышения качества жизни этих пациентов. Кроме того, известно, что бонефос не является альтернативой к проведению специального противоопухолевого лечения (химиотерапии и/или гормонотерапии) и может применяться независимо от него [2].
Учитывая особенности механизма действия бонефоса и его эффективность при лечении онкологических больных, нам представляется целесообразным изучить возможности его совместного применения с лучевой терапией при лечении костных метастазов рака с выраженной костной резорбцией (остеолитических) в расчете на синергизм при совместном действии обоих лечебных факторов.
Выбор методики лучевой терапии. Для лечения больных с метастатическим поражением костей применяется дистанционная гамма-терапия. Обычно используются крупные фракции по 4-8 Гр до СОД 18-24 Гр.
Наш выбор сделан в пользу применения методики интенсивноконцентрированного облучения. По этой схеме ежедневно к очагу поражения подводят разовую дозу 4 Гр, на курс - 5-6 фракций, СОД - 20-24 Гр (адекватно 32-35 Гр при классическом фракционировании дозы). Выбор данной методики основан на том, что использование фракций по 4 Гр имеет преимущество перед применением более крупных фракций, так как позволяет облучать большие объемы. Например, при поражении костей таза облучать последовательно одну, а затем вторую половину таза.
Кроме того, при использовании 5-6 фракций по 4 Гр не исключена возможность повторного облучения при возобновлении болей.
Выбор дозировки и способа введения бонефоса. В проведенных ранее исследованиях оптимальная схема применения бонефоса для лечения болевого синдрома, обусловленного метастатическим поражением костей, не установлена. Вместе с тем указы-
вается, что при использовании бонефоса перорально в дозе 1600 мг в сутки в большинстве наблюдений достигается достаточно выраженный обезболивающий эффект у больных раком молочной железы.
При этом прием препарата хорошо переносится на протяжении 4-6 месяцев и, в отличие от внутривенного введения препарата, не наблюдается побочных эффектов. Лишь у 10% пациентов встречаются умеренные и быстро преходящие диспепсические явления [8]. Существенно, что различий в фармакокинетике препарата в зависимости от способа введения не выявлено.
Мы остановили свой выбор на следующей схеме: перорально две капсулы по 400 мг х2 раза в день (1600 мг в сутки).
Поскольку абсорбция бонефоса из желудочно-кишечного тракта снижается, если в пище содержится большое количество кальция или другие дивалентные ионы металлов, с которыми бифосфонаты легко связываются, бонефос целесообразно принимать через 1 час или более после еды, избегая его сочетания с железосодержащими препаратами, антацидными средствами и продуктами, богатыми кальцием.
Разработка методики совместного применения лучевой терапии и бонефоса при лечении остеолитических костных метастазов рака. Как свидетельствуют данные литературы, обезболивающий эффект от приема бонефоса наступает в среднем через 7-10 дней. Момент начала проявления аналгезии и степень ее выраженности связывают с началом подавления резор-бтивных процессов в пораженном участке кости [7]. Исходя из этого, а также для создания условий для возможности оценки самостоятельного обезболивающего эффекта бонефоса, мы разработали следующую методику химиолучевого лечения: бонефос назначается в дозе 1600 мг ежедневно (2 капсулы х 2 раза в день перорально через 1-2 часа после еды) в течение 7 дней: с 8-го дня, после предварительной оценки аналгезирующего эффекта, присоединяется дистанционная гамма-терапия интенсивно-концентрированным курсом по 4 Гр х 5 раз в неделю ежедневно.
По радиобиологическим соображениям лечение следует начинать с понедельника, тогда и курс лучевой терапии будет начат с понедельника и будет закончен без вынужденного перерыва. В случаях, когда по клиническим показаниям лечение должно быть начато в середине недели и в курсе лучевой терапии последует неизбежный перерыв, дополнительно к пяти фракциям подводится еще одна, шестая, которая его компенсирует.
Прием бонефоса продолжается в указанной дозировке как во время проведения лучевой терапии, так и на протяжении последующих трех месяцев.
Апробация способа химиолучевого лечения больных с метастатическим поражением костей с использованием бонефоса. Апробация разработанного способа химиолучевого лечения костных метастазов начата в радиологическом отделении МОНИКИ с февраля 1996 г. К настоящему времени мы располага-
ем опытом лечения 28 больных в возрасте от 44 до 62 лет с метастазами в кости скелета. Из них 27 ранее было проведено комбинированное или комплексное лечение по поводу рака молочной железы ИБ-1НБ ст. Одной пациентке в связи с первичной генерализацией процесса и с наличием внутрикожных метастазов ранее проведено только химиолучевое лечение.
У 27 больных выявлены были метастазы в кости таза и тела позвонков, у одной - метастаз в правую бедренную кость с наличием патологического перелома.
Контрольную группу (лечение без бонефоса) составили 25 больных раком молочной железы 11Б-1НБ ст., которым ранее было проведено комбинированное и комплексное лечение и впоследствии были выявлены метастазы в кости . Существенных различий по возрасту и локализации метастазов в костях скелета между группами не было.
У всех пациенток обеих групп ведущими клиническими симптомами были боль и ограничение подвижности, в связи с чем они были вынуждены пользоваться анальгетиками. У всех больных отмечались утомляемость, слабость, снижение аппетита, плохой сон.
Следует отметить, что по биохимическим анализам у всех больных показатели уровня кальция в сыворотке крови были в пределах нормы, т.е. ни в одном случае не отмечалось гиперкаль-циемии.
Предварительные данные свидетельствуют о хорошей переносимости лечения. Всем больным основной группы химиолучевое лечение проведено по полной программе. Побочных эффектов от приема бонефоса не отмечалось.
Через 7 дней после начала приема бонефоса, т.е. уже перед началом курса лучевой терапии, у 26 из 28 больных наступило существенное уменьшение болевого синдрома, позволившее им снизить прием анальгетиков с 4-6 до 2-3 раз в сутки. Менее значительным этот эффект был у одной больной с наличием патологического перелома бедра.
Как правило, начало лучевой терапии на пораженную зону кости сопровождается преходящим усилением болей, что может быть связано с развитием отека тканей в зоне облучения. Обычно эти боли уменьшаются через 6-10 дней после начала облучения. Существенным представляется то обстоятельство, что после предварительного приема бонефоса такого эффекта не наблюдалось и снижение болевого синдрома продолжалось на фоне лучевой терапии.
На момент завершения курса лучевой терапии все больные основной группы практически отказались от приема анальгетиков. В контрольной группе больные смогли это сделать только через 2-4 недели.
У больных основной группы после приема бонефоса отмечалось улучшение общего состояния - уменьшение слабости, повышение аппетита, улучшение сна. Это способствовало улучшению
переносимости лучевого лечения в целом по сравнению с облучением без этого препарата.
После проведения лечения больные прослежены в сроки от 6 до 18 месяцев. Анальгезирующий эффект после химиолучевого лечения оказался в эти сроки стойким у 23 больных из 28 (82,1%). У 16 пациентов из 25 (64,0%) в контрольной группе потребность в периодическом приеме анальгетиков в эти сроки сохранялась. Существенных изменений форменных элементов крови и уровня кальция в сыворотке крови по сравнению с исходными не отмечалось.
Данные рентгенологического и радиоизотопного исследований костей после лечения накапливаются и изучаются.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больной С., 49 лет, в 1994 г. по поводу рака правой молочной железы T2N0M0 проведено хирургическое лечение - радикальная мастэктомия. В декабре 1996 г. отмечено появление выраженного болевого синдрома в области крестца и левой половины таза. При рентгенологическом исследовании выявлено метастатическое поражение левого крестцово-подвздошного сочленения и тела левой подвздошной кости. В марте-апреле 1997 г. проведено химиолучевое лечение на зону метастатического поражения по описанной выше методике. Получен стойкий аналге-зирующий эффект, сохранящийся в течение 18 мес. При контрольном рентгенологическом исследовании в сентябре 1998 г. определяется положительная динамика в виде уплотнения костной структуры и наличия костных балок в метастатическом очаге.
Наши наблюдения позволяют сделать следующие выводы.
1. Клиническая апробация новой методики паллиативного лечения костных остеолитических метастазов у больных раком молочной железы с совместным использованием лучевой терапии и бонефоса показала справедливость теоретических предпосылок, положенных в основу ее разработки.
2. Совместное использование лучевой терапии и бонефоса при лечении остеолитических костных метастазов способствует улучшению переносимости лучевого лечения в целом по сравнению с облучением без этого препарата.
3. Применение нового варианта паллиативного лечения существенно улучшает качество жизни больных с остеолитическими костными метастазами, позволяя достигнуть стойкого аналгезирую-щего эффекта в сроки от 6 до 18 мес (82,1% по сравнению с 64,0% у пациенток контрольной группы).
ЛИТЕРАТУРА
1. Демидов В.П., Островцев Л.Д., Волкова М.А. и др. // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. - М., 1989. - С. 212-235.
2. Моисеенко В.М., Блинов Н.Н. // Вопр. онкол. - 1996. - №2. - С. 17-30.
3. Adami S. II Rec. Res. Cancer Res. - 1989. - V. 116. - P. 67-72.
4. Coleman R.E., Rubens R.D. II Brit. J. Cancer - 1987. -V. 55 - P. 61-66.
5. Elomaa I., Blomgvist., Porkka L. et al. // Lancet. - 1985. - P. 1155-1156.
6. Jung A. II Amer. J. Med. - 1982. -V. 72. - P. 221-226.
7. Kanis J.A. O’Rourke N„ McCloskey E. // Int. J. Oncol. - 1994. - V. 5. - P. 713-
731.
8. Lahtinen R„ Laakso M„ Palva I. et al. // Lancet. - 1992. - V. 340. - P. 1049-1052.
9. Paterson A.H.G., PowlesT. J., Kanis J.A. et al. // J. Clin. Oncol. - 1993. -V. 11. -
P. 59-65.
10. Plosker G.L., Goa K.L. // Drugs. - 1994. -V. 47. - P. 945-982.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСУМКОВАННОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
М.И. Прищепо, B.C. Мазурин, А.С. Аллахвердян,
А.А. Харькин, С.Н. Гусева, А.С. Родионов
МОНИКИ
Лечение эмпиемы плевры - один из наиболее трудных и недостаточно разработанных разделов грудной хирургии. Практические врачи, успешно освоившие лечение сложных и тяжелых заболеваний, нередко встречаются с существенными затруднениями при лечении хронической эмпиемы плевры. Английские хирурги Sellors и Cruikshank еще в 1951 г. вынуждены были признать, что “в истории современной медицины мало найдется более дискредитирующих глав, чем лечение хронической эмпиемы плевры”.
Число больных эмпиемой плевры неуклонно увеличивается, что связано с целым рядом причин, основными среди которых являются: поздняя диагностика острой вирусно-бактериальной пневмонии; неадекватная терапия; отсутствие тесного контакта между терапевтами, рентгенологами и хирургами; нерациональное применение антибиотиков и химиопрепаратов; появление гнойных заболеваний легких, обусловленных неклостридиальной анаэробной инфекцией; распространенность и тяжесть операций на органах грудной клетки; снижение иммунного статуса [13, 18].
Несвоевременно выявляется осложнение пневмонии экссудативным плевритом с последующим нагноением полости. Выявленный плеврит не всегда адекватно удаляется, при проведении плевральной пункции часто не соблюдаются правила асептики и антисептики.
Различные осложнения возникают также в ближайшие сроки после травм грудной клетки. Отмечается наличие пневмо- и гемотораксов у 20,4+89,0% пострадавших. Неадекватная тактика лечения и терапия пневмо- и гемотораксов приводят к возникновению воспалительного процесса в легких и плевре, к тяжелым посттрав-матическим плевропневмониям и спаечно-склеротическим процессам с формированием остаточных плевральных полостей [20, 23].
В 34,7+73,0% наблюдений гнойно-деструктивные процессы в легких сопровождаются развитием эмпиемы плевры, особенно при стафилококковой деструкции [2, 25] и сепсисе [1].
Летальность при эмпиеме плевры колеблется в широких пределах от 0,5 до 60% в зависимости от этиопатогенеза эмпиемы [9, 11,12].
