CC BY
31РАДИОТЕРАПИЯ • ОНКОЛОГИЯ " таврдч
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ
ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ РАДИОТЕРАПИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ
В КОСТИ
Е. Э. Глумов, П. Р. Гольдшмидт, Ф. Р. Джабаров, К. К. Шелехов
Аннотация. В статье проводится оценка интенсивности облучения, данный метод заслуживает более пристального
болевого синдрома при метастазах в кости и зависимость внимания в связи с высокой и стойкой анальгезирующей ак-
его интенсивности от проведенного лечения как превалиру- тивностью и короткой длительностью проводимого курса. ющего симптомокомплекса, ухудшающего качество жизни
онкологических больных. Показано, что, несмотря на невы- Ключевые слова: метастазы, кости, опухоли, радиотера-
сокую непосредственную эффективность однофракционного пия, лучевая терапия, крупные фракции, очаговая доза, боль.
EXPERIENCE OF USING VARIOUS VARIANTS OF RADIOTHERAPY FRACTIONING
FOR BONE METASTASES
E. Glumov, P. Goldshmidt, F. Jabarov, K. Shelekhov the low direct effectiveness of single-fraction irradiation, this method
deserves more attention due to high and stable analgesic activity Annotation. The article evaluates the intensity of pain syndrome and short duration of the course. with bone metastases and the dependence of its intensity on the
treatment performed as prevailing symptom complex, which Keywords: metastases, bones, tumors, radiotherapy, radiation worsens the quality of life of cancer patients. It is shown that, despite therapy, large fractions, focal dose, pain.
Проблеме заболеваемости российского населения злокачественными новообразованиями уделяется повышенное внимание в связи с тяжелыми социально-экономическими потерями, обусловленными этой патологией.
Ежегодно в России регистрируется более 15000 больных мужчин с впервые установленным диагнозом «рак предстательной железы», из них четверть случаев диагностируется в IV стадии заболевания. У женщин в перечне причин онкологической смертности лидирующее место занимает рак молочной железы. Характерной чертой этих опухолей является предрасположенность к ме-тастазированию в кости: поражение скелета на этапах лечения диагностируется у 85—100% пациентов [2].
Метастазы в кости бывают ос-теолитические, остеобластические и смешанные. Эти процессы являются результатом разбалансировки между остеобластными медиаторами костной формации и остеокластными медиаторами костной резорбции, заключающейся в увеличении резорбции костной ткани, обусловленной повышением активности остеокластов, в сочетании с нарушением ре-моделирования кости и остеопенией.
При раке молочной железы в 80% случаев выявляются остеолитиче-ские очаги [3], они характеризуются увеличением активности остеокластов и ускорением деструктивных процессов (в 20% случаев). При раке предстательной железы частота остеолитического поражения костей скелета, по различным данным, варьирует от 45 до 60%. Успех лечения основного заболевания в поздних стадиях зависит не только от выбора метода противоопухолевой терапии, но и от эффективности лечения многогранного симптомокомплекса метастатического поражения костей, превалирующую роль в котором играет болевой синдром различной степени выраженности.
Боль — сложный многокомпонентный процесс, влекущий за собой физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие реакции. Восприятие человеком интенсивности боли зависит от взаимодействия физических, психологических, культурных и духовных факторов [6]. Контроль боли является центральным процессом в попытке уменьшения страдания — и боль, и страдание близки по своей сути, но все же они различаются. Чтобы дать определение страданию,
^ www.akvarel2002.ru
была использована его психосоциальная составляющая, в соответствии с которой страдание лучше всего рассматривается как субъективное явление, которое находится под влиянием биологических, психологических и социальных процессов. Различия между болью и страданием проявляются особенно ярко у пациентов при онкологических болях. Злокачественные опухоли — одно из тех заболеваний, которых пациенты боятся больше всего: пациенты и их семьи не только убеждены, что это начало конца и пациент, конечно, умрет, но они также ожидают, что пациенты умрут в ужасных муках.
Выделяют два вида боли при онкологическом заболевании: ноцицеп-тивная — связанная непосредственно с опухолевым поражением костей, мягких тканей или внутренних органов, и нейропатическая — связанная с компрессией либо инфильтрацией нервов. Боль, вызванная костными метастазами, является болью ноци-цептивной, но может приобретать нейропатический характер в случае сдавления нервов, нервного сплетения или спинного мозга. Примерно у трети пациентов боль, связанная с опухолью, имеет нейропатический компонент [2]. Ноцицептивная боль
РАДИОТЕРАПИЯ • ОНКОЛОГИЯ
имеет четко локализованный характер. Первоначально она возникает при движениях, но в дальнейшем может наблюдаться и в покое.
Радиотерапия считается наиболее эффективным нехирургическим методом лечения онкологических больных. Ее роль при метастатическом поражении костей заключается в использовании наружного облучения и/ или введении радиоизотопных препаратов. Основными показаниями к проведению лучевой терапии при костных метастазах являются:
• неосложненные костные боли;
• костные боли неврогенного
характера;
• патологические переломы;
• компрессия спинного мозга.
Измерение уровня ответа после радиотерапии метастатических костных очагов является предметом больших дискуссий. В крупных исследованиях использовались различные шкалы измерения болевого синдрома и оценки функциональной активности, при этом полученный уровень эффективности был приблизительно одинаковым, сравнения между и даже внутри исследования указывают на вариабельность оценки ответа. Примером могут служить данные датского многоцентрового исследования, сравнивающего два режима фракционирования при облучении метастазов в кости [7]. В результате международная группа по выработке консенсуса опубликовала нормативы оценки болевого синдрома при метастатических костных болях [9]. По этим рекомендациям, боль должна быть оценена по порядковой болевой шкале в пределах от 0 до 10 баллов, где учитывается наибольший и средний болевой синдром в предшествующие три дня в месте планируемого облучения. Также необходимо учитывать прием анальгетиков. Частичная ремиссия определяется как уменьшение болевого синдрома на 2 балла и более без увеличения уровня употребления анальгетиков. Стабилизация — это уменьшение употребления анальгетиков на 25% и более. Полная ремиссия — это 0 баллов по болевой шкале с таким же или меньшим количеством принимаемых анальгетиков.
В последующих работах изучалось оптимальное время для определения ответа после паллиативной
лучевой терапии. В проспективном исследовании (п=199) с использованием детальной болевой шкалы в течение первого месяца после лучевой терапии общий эффект составил 58%, в течение трех месяцев — 67% [5, 10]. Однако количество наблюдаемых пациентов за этот период уменьшилось со 134 в первый месяц до 101 — во второй и 79 — в третий месяц. Таким образом, посчитали, что определение общего эффекта должно происходить в первые два месяца после окончания лучевой терапии.
Механизм уменьшения болей после облучения костных метастазов остается неясным. При поверхностном рассмотрении вопроса можно подумать, что это связано с уменьшением опухолевой массы, однако эта версия не подтверждена опубликованными данными. В частности, не существует признаков четкой до-зозависимости, и нет взаимосвязи между уровнем ответа и известными параметрами радиочувствительности. Известно, что у многих пациентов ответ наступает довольно быстро, за это время размер опухолевой массы не успевает уменьшиться. Следует вспомнить о том, что даже небольшие дозы облучения в 2—4 Гр могут способствовать появлению летальных повреждений 50—80% клеточной популяции [11]. Эти клетки больше не высвобождают гуморальные медиаторы боли или другие цитокины, необходимые для активизации остеокластов. Таким образом, важный компонент влияния облучения на кость, возможно, связан с его воздействием на нормальный костный гомеостаз и, в особенности, на активность остеокластов. Активность остеокластов важна для поддержания дальнейшего развития костных метастазов, а биохимическая блокада остеокластов при помощи бисфосфонатов способствует уменьшению уровня костных осложнений, включая болевой синдром [9].
Психологический подход — неотъемлемая часть терапии онкологических больных с болевым синдромом. Все пациенты могут получить пользу от психологической оценки и поддержки [8]. Методы лечения включают следующее:
• познавательно-поведенческие
вмешательства могут помочь
www.akvarel2002.ru ^
некоторым пациентам уменьшить восприятие физического страдания, порожденного болью, путем развития новых навыков преодоления стресса и трансформации мышления, чувств и поведения; • методы релаксации могут уменьшить напряжение мышц и эмоциональное возбуждение, увеличить толерантность к боли [4]. Другие подходы уменьшают предчувствие страха, которое может приводить к замыканию человека, или уменьшают страдание, связанное с болью.
Нами была поставлена цель: исследовать непосредственную эффективность различных режимов радиотерапии одиночных костных метастазов у больных раком молочной железы и раком предстательной железы.
Проанализированы 64 истории болезни — 29 мужчин с раком предстательной железы и 35 женщин с раком молочной железы, получивших курсы радиотерапии в отделении радиологии Онкологического диспансера Ростовской области с 2013 по 2016 годы. Средний возраст мужчин составил 63,5±3,6 года, средний возраст женщин — 51,9±4,6 года. У всех пациентов были диагностированы метастазы в кости, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Более чем у 90% характер поражения костей был литиче-ским, у остальных — смешанным. Все пациенты ранее получали комплексную терапию основного заболевания в объемах, предусмотренными стандартами, утвержденными Минздравом РФ.
После выявления метастатического поражения костей всем пациентам начато введение бисфосфонатов. Вне зависимости от площади поражения костей скелета, на фоне введения бисфосфонатов субъективно отмечались наиболее болезненные метастатические очаги, что и послужило поводом назначения локальной дистанционной лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия проводилась по индивидуальным дозиметрическим планам с использованием рентгентопометрии на этапах подготовки к облучению. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла во всех случаях 40,0±2,2 иГр.
РАДИОТЕРАПИЯ • ОНКОЛОГИЯ
- —¡Itpvi
В сравнительном аспекте проанализированы различные режимы фракционирования разовой очаговой дозы (РОД).
В I группу отнесены пациенты, которым радиотерапия проводилась с использованием РОД=3,0 Гр, общее количество фракций — 11.
Во II группе использовалась РОД=4,0 Гр, количество фракций — 6.
В III группе проводилось разовое облучение метастатического очага в СОД=8,0 Гр.
Распределение по полу и локализации первичного опухолевого процесса представлено в таблице 1. Необходимо отметить, что I группу составляли пациенты в основном исторического контроля, а однократное облучение применялось у пожилых или соматически тяжелых больных с неярко выраженным болевым синдромом.
Был оценен объективный эффект проведенного лечения с использованием детальной болевой шкалы: непосредственно после окончания радиотерапии, спустя 1 месяц и 3 месяца после завершения. Результаты лечения представлены в таблице 2.
Как видно из представленных в таблице 2 данных, непосредственная эффективность первых двух режимов фракционирования РОД незначительно выше анальгезирующего эффекта однофракционного облучения. Как известно, крупные фракции инициально вызывают обострение
Таблица 1
Распределение по полу в исследуемых группах
Группы Количество фракций Мужчины (рак предстательной железы) Женщины (рак молочной железы) Общее количество пациентов в группе
I группа (РОД=3,0 Гр) 11 12 10 22
II группа (РОД=4,0 Гр) 6 10 16 26
III группа (РОД=8,0 Гр) 1 7 9 16
Таблица 2
Объективный эффект радиотерапии метастазов в кости в различные сроки наблюдения у пациентов исследуемых групп
Группы Окончание радиотерапии 1 месяц 3 месяца
I группа (РОД=3,0 Гр) 13 (59,1%) 17 (65,4%) 15 (68,2%)
II группа (РОД=4,0 Гр) 16 (61,5%) 20 (76,9%) 18 (69,2%)
III группа (РОД=8,0 Гр) 7 (43,8%) 14 (87,5%) 14 (87,5%)
болевого синдрома, и на этом этапе оценки эффективности лечения длительность курса облучения приобретает особую значимость. Однако спустя месяц после окончания радиотерапии наблюдается обратная тенденция — чем выше значения РОД, тем выше анальгезирующий эффект.
Из представленных данных можно сделать вывод, что боль у онкологических больных — сложное явление, включающее множество различных аспектов. Безусловно, для изучения влияния физических и нефизических влияний на самочувствие пациента метод должен включать большее число
параметров, а не только интенсивность боли или другие симптомы. Однако нами была выбрана оценка интенсивности болевого синдрома при метастазах в кости и зависимость его интенсивности от проведенного лечения как превалирующего симптомокомплекса, ухудшающего качество жизни онкологических больных. Несмотря на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения, данный метод заслуживает более пристального внимания в связи с высокой и стойкой аналь-гезирующей активностью и короткой длительностью проводимого курса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Матвеев Б. П., Бухаркин Б. В., Давыдов М. И. и др. Клиническая онкоурология. — М.: Вердана, 2003. — C. 34—78.
2. Моисеенко В. М., Блинов Н. Н. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. Пособие для врачей // СПб.: Аир-Арт, 1996. — С. 30.
3. Jacobson L., Mariano A. J. General considerations of chronic pain / In: Loeser JD, ed. Bonica's Management of Pain. — Philadelphia: Lippincott Willimas & Wilkins, 2001. — P. 241—254.
4. Peter J. Gilbar, B. Pharm. The role of octreotide in symptom management in oncology and palliative care // Journal of Oncology Pharmacy Practice. — 2000. — V. 6. — №3. — P. 81—91.
5. Bates T. A review of local radiotherapy in the treatment of bone metastases and cord compression // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1992. — 23 (1). — P. 217—221.
6. Sze W. M., Shelley M., Held I. et al. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy a systematic review of randomised trials // Clin. Oncol. — 2003. — Sep; 15 (6). — P. 345—352.
7. Nielsen O. S., Bentzen S. M., Sandberg E. et al. Randomized trial of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metastases // Radiother. Oncol. — 1998. — V. 47. — P. 233—240.
8. Body J. J., Diel I. J., Bell R. et al. Oral ibandronste improves bone pain and preserves quality of life on patients with skeletal metastases due to breast cancer // Radiother. Oncol. — 2004. — V. 111. — P. 306—312.
9. Chow E., Wu J., Hoskin P. et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases // Radiother. Oncol. — 2002. — V. 64. — P. 275—280.
10. Li K. K., Hadi S., Kirou-Mauro A. et al. When should we define the response rates in the treatment of bone metastases by palliative radiotherapy? // Clin. Oncol. — 2008. — V. 20. — P. 83—89.
11. Steel G. G. The radiobiology of tumors / In: Basic Clinic Radiobiology. — 2002, 3rd Edn. Ed GG Steel. Arnold London, UK. — P. 188—189.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Глумов Евгений Эдуардович — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ РО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону, главный онколог РО. Гольдшмидт Петр Рудольфович — заместитель главного врача ГБУ РО «Онкодиспансер» по оргметодработе и лекарственному обеспечению, e-mail: rostovoncopol@mail.ru. Джабаров Фархад Расим-оглы — доктор медицинских наук, зав. отделением радиологии ГБУ РО «Онкодиспансер». Шелехов Константин Константинович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ГБУ РО «Онкодиспансер» по медицинской части.
www.akvarel2002.ru
Ш 55
