CC BY
250ISSN 2311-8725 (Online) ISSN 2073-039X (Print)
Анализ финансового капитала
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ ФИНАНСАМИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Надежда Игоревна ЯШИНАа,% Евгения Адольфовна ХАНСУВАРОВАЬ, Константин Сергеевич ЯШИНС
а доктор экономических наук, профессор кафедры финансов и финансового менеджмента, Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского [email protected]
ь аспирант кафедры финансов и финансового менеджмента,
Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского EV-Artamonicheva@yandex. ги
с аспирант кафедры финансов и финансового менеджмента,
Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского [email protected]
• Ответственный автор
История статьи:
Принята 09.10.2015 Принята в доработанном виде 22.12.2015 Одобрена 22.03.2016
УДК 336.6 JEL: G28, 100
Ключевые слова: денежный поток, здравоохранение, финансирование, сценарий
Аннотация
Предмет. Рассматривается актуальная проблема оптимизации управления финансовыми средствами в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения. Цели. В рамках проводимой государственной политики необходимо четко определить предел социальных гарантий, предоставляемых за счет средств бюджетов, а также создать новые механизмы социальной защиты граждан. Реализация этой задачи во многом зависит от состояния и устойчивости государственных и муниципальных финансов, которые являются основным источником финансирования. Одним из важнейших вопросов финансирования государственных медицинских бюджетных учреждений является финансирование за счет средств, получаемых от предоставления платных услуг.
Результаты. Построена матричная модель эффективности проекта сотрудничества лечебного учреждения со страховыми компаниями. Достоинством модели как метода оценки эффективности инвестиционных проектов является то, что она позволяет, варьируя двумя основными переменными факторами - скидкой и ожидаемым приростом спроса на услуги, определять эффективность реализации проектов как по отдельным группам услуг, так и по всей коммерческой деятельности больницы в целом.
Выводы и значимость. Данная модель является универсальной и может быть использована при оценке деятельности государственных и частных медицинских организаций. Кроме того, матричная модель удобна для внедрения в нее сценарной модели, то есть предположения о том, что ожидаемый прирост спроса может варьироваться по трем различным сценариям: негативному, оптимистичному и наиболее вероятному, на основе которых определяется средневзвешенная величина ожидаемого прироста спроса.
© Издательский дом ФИНАНСЫ и КРЕДИТ, 2015
В условиях кризиса в нашей стране обостряются социально-экономические проблемы. В рамках проводимой государственной политики
необходимо четко определить предел социальных гарантий, предоставляемых за счет средств бюджетов, а также создать новые механизмы социальной защиты граждан. Реализация этой задачи во многом зависит от состояния и устойчивости государственных
и муниципальных финансов, которые являются основным источником финансирования задач и функций государства1.
1 Яшина Н.И., Богомолов С.В. Методика определения результативности лечебно-профилактических учреждений на основе комплексной оценки стандартизованных результативно-производственных и сметно-бюджетных показателей деятельности // Финансы и кредит. 2010. № 7. С. 29-36.
Бюджеты всех уровней бюджетной системы Российской Федерации предусматривают значительные объемы государственного централизованного финансирования
здравоохранения в целях обеспечения реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Выделяемых средств учреждениям здравоохранения хватает
преимущественно только на финансирование текущей деятельности, то есть предоставление медицинских услуг и на обновление отдельных видов медицинского оборудования. Но этих средств недостаточно для стимулирования персонала, проведения ремонта и пр.2
2 Яшина Н.И., Роганова С.Ю., Ясенев А.В. Совершенствование методологии управления территориальными бюджетами в современных социально-экономических условиях. Н. Новгород: ВГИПУ, 2011. 198 с.
В целях повышения качества финансового менеджмента в бюджетном секторе важно усиление ответственности органов исполнительной власти и бюджетных учреждений за результативность бюджетных расходов.
Субъекты Федерации и муниципальные образования самостоятельны в определении перечня целевых программ из-за разных приоритетов социально-экономического развития, различий в структуре органов государственной власти и органов местного самоуправления. При формировании порядка разработки, реализации и оценки эффективности целевых программ субъекты Федерации и муниципальные образования должны найти баланс между подходами федерального уровня власти, спецификой территории и особенностями существующей системы государственного (муниципального) управления ее социально-
3
экономическим развитием .
Современная бюджетная реформа направлена на внедрение программного бюджета в качестве основного инструмента повышения эффективности бюджетных расходов, открытости и прозрачности деятельности органов государственной власти и органов местного самоуправления для обеспечения долгосрочных
" 4
целей социально-экономического развития .
В последние годы органы власти различных уровней вынуждены ограничивать рост бюджетных расходов на фоне неблагоприятной экономической конъюнктуры. Важнейшим условием развития бюджетной системы Российской Федерации в такой ситуации является повышение эффективности использования бюджетных средств. Расходы на здравоохранение занимают около четверти расходов территориальных бюджетов.
В трудах А.В. Решетникова5 и других авторов раскрыты подходы к определению эффективности в учреждениях здравоохранения. Однако зачастую в работах на эту тему рассматриваются отдельные
3 Денисова И.П., Рукина С.Н. Оценка эффективности и результативности целевых программ при переходе
к «программному бюджету» // Фундаментальные исследования. 2013. № 8-2. С. 399-404.
4 Семкина О.С., Рождежвенская И.А., Кабалинский А.И. Государственные программы как инструмент совершенствования государственного управления для повышения эффективности бюджетных расходов // Экономика и предпринимательство. 2014. № 7. С. 201-207.
5 Решетников А.В. Экономика здравоохранения.
М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. 272 с.
направления, например, определение эффективности использования финансовых средств, медицинской техники, коечного фонда и пр.
По нашему мнению, бюджетный риск количественно характеризуется субъективной вероятностной оценкой, то есть ожидаемой величиной наиболее вероятностного максимального и минимального уровня собираемости доходов и финансирования расходов по сравнению со сметой, планом, утвержденными по бюджету ассигнованиями6.
Финансовое управление больницей в этом аспекте деятельности практически не отличается от финансового менеджмента в обычных коммерческих организациях за исключением некоторых ограничений по рентабельности платных услуг, устанавливаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации и объясняемых тем, что больница является бюджетным и некоммерческим учреждением.
Исследованием вопросов сущности денежных потоков и методов управления ими, а также отдельных аспектов экономико-математического моделирования движения денежных средств занимались многие ученые-экономисты, в частности И.А. Бланк, О.В. Жалко, Т.А. Талах, И.Б. Хома, О.И. Крип, И.Ш. Тимбекова и др. Научные исследования в области денежного оборота нашли широкое отражение в трудах таких экономистов, как И.Т. Балабанов, А.И. Балабанов, И.А. Бланк, C.B. Большаков, В.В. Бочаров, В.В. Ковалев, A.M. Косой, М.Н. Крейнина, H.A. Никифоров, В.П. Привалов, P.C. Сайфулин, E.H. Стоянова, Т.В. Теплова, А.Д. Шеремет, Е.И. Шохин и др.
Проблемы определения, оценки и анализа денежных потоков предприятия рассматриваются в работах таких зарубежных авторов, как Л.А. Бернстайн, Ю. Бригхэм, Л. Гапенски, Дж.К. Ван Хорн, Б. Коласс, Б. Райан, Ж. Ришар, Д. Стоун, Д.Г. Сигл, Д. Хан, К. Хитчинг, Э. Хелферт и др.
Денежные потоки организации - это распределенная во времени последовательность поступлений и расходований, генерируемая на
6 Яшина Н.И., Гришунина И.А. Совершенствование теоретических и практических основ оценки финансового состояния и качества управления бюджетами в целях повышения эффективности управления финансовыми ресурсами территории // Финансы и кредит. 2006. № 4. С. 2-11.
протяжении временного горизонта операций внутренними и внешними пользователями в масштабах организации7.
В настоящее время одной из актуальных проблем государственных (муниципальных) учреждений является недостаточное бюджетное
финансирование. Недостаток денежных средств не позволяет осуществлять полноценное
восстановление основных средств, а тем более развитие учреждения. Все это говорит о невозможности бюджетного учреждения оказывать достаточное количество бесплатных услуг8.
В 2013 г. доходы Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко составили 1 270 708тыс. руб. Структура источников финансирования представлена на рис. 1.
Наибольшую часть доходов больницы в 2013 г. составляли средства обязательного медицинского страхования - 68%. Это объясняется реализацией пилотного проекта по переходу на одноканальное финансирование здравоохранения в
Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), призванного обеспечить финансирование всех статей расходов и видов оказываемой медицинской помощи за счет средств ОМС. Для этого постепенно передаются на финансирование за счет средств ОМС те виды помощи, которые ранее финансировались за счет средств областного бюджета. На втором месте средства областного бюджета - 18%. За счет бюджета финансируются инфекционное отделение, небольшое количество терапевтических коек, посещения стоматологов, психиатров, профпатологов и наркологов. На третьем месте средства, полученные от платной деятельности - 12%. Внебюджетные средства всего лишь на 6% меньше бюджетных, что свидетельствует о перспективе в развитии платной деятельности. Средства федерального бюджета составили 2%. Средства направлены на целевые программы.
7 Коваленко О.Г. Совершенствование финансово-экономической деятельности организации на основе управления денежными потоками // Актуальные вопросы экономики и управления: материалы международной научной конференции. Т. II. М.: РИОР, 2011. С. 110-113.
8 Яшина Н.И., Яшин К.С., Артамонычева Е.В. Проблемы и подходы к оценке финансового состояния лечебно-профилактических учреждений для определения типов организаций // Экономический анализ: теория и практика. 2014. № 37. С. 44-57.
Все платные медицинские услуги, оказываемые Нижегородской областной клинической больницей им. Н.А. Семашко, можно разделить на пять укрупненных групп в зависимости от направлений оказания медицинской помощи и видов затрат больницы: амбулаторно-поликлиническая помощь, исследования (в том числе общие диагностические исследования и лечебные манипуляции, манипуляции сестринского ухода, исследования отделений функциональной, ультразвуковой, лучевой диагностики, лечебные манипуляции физиотерапевтического отделения и др.), операции (нейрохирургия, хирургия), стоматология, стационар. Именно по этим группам услуг необходимо осуществлять долгосрочное и краткосрочное финансовое планирование и финансовый менеджмент вообще.
Одним из этапов управления денежными потоками является этап планирования. Планирование денежных потоков помогает финансовому менеджеру определить источники денежных средств и оценить их использование, а также выявить ожидаемые денежные потоки, а значит, перспективы роста организации и ее будущие финансовые потребности9.
Важным условием эффективной деятельности предприятия любой формы собственности является достаточный объем денежных средств, а также умелое управление денежными потоками, поддержание их сбалансированности во времени и как следствие этого - обеспечение ликвидности и платежеспособности организации10.
В 2013 г. доходы Нижегородской областной клинической больницей им. Н.А. Семашко от оказания платных медицинских услуг составили 150 777,3 тыс. руб., в том числе на амбулаторно-поликлиническую помощь пришлось 20,2%, на исследования - 36,2%, на операции - 10,6%, на стоматологию - 4,7%, на стационар - 13,3%.
Стоит отметить, что структура доходов больницы от коммерческой деятельности из года в год практически не меняется, варьируется только общий объем спроса. Таким образом, наибольший доход больница получает от платных исследований, что свидетельствует о высоком
9Моисеева Е.Г. Управление денежными потоками: планирование, балансировка, синхронизация // Справочник экономиста. 2010. № 5. С. 14-25.
10 Логинова Т.В. Денежные потоки организации и их отражение в российской и международной практике // Актуальные вопросы экономических наук: материалы
II международной научной конференции. Уфа: Лето, 2013. С. 62-65.
спросе на них, обусловленном наличием в лечебном учреждении дорогостоящего и уникального медицинского оборудования, не имеющего аналогов в других больницах области, в том числе и в платных клиниках, а также высококвалифицированного и опытного медицинского персонала.
Несмотря на то что получение прибыли не является основной целью деятельности больницы, дополнительные притоки денежных средств от предоставления платных медицинских услуг имеют большое значение в финансовой деятельности учреждения. Прежде всего за счет этих средств определяется премиальный фонд заработной платы для медицинского и обслуживающего персонала, что особенно важно для привлечения молодых специалистов высокого класса, удержания от перехода в частные медицинские клиники высококвалифицированных специалистов и сокращения текучести кадров в целом, которая в настоящее время стала серьезной проблемой для многих городских больниц. Средняя заработная плата врача в 2013 г. составляла в бюджетных учреждениях Нижегородской области 32 428,8 руб. А в частных медицинских организациях она намного выше, так как заработная плата врачей там формируется из базового оклада и процента от стоимости посещений больными (от 20 до 30%), а также от стоимости назначенных процедур и обследований, в результате чего заработная плата, например, врача-кардиолога в частной клинике города может достигать 50 тыс. руб.
Таким образом, больница заинтересована в увеличении доходов от оказания платных медицинских услуг, тем более что ее медицинские мощности (количество врачей, коек, медицинского оборудования, палат) позволяют вести коммерческую деятельность сверх выполнения государственного заказа. Однако рентабельность этой деятельности ограничена. Увеличение притока денежных средств возможно только за счет увеличения количества посещений, то есть возрастания спроса на платные медицинские услуги больницы, при относительно постоянном, корректируемом на инфляцию, уровне цен.
Эти обстоятельства обусловливают основную задачу финансовой и маркетинговой деятельности Нижегородской областной клинической больницей им. Н.А. Семашко - привлечение наибольшего количества пациентов за счет формирования эффективной ценовой политики.
В свою очередь система калькуляции себестоимости позволяет решить много проблем, в том числе:
• определять экономически обоснованные цены на оказываемые медицинские услуги;
• определять финансовый результат от оказания медицинской помощи по каждой услуге отдельно и разрабатывать наиболее приемлемую структуру медицинских услуг;
• повышать эффективность использования бюджетных средств (на основе анализа целенаправленности их расходования);
• быстрее и эффективнее реагировать на изменения экономической ситуации;
• усиливать контроль финансово-хозяйственной деятельности учреждения;
• стимулировать руководителей учреждений к ситуационному подходу для каждого отдельно взятого случая;
• оперативно составлять прогнозные планы хозяйственной и финансовой деятельности организации:
• более гибко реагировать на изменения конъюнктуры рынка при определении цены на платные услуги, так как особенностью методик является их ориентация на расчет себестоимости медицинской технологии, а не койко-дня или посещения, которые являются второстепенными.
Одним из способов стимулирования роста спроса на платные медицинские услуги является сотрудничество больницы со страховыми компаниями, осуществляющими добровольное медицинское страхование.
В настоящее время больница в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования сотрудничает со страховыми компаниями ООО «Ингосстрах-М», ЗАО «Капитал медицинского страхования», ООО «СМК РЕСО-Мед», ОАО «РОСНО-МС».
Добровольное медицинское страхование (ДМС) -это медицинское страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. Спрос на добровольное медицинское страхование в последние годы значительно возрос: объем собранных страховщиками премий в 2013 г.
(102 млрд руб.) на 4% превышает показатель 2012 г. и на 19% - 2011 г. (85,7 млрд руб.). При этом объем выплат за этот период составил около 70-76%.
Широкое распространение в России начинает получать практика зарубежных компаний, предоставляющих своим сотрудникам в составе социального пакета полисы добровольного медицинского страхования.
Безусловно, страховые компании, предоставляя услуги ДМС, сотрудничают с различными государственными и частными медицинскими учреждениями, однако по причинам, рассмотренным ранее, Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко имеет серьезные конкурентные преимущества на рынке медицинских услуг, особенно в секторе исследований и операций. Чтобы сотрудничество со страховщиками было взаимовыгодным, больница может заключать с ними долгосрочные договоры и предоставлять скидку со стоимости медицинских услуг в размере от 7 до 15%. Важным является тот факт, что при наличии ограничений по рентабельности коммерческой деятельности увеличение чистой прибыли больницы возможно в первую очередь только за счет роста спроса на медицинские услуги, при этом предоставляемая скидка прямо влияет на выручку, сокращая рентабельность и позволяя выполнить ограничение по ней.
Такое сотрудничество больницы со страховыми компаниями в сфере ДМС может быть рассмотрено с точки зрения финансового менеджмента как инвестиционный проект. При этом положительный денежный поток от реализации проекта, равный приросту прибыли, определяется по следующей формуле:
ПДП = ТR х х - VC х х,
где TR - выручка от предоставления медицинских услуг;
х - ожидаемый объем прироста спроса (количества посещений и объема выручки) на медицинские услуги;
VC - переменные затраты.
Расчет затрат на медицинские услуги осуществляется с учетом всех расходов учреждения здравоохранения, его структурных подразделений, в которых выполняются соответствующие услуги, и затрат времени на их выполнение.
При анализе затрат на лекарственное обеспечение, медицинскую технику и другие статьи расходов может производиться корректировка фактических расходов в соответствии со стандартами технологий выполнения медицинских услуг.
Расходы учреждения здравоохранения делятся на прямые - затраты, технологически связанные с осуществлением услуги и потребляемые в процессе ее выполнения, и косвенные - затраты, необходимые для обеспечения деятельности учреждения здравоохранения и выполнения медицинской услуги, но не потребляемые непосредственно в процессе выполнения медицинской услуги.
К прямым расходам относятся:
• затраты на оплату труда медицинских работников и других специалистов с немедицинским образованием, непосредственно участвующих в процессе оказания медицинской услуги (основной персонал);
• начисления на оплату труда основного персонала;
• материальные ресурсы, полностью потребляемые в процессе оказания услуги: лекарственные средства, реактивы, перевязочные средства, одноразовые шприцы и инструментарий, сосудистые и иные протезы, шунты, вживляемые в организм больного приспособления, шовный материал, продукты питания и др.;
• потребляемая в процессе оказания услуги доля износа медицинского оборудования.
К косвенным расходам относятся:
• затраты на оплату труда работников учреждения здравоохранения, не участвующих непосредственно в процессе оказания медицинской услуги - административный, хозяйственный, обслуживающий персонал;
начисления на
общеучрежденческого персонала;
оплату труда
и вспомогательного
командировки и служебные разъезды;
доля износа немедицинского оборудования, зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;
• хозяйственные расходы (расходные материалы и предметы снабжения, оплата услуг связи, коммунальных услуг, текущего ремонта и пр.).
Цены на медицинские услуги по Нижегородской области рассчитываются по методике, утвержденной приказом министерства
здравоохранения Нижегородской области11.
Структура затрат больницы на предоставление медицинских услуг различается в зависимости от групп услуг. В расчет затрат на медицинскую услугу дополнительно может включаться прибыль учреждения здравоохранения, которая должна обеспечивать рентабельность услуг и современный уровень оказания медицинской помощи. Рентабельность может закладываться государственным учреждением здравоохранения самостоятельно в величинах от 0 до 100%, в зависимости от существующих цен на рынке медицинских услуг (табл. 1).
Отрицательный денежный поток при реализации данного проекта равен упущенной выгоде за счет предоставления скидки страховым компаниям на медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию, то есть доходу, который мог бы быть получен в случае увеличения количества посещений не за счет реализации проекта, а спонтанно, то есть отрицательный денежный поток является косвенным, так как прямых затрат больница для реализации проекта не осуществляет.
Отрицательный денежный поток рассчитывается по следующей формуле:
ОДП = TR х х х 5,
где 5 - предоставляемая скидка в долях.
Разница между положительным и отрицательным денежными потоками равна чистому денежному потоку по проекту.
Рассматривать эффективность реализации этого проекта необходимо с учетом того, что спрос на медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию будет изменяться по месяцам и группам услуг дифференцированно, что в итоге окажет существенное влияние на эффективность реализации проекта. При этом
11 О формировании доходов и расходов по внебюджетной деятельности государственными учреждениями, подведомственными министерству здравоохранения Нижегородской области: приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 30.12.2011 № 2556.
спрос между такими группами услуг, как исследования, операции и стационар, взаимосвязан, так как многие операции требуют постоперационного пребывания больного в стационаре больницы.
Планирование реализации проекта следует осуществлять на годовом горизонте с помесячной разбивкой, что позволит учесть сезонность спроса на некоторые виды услуг. Например, летом спрос на операции ниже, чем в холодное время года, что объясняется медицинскими факторами процесса восстановления больного после операции и заживления.
Динамика спроса на группы медицинских услуг в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко за 2011-2013 гг. представлена на рис. 2.
Анализ состояния рынка медицинских услуг свидетельствует о том, что высокий спрос на данные виды услуг объясняется тем, что, во-первых, многие услуги не входят в перечень гарантированных государством и поэтому оказываются только на платной основе. Во-вторых, общие диагностические исследования, исследования отделений функциональной, ультразвуковой, лучевой диагностики, операции (нейрохирургия, хирургия), стоматология и гинекология являются самыми доходными видами медицинских услуг и их активно переводят на коммерческую основу. В-третьих, крупные медицинские учреждения используют
дорогостоящее оборудование и современные материалы. На основе анализа спроса на медицинскую услугу обобщены факторы, влияющие на ее стоимость. К факторам спроса на медицинские услуги в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко в 2011-2013 гг. относят следующие.
Во-первых, с 1 января 2011 г. со вступлением в силу Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» началась тотальная модернизация бюджетной сферы. После вступления в действие этого закона бюджетные учреждения различаются своим правовым статусом, то есть теми возможностями, которые получают их администрации для осуществления деятельности. Если говорить кратко, то бюджетные и автономные учреждения имеют больше возможностей для
осуществления самостоятельной платной деятельности. Поэтому наблюдается значительное увеличение доли платных услуг по пяти группам.
Во-вторых, рассматриваемое лечебное учреждение является областной больницей, которая располагается в столице Приволжского федерального округа, куда отправляются пациенты со всех районных больниц. Географический фактор влияет на спрос, потому что потребитель территориально не ограничен в возможности получения медицинской услуги.
В-третьих, экономический фактор - уровень дохода населения (высокий доход - высокая платежеспособность) может влиять на уровень спроса на медицинские услуги. Потребители медицинских услуг, имея доход, могут позволить себе те или иные медицинские услуги. Уровень денежных доходов населения Приволжского федерального округа, по данным Росстата, составил 21 879 руб./мес.
Существуют также социально-психологические и эпидемиологические факторы. К социально-психологическим относятся половозрастная структура населения (количество потенциальных пациентов, изменения в структуре населения), а также форсирование спроса (формирование спроса на услуги со стороны врачей). Эпидемиологические факторы - это уровень заболеваемости в период эпидемий (спрос на медицинские услуги возрастает) и сезонный характер спроса на медицинские услуги (большое количество заболеваний имеет сезонный характер обострений).
Чтобы оценить эффективность рассматриваемого проекта, используем метод матричного сценарного моделирования.
Определим величину среднемесячных переменных затрат на оказание платных медицинских услуг по группам, а также структуру общих затрат и величину среднемесячной прибыли.
С учетом полученных результатов спрогнозируем увеличение спроса на различные виды услуг по месяцам при условии средневзвешенного по доле выручки от оказания отдельной группы услуг в общей выручке от коммерческой деятельности больницы прироста на 9%. Предположим, что условия сотрудничества Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко и страховых компаний предусматривают 15%-ную скидку на амбулаторно-поликлиническую помощь,
13%-ную - на стационар, 7%-ную - на исследования, на операции и на стоматологию.
Определим положительные, отрицательные и чистые денежные потоки от реализации проекта по месяцам и в целом за год по пяти группам медицинских услуг. Проанализируем динамику совокупного чистого денежного потока по пяти группам услуг в течение года. Чистый денежный поток принимает только положительные значения, так как в расчетах не учитывались среднемесячные постоянные затраты, а прирост выручки и переменных затрат одинаковый, при этом средний ожидаемый прирост спроса на платные услуги больницы по пяти группам услуг примерно равен скидке, предоставляемой по добровольному медицинскому страхованию.
Наибольшая общая рентабельность
отрицательного денежного потока, то есть рентабельность инвестиций, равная отношению чистого денежного потока к отрицательному, достигается во втором месяце (381,21%), наименьшая - в седьмом месяце (209,71%). Средняя за год рентабельность проекта в рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи составляет 24,08%, стационарной помощи -123,47%, проведения исследований - 3 375,74%, операций - 988,48%, оказания стоматологических услуг - 295,35%. Общая средняя рентабельность реализации проекта составляет 291,43%, что является хорошим показателем. Суммарный чистый денежный поток за год равен 2 771,45 тыс. руб., что свидетельствует о том, что в целом проект является эффективным и составляет около 7% суммарной прибыли больницы от оказания платных медицинских услуг.
Также большой интерес представляет показатель рентабельности затрат при реализации рассматриваемого проекта, определяемый как отношение чистого денежного потока проекта (учитывающего прирост выручки и скидку на услуги) к суммарным затратам на оказание медицинских услуг, которые в рассматриваемом случае определяются только переменными затратами. Рентабельность затрат по группам медицинских услуг при реализации проекта составляет: амбулаторная и поликлиническая помощь - 4,44%, стационар - 22,62%, исследования - 411,06%, операции - 120,36%, стоматология - 28,59%. Совокупная рентабельность затрат при реализации проекта составляет 27,11%, что свидетельствует о достаточно высокой экономической
эффективности реализации проекта
и соответствует требованиям к медицинским учреждениям по рентабельности коммерческой деятельности.
Таким образом, была построена матричная модель эффективности проекта сотрудничества больницы со страховыми компаниями. Достоинством модели как метода оценки эффективности инвестиционных проектов является то, что она позволяет, варьируя двумя основными переменными факторами (скидкой и ожидаемым приростом спроса на услуги), определять эффективность реализации проектов как по отдельным группам услуг, так и по коммерческой деятельности больницы в целом. Модель является универсальной и может быть использована не только при оценке деятельности рассматриваемой больницы, но и других медицинских организаций, как государственных, так и частных. Кроме того, матричная модель удобна для внедрения в нее сценарной модели, то есть предположения о том, что ожидаемый прирост спроса может варьироваться по трем различным сценариям: негативному, оптимистичному и наиболее вероятному, на основе которых определяется средневзвешенная величина ожидаемого прироста спроса.
Предположим, что рассмотренная модель соответствовала наиболее вероятному сценарию, тогда возможное отклонение ожидаемого прироста спроса на медицинские услуги в сторону увеличения и уменьшения на 30% будет соответствовать оптимистичному и негативному сценариям. Вероятность наступления наиболее вероятного сценария составляет 50%, а вероятность отклонения от него также равна 50%, следовательно, оптимистичному
и негативному сценариям соответствуют вероятности по 25%.
С учетом сценарного подхода изменим исходные данные об ожидаемой средневзвешенной по доле группы медицинских услуг в общей выручке больницы от коммерческой деятельности величине спроса в сформированной матрице эффективности проекта и рассмотрим показатели положительного, отрицательного и чистого денежных потоков в совокупности по всем группам услуг.
Таким образом, при наступлении негативного сценария и сокращении ожидаемой величины спроса на платные медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию на 30%, то есть ожидаемом приросте спроса на 6%,
совокупный годовой чистый денежный поток проекта составляет 1 741,15 тыс. руб., рентабельность отрицательного денежного потока - 181%, рентабельность затрат - 25%. Так как реализация рассматриваемого проекта
предусматривает заключение со страховыми компаниями долгосрочных контрактов
о сотрудничестве, то вне зависимости от прироста спроса на медицинские услуги величина предоставляемых скидок по добровольному медицинскому страхованию остается неизменной для всех сценариев.
Рассмотрим оптимистичный сценарий, предусматривающий увеличение совокупного спроса на 30%, то есть ожидаемый среднегодовой прирост по всем группам услуг составит 11%. Чистый денежный поток проекта составит 3 233,55 тыс. руб., рентабельность отрицательного денежного потока - 181%, рентабельность затрат -24,64%.
С учетом вероятностей наступления трех рассмотренных сценариев определим показатель чистого денежного потока для средневзвешенного сценария ЧДПс по месяцам и в совокупности за год по следующей формуле:
ЧДПС = ЧДПн * 0,25 + ЧДПв * 0,5 + ЧДП * 0,25,
где ЧДПн - чистый денежный поток по негативному сценарию;
ЧДПв - чистый денежный поток по наиболее вероятному сценарию;
ЧДПо - чистый денежный поток по оптимальному сценарию.
Сценарная модель денежных потоков по проекту представлена в табл. 2.
Средневзвешенный годовой чистый денежный поток по рассматриваемому проекту равен 2 605 тыс. руб. Чистый денежный поток по проекту варьируется от 76,5 тыс. руб. в июле для негативного сценария до 415,2 тыс. руб. в ноябре для оптимистичного сценария.
Необходимо отметить, что при более точном планировании с учетом экспертных оценок вероятности наступления сценариев могут меняться. В этом случае будет меняться и средневзвешенная величина чистого денежного потока. Рассмотренная методика позволяет учесть возможные изменения и пересчитать конечную экономическую эффективность.
Таким образом, при реализации рассмотренного проекта с заданными переменными факторами (величиной скидки для добровольного медицинского страхования и ожидаемым приростом спроса на услуги) областная больница, не осуществляя фактически никаких прямых затрат, за счет сотрудничества со страховыми компаниями и использования своих конкурентных преимуществ по сравнению с другими медицинскими учреждениями области, как государственными, так и частными, может получить среднегодовой прирост прибыли от платных медицинских услуг по сравнению с 2013 г. (39 456,1 тыс. руб.) на 6,6%. При этом в расчетах использовались достаточно невысокие показатели среднемесячного и среднегодового прироста спроса на платные услуги (около 9% для средневзвешенного сценария), фактический же прирост спроса при долгосрочном сотрудничестве с крупными страховыми компаниями по добровольному медицинскому страхованию может быть гораздо больше.
Это сотрудничество может стать значительным дополнительным источником прибыли больницы от оказания платных медицинских услуг за счет роста спроса на них при предоставлении скидок по различным группам услуг. Применение матричного метода анализа эффективности реализации данного проекта больницей, модифицированного сценарной моделью, позволило проанализировать основные положительные и отрицательные денежные потоки в месячной разбивке и за год в целом. Кроме того, использованная методика анализа
предусматривает возможность варьирования двух факторных показателей, влияющих на чистый денежный поток, - величины скидки по различным видам медицинских услуг и спроса на услуги, следовательно, дает возможность анализа большого количества сценариев в зависимости от изменения неуправляемого внешнего фактора -величины прироста спроса, а также обеспечивает возможность управления всем проектом в целом за счет влияния на внутренний управляемый фактор - величину скидки.
Таблица 1
Усредненная структура себестоимости предоставляемых медицинских услуг, %
Прямые расходы Косвенные расходы
Группа медицинских услуг Оплата труда основного медицинского Медикаменты и расходные материалы Износ оборудования Оплата труда общеучрежденческого и вспомогательного Прочие расходы Рентабельность
персонала персонала
Амбулаторно- 45 3 4 25 23 20
поликлинические
посещения
Исследования 28 18 20 14 20 30
Операции 35 18 22 10 15 35
Стоматология 31 19 6 14 30 25
Стационар 33 20 8 15 24 55
Источник: авторская разработка Таблица 2
Сценарная модель денежных потоков по проекту
Показатель Месяц Всего
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
СВС 0,1 0,13 0,12 0,08 0,06 0,05 0,05 0,05 0,08 0,1 0,13 0,11 0,09
Негативный сценарий
УС 0,07 0,09 0,08 0,05 0,04 0,03 0,03 0,04 0,06 0,07 0,09 0,08 0,06
ПДП, 248,4 330,5 302,4 199,1 149,1 119,3 118,6 134,7 208,1 247,7 346,9 297 2 702,4
тыс.руб.
ОДП, тыс.руб. 88,3 117,5 107,5 70,8 53 42,4 42,2 47,9 74 88,1 123,4 105,6 961,3
ЧДП, тыс.руб. 160 212,9 194,8 128,3 96,1 76,9 76,5 86,8 134,1 159,6 223,5 191,3 1 741,1
Позитивный сценарий
УС 0,12 0,17 0,15 0,1 0,08 0,06 0,06 0,07 0,1 0,12 0,17 0,15 0,11
ПДП, 461,3 613,9 561,6 369,8 277 221,6 220,3 250,2 386,6 460 644,3 551,6 5 018,8
тыс.руб.
ОДП, тыс.руб. 164,1 218,3 199,8 131,5 98,5 78,8 78,3 89 137,5 163,6 229,2 196,2 1 785,3
ЧДП, тыс.руб. 297,2 395,5 361,8 238,3 178,5 142,8 141,9 161,2 249 296,4 415,2 355,3 3 233,5
Средневзвешенный сценарий
ЧДП, тыс.руб. 242,7 336 299,4 201,1 147,9 118,3 106,7 126,8 195,5 231,1 325,9 272,7 2 605
Примечание. СВС - средневзвешенное увеличение спроса; УС - увеличение спроса; ПДП -ОДП - отрицательный денежный поток; ЧДП - чистый денежный поток.
Источник: авторская разработка
положительный денежный поток;
Рисунок 1
Структура доходов Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко в 2013 г., %
Примечание. ОМС - обязательное медицинское страхование. Источник: авторская разработка
Рисунок 2
Динамика спроса на группы медицинских услуг в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко за 2011-2013 гг., %
Источник: авторская разработка
Список литературы
1. Азаров А.В. Некоторые аспекты экономической эффективности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений // Экономика здравоохранения. 1999. № 2-3. С. 29-31.
2. Габуева Л.А. Механизмы эффективного финансирования в здравоохранении / под ред. В.И. Стародубова. М.: МЦФЭР, 2007. 288 с.
3. Габуева Л.А., Захарченко Н.Д., Мартынов В.Н. Разработка финансовой модели деятельности лечебно-профилактического учреждения при переходе к одноканальному финансированию // Экономика здравоохранения. 2009. № 10. С. 5-15.
4. Денисова И.П., Рукина С.Н. Оценка эффективности и результативности целевых программ при переходе к «программному бюджету» // Фундаментальные исследования. 2013. № 8-2. С. 399-404.
5. Зурнаджьянц Ю.А. Использование статистических методов в анализе экономической эффективности деятелньости медицинских учреждений // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1. URL: http://www.science-education.ru/ru/artide/view?id=5553.
6. Ермакова С.Э. Управление бизнес-процессами в медицинской организации. М.: МАКС Пресс, 2009. 150 с.
7. Кадыров Ф.Н. Оплата труда при оказании платных услуг // Здравоохранение. 2011. № 8. С. 19-23.
8. Коваленко О.Г. Совершенствование финансово-экономической деятельности организации на основе управления денежными потоками // Актуальные вопросы экономики и управления: материалы международной научной конференции. Т. II. М.: РИОР, 2011. С. 110-113.
9. Кокин А.С., Ясенев В.Н., Яшина Н.И. Методология и практика финансового менеджмента. Н. Новгород: ННГУ им. Н.И. Лобачевского, 2006. 163 с.
10. Логинова Т.В. Денежные потоки организации и их отражение в российской и международной практике // Актуальные вопросы экономических наук: материалы II международной научной конференции. Уфа: Лето, 2013. С. 62-65.
11. Моисеева Е.Г. Управление денежными потоками: планирование, балансировка, синхронизация // Справочник экономиста. 2010. № 5. С. 14-25.
12. Осинин А.В., Тайлашева М.А. Современные проблемы совершенствования управленческого учета в учреждениях здравоохранения и методы их решения // Известия Алтайского государственного университета. 2007. № 2. С. 133-138.
13. Попова Г.В. Методические основы оценки и оптимизации ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения на основе модели бюджетирования // ФЭС: Финансы. Экономика. Стратегия. 2010. № 3. С. 7-13.
14. Плавунов Н.Ф., Бойко Ю.П., Галь И.Г. Анализ экономических реформ российского здравоохранения // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 3. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13077.
15. Решетников А.В. Социология медицины. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 864 с.
16. Решетников А.В., Ефименко С.А. Проведение медико-социологического мониторинга. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 160 с.
17. Савицкая Г.В. Анализ эффективности деятельности предприятия: методологические аспекты. М.: Новое знание, 2004. 160 с.
18. Семкина О.С., Рождественская И.А., Кабалинский А.И. Государственные программы как инструмент совершенствования государственного управления для повышения эффективности бюджетных расходов // Экономика и предпринимательство. 2014. № 7. С. 201-207.
19. Тайлашева М.А., Кулик Ю.А. Расчет себестоимости медицинских услуг и порядок ценообразования в учреждениях здравоохранения. Барнаул: Алтайский университет, 2005. 55 с.
20. Яшина Н.И., Роганова С.Ю., Ясенев А.В. Совершенствование методологии управления территориальными бюджетами в современных социально-экономических условиях. Н. Новгород: ВГИПУ, 2011. 198 с.
ISSN 2311-8725 (Online) ISSN 2073-039X (Print)
Analysis of Financial Capital
IMPROVING THE FINANCIAL MANAGEMENT OF STATE HEALTHCARE INSTITUTIONS Nadezhda I. YASHINAa% Evgeniya A. KHANSUVAROVAb, Konstantin S. YASHIN
a National Research Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod, Russian Federation [email protected]
b National Research Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod, Russian Federation EV-Artamonicheva@yandex. ru
c National Research Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod, Russian Federation [email protected]
• Corresponding author
Article history:
Received 9 October 2015 Received in revised form 22 December 2015 Accepted 22 March 2016
JEL classification: G28, I00
Keywords: cash flow, healthcare, financing, scenario
Abstract
Subject The article considers the optimization of finance management of State healthcare institutions.
Objectives The aim is to clearly define the limit of social guarantees provided through public budgets, and create new mechanisms of social protection of citizens within the pursued public policy. Results We have built a matrix model of efficient cooperation of medical establishment with insurance companies. The model serves as a method of assessing the effectiveness of investment projects. It operates by two major variables, i.e. a discount and anticipated increase in demand for services, and enables to determine the efficiency of project implementation by selected groups of services and the overall commercial activities of the hospital.
Conclusions and Relevance This model is universal and can be used to assess the performance of public and private medical organizations. In addition, the matrix model is suitable for embedding a scenario model into it, that is the assumption that the expected increase in demand may vary in three different scenarios: negative, optimistic and the most probable one, on which basis the weighted average expected increase in demand is determined.
© Publishing house FINANCE and CREDIT, 2015
References
1. Azarov A.V. [Some aspects of economic efficiency of using the bed capacity of medical facilities].
Ekonomika zdravookhraneniya = Healthcare Economy, 1999, no. 2-3, pp. 29-31. (In Russ.)
2. Gabueva L.A. Mekhanizmy effektivnogo finansirovaniya v zdravookhranenii [Mechanisms of efficient financing in public health]. Moscow, MTsFER Publ., 2007, 288 p.
3. Gabueva L.A., Zakharchenko N.D., Martynov V.N. [Developing a financial model of a medical facility's activity during the transition to a single-source financing]. Ekonomika zdravookhraneniya = Healthcare Economy, 2009, no. 10, pp. 5-15. (In Russ.)
4. Denisova I.P., Rukina S.N. [Estimating the efficiency and effectiveness of targeted programs during the transition to a program-based budget]. Fundamental'nye issledovaniya = Fundamental Research, 2013, no. 8-2, pp. 399-404. (In Russ.)
5. Zurnadzh'yants Yu.A. [Use of statistical methods when analyzing the economic efficiency of medical centers' operations]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2012, no. 1. (In Russ.) Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=5553.
6. Ermakova S.E. Upravlenie biznes-protsessami v meditsinskoi organizatsii [Business process management in medical organizations]. Moscow, MAKS Press Publ., 2009, 150 p.
7. Kadyrov F.N. [Remuneration in providing paid services]. Zdravookhranenie = Healthcare, 2011, no. 8, pp. 19-23. (In Russ.)
8. Kovalenko O.G. [Improving the financial-economic activity of the organization on the basis of cash flow management]. Materialy mezhdunarodnoi nauchnoi konferentsii "Aktual'nye voprosy ekonomiki
i upravleniya". T. 2 [Proc. Int. Sci. Conf. Topical Issues of Economy and Management. Vol. 2]. Moscow, RIOR Publ., 2011, pp. 110-113.
9. Kokin A.S., Yasenev V.N., Yashina N.I. Metodologiya i praktika fmansovogo menedzhmenta [Methodology and practice of financial management]. Nizhny Novgorod, Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod Publ., 2006, 163 p.
10. Loginova T.V. [Cash flows of the organization and their reflection in the Russian and international practice]. Materialy II mezhdunarodnoi nauchnoi konferentsii "Aktual'nye voprosy ekonomicheskikh nauk" [Proc. 2nd Int. Sci. Conf. Topical Issues of Economic Sciences]. Ufa, Leto Publ., 2013, pp. 62-65.
11. Moiseeva E.G. [Cash flow management: planning, balancing, synchronization]. Spravochnik ekonomista = Economist's Guide, 2010, no. 5, pp. 14-25. (In Russ.)
12. Osinin A.V., Tailasheva M.A. [Modern problems of improving the management accounting in healthcare institutions and their solution]. Izvestiya Altaiskogo gosudarstvennogo universiteta = News of Altai State University, 2007, no. 2, pp. 133-138. (In Russ.)
13. Popova G.V. [A methodological framework for estimation and optimization of resources for healthcare institutions based on the budgeting model]. FES: Finansy. Ekonomika. Strategiya = FES: Finance. Economy. Strategy, 2010, no. 3, pp. 7-13. (In Russ.)
14. Plavunov N.F., Boiko Yu.P., Gal' I.G. [An analysis of economic reforms of Russian healthcare]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2014, no. 3. (In Russ.) Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=13077.
15. Reshetnikov A.V. Sotsiologiya meditsiny [The sociology of medicine]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2010, 864 p.
16. Reshetnikov A.V., Efimenko S.A. Provedenie mediko-sotsiologicheskogo monitoringa [Conducting the medical and sociological monitoring]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2007, 160 p.
17. Savitskaya G.V. Analiz effektivnosti deyatel'nosti predpriyatiya: metodologicheskie aspekty [Analyzing the efficiency of enterprise activity: some methodological aspects]. Moscow, Novoe znanie Publ., 2004, 160 p.
18. Semkina O.S., Rozhdestvenskaya I.A., Kabalinskii A.I. [Government programs as a tool to improve government control to enhance the efficiency of budget expenditures]. Ekonomika i predprinimatel'stvo = Economy andEntrepreneurship, 2014, no. 7, pp. 201-207. (In Russ.)
19. Tailasheva M.A., Kulik Yu.A. Raschet sebestoimosti meditsinskikh uslug i poryadok tsenoobrazovaniya v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya [Calculating the cost of medical services and pricing in medical facilities]. Barnaul, Altai State University Publ., 2005, 55 p.
20. Yashina N.I., Roganova S.Yu., Yasenev A.V. Sovershenstvovanie metodologii upravleniya territorial'nymi byudzhetami v sovremennykh sotsial'no-ekonomicheskikh usloviyakh [Improving the tools to manage territorial budgets under modern socio-economic conditions]. Nizhny Novgorod, VSEPU Publ., 2011, 198 p.
