CC BY
24|щ Д 1 11 1Ж1ЖП
и й в №
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
© К.Д. Шаульская, 2015
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СЕСТРИНСКОМ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
К.Д. Шаульская
ООО «Максдент» E-mail: pokrovka.chiefnurse@gmail.com
Представлены внедрение и адаптация сестринского процесса для отделения стоматологии одного из медицинских центров. Обозначена роль главной медсестры в совершенствовании сестринской амбулаторной стоматологической помощи. Показаны изменения в деятельности медсестер, связанные с внедрением сестринского процесса.
Ключевые слова: сестринский процесс, внедрение, работа «в четыре руки», роль главной медсестры, ассистент стоматолога, стоматологическая помощь.
Стоматологическая помощь относится к числу самых массовых видов и форм медицинской помощи населению. Потребность в ней очень высока - более 90% жителей России страдают заболеваниями твердых тканей зубов.
Особенно актуальными вопросы совершенствования стоматологической помощи стали в последнее десятилетие. Особый интерес представляет проблема организации сестринской стоматологической практики. Актуальнейшее направление развития стоматологической помощи -введение в практику должности ассистентов/ стоматологов и технологии работы «в четыре руки».
Определяющая роль в организации работы среднего медицинского персонала принадлежит руководителю сестринской службы лечебно-профилактического учреждения - главной медсестре.
Нами изучена заболеваемость по обращаемости пациентов стоматологического отделения, для чего
отобрана группа из 92 человек, обращавшихся в клинику ежегодно. Анализ заболеваемости выявил следующие тенденции: превалировали кариес (25,0% обращений), пульпит (17,0%), перикоро-норит (10,0%) и клиновидный дефект (9,0%). Высокими были показатели заболеваемости стоматитом (7,0%), гиперестезией эмали (7,6%), хроническим периодонтитом (7,0%). Далее шли пародонтоз (4,0%), пародонтит (3,0%) и гингивит (5,0%).
Отмечено снижение спроса на стоматологические услуги в целом. Чтобы поднять спрос, было предложено усовершенствовать сестринскую службу путем введения сестринского процесса.
Среди постоянных пациентов, которых разделили на 2 подгруппы (до 40 и после 40 лет), было проведено анкетирование, которое дало следующие результаты. Пациенты в возрасте до 40 лет наибольшее значение придавали фактору безопасности лечения (использование одноразовых перчаток, стерильность инструментария, чистота помещений клиники); такого мнения придерживались 43% опрошенных этой подгруппы. Для 26% очень важно доверие врачу, для 24% - внимательное отношение персонала, для 20% - внешний вид клиники. При выборе стоматологической клиники лишь 18% лиц в возрасте до 40 лет учитывают рекомендации знакомых. Менее важными факторами оказались цена лечения (16% ответов), известность клиники (10%) и ее местоположение (14%).
Респонденты старшей возрастной группы (после 40 лет) продемонстрировали такую ценностную шкалу: безопасность лечения имела определяющее значение для 35% опрошенных, доверие врачу - для 26%; внимательное отношение также оказалось на 3-м месте (25%); безусловно важно удобное расположение клиники (23%); внешний вид клиники оказался значимым для 20% респондентов, рекомендации знакомых - для 16%, цена лечения - для 15%; известность клиники обозначилась критерием «не важно» (10%).
Пациенты обеих групп поставили гарантии безопасности на 1-е место по степени значимости, что свидетельствует о важнейшей роли среднего медицинского работника в оказании стоматологической помощи.
ШКТУАЛ Ь НАЯ
Главной медсестрой была адаптирована для стоматологического отделения организационная форма работы среднего медперсонала - сестринский процесс. 1-й этап сестринского процесса - сестринское обследование - заключается в сборе информации о здоровье пациента и ее анализе. Была разработана документация, которую ассистент стоматолога помогает заполнять пациенту перед началом лечения. Это и договор на лечение в клинике, и информационное согласие. Ассистент расспрашивает пациента о его проблеме и вносит эти данные в сестринскую карту, также разработанную главной медсестрой с помощью системного администратора. В карте ассистент фиксирует также данные анамнеза жизни, заболевания пациента, его жалобы.
На 2-м этапе сестринского стоматологического процесса ставится диагноз. Проведя анализ собранной информации, медсестра - ассистент стоматолога - выясняет проблемы, которые она призвана разрешить вместе с пациентом.
Главной медсестрой были введены следующие сестринские стоматологические диагнозы: риск инфицирования; боль в области зуба от холодного, от сладкого; изменение цвета, формы зуба; подвижность зубов; отек в области зуба; нарушение сна из-за зубной боли; нарушение функции жевания; страх перед манипуляцией; дефицит общения из-за запаха изо рта или отсутствия зубов и т.п. Эти диагнозы ассистент должен уметь поставить и указать в сестринской карте.
На 3-м этапе ассистент также под руководством главной медсестры составляет план ухода за пациентом, план гигиенических вмешательств, что тоже вносится в карту. Основой для составления плана служат сестринские диагнозы.
В процессе лечения, на 4-м этапе сестринского стоматологического процесса, ассистент стоматолога должен осуществлять сестринские вмешательства в виде ассистирования врачу. Зависимые вмешательства выполняются четко по команде врача (обезболивающие инъекции при плохом эффекте от анестетика; инъекции перед операционным вмешательством; оказание помощи при неотложных состояниях); производятся также манипуляции по обеспечению инфекционной безопасности (независимые вмешательства). Ассистент определяет индекс гигиены полости рта, обрабатывает зубы фтор-содержащими препаратами, обучает правильной гигиене. Независимыми вмешательствами являются: оказание помощи пациенту в самообслуживании; наблюдение за реакцией пациента на лечение и уход, за его адаптацией в условиях медицинского центра; обучение и консультирование пациента и его семьи; организация досуга пациента. Каждое действие должно быть документировано
в сестринской карте, и все они выполняются под четким руководством главной медсестры.
Завершая прием, ассистент вновь целенаправленно общается с пациентом, оценивая его состояние после вмешательства, проверяя, правильно ли пациент понял данные ему рекомендации (по гигиене, уходу за зубами) и решая некоторые вопросы организационного порядка (запись на последующий прием).
Главная медсестра изучала мнение пациентов, посещавших сайт клиники, проводила мониторинг посещений.
Введение сестринского процесса положительно сказалось на картине заболеваемости по обращаемости. На следующий год удельный вес таких заболеваний, как кариес, снизился и составил чуть более 20%. Это связано с тем, что после профессиональной чистки под зубными отложениями были обнаружены патологические очаги. Заболеваемость пульпитом снизилась до 14% после профессиональной чистки благодаря его лечению еще на стадии кариеса, заболеваемость хроническим периодонтитом составила немногим более 3%, так как пациенты стали больше внимания уделять здоровью своих зубов и избегать осложнений и воспалений. Повысилось число пациентов, посещающих гигиенический прием (8,6 против 5,4%). Гингивит удалось остановить на ранней стадии и предотвратить пародонтит, а также более грозное осложнение - пародонтоз. Увеличилась выявляемость эрозии эмали (в предыдущем году - 3,2%, теперь -5,4%) и гиперестезии эмали (с 7,6 до 8,6%) благодаря их раннему выявлению на профилактических приемах и при профессиональных чистках. Заболеваемость же клиновидным дефектом, наоборот, снизилась (6,5%) за счет усугубления процесса таяния эмали и образования на шейках зубов кариозных процессов.
Число обращений с профилактической целью теперь превышает число обращений с целью лечения. Полученные данные позволяют утверждать, что внедрение сестринского процесса в работу стоматологического отделения способствовало усилению профилактики стоматологических заболеваний.
Сложившаяся ситуация продолжала развиваться: через 2 года спрос на стоматологические услуги в Медицинском центре увеличился в 3 раза в сравнении с исходным. Постоянных пациентов «обошли» такие заболевания, как стоматит (2,2 против 7% исходно) и альвеолит (1,0 против 4,3% исходно).
Однако сохраняются лидирующие места за кариесом (13,0%) и пульпитом (10,8%); и все же в связи с введением сестринского процесса, а именно обучением пациентов гигиене полости рта, частота этих заболеваний снизилась.
|щ Д 1 11 1Ж1ЖП
(J i В № i
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
В ходе исследования нами снова было изучено мнение пациентов - постоянных клиентов, которые достаточно хорошо знакомы с особенностями работы клиники. Более половины респондентов (76%) отметили улучшение сестринского обслуживания, но, по мнению 24%, изменений нет. На вопрос о мерах по улучшению качества сестринской стоматологической помощи эти пациенты ответили, что улучшению качества работы послужит увеличение заработной платы (20% ответов); при этом на одну ступень с материальной заинтересованностью пациенты ставят улучшение условий труда, рабочего места (20%). Кроме того, по мнению респондентов, улучшению качества работы могут поспособствовать новые технологии (10%), новые материалы (10%), «организация и соблюдение процедур» (10%), профессиональная подготовка (10%) и постоянный рост профессиональных знаний (10%).
В связи с внедрением сестринского процесса изменилось распределение рабочего времени среднего медицинского персонала.
Раньше доля основного времени составляла 65% и распределялась она так: 87% - работа с врачом, 12% - рентгенологические исследования, 1% - оказание неотложной помощи. Доля «вспомогательного» времени составляла 24%: подготовка и уборка рабочего места - соответственно 15 и 16%; дезинфекция, предстерилизационная очистка инструментов - 35%; загрузка инструментов в стерилизатор и их выгрузка - 5%; проведение генеральных уборок - 20%; получение материалов и медикаментов со склада - 8%; переодевание и мытье рук -2%. У медсестры до введения сестринского процесса имелось незагруженное время (3%), основной причиной чего являлся простой из-за опозданий или отмены приема пациентов. В обязанности медсестры входила и работа с медицинской документацией (6%). Имелось у медсестры и личное время (2%), уходившее на гигиенические мероприятия и кратковременный отдых. Времени на служебные разговоры с сотрудниками и пациентами не было.
После введения сестринского процесса хронометраж значительно изменился. Основное время -57%, но в его структуру входят теперь уже работа «в четыре руки» (50%), встреча пациента и беседы с ним (18%), обучение пациентов гигиене полости рта (30%), оказание неотложной помощи (2%). Доля вспомогательного времени теперь - 26%: переодевание (2%); подготовка рабочего места (включая текущую уборку, кварцевание, проветривание) -30%; транспортировка и выгрузка стерильного инструментария и материалов - 10%; мытье рук - 1%; генеральные уборки - 30 %; получение материалов от главной медсестры - 10%; уборка рабочего места - 17%.
На работу с документацией выделено теперь больше времени - 8% (заполнение договоров с пациентом, информационных согласий на лечение -20%; заполнение сестринской карты - 40%; дополнительных учебных материалов для пациентов -18%; работа с компьютером: выписка счетов, запись на прием к специалистам - 15%; заполнение журналов уборок, кварцевания - 4%; требования и накладные на склад теперь выписываются через электронную программу, что занимает гораздо меньше времени - 3%). Незагруженного времени у ассистента теперь не осталось совсем.
Появилось время на служебные разговоры - 1%, личное время - 2%. С введением сестринского процесса время основной работы сократилось на 8%, но время на независимые манипуляции ассистента стоматолога увеличилось, в частности времени на общение с пациентами стало больше.
Таким образом, предложенная главной медсестрой новая организационная форма - сестринский процесс - дала положительные результаты, о чем свидетельствуют данные о заболеваемости по обращаемости (снизился удельный вес ведущих заболеваний) и мнения пациентов.
Рекомендуемая литература
Бибикова О.М. Меры по оптимизации профессиональной деятельности ассистента врача-стоматолога. Человек и его здоровье. Материалы науч.-практ. конф. - СПб., 2009. -С. 45-46.
Дзугаев В.К., Мещеряков Д.Г., Куницина Н.М. и др. Технологии ведения больных в условиях работы врача-стоматолога с ассистентом стоматологическим. Методич. рекомендации. - М.: МГМСУ, 2005. - 15 с.
Зубровская Т.В., Федорова Н.М. Анализ отношения ассистентов врачей-стоматологов к своей профессии. Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14. Сб. науч. трудов под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: ВВМ, 2009. -С. 373-374.
Зубровская Т.В., Федорова Н.М. Некоторые аспекты совершенствования подготовки по специальности «Сестринское дело в стоматологии». Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14. Сб. науч. трудов под ред. д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. - СПб.: ВВМ, 2009. -С. 389-391.
Калининская А.А., Мещеряков Д.Г., Трифонов Б.В. Объемы, алгоритмы работы и нормирование труда врача-стоматолога и ассистента стоматологического в условиях работы в четыре руки // Росс. стоматологич. журн. - 2008; 2: 61-64.
Трофимов Б.В., Мещеряков Д.Г. О деятельности медицинских сестер в стоматологии // Журн. теорет. и практ. медицины. - 2008; 6 (1): 22-24.
IMPROVEMENT OF OUTPATIENT DENTAL NURSING CARE
K.D. Shaulskaya
OOO "Maxdent"
The paper shows the introduction and further adaptation of a nursing process in the work of nurses from the dental department of the Pokrovka Sante medical center. It denotes the role of the chief nurse in improving outpatient dental nursing care. The nurses' work changes that have occurred since the introduction of the nursing process are shown.
Key words: nursing process, introduction, four-handed work, chief nurse's role, dental assistant, dental care.
