CC BY
122Т У А Л Ь Н А Я ТЕ М А 1 ■ и 1 1 ПШ
а а N J Ж ► 1
© В.В. Корчагина, 2015
МЕДСЕСТРА В СОВРЕМЕННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В.В. Корчагина, докт. мед. наук Стоматологическая клиника «Зубренок», Москва E-mail: viktory-k@list.ru
Представлены история развития сестринского дела в стоматологии, основные должностные обязанности медсестры (ассистента врача-стоматолога); на примере клинической ситуации рассмотрена роль медсестры в оказании стоматологической помощи с соблюдением принципов эргономики и деонтологии.
Ключевые слова: стоматология, ассистент врача-стоматолога, кариес, аспиратор, фотополимеризатор, аппликатор, изоляция рабочего поля, работа «в четыре руки».
Зубоврачевание в России как медицинская специальность стало развиваться с начала XIX века и вплоть до Октябрьской революции оставалось уделом частников. Основным местом оказания стоматологической помощи были зубоврачебные кабинеты, в которых работали зубные врачи и дантисты. Иногда зубной врач, выступая в роли предпринимателя, нанимал для своей зуболечебницы зубного техника. Основной проблемой стоматологии в то время, как и сейчас, была широко распространенная кариозная болезнь. Организованной борьбы с ней не велось, поэтому зубной врач работал по обращаемости - пломбируя и удаляя зубы. Справлялся он с этой задачей в одиночку.
Серьезной реформе все зубоврачебное дело России подверглось в первые годы Советской власти и постепенно оно стало полноправной частью государственной советской медицины. Реформа затрагивала принципиальные организационные моменты - создание системы профилактики зубных болезней, комплексного стоматологического лечения, переквалификацию и доква-лификацию зубоврачебных кадров. В связи с этим было введено много новшеств, касающихся рационализации рабочего места стоматолога; одним из этих новшеств было появление в новых государственных зубоврачебных учреждениях подсобного персонала - зубных медсестер и санитарок, что должно было способствовать улучшению использования труда специалиста. Уже тогда, по мнению основоположника советской стоматологии П.Г. Дауге, эффективность стоматолога, работающего с медсестрой, была на 50% выше эффектив-
ности стоматолога, работающего без медсестры. В дальнейшем, совершенствуя стоматологическую практику, специалисты отмечали, что в ситуациях, когда врачу приходится выполнять вспомогательные манипуляции самостоятельно, расходуется до 50% рабочего времени, и он выполняет потенциальную норму лишь на 35,31%! Тем не менее первый штатный норматив медицинского персонала стоматологических поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек, был утвержден лишь в 1976 г. приказом №950 Министерства здравоохранения СССР, согласно которому на 10 тыс. взрослого населения приходились: 4 должности врача-стоматолога (терапевтического и хирургического профиля), 1 должность медсестры на 1 должность врача-стоматолога хирурга, 2 должности врача-стоматолога терапевта и 3 должности врача-стоматолога ортопеда. Только с переходом к новым экономическим условиям в отечественной стоматологии стал закрепляться стандарт приема врача, работающего в паре с медсестрой. Ее роль как помощницы врача-стоматолога трудно переоценить. Безусловно, в любом из разделов медицины, в котором используются высокотехнологичное оборудование, лечебно-диагностическая аппаратура, инновационные методики лечения, выполнение части функций врач передает медсестре. Но только в стоматологии врач и медсестра работают, устраняя проблему пациента, в ансамбле - «в четыре руки», в тесном партнерстве, в унисон. И от слаженности этого ансамбля зависят результат и качество манипуляции; соблюдение требований инфекционного контроля.
В то же время необходимо отметить, что медсестры с общемедицинским образованием сейчас все меньше отвечают требованиям, предъявляемым к вспомогательному персоналу стоматологических учреждений. Для полноценного выполнения медсестрой сложной и интересной работы ассистента врача-стоматолога, сертификат по специальности «Сестринское дело» должен быть дополнен свидетельством о повышении квалификации по программе «Сестринское дело в стоматологии» в объеме 144 учебных часов (в соответствии с приказом
|щ д 1 и 1Ж1ЖП
ч 1 в № 1
ТУАЛ ЬНАЯ ТЕ МА
Рис. 1. Внешний вид временных зубов верхней и нижней челюсти пациентки (вестибулярная поверхность); этап лечения; диагноз: пренатальная гипоплазия эмали
Рис. 2. Внешний вид временных зубов верхней челюсти пациентки (вестибулярная и оральная поверхность); этап лечения, диагноз: пренатальная гипоплазия эмали
№186 МЗ РФ от 05.06.98 «О повышении квалификации специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием»).
В стоматологии достаточно много специализаций - терапевтическая (помимо лечения кариеса, предусматривающая эстетическую реставрацию зубов, эндодонтию - лечение корневых каналов, пародонтологию); хирургическая (сюда входит и имплантология); ортопедическая (протезирование зубов и зубных рядов); ортодонтия (исправление аномалий прикуса и зубных дуг, аномалий положения зубов); детская стоматология (педо-донтия)... Специфика каждого направления требует особых знаний и квалификации врача и его ассистента. Но в общем то, в чем ассистент может помочь стоматологу на приеме, может быть описано так: подготовка рабочего места врача к приему больных (она включает в себя проверку готовности к использованию необходимого оборудования, комплектацию материалами и медикаментами - всем, что может потребоваться в процессе приема пациента), контроль и соблюдение правил асептики и антисептики во время работы; непосредственные
манипуляции на рабочем поле (удаление слюны и других жидкостей специальными аспираторами; отодвигание мягких тканей челюстной области для обеспечения удобства обзора зубов и работы с ними; подача необходимых инструментов; приготовление материалов и пр.); коммуникация с пациентом (информирование, эмоциональная поддержка, вербальная релаксация); оформление документации; учет и хранение медикаментов; обслуживание оборудования по окончании приема.
Тандем стоматолога и ассистента основан на хорошем знании методики работы при каждом виде нозологии, качественном межличностном взаимодействии, для которого важны совпадение культурных ценностей и темперамента, психоэмоциональная согласованность.
На примерах ежедневных клинических ситуаций можно убедиться в важности и необходимости слаженной работы врача и ассистента.
Множественное поражение зубов у ребенка
К стоматологу обратилась мама девочки 5 лет; основные жалобы состояли в быстром разрушении временных зубов у ребенка. Внешний вид зубов указывал на некариозный характер поражения (рис. 1, 2) - так выглядят зубы, ткани которых сформировались неправильно еще в период гисто- и органогенеза, под влиянием внешних (для плода) факторов - различных отклонений от нормы в течении беременности.
Постнатальные влияния - заболевания ребенка в первые месяцы жизни, нарушения питания, инфицирование кариозной флорой изо рта ухаживающих взрослых - приводят к прогрессирующему разрушению заведомо порочно сформированных зубных тканей.
Лечение такой патологии должно быть не столько местным (выражающимся в восстановлении утраченных тканей зубов), сколько системным, общим, оказывающим воздействие на доминирующую причину их разрушения.
В таких ситуациях стоматологический анамнез должен быть дополнен общим анамнезом жизни и заболеваний. Поэтому врачу-стоматологу очень важно сотрудничать с терапевтом, постоянно наблюдающим этого пациента (если он взрослый), или педиатром.
В данном случае, родители считали ребенка здоровым и посещали педиатра только по причине острых респираторных заболеваний или детских инфекций. Стоматолог же счел необходимым направить ребенка на консультацию к гастроэнтерологу, заподозрив, что зубы как часть начального отдела пищеварительной системы «отражают» процессы, протекающие в ее нижерасположенных отделах. Просто необходимо было выяснить, какие
ШКТУАЛ Ь НАЯ
это процессы. При сборе анамнеза педиатром других жалоб у девочки, кроме как на периодические боли в животе, выявлено не было.
Однако при проведении клинического обследования обнаружено следующее: в копрограмме -большое количество крахмала и недостаточность ферментов желудочной секреции; снижение титра эндогенной микрофлоры - бифидо- и лактобак-терий, а также кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами (при исследовании кала на дисбактериоз). В то же время в кале присутствовали золотистый стафилококк и клостридии, что являлось свидетельством затяжной хронической патологии. При анализе крови на гормоны было обнаружено повышение уровня кальцито-нина в 2 раза, а определение аминокислот в крови выявило снижение уровня гистидина, гидрокси-пролина и серина.
Помимо обычных клинических анализов, была проведена системная диагностика нарушений минерального обмена - анализ волос и слюны на содержание в них микроэлементов. И здесь обнаружились интересные данные: согласно проведенному анализу волос, в них был повышен уровень таких жизненно важных элементов, как кальций и магний, что свидетельствовало об их преддефиците и выведении из организма. Преддефицит кальция (III степень отклонения от нормы) создает риск заболеваний опорно-двигательного аппарата и так же, как преддефицит магния (IV степень отклонения от нормы), указывает на гипофункцию щитовидной и (или) паращитовидной желез.
Другим источником информации о состоянии всего организма является слюна человека, которая может служить целям донозологической диагностики, прогнозирования и индивидуальной профилактики кариеса и других заболеваний полости рта.
Результаты анализа слюны нашей пациентки на содержание химических элементов показали:
• повышенную концентрацию:
- золота, меди, ртути (как следствие того, что ребенок живет в мегаполисе, воздух которого насыщен выхлопными газами);
- молибдена (который в норме не является компонентом слюны и может появляться в ней как компенсаторная реакция в ответ на уменьшение содержания кальция, так как в организме молибден регулирует усвоение кальция);
• и сниженную:
- кальция (что объясняет быстрый прирост кариеса из-за низкого минерального потенциала слюны и высокой скорости растворения эмали);
- калия (что также является фактором риска развития кариеса и одним из признаков нарушения клеточного метаболизма);
- селена (его недостаток ведет к нарушению целостности клеточных мембран и метаболизма аминокислот, ослаблению процессов восстановления);
- цинка (свидетельствующего о возможном наличии хронического гастродуоде-нита).
Итак, обследование и клиническое наблюдение ребенка выявили признаки нарушения минерального обмена средней степени тяжести, синдрома раздраженного кишечника и реактивной панкреатопатии.
В каждом из подобных случаев, когда стоматологу приходится иметь дело со множественным поражением зубов, необходимо задуматься об участии всего организма в проявлении данной патологии и стремиться выявить основной механизм, «запустивший» проявление заболевания. У нашей пациентки была установлена связь между состоянием обменных процессов в организме и резистентностью зубных тканей.
Что касается снижения резистентности зубов, то к числу факторов риска манифестации кариозной болезни у девочки в раннем возрасте и в периоде дошкольного детства можно было бы отнести следующие (см. таблицу):
Прежде чем начать делать то, для чего обычно приходят к стоматологу, - приступить к постановке пломб на разрушенные или разрушающиеся зубы, у этого ребенка (или у любого другого пациента) необходимо вначале снизить риск появления новых кариозных полостей. Это будет гарантировать хорошее качество лечения и отсутствие рецидивов кариеса по его завершении. В данном случае, поскольку были выявлены предпосылки к возникновению иммуносупрессии и эндокринной патологии (оказывающие непосредственное влияние на состояние зубов), рекомендовались обследование у детского эндокринолога и иммунолога (и при необходимости - коррекция выявленных патологических состояний), а также:
• курс лечения у гастроэнтеролога, включая упорядочение режима и рациона питания;
• улучшение гигиены рта и стабилизация ее хорошего качества;
• начало лечения аномалии прикуса и аномалии положения зубов;
• местное применение фторидов в составе индивидуальной программы профилактики.
Это не значит, что объем превентивной программы может существенно отодвинуть во вре-
Сводная ведомость выявления факторов риска развития кариеса у ребенка
Факторы риска Отметка о наличии
Пренатальные:
хронические и острые заболевания матери в период беременности Заболевание щитовидной железы, угроза невынашиваемости, принимала дифлюкан в течение всей беременности
неблагоприятная наследственность по заболеваемости кариесом По линии отца
Постнатальные:
недоношенность 35 нед (срочное кесарево сечение)
тип вскармливания На грудном вскармливании до 9 мес, далее - смешанное; в 3 года 4 мес практиковалось ночное кормление из бутылочки
Питание: состав Не ест каши, молоко, кефир, йогурт; любит фрукты, огурцы, помидоры; ежедневно на завтрак ест бананы, любит сало
Питание: частота 5 раз в день + перекусы; днем пьет сладкий компот
Перенесенные и сопутствующие заболевания Ветряная оспа, пищевая аллергия, тубинфицирована, реактивная панкреатопатия, синдром раздраженного кишечника (без диареи), энурез, гипофункция паращитовидных желез
Экологические:
проживание в условиях загрязнения окружающей среды Москва
низкое содержание фтора в питьевой воде +
Местные:
тесное расположение зубов +
аномалия прикуса Глубокое резцовое перекрытие
гигиена рта Неудовлетворительная; несмотря на то, что в течение 2 лет и 7 мес регулярно проводятся санитарно-профилактические беседы и курсы профилактики, мама сообщает, что девочке чистят зубы только по утрам; вечером она категорически отказывается от гигиены
использование фторидов До 2,5 лет периодически использовала пасту «РОКС бейби», далее систематически проводится лечение с использованием фторидов
мени начало стоматологического вмешательства. Обоснованностью и последовательностью такого подхода команда медиков должна внушить пациенту, что выполнение этих назначений и является непосредственным лечением, результат которого во многом зависит от тщательности их выполнения и укрепления соматического здоровья.
На этапе подготовки такого пациента к лечению помощь ассистента не менее важна. Она заключается не только в переключении внимания ребенка в то время, пока родитель получает всю необходимую информацию от врача, но и в интеллектуально-эмоциональном включении в ситуацию - повторение маркеров внимания, проявленных врачом, и использование маркеров своего внимания, заботы и уважения к пациенту (родителю); в оформлении необходимых документов и протоколировании полученных данных в амбулаторной карте; в доведении информации о поступлении результатов обследований до врача (рис. 3). Контакт, который устанавливается между ассистентом и пациентом во время консультации и поддерживается в период подготовки к лечению, способствует установлению и углублению контакта пациента и стоматолога, что служит целям достижения максимального
успеха в последующем лечении, так как ассистент не только показывает пример уважения к стоматологу, но и воспитывает в этом духе пациента.
Непосредственная работа с данным пациентом в стоматологическом кабинете будет заключаться: в туалете полости рта (снятии зубных отложений с помощью специальной вращающейся щетки и неабразивной пасты; в этот момент ассистент с помощью аспиратора - рис. 4 -удаляет брызги пасты и ротовую жидкость - для удобства пациента); в механической обработке твердых тканей зуба и их подготовке к восстановлению пломбировочным материалом (ассистент помогает сделать рабочее поле максимально доступным - следит за положением головы пациента, освещением, обеспечивает изоляцию рабочего поля от влаги - рис. 5, продолжает работать аспиратором). Далее подготовленные к реставрации ткани будут обработаны специальными препаратами, защищающими раневую поверхность и обеспечивающими адгезию пломбировочного материала к ним (ассистент последовательно подает врачу на специальных одноразовых аппликаторах, рис. 6, препараты, которые наносятся послойно; при необходимости проводит об-
ШКТУАЛ Ь НАЯ
Рис. 3. Внесение протокола обследования и диагностики в амбулаторную карту пациента
Рис. 4. Обеспечение сухости рабочего поля: работа стоматологическими аспираторами
Рис. 5. Обеспечение доступности для стоматолога рабочего поля
Рис. 6. Этап пломбирования - послойное нанесение материалов
Рис. 7. Работа фотополимеризатором -отверждение выполненной реставрации
Рис. 8. Внешний вид временных зубов верхней челюсти пациентки после восстановления их формы
работку заключительного слоя специальным устройством - фотополимеризационной лампой -рис. 7). Непосредственная реставрация зуба пломбировочным материалом заключается в послойном его нанесении и моделировании на поверхности специальными инструментами с приданием ему формы, естественной для зуба. Ассистент подает нужные инструменты, участвует в исправлении создаваемой формы (поскольку имеет возможность видеть рабочее поле из другого ракурса), фотополимеризует материал и готовит аксессуары для последующей финишной обработки выполненной реставрации (рис. 8).
При грамотном взаимодействии друг с другом и пациентом врач и ассистент выполнят эту манипуляцию за 20-30 мин.
Работа ассистента врача-стоматолога требует терпеливости, сдержанности, доброжелательности, приветливости, ответственности, добросовестности, аккуратности, внимательности, тактичности и чуткости.
Если медсестра обладает этими качествами, имеет хорошо развитые мануальные навыки, способность к быстрому переключению, концентрации и распределению внимания, обладает тонкой зрительной и тактильной чувствительностью, способностью к командной работе в напряженных статичных условиях на ограниченном рабочем поле, она может быть весьма успешной
как помощник врача-стоматолога и участвовать в стремительном развитии этого направления современной медицины.
Рекомендуемая литература
Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с.
Вагнер В.Д. Должностные инструкции персонала. - М.: Медицинская книга, 2001. - С. 78-80.
Кац М.С. История советской стоматологии. - Медгиз, 1963. - 117 с.
Корчагина В.В. Лечение кариеса зубов у детей раннего возраста. -М.: МедПрессИнформ, 2008. - 167 с.
Романова Е.С. 99 Популярных профессий. Психологический анализ и профессиограммы. - СПб.: Питер, 2006. - с. 194-198.
Садовский В.В. Стоматология «в 4 руки». - М.: ОАО Стоматология, 1999. - 103 с.
Стоматологическая служба. Нормативные документы. -М., 1998. - с. 221-225.
Сукманский О.И. Биологически активные вещества слюнных желез. - Киев: Здоров'я. - 1991. - 112 с.
Троегубов Н.А., Рылова Н.В., Гильмутдинов Р.Р. Содержание макро- и микроэлементов в слюне юных спортсменов.
Фадеев Р.Ф., Кузакова А.В., Бойко В.В. и др. Ассистенту стоматолога-ортодонта. - СПбИНСТОМ, 2009 - с. 130.
A NURSE'S ROLE IN MODERN DENTAL PRACTICE V.V. Korchagina, MD
Zubrenok (Bison Cup) Dental Clinic, Moscow The paper presents the history of nursing in dentistry; the basic duties of a dental nurse (assistant); by using the clinical situation as an example, the author considers the nurse's role in rendering care to a child, by observing the principles of ergonomics and deontology.
Key words: dentistry, dental assistant, caries, aspirator, photopolymerization apparatus, applicator, workspace isolation, four-handed work.
