CC BY
37
ми расселения евреев и цыган. Место генерации - Восточная Индия (к югу от Гималаев). Различия групп крови обусловлены приспособленностью человеческого организма к изменениям окружающей среды. Большинство этих изменений оказало влияние на пищеварительную и иммунную системы человека. Многие различия между группами крови затрагивают основные функции этих систем.
Многие микробы имеют гены какой-либо из групп крови, поэтому иммунная система организма обязана со временем выработать антитела на соответствующие антигены. Иммунитет -способность организма выработать антитела в ответ на вторжение чужеродных веществ антигенной природы, несущих чужеродную генетическую информацию. Индивиды, у которых целиком отсутствуют антигены Duffy, имеют иммунитет против малярии. Действия А-антигена и В-антигена схожи с действиями вирусов и несут организму человека аналогичные поражения.
В норме кровью здорового организма человека является кровь первой группы (0), в которой отсутствуют антигены А и В. Антигены А и В второй (А), третьей (В) и четвёртой (АВ) групп крови являются для организма чужеродными и вредоносными. Процесс переноса заболевания антигенами А и В идет с помощью генного формирования трансфераз, которые закрепляют вирусы -антиген А или антиген В - на поверхности гемоглобина. Переносчиком заболевания является мутантная 9-я хромосома больного человека, в длинном плече которой локализован локус АВ0.
Рассмотрены локализации синдромов (Элерса - Данло -Русакова, Шварца - Ямпеля - Аберфельда, Стиклера, CADASIL, Якобса, Ван дер Вуда, Ломкой кожи, Ашера) и групп крови (Резус, Daffy, Кидд, Scianna, Cromer, Knops) в 1 хромосоме.
Обзор наиболее изученных патологий, вызванных генными нарушениями, показывает: любая генетическая мутация в любой хромосоме в обязательном порядке ведёт к изменению внешнего облика человека путём изменения скелета, изменениям формы головы и профиля лицевого отдела, изменению цвета кожи, отставанию в интеллектуальном развитии, нарушению зрения и слуха, функций почек, печени, сердца.
Нормальная аллель - такая аллель гена системы групп крови, на которую в пределах всей этой системы групп крови ни один организм не вырабатывает антител. Отсюда следует такой вывод: изменение любого участка любой хромосомы является мутацией, ведущей к возникновению патологий.
УДК 616.12-036.882-08:615.9.001.6
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ В ДОГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ОТ ВЗРЫВА В ШАХТЕ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
А.Б. МУЛЛОВ*
Ключевые слова: перфторан, клиническая смерть, взрыв в шахте.
Проведение сердечно-легочной реанимации пораженным от взрыва в шахте в догоспитальном периоде является проблемой в связи с тяжелыми комбинированными поражениями в результате отравления оксидом углерода на фоне баротравмы легких. Общеизвестные способы реанимации в подземных условиях шахты недостаточно эффективны и технически трудно выполнимы [3] .
В периоде клинической смерти при таком поражении необходимо эффективное обеспечение организма кислородом. Это делают только медработники реанимационно-противошоковых групп военизированных горноспасательных частей, оказывающие помощь в зоне взрыва, под землей. Метода эффективной замены «органа», выполняющего функцию дыхания и обеспечивающего организм кислородом, в догоспитальном периоде нет [6]. В качестве замены системы «кровь - легкое» при комбинированных поражениях от взрыва в шахте представляется перспективным использование отечественного кровезаменителя с газотранспортной функцией перфторана, учитывая, что этот кровезаменитель химически инертен [1], способен в присутствии кровяных ядов, в том числе оксида углерода, выполнять функцию транспорта кислорода [4] и обладает антиаритмическим эффектом [7].
* Кемеровский областной центр медицины катастроф, (650099, г. Кемерово, ул. Н.Островского, 24. Тел.: 3842-361444, e-mail: [email protected])
Материалы и методы. Исследования выполнялись на оригинальной экспериментальной модели комбинированного поражения (исследования выполнены автором совместно с И. К. Га-леевым, Е.А. Погореловым, В.Н. Дроботовым, Е.И.Ардашевой, Г.В. Вавиным, Г.Н. Чернобай, С.П. Белозеровым под руководством проф. А.Л.Кричевского) [5]. Опыт проведен на 24 белых крысах и 24 кроликах Животные под наркозом (20 мл/кг массы тиопентала натрия) подвергались отравлению угарным газом 90% по закрытому контуру до наступления смерти. После наступления клинической смерти наносилась открытая травма груди [9].
Разработаны два способа применения оксигенированного перфторана - внутрисердечно [8] и центрипетально [10]. Первый способ позволяет вначале забрать из сердца «отравленную» кровь и затем внутрисердечно ввести перфторан. Второй способ позволяет обеспечить поступление кровезаменителя в системы коронарных и сонных артерий.
Рис. 1. Модель комбинированного поражения и способ внутрисердечного введения перфторана. 1 - крыса; 2 - место травмы грудной клетки;
3 - трахея; 4 - интубационная трубка; 5 - легкие; 6 - сердце; 7 - шприц с перфтораном; 8 - электрокардиограф; 9 - емкость с угарным газом;
10 - емкость с кислородом; 11 - баллон для создания избытка положительно го давления
Рис. 2. Способ центрипетального введения перфторана.
1 - кран от емкостей с СО и О2; 2 - интубационная трубка; 3 - мозг; 4 -трахея ;5 - сонные артерии; 6 - место травмы грудной клетки; 7 - сердце; 8 - аорта; 9 - закрытый аортальный клапан; 10 коронарные сосуды; 11 -бедренная артерия; 12 - катетер; 13 - шприц с перфтораном; 14 - лигатура набедренной артерии; 15 - электрокардиограф; 16 - перфторан; 17 - кровь с перфтораном; 18 - кровь.
Оксигенацию перфторана проводили перед экспериментом путем барботажа кислородом во флаконе через редуктор низкого давления. Животные разделены по 12 особей на контрольную и опытную группы. У крыс перфторан и адреналин вводили внут-рисердечно [8], а у кроликов - центрипетально, через бедренную артерию в установленный предварительно катетер [10]. Напряжение кислорода изучали в миокарде и подкожной клетчатке при помощи вольтамперометрического анализатора ТА-2, научнопроизводственного предприятия г. Томска, лицензия № 76 от 18.10.99 г., сертификат № 628 от 12.05.99 г. Данные анализатора в наноамперах переводили по калибровочному графику в мм рт. столба напряжения кислорода (наноампер соответствует, по этим данным, 0,4 мм рт.ст. при +23^25°С). Исследование крови животных на РО2 проводились на автоанализаторе КЩС (кислотнощелочного состояния) и газов крови ионоселективным методом, а карбоксигемоглобина - на СО-оксиметре фирмы Веіег.
Клиническая смерть и сердечная деятельность фиксировались визуально и электрокардиографически. ЭКГ регистрировали во II стандартном отведении, как в экстремальной обстановке шахтной травмы. Достоверность результатов оценивали по непараметрическому критерию Вилкоксона - Манна - Уитни [2].
Опытной группе животных на фоне клинической смерти адреналин в дозе 0.5-0.1% мл/кг вводился после перфторана, который вводили в дозе 30 мл/кг массы внутрисердечно и цен-трипетально на фоне ИВЛ (искусственной вентиляции легких), которая продолжалась 15 минут. Контрольной группе животных на фоне клинической смерти проводили ИВЛ и вводили вначале адреналин в дозе 0.5-0.1% мл/кг, затем - оксигенированный перфторан - в дозе 30 мл/кг массы. Сердце, головной мозг, легкие, печень и почки обеих групп морфологически исследовались.
Результаты. Все животные контрольной группы погибли в состоянии клинической смерти от асистолии, несмотря на введение адреналина и перфторана на фоне ИВЛ. Смерть у всех животных опытной группы наступала, когда прекращали проведение ИВЛ. В отличие от контроля, в опытной группе при клинической смерти на фоне отравления организма смертельной дозой оксида углерода и открытой травмы груди деятельность сердца восстановилась и длилась до прекращения ИВЛ.
Таблица 1
Содержание карбоксигемоглобина крови в полости сердца животных
Момент эксперимента Число изме- рений Средняя величина и пределы колебаний концентрации карбоксигемоглобина (%) Р по сопоставлению с исходным показателем (наркоз)
Наркоз (исх. показатели) 8 0 -
Отравление угарным газом, пневмоторакс, клин. смерть 8 68,3 (61,3-78,3) <0,001
Внутрисердечная инфузия перфторана 8 63,9 (47,1-73,9) <0,001
Достоверность 8 В сравнении с 2,3 по критерию «и» (Вилкосона -Манна - Уитни) >0,5 Р2,3
Из приведенных в табл.1 данных следует, что хотя концентрация карбоксигемоглобина достоверно снижается, все же она остается достаточно высокой, практически смертельной. Несмотря на это, происходит возобновление сердечной деятельности.
В табл. 2 приведены данные напряжения кислорода в крови полости сердца, миокарде и подкожной клетчатке отдаленных от сердца областей тела животного - груди, головы и конечностей. Данные табл. 2 показывают, что именно миокард поглощает максимальное количество кислорода введенной смеси. Подкожная клетчатка других частей тела животного не успевает поглотить кислород, видимо потому, что наибольшую потребность в нем испытывает возобновивший сокращения миокард, с которым непосредственно контактирует введенный в полость сердца оксигенированный перфторан.
Таблица 2
Напряжение кислорода в полости сердца, миокарде и подкожной клетчатке крыс в эксперименте
Локализация датчика и число измерений Среднее РО2 и пределы его колебаний Р при сопоставлении с исходными показателями
Наркоз (исходные показатели) Голова - 9 1,7 (0,1 - 2,5)
Грудь - 9 0,5 (0 - 0,8)
Конечность - 8 0,3 (0 - 0,6)
Миокард - 9 5,6 (3,0 - 7,2)
Кровь полости сердца - 8 30,1 (5,8 - 35,6)
Отравление оксидом углерода, Открытый пневмоторакс, клиническая смерть Голова - 9 1,2 (0 - 1,5) < 0,01
Грудь - 9 0,2 (0,1 - 0,5) < 0,01
Конечность - 8 0,2 (0,1 - 0,5) < 0,01
Миокард - 9 0,2 (0 - 0,4) < 0,01
Кровь полости сердца - 8 4,3 (1,9 - 7,5) < 0,01
Инфузия перфторана Голова - 9 0,5 (0,2 - 0,7) < 0,01
Грудь - 9 0,1 (0 - 0,4) < 0,01
Конечность - 8 0,1 (0 - 0,3) < 0,01
Миокард - 9 4,4 (1,2 - 5,2) < 0,01
Кровь полости сердца - 8 13,8 (10,01-25,0) < 0,01
ЭКГ показывает, что возобновленные сердечные сокращения значительно отличаются от исходных признаками гипоксии. Подключение ИВЛ сразу после инфузии оксигенированного перфторана позволяет продлить возобновленную сердечную деятельность на весь период продолжения ИВЛ, что в свою очередь, применительно к практике, позволяет продолжать реанимационные мероприятия. Сердечная деятельность сохранялась весь период выполнения ИВЛ, которую прекращали через 15 минут от начала ее проведения. В то же время, если ввести внут-рисердечно вначале адреналин, то последующее введение в полость сердца оксигенированного перфторана не позволяет возобновить сердечную деятельность. Сердечные сокращения возобновляются не сразу после инфузии перфторана, а через 0,5-
2 минуты. Это дает основание заключить, что причина возобновления сокращений обусловлена не рефлекторным механизмом, реакции с барорецепторов на повышение внутрисердечного давления в ответ на введение жидкости, а именно оксигенацией миокарда перфтораном.
Внутрисердечное введение перфторана
» 1__J.__.L_
Центрипетальное введение перфторана
Контрольная группа
Исходная ЭКГ под наркозом, II отведение
Асистолия после отравления СО и нанесения двустороннего открытого пневмоторакса ЭКГ после интракардиналь-ного введения перфторана ЭКГ после доп. введения 0,1% адреналина на фоне проводимой ИВЛ
ЭКГ под наркозом, II отведение
Асистолия после отравления СО и нанесения двустороннего открытого пневмоторакса ЭКГ после центрипетального нагнетания перфторана и введения 0,1% адреналина на фоне ИВЛ
ЭКГ после введения 0,1% адреналина Асистолия на последующее введение перфто-рана.
Рис. 3. Возобновление работы сердца после введения перфторана в сравнении с контрольной группой (скорость протяжки ленты ЭКГ 50 мм/с)
В миокарде животных контрольной группы наблюдался отек стромы, расширение межмышечных пространств, набухание и фрагментация симпластов. В отличие от нее в опытной группе животных отмечался умеренный отек эндомизия, сохраненная поперечная исчерченность кардиомиоцитов. В головном мозге животных контрольной группы были обнаружены дисциркуля-торные расстройства в коре и белом веществе в виде малокровия большинства сосудов, периваскулярного и перицелюллюлярного отёка. В пограничной зоне перехода коры в белое вещество часть сосудов были резко расширены и переполнены кровью. В опытной группе были признаки восстановления кровотока и умеренный периваскулярный и перицеллюлярный отек.
В контрольной группе животных в легких наблюдалось коллабирование альвеолярной паренхимы и видны обескровленные сосуды. В опытной группе - признаки восстановления кровотока и воздушность альвеолярной паренхимы. Местами сохранялись мелкие участки ателектазов альвеолярной паренхимы легких, рядом с которыми были обнаружены резко расширенные альвеолы. Бронхи не были повреждёнными. У контрольной группы животных в печени отсутствовало кровенаполнение синусов, отмечалась белковая и жировая дистрофия гепатоцитов. У животных опытной группы балочные структуры сохранены, синусы с умеренным кровенаполнением. В большом количестве были обнаружены новообразованные гепатоциты, изредка встречались гепатоциты с вакуольной цитоплазмой. Сосуды портального тракта с умеренным кровенаполнением.
В почках животных контрольной группы нарушение кровообращения охватывало корковое и мозговое вещество паренхимы. Капиллярные клубочки нефронов коры были обескровленными, коллабированными. Эпителий извитых канальцев с набухшей и зернистой цитоплазмой. Стромальные сосуды мозгового слоя почек были с умеренным кровенаполнением, эпителий прямых канальцев был интактен. В опытной группе животных в почках с восстановлением кровотока были обнаружены полнокровными капиллярные клубочки нефронов коры и полнокровие
сосудов мозгового слоя. Нефротелий извитых канальцев изредка обнаруживался в состоянии белковой дистрофии. Уменьшение гипоксии и ишемии в органах и тканях при использовании пер-фторана, насыщенного кислородом, создаёт благоприятные условия для устранения дистрофий и восстановления структур органов через репаративную регенерацию.
Исследования показывают, что использование оксигенированного перфторана в интенсивной терапии в периоде клинической смерти, начиная с догоспитального периода, способствует восстановлению работы сердца при тяжелом комбинированном поражении, как при взрыве в шахте. Химическая инертность перфторана позволяет даже в условиях непригодной для дыхания атмосферы выполнить функцию кислородного транспорта и восстанавливать сердечную деятельность.
Предложенные способы применения перфторана и последовательного введения адреналина свидетельствуют о том, что снабженный кислородом миокард восстанавливает сократительную функцию, которая эффективно корригируется адреналином. Опыт показывает, что миокард берет на себя большую часть кислорода, привносимого в организм перфтораном. Морфологические исследования свидетельствуют о способности сердца стимулировать кровоснабжение и уменьшать гипоксию жизненно важных органов при проведении ИВЛ. Эксперименты показывают возможность терапии критических состояний при поражении кислородно-транспортной системы «кровь - легкое» и требуют продолжения исследований в условиях специализированных патофизиологических лабораторий, что позволяет реаниматологам реанимационно-противошоковых групп военизированных горноспасательных частей путем выполнения несложных методик внутрисердечной пункции с удалением из левого желудочка «отравленной» крови с последующим введением оксигенированного перфторана, его центрипетального нагнетания восстановить сердечную деятельность у пораженных в состоянии клинической смерти при взрыве в шахте.
Литература
1.Вершигора А.В. и др. // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Пущино, 2004. С. 105-107.
2.Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение критериев непараметрической статистики для различий двух групп наблюдений в медико-биологических исследованиях. М; 1969.
3.Елъский В.Н. и др. Взрывная шахтная травма (экспериментальный анализ проблемы). Донецк, 2002.
4.Иваницкий ГР. // Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине. Пущино, 2001. С. 14-30.
5.Кричевский А.Л., Галеев И.К., Муллов А.Б. и др. // Патолог. физиология и эксперим. терапия. 2005. №3. С. 29.
6.Можаев Г.А. и др. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах. Киев.: Здоровя. 1995.
7Мороз В.В., Афонин НИ., Афонин А.Н. // Физиологические вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. Пущино, 2001. С. 50-53.
8.Пат. 2200549 РФ. Способ восстановления функции сердца в условиях клинической смерти при отравлении кровяным ядом / Кричевский А.Л., Галеев И.К., Погорелов Е.А. и др. // БИПМ. 20.03.2003. № 8. С.255.
9.Пат. 2233485 РФ. Способ моделирования клинической смерти при комбинированном поражении / Галеев И.К., Кричевский А.Л. и др. // БИПМ. 27.07.2004. № 21. С.419.
10.Пат. 2301664 РФ. Способ восстановления функции сердца в условиях клинической смерти при отравлении кровяным ядом / Муллов А.Б., Галеев И.К., Кричевский А.Л. и др. // БИПМ. 27.06.2007 - № 18. С.515.
УДК 616.832-004.2-036.22
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ФАКТОРОВ РИСКА В АНАМНЕЗЕ (АНАЛИТИЧЕСКОЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).
Н.П. ГРИБОВА, И.В.ХУДЯКОВА*
Ключевые слова: рассеянный склероз, ремиссия
Рассеянный склероз (РС) представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему в связи с широкой распространенностью заболеванием лиц молодого трудоспособного
* Смоленская ГМА, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28, кафедра неврологии и психиатрии ФПК и ППС тел. (8-481-2) 55-39-74
возраста, ранним развитием стойкой инвалидизации[4,5,9]. Заболеваемость РС растет каждый год, регистрируется ~5 тыс. новых случаев заболеваемости [1,5,8 ]. По влиянию внешних воздействий на формирование РС имеются крайне противоречивые данные, есть указания на характер течения, на связь с вирусной инфекцией, не благоприятной экологической обстановкой [1,3,5].
Развитие РС обусловлено взаимодействием факторов внешней среды, наследственной предрасположенностью, географическими, социальными, диетическими, токсическими взаимодействиями [2,7,9]. При стечении обстоятельств каждый из этих отдельно взятых факторов или при их сочетании, способствуют срыву толерантности к антигенам мозга с развитием хронического воспалительного и аутоиммунного заболевания [4,5].
Цель исследования - уточнение роли определенных факторов риска в формировании и особенностях течении РС.
Для достижения цели исследования использовалась аналитическая эпидемиология с применением метода случай - кон-троль[6]. Для проведения этих исследований были отобраны 83 пациента и члены их семей. Но часть пациентов была исключена из исследования по следующим причинам: неполное заполнение анкеты, не найдена соответствующей пары по критериям рандомизации, исключены анкеты тяжелых больных РС, которые даже с помощью родственников не смогли ответить на вопросы анкеты из-за снижения памяти и интеллекта. В основную группу больных вошли 53 человека с достоверным РС, это были больные находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в неврологических отделениях и поликлиниках города Брянска.
В основу определения клинической формы и характера течения РС были взяты общепринятые две шкалы оценки клинического состояния больных РС. Первая шкала позволяет оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам, оценивали сумму балов неврологического дефицита FS (Functional System Scales). Вторая шкала позволяет оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям EDSS (Expanded Disability Status Scale)[2,8]. При клинико-эпидемиологическом анализе оценивали длительность ремиссий, время от начала заболеваний до достижении пациентом степени инвалидизации в 3 балла и в 6 баллов по шкале EDSS. В качестве контролей использовалось два основных источника: первое - госпитальные контроли 41 человек (77,4% от всей группы контроля) это были больные с другими (не воспалительными, не наследственными) заболеваниями, находящиеся на лечении в неврологическом отделении МУЗ «Брянская городская больница №2». Вторую группу контроля составляли 12 человек (22,6% от всей группы контроля).
Клиническая характеристика больных являлась одним из разделов анкет используемое в данном эпидемиологическом исследовании, которая состояла из 9 пунктов: дата начала заболевания, первые проявления, дата второго обострения, длительность первой ремиссии, длительность второй ремиссии, количество и частота обострений, нейровизуализация, оценка по шкале по EDSS.[1,2]. Эпидемиологическое характеристика 53 больных с достоверным РС включенных в аналитическое и эпидемиологическое исследование представлены в табл.
Таблица
Клинические характеристики 53 больных достоверным РС, включенных в аналитическое эпидемиологическое исследование по методу случай-контроль
Показатель Характеристики больных РС
Достоверный РС 53 (100%)
Тяжесть РС: средний балл по 17,4+0,89
средний балл по ЕЭ88 3,8+0,41
Течение РС: ремитирующее 4 (7,5%)
ремитирующее прогрессирующее 27 (50,9%)
вторичное прогрессирование 14 (26,4%)
первично прогрессирующее 0 (0%)
Средняя длительность ремиссии (в месяцах, при ремитирующем течении): первой 24,11+1,68
второй 15,5+1,51.
Средняя длительность заболевания (в годах) 7,.5+1,35
Средний индекс прогрессирования 2,35
Для выявления возможных факторов риска и их влияния на течение РС, нами были выявлены следующие кластеры потенциального воздействия: контакт с вредными веществами (бензин, химикаты, кислоты, щелочи, металлы, радиация, работа с ЭВМ.); наличие промышленных предприятий в районе проживания (нефтеперерабатывающая, химическая, металлургическая, ядер-
