CC BY
97
Большое значение в определении торакоабдоминальных травм имеет локализация ран на грудной клетке - на уровне 5-9-го межреберья. Из лабораторно-инструментальных исследований проводили: рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной и плевральной полостей, перикарда, анализы крови, мочи. В сложных случаях больным проводилась лапаро- и торакоскопия. Активность хирургического вмешательства и очередность выполнения доступов определялась тяжестью травмы. Тяжесть состояния оценивали по системе APACHE II
[7,8]. У 78 (69,6%) из 112 больных, госпитализированных в стационар, тяжесть состояния у 11 человек - 10-15 баллов (1 ст. тяжести), у 23 (20.5%) -от 16 до 25 баллов (II ст.), у 7 (6,2%) - от 26 до 30 баллов (III ст.), у 4 (3,6%) - >31 балл (IV ст. тяжести). В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделялись три группы лиц с разной тактикой хирургического лечения: 1-я группа - это пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудной клетки - 45 (40,2%); 2-я группа - больные с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости - 35 (31,2%); 3-я группа - пациенты с одинаковыми по сложности повреждениями органов и грудной и брюшной полостей - 32(28,6%).
Результаты. В зависимости от локализации травмы и объёма повреждений выполнялись сочетания доступов: в первую очередь торакотомия, а затем лапаротомия - 37 (33,0%), торакотомия и френотомия - 33 (29,5%) соответственно, лапаротомия и дренирование плевральной полости без торакотомии - 14 (12,5%), первым этапом лапаротомия, вторым - торакотомия - 13 (11,6%), одновременно торакотомия и лапаротомия - 7 (6,3%), торакофренолапаротомия - 6 (5,3%), торакотомия поэтапно с 2-х сторон и одновременно лапаротомия - 2(1,8%).
Тяжесть состояния диктовали требования к выбору доступов, их очередности и объёму вмешательств. Результаты хирургического лечения больных с торакоабдоминальными повреждениями зависели от последовательности вмешательств для быстрейшего обеспечения гемостаза. Этапность и очередность вмешательств базировалась на определении приоритета кровотечения по данным рентгенографии грудной клетки, УЗИ брюшной, плевральных полостей и полости перикарда [8]. Торакотомия проводилась первично при явных признаках внутри-плеврального кровотечения и отсутствии грубых симптомов повреждения органов брюшной полости. Показанием для неё был большой (>1000 мл) и прогрессирующий (>300 мл в час) гемоторакс, при положительной пробе Рувилуа - Грегуара.
При торакотомиях применяются различные доступы к органам грудной и брюшной полости. И среди всех пациентов, как указано выше, мы у 30,3% пострадавших применяли методику торакотомии и френотомии: органы грудной клетки стандартно ушивались из торакотомии, чаще низкой, в 6, 7 межреберье, органы брюшной полости - после диафрагмотомии. Нами отмечено удобный подход к органам верхнего и среднего этажей органов брюшной полости через френотомию. При клинической картине повреждения органов брюшной полости первично выполнялась лапаротомия. Перед лапаротомией проводилось дренирование плевральной полости по Бюлау, использовали стандартные растворы глюгицира 50,0 мл на 400 мл аутокрови. В среднем было перелито в таких случаях ~0,8±0,3 л. Торакотомия выполнялась вторым этапом при наличии продолжающегося кровотечения и массивного сброса воздуха - это переднебоковая торакотомия в 7 межреберье.
Торакофренолапаротомия выполнялась при массивных повреждениях, чаще огнестрельных ранениях, ранениях с повреждением труднодоступной поверхности печени, нижней полой вены. У всех больных была клиника геморрагического шока, на операции были выявлены множественные поражения органов грудной и брюшной полостей
Самую тяжелую группу составили пациенты с сочетанными, одинаковыми по сложности травмами органов брюшной полости и грудной клетки - 32 (28,6%). У 7 (6,3%) из 112 больных были выполнены одновременно лапаротомия и торакотомия двумя бригадами, у 10 (8,9%) больных произведены поэтапно торакотомия и лапаротомия, у 7 (6,3%) выполнена торакотомия и френотомия, у 2 (1,8%) торакотомия с двух сторон и лапаротомия одновременно 2-мя бригадами, торакофренолапаротомия - у 6 (5,3%). По локализации преобладали левосторонние
68 (60,7%), в меньшей степени правосторонние - 41 (36,6%), двухсторонние - 2 (1,8%) и срединные - 1 (0,9%) ранения.
В 72 (64,3%) случаях нами проводилась реинфузия полостной аутокрови, при этом переливалось 1,5±0,5 л крови. После дренирования плевральной полости - реинфузия аутокрови, выделившейся через дренаж по Бюлау у 12 (10.7%) больных. Гемотранфузии проводились у 77 (68,7%). Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 16 (14,3%) больных: нагноение послеоперационной раны - 3, что составило 2,7% от всех исследуемых больных, свернувшийся гемоторакс - 3 (2,7%), плеврит - 2 (1,8%), кровотечение - 2 (1,8%) и у одного пациента выявлена эмпиема плевры, абсцесс брюшной полости - у 1, остеомиелит ребер - 1 , свищ поджелудочной железы - 1, флегмона грудной клетки - 1 и перикардит
После операций умерло 11 больных. Летальность составила 9,8%. Из них 9 больных умерли от шока, 1 - от перитонита из-за не состоятельности кишечного шва после резекции тонкой кишки и 1 - от полиорганной недостаточности.
Выводы. Оперативное лечение при торакоабдоминальных ранениях следует начинать с зоны наибольших повреждений -торако- или лапаротомии. Лапаротомии проводятся с одновременным дренированием плевральной полости по Бюлау. Шире нужно использовать реинфузию аутокрови. Применяемая нами методика торакофре-нотомии, как доступ к поврежденным органам и грудной и брюшной полости должна иметь место в хирургической практике.
Литература
1Алимов АН.и др.// Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону, 2005. С. 6-7.
2.Багдасарова Е.А.и др.Н Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. № 4. С. 65.
Ъ.Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди- М: Медицина, 1981. 221 с.
4.Добровольский С. Р.и dp. IIХирургия. 2007. № 5. С. 32.
5.Ермолов А. С. и др.Н Хирургия. 2006. № 9. С. 16-20.
6.Русаков А. Н. и ф.//Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону, 2005. С. 31-32.
1.Baker S.P. et al. // J Trauma. 1974. № 14. С. 187-196.
8.Knaus WA. et al.//CritCare Med. 1985. № 13.P. 818-829.
УДК 616. 12 (075)
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КАРДИОПЛЕГИЧЕСКОГО РАСТВОРА «КУСТОДИОЛ» И ПОСТОЯННОЙ КРОВЯНОЙ КАРДИОПЛЕГИИ НЕМОДИФИЦИРОВАННОЙ КРОВЬЮ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
И.В. ПОЛЕТАЕВ*
Интраоперационная защита миокарда является одной из составляющей успеха оперативного лечения при операциях на открытом сердце. Повышению эффективности защиты миокарда способствует оптимизация параметров кардиоплегии (КП). Совершенствование данного метода рассматривается в аспекте разработки наиболее эффективных растворов для перфузии миокарда в периоде асистолии, оптимизации температурных режимов остановленного сердца и способов восстановления кровотока в миокарде после ишемии. В зависимости от метода и способа КП кардиопротекция миокарда осуществляется либо за счет снижения до минимума энергетических потребностей миокарда при условии ишемии миокарда, либо за счет уменьшения энергетических потребностей в условиях постоянной или периодической доставки кислорода и (или) энергетического субстрата по коронарным сосудам. В кардиохирургии нет единого мнения по поводу применения кардиоплегии: кристаллоидной или кровяной [12], вне- или внутриклеточной. В настоящее время основной метод защиты миокарда при коррекции приобретенных пороков сердца - это холодовая кристаллоидная кардиоплегия. Одной из ее разновидностей является внутриклеточный кардиоп-легический раствор (КПР) «Кустодиол», разработанный на основе раствора Бретшнайдера [1,2]. Особенностью этого КПР является его большая буферная емкость, наличие метаболических
* Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск
субстратов и большая длительность кардиоплегического эффекта. Применение этого КПР по высокообъемной методике [4] имеет ряд недостатков: выраженная гемодилюция; необходимость
удаления раствора «на выброс», что неминуемо ведет в потере части эритроцитов с последующей потребностью в гемотрансфузиях. Более длительный период собственно КП увеличивает время окклюзии аорты. Вымывание солей Са++ из миокарда способствует возникновению аритмий и снижению сократительной способности миокарда в период реперфузии.
Стремление к поддержке в миокарде кислородотранспортной функции дало начало использованию КПР в комбинации с аутокровью, или так называемой кровяной кардиоплегии (ККП)
[6,9]. Теоретическими предпосылками, способствующими внедрению метода ККП, послужили следующие положения. Быстрая остановка сердца, вызываемая в условиях гипотермии, сводит к минимуму потребности миокарда в кислороде и субстратах, однако сохраняющийся в условиях ишемии, даже при гипотермии уровень потребления кислорода и расхода макроэргов значительно лучше удовлетворяется при использовании кислородоемкого и богатого субстратами кровяного перфузата. ККП обеспечивает лучшую защиту АТФ в миокарда [8], чем кристаллоидная, благодаря доставке кислорода и субстратов, обеспечивающих синтез АТФ в миокарде [11]. Нормотермическая ККП поступает в коронарные сосуды почти непрерывно анте- и ретроградно [5,10,13]. На практике приходится прерывать поступление кардиоплегичекого раствора. Время ишемии достигает 8-10 мин; по мнению [9], до 15 мин считается безопасным при условии отсутствия механической и электрической активности миокарда. Модифицированная методика изолированной постоянной перфузии коронарных артерий немодифицированной оксигенированной кровью со шприцевой калиевой фармакохоло-довой кардиоплегией [3] применяется в нашей клинике с 1998 г.
Цель исследования - изучение эффективности высокообъемной кардиоплегии КПР внутриклеточного типа «Кустодиол» и изолированной постоянной перфузии коронарных артерий немо-дифицированной оксигенированной кровью со шприцевой калиевой фармакохолодовой кардиоплегией при коррекции приобретенной клапанной патологии сердца.
Материал и методы. Обследовано 174 пациента, оперированных по поводу хирургической коррекции приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Анестезиологическое обеспечение с использованием пропофола, севорана и фентанила соответствовало сложности оперативного вмешательства. Пациенты, путем рандомизации были разделены на 2 группы в зависимости от проводимой интраоперационной кардиопротекции. 1 группа больных (п=66) - интраоперационная защита миокарда осуществлялась методом непрерывной коронарной перфузии немодифицированной кровью с шприцевой кардиоплегией в условиях умеренной гипотермии и/или нормо-термиии.2 группа (п=108) - кардиопротекция внутриклеточным КПР «Кустодиол» по стандартной методике «теплое тело - холодное сердце» в условиях нормотермии с обкладыванием сердца «ледяной крошкой». Основной этап операции выполняли в условиях нормотермической перфузии (34,5-36,00С) с перфузионным индексом (ПИ) 2,5 л/мин/м2. Первичный объем заполнения оксигенатора без использования компонентов донорской крови был сопоставим в обеих группах.
Таблица 1
Антропометрические данные больных по группам
1 группа 2 группа
Возраст 42,2±9,8 49±12
Пол м/ж 33/33 47/61
Вес 69±13 73,7±14
Рост 167±8,8 165±9,6
8 м2 тела 1,75±0,18 1,79±0,19
ОЦК 5,01±0,97 5,4±0,99
НЬ (г/л) 137±18 138±14,5
ОСП 4,41 ±0,47 4,62±0,55
Длительность ИК, мин 156±73 141±42,5
Время пережатия аорты, мин 120±45 124±36,2
Коэффициент время ИК / время пережатия аорты 1,3 1,14
Мониторинг гемодинамики включал регистрацию АД, ЦВД, ЧСС, ЭКГ, давления поступления кардиоплегического раствора в коронарные сосуды (анте- и ретроградно). Мониторинг КЩС и газового состава крови. Учитывали диурез, кровопотерю, инфузионную растворов, необходимость в гемотрансфузиях.
Регистрация параметров велась на этапах: I - в предоперационный период до индукции вводного наркоза. II - в интраопераци-онный период (через 5 мин после начала ИК, пережатия аорты и индукции КП, через 40 минут проведения ИК, после снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности, в конце операции. III - в ближайший послеоперационный.
Результаты. Из табл.1 и 2 следует, что группы пациентов сопоставимы были по основным клиническим и демографическим данным, объему выполненных операций, длительности ИК окклюзии аорты.
Таблица 2
Объем
выполненных операции
1 группа 2 группа
число % число %
Протезирование МК 20 30,3% 44 42%
Протезирование МК и пластика ТК 17 25,8% 15 13%
Протезирование МК и АК 2 3,0% 3 2,7%
Протезирование МК и АК, пластика ТК 2 3,0% 1%
Протезирование АК 21 31,9% 33 30,6%
Протезирование АК и пластика ТК 3 4,5% 7 6,5%
Протезирование ТК 1,5% 5 4,6%
На рис. 1 видно, что до ИК исходные величины К , рН, ВЕ не различались. после начала ИК отмечается более высокий уровень гиперкалиемии в 1 группе (К+ 5,71±1,15 ммоль/л) по сравнению со 2-й группой (5,12±0,92 ммоль/л), который сохранялся на протяжении всего ИК ( К+ 1группы 6,08±1,02; К+ 2-й группы 4,43±0,67). В конце операции после окончания ИК и в послеоперационном периоде разница К+ в обеих группах статистически сопоставима (5,75±1,33 и 4,69±0,62 ммоль/л соответственно). Одно из условий проведения ККП - это неизбежная системная гиперкалиемия. При исследовании КЩС отмечена тенденция к росту дефицита оснований (ВЕ) в 1 группе во время ИК и в послеоперационном периоде для коррекции ацидоза требовалось введение гидрокарбоната кальция 113±65 мл.
Рис. 1. Динамика изменений показателей крови
При исследовании газового состава крови рО2 (рис. 2) и рСО2 (рис. 3) отмечена тенденция к гиперксемии в 1 группе и гиперкапнии во 2-й группе, хотя артерио-венозная разница по О2 достоверно выше во 2-й группе. В 1 группе при постоянной перфузии миокарда был высокий уровень метаболизма миокарда.
□ р02 арт.крови 1 гр р02 арт.крови 2гр
□ р02 вен.крови 1 гр с р02 веноз.крови 2гр -
□ р02 а-в разница 1 гр - р02 а-в разница 2 гр
Рис. 2. Насыщение кислородом крови
Концентрация лактата в сыворотке крови может быть использована для оценки баланса между потреблением О2 и метаболической потребностью в О2. Рост содержания молочной кислоты >4 мэкв/л (моль/л), продолжающееся в течение нескольких часов, расценивают как доказательство тканевой ишемии. В
1-й группе содержание лактата до и после ИК составляло 1,333,23 моль/л , во 2-й группе 1,22-2,41 моль/л соответственно.
0
До ИК
5 мин ИК
45 мин ИК
конец ИК
1 сут после
□ pCO2 арт.крови 1гр pCO2 арт.крови 2гр
jpCO2 вен.крови 1 гр с
pCO2 веноз.крови 2гр
3 pCO2 а-в разница 1 гр -pCO2 а-в разница 2 гр
Рис. 3. Насыщение СО2 крови
Оптимальное снабжение всех тканей и органов О2 является эквивалентом адекватного функционирования сердечнососудистой системы. Показатель доставки кислорода (ЭО21) прямо пропорционален минутному объему кровообращения (МОК). При проведении ИК показатель МОК должен соответствовать объемной скорости перфузии (ОСП). Статистически значимых различий ЭО21 (мл/мин/м2) в группах не было (рис. 4)
Рис. 4. Динамика доставки О2 во время ИК
По механизму возникновения асистолии не выявлено статистически значимых отличий. В 1 группе асистолия наступала чаще через период а-в блокады(93%), через фибрилляцию желудочков у 7% больных, во 2-й группе асистолия наступала через период а-в блокады(87%), через фибрилляцию желудочков у 13% больных. Благоприятным считали наступление асистолии через развитие внутрисердечной блокады с точки зрения энергосбережения. Индукция холодного @=4°С) кардиоплегического раствора «Кустодиол» чаще вела к электромеханической нестабильности в период индукции асистолии с большим расходом энергетических субстратов. Важна была возможность оценить уровень и качество асистолии (возникновение спонтанной электрической активности в виде появления на ЭКГ зубца Р, низкоамплитудных волн; видимой механической активности сердца).Хороший уровень асистолии во время основного этапа операции отмечен во 2-й группе (88%) по сравнению с 1 (75%), удовлетворительный в 1 группе (21%) и 2 группе (10%). Неудовлетворительный уровень, проявлявшийся периодически механической и электрической нестабильностью миокарда на ЭКГ, требовал дополнительной инфузии кардиоплегичекого раствора в 1(4%) и 2(2%) группах.
Возникновение фибрилляции в период реперфузии часто используется как маркер эффективности защиты миокарда и связано с недостаточной защитой миокарда при операциях в условиях ИК. Преобладающим механизмом восстановления сердечной деятельности при переходе из асистолии к систолическому ритму наблюдалось через развитие а-в блокады в 71% и 64% больных в 1 и 2 группах соответственно, что расценивалось как оптимальное с точки зрения энергосбережения. После однократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность восстановилась у 19% и 23% больных, соответственно отнесенных к 1 и 2 группам. После многократной электрической дефибрилляции сердечная деятельность была восстановлена у 5% и 7% больных 1 и 2 группы. У подавляющего числа больных (94%) эти нарушения ритма были купированы к моменту окончания оперативного вмешательства. Лишь у 5% больных потребовалась продленная (до 3 сут.) электрическая стимуляция сердца. Таким образом, мы не выявили статистически значимых различий в сравниваемых группах по таким признакам, как число спонтанных восстановлений синусового ритма, число дефибрилляций и количество больных, потребовавших электрокардиостимуляцию.
Анализ использования адреномиметических препаратов в интра- и послеоперационном периоде подтверждает выявленные
закономерности: общая потребность в инотропной поддержке и ее длительность в обеих группах сопоставимы (43,9% и 37,9% пациентов 1-й и 2-й соответственно). Это связано как с недостаточной защитой миокарда в период аноксии, так и с чрезмерной гемодилюцией во время ИК. Нельзя исключить и влияние метаболического ацидоза. Наиболее часто адреналин применялся во
2-й группе - в 8,3% случаев по сравнению с 1 группой (3,0%). В 1-й группе, несмотря на более длительное время ИК (156 мин по сравнению со 141 мин), инотропная поддержка дофамином применялась чаще (40,9% пациентов). Длительность искусственной вентиляции легких в постоперационном периоде составила в 1 группе 378±117 мин и во 2-й группе 282±161 мин. Ранняя активизация вполне выполнима в сроки до 5 часов после операций с ИК в условиях общей анестезии сниженными дозировками фентани-ла, дипривана, дормикума, отказа от оксибутирата натрия из-за его малой управляемости, длительности пробужения. В 1 группе применяли оксибутират натрия интраоперационно, что сказалось на более длительной постоперационной ИВЛ.
Выводы. Кристаллоидная КП внутриклеточным раствором «Кустодиол» (высокообъемная методика) обеспечивает хорошую защиту миокарда при условии его правильного применения и эффективно предупреждает повреждения, возникающие и индуцированные в период тотальной ишемии миокарда и реперфузии. Метод ККП на основе аутокрови в техническом отношении является простым и доступным. Учитывая, что период ишемии миокарда при этом методе сведен до минимума, эту методику можно рекомендовать при оперативном лечении больных с тяжелой сопутствующей патологией, при предполагаемых длительных сроках выключения сердца из кровотока. Недостатком данного метода является невозможность обеспечить «сухое операционное поле» и возникающие при этом технические сложности.
Литература
1.Дементьева И.И. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2007. № 2. С. 34-37.
2Жидков И.Л. и др. // Анестезиол. и реаниматол. 2006. № 2. С. 13-18.
Ъ.Лавров А.А. Непосредственные результаты операции «лабиринт» в лечении хронической фибрилляции предсердий у больных с пороками сердца: Дис... канд. мед. наук. С., 2006.
4.Ковалева Е.В. Защита миокарда при длительном «выключении» сердца в условиях искусственного кровообращения: Дис.
. докт. мед. наук. М., 2004.
5.Семеновский М.Л.и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. № 5. С. 22-29.
6.Скибро И.Р. Кровяная кардиоплегия при операциях на сердце в условиях ЭКК: Дис. канд. мед. наук.СПб., 1998..
I.Шаталов А.Е. и др. // Вест. хир. 2004. Т.163. № 5. С.128.
8AmarkK. et al. // Ann Thorac Surg. 2005. № 80.Р.989-994
9.Calafiore A.M. et al.//Ann Thorac Surg. 1995. Vol.59. P. 398.
II.Chocron S. et al // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. Vol. 61, № 3. P. 610-616.
12.Doenst T. et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 2008.№ 33. Р. 862-871.
13.Guru V. et al. Is // Circulation. 2006. №114. Р. 331-338.
14.Franke U..F. et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 2003. № 23. Р. 341-346.
УДК 616.344.-002.45
ЛОКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
С.В. БЕЛОВА, О.В. ЕРЁМИНА, В.И. МИДЛЕНКО, В.Н. СИБГАТУЛЛИН, А.В. СМОЛЬКИНА*
Ключевые слова: язвенная болезнь, клеевые аппликации
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является заболеванием всего организма, так как в патологический процесс вовлекается не только желудок и тонкий кишечник, но и ряд других органов и систем [2-4]. И как показывает практика, у 60-70% больных в ближайшие годы после выписки из хирургического стационара наступает рецидив язвы после ушивания [1]. В наиболее неблагоприятных условиях
Кафедра госпитальной хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского госуниверситета, г. Ульяновск
о
