CC BY
22
УДК 617.57/.58-001.5-06:616-005.6
И.О. ПАНКОВ1, С.Д. СИРАЗИТДИНОВ2, Д.Т. СИРАЗИТДИНОВ2, И.В. МИРОНОВА2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Совершенствование прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений при оказании экстренной медицинской помощи пациентам с множественными переломами костей конечностей
Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru
Сиразитдинов Саяр Дамирович — заведующий приемным отделением, врач травматолог-ортопед, младший научный сотрудник, тел. +7-927-033-80-10, e-mail: sirazitdinov@mail.ru
Сиразитдинов Дамир Талибович — заведующий отделением клинической лабораторной диагностики, тел. +7-903-314-69-32, e-mail: kdlrkb@yandex.ru
Миронова Ирина Викторовна — врач клинической лабораторной диагностики, тел. (843) 231-20-82, e-mail: kdlrkb@yandex.ru
В статье описана актуальность темы развития тромбоэмболических осложнений при множественных переломах костей конечностей. Авторами представлен оптимальный алгоритм комплексных диагностических, оперативных, медикаментозных мероприятий, разработанный для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений, уменьшения показателей гиперкоагуляции крови. Наиболее чувствительным в плане прогнозирования тромбозов лабораторным методом диагностики является тромбодинамика. Рассмотрены 3 клинических примера. Получены новые данные.
Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, множественные переломы костей конечностей, тромбодинамика.
I.O. PANKOV1, S.D. SIRAZITDINOV2, D.T. SIRAZITDINOV2, I.V. MIRONOVA2
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Improvement of prognostication and prophylaxis of thromboembolic complications in providing emergency medical care to patients with multiple fractures of limb bones
Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru
Sirazitdinov S.D. — head of the admission department, orthopedic-traumatologist, junior researcher, tel. +7-927-033-80-10, e-mail: sirazitdinov@mail.ru
Sirazitdinov D.T. — Head of Clinical Laboratory Diagnostics Department, tel. +7-903-314-69-32, e-mail: kdlrkb@yandex.ru Mironova I.V. — Doctor of Clinical Laboratory Diagnostics, tel. (843) 231-20-82, e-mail: kdlrkb@yandex.ru
The article describes the relevance of the development of thromboembolic complications in multiple fractures of limb bones. The authors present the optimal algorithm for complex diagnostic, surgical, medicinal measures, designed to reduce the risk of
thromboembolic complications, reduce blood hypercoagulability. The most sensitive in terms of predicting thrombosis by a laboratory diagnostic method is thrombodynamics. Three clinical cases are considered. New data are obtained. Key words: thromboembolic complications, multiple fractures of limb bones, thrombodynamics.
Введение
Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) являются одними из тяжелейших осложнений в прогностическом развитии травматической болезни при множественных переломах костей конечностей.
Активация системы гемостаза при множественных переломах костей конечностей происходит за счет нарушения целостности сосудистой стенки, попадания в кровь большого количества тромбопластина, нарушения кровотока. Лабораторные исследования свертывающей системы крови достоверно показали, что показатели гемокоагуляции достигают максимума на второй неделе после травмы, превышают нормальные почти в 3 раза и возвращаются затем к нормальным только после 8 недель [1, 2]. При этом на протяжении этого периода времени сохраняется риск развития тромбоэмболических осложнений.
Частота ТЭО при тяжелой травме нижних конечностей и таза составляет от 60 до 90% [3-5]. Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляют 2-10% в случаях множественных переломов
Рисунок 1.
Тромбодинамика на 1-е сутки после операции
костей конечностей [6]. При этом по данным ряда авторов, у 85% пострадавших с политравмой имеет место бессимптомное течение тромбоэмболических осложнений [7].
Высока летальность от ТЭЛА при множественных переломах костей конечностей, по данным историй болезней, протоколов вскрытия 100 умерших с политравмой за период с 2001 по 2015 гг. их абсолютное количество составило 12.
Цель исследования — снижение риска развития тромбоэмболических осложнений, уменьшение показателей гиперкоагуляции крови путем введения оптимального алгоритма комплексных диагностических, оперативных, медикаментозных мероприятий.
Материал и методы исследования
За период с 01.01.2015 по 31.12.2016 года через приемное отделение травматологического центра ГАУЗ «Республиканской клинической больни-
Рисунок 2.
Тромбодинамика на 5-е сутки после операции
цы» МЗ РТ прошли 90 пострадавших с тяжелыми множественными переломами костей конечностей (диафизарные переломы бедренной кости, множественные переломы длинных трубчатых костей конечностей и таза, исключая травму внутренних органов и тяжелые черепно-мозговые травмы) в возрасте от 18 до 60 лет, с проявлениями травматического шока, как правило, II, III, IV ст.
Во всех случаях пациентам были оказаны комплексные противошоковые мероприятия параллельно с проведением диагностических и лечебных мероприятий в условиях противошоковой операционной. Специализированная хирургическая медицинская помощь проводилась согласно принципам контроля повреждений (damage control). Наиболее оправданным малотравматичным оперативным методом лечения являлся чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (ЧКОС АВФ). Операции выполнялись во временной период от 12 до 48 часов с момента получения травмы пострадавшим по мере выведения из состояния травматического шока, стабилизации гемодинамических показателей.
Медикаментозная профилактика ТЭО являлась одним из важнейших этапов оказания специализированной медицинской помощи. В условиях клиники травмацентра I уровня ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» ос-
новным медикаментозным методом профилактики являлся препарат из группы низкомолекулярных гепаринов — эноксапарин натрия в начальной дозировке 40 мг (4000 МЕ) 1 раз в сутки с последующим возможным увеличением дозировки до 60 мг при значительной гиперкоагуляции.
По введенному алгоритму до операции в день поступления каждому пациенту назначался данный препарат в начальной дозировке. В дальнейшем производились лабораторные диагностические мероприятия. В 0-й день осуществлялись исследования Д-димеров, коагулограммы, общего анализа крови (ОАК). После проведения специализированной хирургической помощи пациенту проводился гематологический тест «тромбодинамика», а также предыдущие лабораторные исследования для оценки в динамике.
Тест «тромбодинамика» учитывает пространственно-неоднородные процессы, происходящие при свертывании крови. Он позволяет количественно оценить все физиологические стадии формирования фибринового сгустка, недоступные гомогенным методам: скорость, размер, образование спонтанных фибриновых сгустков в точности как на поврежденной стенке сосуда in vivo. Так как в тесте имитируется локальное повреждение сосудистой стенки и регистрируется процесс формирования
Рисунок 3.
Тромбодинамика на 10-е сутки после операции
Рисунок 4.
Тромбодинамика (1-е сутки после операции)
Рисунок 5.
Тромбодинамика (5-е сутки после операции)
фибринового сгустка в реальном времени в небольшом объеме плазмы крови пациента. Параметры обладают высокой чувствительностью к гипо -и гиперкоагуляции различного генеза, а также к повышенному фибринолизу. Данный лабораторный метод был уже применен в ортопедии в прогнозировании развития ТЭО при эндопротезировании крупных суставов (тазобедренных, коленных), а также в оценке эффективности подбора антикоагулянтной терапии [8, 9].
В случае нормальных значений показателей тромбодинамики и других лабораторных тестов дозировка эноксопарина натрия остается на прежнем уровне — 40 мг, при выраженной гиперкоагуляции дозировка увеличивается до 60 мг и проводится УЗДГ нижних конечностей для исключения наличия тромбоза. Если определяется наличие тромба любой локализации — назначаются лечебные дозы антикоагулянтов.
На 3-4 сутки проводится контроль коагулограм-мы, Д-димеров, ОАК, УЗДГ вен нижних конечностей с последующей оценкой результатов — при появлении тромбозов любой локализации — назначение лечебных доз антикоагулянтов.
На 5 сутки после операции проводится оценка коагулограммы, Д-димеров, ОАК, тромбодинамика.
На 10-е сутки повторно: тромбодинамика, коагу-лограмма, Д-димерный тест, УЗДГ.
После выписки из стационара пациенты получали пероральные низкомолекулярные гепарины — ривароксобан с профилактической целью ТЭО в течение 35 дней с момента травмы.
В настоящее время подобранный нами алгоритм применен у 15 пациентов с тяжелыми множественными переломами костей конечностей. Ниже приведены примеры 3 испытуемых.
Клинические примеры
1. Пациент Н. С. Н., 1997 г.р., поступил в приемное отделение травматологического центра с диагнозом: Политравма. Закрытый перелом правого локтевого отростка со смещением отломков. Закрытый перелом обеих ветвей лонной кости справа с незначительным смещением. Открытый перелом с/3 левой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый перелом левого надколенника со смещением отломков. Гемартроз левого коленного сустава. Ушиб мягких тканей лобной области. Травматический шок 2 ст.
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг до операции. Оказана экстренная медицинская помощь на сроке 12 часов с момента поступления по
Рисунок 6.
Тромбодинамика (10-е сутки)
принципу damage-control ЧКОС АВФ перелома плечевой и бедренной костей, диагностические мероприятия согласно алгоритму, примеры анализов тромбодинамики представлены на рисунках 1, 2, 3.
Принято решение увеличить дозировку энокса-парина натрия до 60 мг/сут.
2. Пациент М. С. М., 1988 г.р., поступил с диагнозом: Политравма. Закрытый перелом обеих ветвей лонных костей справа, перелом боковых масс крестца слева со смещением. Закрытый оскольча-тый перелом в/3 обеих костей правой голени со смещением отломков. Травматический шок 2 ст.
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг до операции. Оказана экстренная медицинская помощь на сроке 12 часов с момента поступления по принципу damage-control ЧКОС АВФ перелома костей таза и голени, диагностические мероприятия согласно алгоритму, примеры анализов тромбоди-намики представлены на рисунках 4, 5, 6.
Принято решение увеличить дозировку эноксапарина натрия до 60 мг/сут.
3. Пациент С. Р. М., 1974 г.р., поступил с диагнозом: Политравма. Закрытый перелом оскольчатый перелом с/3 левой плечевой кости со смещением. Закрытый перелом крыла левой подвздошной кости с незначительным смещением. Закрытый оскольча-тый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Травматический шок 2-3 ст.
Увеличение дозировки эноксапарина натрия до 60 мг/сут.
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг до операции. Оказана экстренная медицинская помощь на сроке 12 часов с момента поступления по принципу damage-control ЧКОС АВФ перелома левой плечевой и бедренной костей, диагностические мероприятия согласно алгоритму, примеры анализов тромбодинамики представлены на рисунках 7, 8, 9.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех пострадавших в лабораторном тесте тромбодинамики обнаружена гиперкоагуляция. При динамическом наблюдении у данных пациентов она становилась заметно выраженной на 5-е сутки. После увеличения дозировки низкомолекулярного гепарина на 10-е сутки у всех пролеченных пациентов гиперкоагуляция значительно уменьшается, стремясь практически к нормальным значениям (3-й испытуемый в примерах). Показатели коагу-лограмм, Д-димерные тесты «запаздывали» и начинали выходить за пределы нормальных значений только на 5-е сутки после оперативных вмешательств. По данным УЗДГ на 3-е и 10-е сутки тромбозов не обнаружено.
Выводы
С учетом полученных данных разработанный алгоритм комплексных диагностических, оперативных, медикаментозных мероприятий продемонстрировал свою эффективность. Тест тромбодинамика,
Рисунок 7.
Тромбодинамика (1-е сутки после операции)
Рисунок 8.
Тромбодинамика (5-е сутки после операции)
Рисунок 9.
Тромбодинамика (10-е сутки)
являясь глобальным коагулологическим тестом, показывает суммарный эффект влияния антикоагулянтов и остальных факторов (например, послеоперационной гиперкоагуляции), демонстрирует хорошую чувствительность к состоянию гиперкоагуляции, что может стать информативным критерием оценки эффективности и необходимой длительности антикоагулянтной профилактики и терапии. Малоинвазивные, малотравматичные способы остеосинтеза костей конечностей и таза, в совокупности с медикаментозным применением низкомолекулярных гепаринов под контролем современных методов лабораторной диагностики, позволяют уменьшить риск ТЭО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Немченко Н.С. Патогенез и диагностика острого тромбоза глубоких вен и ТЭЛА у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами / Н.С. Немченко, И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, К.П. Головко и др. // Сборник тезисов II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения. — М., 2011. — С. 167.
2. Ткачук Е. А. Выраженность биохимических изменений в зависимости от тяжести травмы у пациентов с множественными закрытыми переломами костей конечностей / Е.А. Ткачук, Д.В. Самусенко, М.В. Стогов // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Новое в травматологии и ортопедии». — Самара, 2012. — С. 328-329.
3. Бондаренко А.В. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов с множественными и сочетанными переломами костей нижних конечностей / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук // Материалы VII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — СПб, 2002. — С. 85-86.
4. Greenfield L.J. Post Trauma Thromboembolism Prophylaxis / L.J. Greenfield, M.C. Proctor // J. Trauma. — 1997. — Vol. 42, №1. — P. 187-196.
5. Montgomery K.D. Thromboembolic Complication in Patients with Pelvic Trauma / K.D. Montgomery // Clin. Orthop. — 1996 (Aug.: 329). — P. 68-87.
6. Самохвалов И.М. Применение хирургических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов, А.Н. Петров // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 110-летию основания первой в России ортопедической клиники. Современные технологии в травматологии и ортопедии. — СПб, 2012. — С. 86-87.
7. Napolitano L.M. Asymptomatic Deep Venous Thrombosis in the Trauma Patients / L.M. Napolitano // J. Trauma. — 1995. — Vol. 39, №4. — P. 651-657.
8. Тараненко И.А. Тромбопрофилактика эноксапарином после артропластики тазобедренного сустава / И.А. Тараненко, И.И. Се-ребрийский, И.В. Бережняк, и др. // Материалы XVIII Всероссийской научно-практической конференции «Аналитическая надежность и диагностическая значимость». — М., 2013. — С. 43.
9. Полетаев А.В. Контроль антикоагулянтной терапии бемипа-рином у хирургических больных / А.В. Полетаев, А.Н. Баландина, С.Е. Работинский, и др. // Материалы VI-й Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». — М., 2013. — С. 326-327.
