CC BY
32
УДК: 616-001-031.14-036.4/8
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ В РАННЕМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Р.Н. ХАКИМОВ, З.Р. САЙДАЛИЕВ, А.Д. ИСМАИЛОВ
CURE OF PATIENTS WITH COMBINED INJURY IN EARLY AND LATE PERIOD OF TRAUMATIC DISEASE
R.N. KHAKIMOVM Z.R. SAYDALIEV, A.D. ISMAILOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Авторы делятся опытом лечения больных с сочетанной травмой в раннем и позднем периоде травматической болезни. Освещены современные тенденции в лечении данной категории больных. Особое внимание авторы обращают на существующие методы профилактики тромбоэмболических осложнений у этих больных.
Ключевые слова: сочетанная травма, травматическая болезнь, методы лечения.
Authors share an experience of treating patients with combined injury in early and late period of traumatic disease. Up-to-date tendencies in cure such type of patients are given. Special attention has been paid to existing preventive methods of thromboembolic complications in such patients. Keywords: combined injury, traumatic disease, treatment methods.
Обзор литературы
В последние годы в связи с развитием промышленности, транспорта и высотного строительства значительно возросло количество и тяжесть шокогенных травм, характеризующихся наличием сразу нескольких повреждений в различных системах организма [2,13,33]. Чаще всего у пострадавших встречаются повреждения опорно-двигательной системы - переломы костей крупных сегментов скелета [5,7,19]. Среди них первое место занимают переломы костей нижних конечностей [15,29], которые нередко бывают открытыми с захватом нескольких сегментов [30,32], наличием значительных повреждений окружающих тканей и расстройствами региональной гемодинамики [28,31]. Лечение таких переломов сопряжено со значительными трудностями и сопровождается большим числом осложнений [8,16]. Наиболее частые и грозные из них - тромбоэмболические, встречающиеся у 50-80% пострадавших [10,12,14,19].
Венозные тромбозы системы нижней полой вены представляют собой серьезную опасность в качестве потенциального источника одного из тяжелейших осложнений, каковым является тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) [6,7,21]. Несмотря на успехи, достигнутые в области профилактики и лечения венозного тром-боэмболизма, число эмболических осложнений при переломах костей нижних конечностей не уменьшается [32-33]. По данным литературы, [1] ТЭЛА является непосредственной причиной смерти каждого четвертого умершего больного с повреждениями ОДС. Среди умерших преобладают пациенты с травмами бедра, отмечаются случаи гибели от ТЭЛА при переломах плеча и ребер [16].
При травме риск развития тромбоза зависит от тяжести и локализации полученных поврежденийи [2124]. Максимальный риск развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) наблюдается при переломах костей нижних конечностей (45-60% тромботических осложнений), а сочетание травмы с длительной иммобилизацией, пожилым возрастом и гиперкоагуляцией в тесте АЧТВ является критерием высокого риска развития тромбоза [15].
Особую категорию составляют больные с повреждением костей таза, так как именно у них тромбоз глубоких вен наблюдается в 35-65% случаев, из них в 2-10% он осложняется ТЭЛА [4,10,12,27]. 45-95% пострадавших, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК), страдают посттромбофлебитической болезнью, причем треть из них вынуждены сменить работу [2], либо досрочно уйти на пенсию по инвалидности [11,13,28]. Кроме того, длительное нарушение венозного кровообращения является одной из причин несращений переломов [9,29].
По данным тестов с использованием меченого фибриногена, в раннем периоде после переломов и травматологических вмешательств на конечности частота острого венозного тромбоза достигает 90% [25]. Однако за редким исключением никаких клинических проявлений он не обнаруживает [26,27]. Они проявляются позже, после выписки пациентов из стационара [3,5,10]. Большая частота обнаружения острых венозных тромбозов при использовании тестов с меченым фибриногеном объясняется выявлением не только протяженных, но и клинически незначимых тромбов в мелких венозных сосудах [33]. Остается неясным - почему венозный тромбоз, с большой частотой развивающийся в ближайшие часы после травмы, не всегда становится клинически значимым в раннем периоде, в то время как в позднем это осложнение встречается наиболее часто [9.10]. По-видимому, определенную роль в этом играют нарушения венозной гемодинамики, способствующие формированию из небольших тромбов, образовавшихся при травме в мелких венах, крупных тромбов магистральных вен нижних конечностей и таза [7,15].
Тем не менее, роль расстройства венозной гемодинамики при переломах в настоящее время изучена недостаточно. Отсутствуют общепринятые ультразвуковые показатели расстройств венозной гемодинамики при переломах нижних конечностей на протяжении всего периода лечения. Имеются лишь отдельные сообщения, касающиеся частных аспектов местного кровообращения в пораженных конечностях [16,21]. Нет также дан-
ных о частоте и распространенности поздних венозных тромбозов и связанных с ними осложнений при лечении переломов нижних конечностей.
Травма тканей (механическая, операционная и т. п.) способствует повреждению внутреннего слоя сосудистой стенки [18]. Дефект эндотелия может возникать также и опосредованно, в результате ишемии сосуда вследствие отека конечности, гематомы, отломка костей и т.п. Отмечается локальное прикрепление тромбоцитов, которые затем агрегируются (склеиваются). Из места повреждения высвобождаются тромбоксан и тканевой тромбопластин. Тромбоксан делает агрегацию тромбоцитов необратимой. Этому процессу способствует замедление венозного кровотока в результате уменьшения объема циркулирующей крови, спазма в системе микроциркуляции, на фоне шока. Таким образом, триада Вирхова [9], то есть сочетание повреждений сосудистой стенки, замедления тока крови и изменения ее свойств, появляется при любой механической травме и не исключается также при оперативном вмешательстве на конечности [16.17].
При оперативном вмешательстве, проводимом под наркозом с применением миорелаксантов, повышается внутригрудное давление, что затрудняет венозный возврат. Релаксированные мышцы брюшного пресса и нижних конечностей увеличивают снижение объема и скорости кровотока в венах малого таза и конечностей [18]. При шокогенной травме в крови возрастает концентрация катехоламинов и медиаторов воспаления, способствующих активации плазменных факторов свертывания. Они играют решающую роль в тромбозе вен: взаимодействуя с тканевым тромбопластином, приводят к превращению протромбина в тромбин. Тромбин вызывает переход фибриногена в фибрин, которым армируется образовавшийся тромбоцитарный сгусток. Затем происходит его ретракция [3,24,27].
Согласно протоколу ведения больных «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологических и ортопедических вмешательств [10]. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбо-эмболических осложнений [3,8,11,32].
У пострадавших с сочетанной и множественной травмой в результате шока, кровопотери, массивного повреждения тканей развивается посттравматический (системный) воспалительный ответ и, как следствие, развиваются респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром полиорганной недостаточности, сдвиг в системе гемостаза, который может выражаться как незначительной скоропреходящей гиперкоагуляцией, так и развитием острого синдрома диссеминированного вну-трисосудистого свертывания крови (ДВС) [7,9,10,12,14]. Изменения в системе гемостаза в сочетании со стазом, нарушением целостности сосудистой стенки в дальнейшем приводят к развитию тромботических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой [33]. На настоящий момент вопрос своевременной диагностики ТГВ НК
и ТЭЛА у пострадавших с сочетанной травмой остается открытым.
Ранняя диагностика глубоких флеботромбозов у больных, конечности которых находятся под мягкими или гипсовыми повязками, на скелетном вытяжении, представляет непростую задачу и требует внимательного обследования с активным поиском симптомов этой патологии.
Тем не менее, клинические данные не позволяют достоверно определить уровень, характер и эмбологен-ность поражения и требуют дополнительных инструментальных методов исследования. В первую очередь проводят неинвазивное ультразвуковое исследование. В 80-90% случаев ТГВНК протекает бессимптомно и выявляется только с помощью ультразвукового дуплексного и триплексного ангиосканирования [3,25-29]. Тем не менее, в 2/3 случаев диагноз бывает не установлен, а в каждом втором из пяти ошибочен [28]. Только 12% пациентов имеют клинический ТГВ до начала ТЭЛА. Частота недиагностированной при жизни ТЭЛА достигает 33-80%, а ее гипердиагностика составляет 14-65% [33].
Замедление кровотока по сравнению с противоположной конечностью, нарушение его фазности, наличие в просвете вены тромботических масс, препятствующих ее спаданию при компрессии, свидетельствуют о развитии тромбоза. Диагностика проводится на уровне бедренно-подвздошного и подколенного сегментов и возможна у постели больного при лечении скелетным вытяжением или гипсовой повязкой [20-23].
В профилактике тромбозов вен выделяют специфические и неспецифические мероприятия. Неспецифические мероприятия проводятся всем больным. Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.
Одной из самых технически простых, доступных и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног [20]. Нижние конечности нужно бинтовать как можно раньше, желательно при поступлении больного, а при оперативном вмешательстве - непосредственно на операционном столе, причем здоровую ногу бинтуют до операции. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после выздоровления больного. Среди мероприятий неспецифической профилактики, наряду с ранней активизацией больного, большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях [23].
Меры специфической профилактики воздействуют на отдельные этапы гемокоагуляции. В последние годы активно обсуждается эффективность медикаментозных средств профилактики флеботромбозов. Многочисленными исследованиями убедительно доказана высокая эффективность в профилактике ТЭО в травматологии и ортопедии препаратов низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и т. п.), которые воздействуют на сосудисто-тромбоцитарный этап гемостаза [21].
Низкомолекулярные декстраны действуют на макрогемодинамику, уменьшая агрегационные свойства
ЗИОБИШПСИ 1мЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2016, IX (1)
99
Лечение больных с сочетанной травмой в раннем и позднем периоде травматической болезни
тромбоцитов и эритроцитов, создают «защитный слой» на эндотелии, повышают эндогенный фибринолиз [1620].
Согласно различным схемам определения риска развития ТГВ и ТЭЛА, пациенты с сочетанной и множественной травмой на фоне шока относятся к группе максимального риска, требующего рутинной антикоагулянт-ной профилактики тромботических осложнений.
После создания низкомолекулярных гепаринов (НМГ) - надропарина (фраксипарина), эноксапарина (клексана) - в профилактике ТЭО появились новые возможности. В последнее десятилетие исследователи активно доказывают преимущество профилактики ТЭО с их помощью. НМГ не менее эффективны, чем нефракци-онированный гепарин, но при этом обладает еще и рядом существенных преимуществ. НМГ отличаются более продолжительным эффектом, их продолжительность достигает 12-24 часов. При этом нет необходимости в ежедневном лабораторном контроле, а побочные эффекты и осложнения (в т.ч. влияние на функции тромбоцитов и кровотечения) развиваются реже [15].
Необходимо отметить, что прежде чем применять антикоагулянты, следует сопоставить создаваемый ими риск кровотечений с риском развития ТГВ и ТЭЛА в их отсутствие. В обязательном порядке нужно учитывать противопоказания к назначению этих средств. Окончательное решение о применении антикоагулянтов всегда должно приниматься индивидуально.
Следующей специфической задачей профилактики тромбоэмболий при шокогенной травме является адекватный выбор вида и времени остеосинте-за конечностей [25]. После проведения остеосинтеза нижней конечности фиксация, предполагающая длительную иммобилизацию коленного сустава, ведет к нарушению работы венозной системы конечности, что становится причиной венозного застоя. Венозный стаз сопровождается дилатацией вен и венозной гипертензией, что создает благоприятные условия для развития поздних тромбоэмболических осложнений. Напротив, ранняя функциональная нагрузка с возможностью осуществления свободных активных движений в суставах поврежденной конечности приводит к восстановлению работы венозной системы, что способствует нормализации венозной гемодинамики, предупреждая развитие поздних клинически значимых ТГВ нижней конечности. Нужно отметить, что выбор метода остеосинтеза может оказывать прямое влияние на риск развития ТГВ. В этом плане предпочтение отдается интрамедуллярным штифтам с блокированием, остео-синтез которых производится без рассверливания костномозгового канала [12].
Таким образом, несвоевременная или неадекватная профилактика ТЭО у тяжелых больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, особенно на фоне шока, может приводить к тромбообразо-ванию вен нижних конечностей.
Следует отметить, что раннее начало и комплексная настойчивая профилактика ТЭО, активное своевременное выявление развивающихся осложнений и их современное лечение способны сохранить жизнь пострадавшим и вернуть их к активной жизни.
В заключение необходимо подчеркнуть основные
принципы профилактики развития ТГВ и ТЭЛА с шокогенной травмой:
- профилактику ТГВ следует начинать с момента поступления не позднее первых трех суток после травмы;
- выполнение раннего малоинвазивного остеосинте-за с последующей ранней активизацией, лечебной физкультурой, градуированной эластической компрессией, применение антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами в сочетании с антиагрегантами, ингибитором протеаз, препаратами, усиливающими венозный тонус;
- так как большинство тромбозов глубоких вен протекают без клинической симптоматики, всем пациентам с переломами длинных костей нижних конечностей необходимо проводить ультразвуковое исследование вен не реже одного раза в неделю при нахождении в стационаре;
- с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при лечении переломов длинных костей нижних конечностей следует воздерживаться от использования методов остеосинтеза, предполагающих иммобилизацию смежных суставов на фоне ортостатических нагрузок;
- при оперативном лечении закрытых переломов костей нижних конечностей в первую очередь следует проводить остеосинтез интрамедуллярными штифтами с блокированием. Этот метод в набольшей степени отвечает всем требованиям профилактики тромбозов глубоких вен конечности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В. Актуальные проблемы интенсив-
ной помощи при политравме. Интенсивная помощь: проблемы и решения. Материалы 2-й Все-рос. конф. Новосибирск 2004; 3-5.
2. Алекперли А.У, Куршакова И.В., Карташкин В.Л.
Особенности диагностики и лечения сочетанных повреждений у лиц пожилого и старческого возраста. Скорая мед помощь 2003; 4: 52-54.
3. Баешко А.А. Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Ангиол сегодня 2002; 9: 9-14.
4. Баешко А.А., Шорох Г.П. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии. Вестн хир им. И.И. Грекова 1996; 155 (3): 34-39.
5. Баранов М.Ю., Поветьев А.В., Талерчик М.А. Анализ летальности при травмах опорно-двигательного аппарата. Диагностика и лечение политравм. Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий 1999; 18-19.
6. Баркаган 3.С., Шилова А.Н., Ходоренко С.А. Анти-тромботическая профилактика и терапия в онкологии. Бюл Сибирской мед 2003; 3: 1-10.
7. Борщаговский М.Л., Краузе В.Э., Краузе Н.А., Уры-ваев В.И. Влияние ведущего повреждения на состояние кровообращения при тяжелой сочетан-ной травме. Травматол и ортопед России 1985; 1: 25-29.
8. Варданян А.В. Критерии прогнозирования и профилактики послеоперационных венозных тром-боэмболических осложнений. М Медицина 2003; 173.
9. Введенский А.Н. Посттромботическая болезнь. Л Медицина 1986; 240.
10. Воробьев П.А. Синдром диссеминированного вну-трисосудистого свертывания крови. М Медицина 1996; 34.
11. Воробьев П.А., Баркаган З.С. Клинико-экономиче-ский анализ применения дальтепарина натрия (фрагмина) в сравнении с нефракционирован-ным гепарином у онкологических больных. Практ медицина России 2014; 2: 1-5.
12. Кашанский Ю.Б., Романов В.А., Стрельцов В.Е., Болдырев А.А. Аппаратная фиксация переломов: метод выбора при лечении пострадавших с политравмой. Травматол и ортопед России 1994; 6: 51-58. 4
13. Кузнецова Н.М., Иванов В.И., Степура А.В. и др. Анализ летальности при множественной травме. Диагностика и лечение политравм. Материалы Всерос. конф. Ленинск-Кузнецкий 1999; 42-43.
14. Лавринович Т.С., Петухова Л.И., Слуцкий Л.И. Профилактика тромбоэмболических осложнений в клинике травматологии и ортопедии. Л Медицина 1976; 192.
15. Пашковский Э.В. Изменения гемодинамики у пострадавших с тяжелой механической травмой. Вестн хир им И.И. Грекова 1981; 3: 70-74.
16. Савельев B.C., Думпе Э.П., Шестаков В.А. Показатели гемостаза при остром венозном тромбозе. Хирургия 1976; 5: 18-22.
17. Сергеев С.В., Евдокимов А.Э., Молитвословов А.Б. и др. Внутрибольничная концепция лечения больных с множественной и сочетанной травмой. Диагностика и лечение политравм. Материалы Все-рос. конф. Ленинск-Кузнецкий 1999; 46-47.
18. Соколов, В. А. Множественные и сочетанные травмы. М ГЭОТАР-Медиа 2006; 512.
19. Суховатых Б.С. Механизмы развития венозной гипертензии у больных варикозной болезнью. Вестн хир им И.И Грекова 2001; 6: 35-38.
20. Сысов А.В. Профилактика тромбоза вен нижних конечностей в хирургии. Вестн хир им. И.И. Грекова 1996; 3: 40-43.
21. Ткаченко С.С., Евдокимов А.С. Принципы лечения пострадавших с сочетанными повреждениями и множественными переломами костей. Вестн хир им. И.И. Грекова 1990; 144 (3): 71 -76.
22. Цыбуляк Г. Н., Цыбуляк В.Н. Травма, боль, анестезия. М Медицина 1994; 224.
23. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М Литтерра 2006; 96.
24. Швальб П.Г. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей. Ангиол и сосуд хирургия 2004; 10 (2): 81-83.
25. Allan A., Williams J.T., Dolton J.P., Le Qushe L.P. The use of graduated compression stocking in the prevention of postoperative deep vein thrombosis. Brit J Surg 1983; 70: 1722-1724.
26. Amorin J.S. Duplex scanning in the diagnosis of the compression of lift common iliac vein. 13 World Congress of Phlebology. Sydney 1998; 206.
27. Anderson F.A., Wheeler H.B., Goldberg R. et al The prevalence of risk factors for venous thromboembo-lism among hospital patients. Arch Intern Med 1992; 152 (6): 1660-1664.
28. Fletcher J.P. Ultrasound diagnosis of lower limb deep venous thrombosis. Med J Aust 1990; 15: 453-454.
29. Fobbe F. Age determination of venous thrombosis by ultrasound. Fortschr Rontgenstr 1999; 155: 344-348.
30. Tibbs D. Varicose veins and related disorders. Butterworth Heinemann 1997; 576.
31. Venous G.S. Ultrasonography. Radiol Clin North Amer 1992; 30: 879-894.
32. Winquist R.A., Hansen S.T. Segmental fractures of the femur treated closed intramedullary nailing. J Bone Joint Surg 1978; 60A (7): 934-939.
33. Zwiebel W.J. Ultrasound diagnosis of venous thrombosis. Introduction to vascular ultrasonography. 5th ed. Philadelphia Elsevier 2005; 449-466.
КУШМА ШИКАСТЛАНИШЛИ БЕМОРЛАРНИ ТРАВМАТИК КАСАЛЛИКНИНГ ЭРТА ВА КЕЧКИ
ДАВРЛАРИДА ДАВОЛАШ Р.Н. Хакимов, З.Р. Сайдалиев, А.Д. Исмаилов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мазкур мацолада муаллифлар жахрн адабиётларига суянган х,олда, кушма жарох,атлар билан огриган бемор-лар травматик касаллик эрта ва кечки даврларида даволаш тактикасига каратилган. Ушбу тоифа касалларда 33 манбага асосланган хрлда замонавий ёндашувга асосланган. Асосий эътибор беморларда тромбоэмболик асо-ратларни олдини олиш чора-тадбирларига каратилган.
Контакт: Хакимов Равшан Нигматуллаевич, зав отделением экстренной травматологии. Телефон +99890 178-60-06.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2016, IX (1)
101
