CC BY
44
совершенствование помощи детям и подросткам с туберкулезом глаз в санкт-петервурге — важная задача городского диспансера
© о.П. Нлькова', е.и. Устинова2, н.н. сальников1
1 Городской противотуберкулезный диспансер, Санкт-Петербург;
2 ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург
УДК 617.735 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07
ф Помощь детям с туберкулёзом глаз до конца 1990-х гг. осуществлялась в СПб ГДЦ № 7 в ОЛС. На диспансерном учёте в тубкабинете состояло не менее 100 больных с гематогенным туберкулёзом глаз (в сочетании с тубинфицированием или локальными формами внеглазных локализаций). В последние годы ОЛС не выделяет полставки врача-офтальмолога для тубкаби-нета. По инициативе секции фтизиоофтальмологии СПбНМОО, в штат городского диспансера в январе 2014 года была рекомендована и принята врач-офтальмолог О. П. Илькова, подготовленная к деятельности детского фтизиоофтальмолога. О. П. Илькова проводит приём взрослых пациентов в глазном кабинете диспансера, консультирует подростков в туберкулёзном санатории «Дружба» и анализирует результаты лечения больных туберкулёзом глаз, которые заболели в детском возрасте. Секция фтизиоофтальмологии СПбНМОО ходатайствуют перед руководством диспансера о выделении должностей офтальмолога, медицинской сестры и создании необходимых условий для обследования и лечения детей и подростков с туберкулёзом глаз и подозрением на него.
ф ключевые слова: туберкулёз глаз; особенности диагностики у детей и подростков; лечение; диспансеризация; ОЛС; диспансер; санаторий; организация; фтизиоофтальмологи, штаты; секция фтизиоофтальмологии.
Эпидемическая ситуация по туберкулёзу у детей и подростков в РФ. Туберкулёз глаз является проявлением общей туберкулёзной инфекции организма. В годы ВОВ и в послевоенные годы наблюдалось повышение заболеваемости туберкулёзом.
После 60-х годов в нашей стране было достигнуто выраженное снижение инфицированности туберкулёзом детей и подростков, которое сопровождалось значительным снижением заболеваемости и во многих районах ликвидацией смертности от туберкулёза [7]. К началу 80-х гг. отмечено снижение инфицированности детей к 15-летнему возрасту в 5 раз, заболеваемости в 185 раз [6].
По данным В. А. Аксёновой [1], структура заболеваемости туберкулёзом среди детей и подростков к началу 21 века вновь свидетельствует о неблагополучной ситуации, хотя в последние годы отмечается некоторая стабилизация показателей. В 2010 году показатель заболеваемости туберкулёзом составил 15,2 для детей и 36,3 для подростков на 100 тыс. детского населения. Острой проблемой является ВИЧ-инфекция. Данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, однако, в настоящее время такие случаи участились. В 2009 году за один год выявлен 101 ВИЧ-инфицированный ребёнок.
Показатель заболеваемости туберкулёзом глаз у детей в конце 20 столетия, по данным отдельных территорий, занимал первое место среди других внелёгочных локализаций, составляя 37—43% [2]. О. Б. Ченцова [14] из 550 детей с лёгочным и костно-суставным туберкулёзом выявила глазной туберкулёз в 9% случаев.
В Москве с 1997 г. функционирует городской консультативно-диагностический центр для детей из групп риска по заболеванию туберкулёзом (ГКДЦ), являющийся структурным подразделением туберкулёзной клинической больницы № 7. В его штате квалифицированные кадры фтизиопедиатров и «узких» специалистов — окулиста, ортопеда, оториноларинголога и т. д. [8].
М. Р. Гусевой в Москве среди 433 детей с эндогенными увеитами различного генеза в 24 % случаев установлена туберкулёзная этиология, причём у большинства — туберкулёзно-аллергического происхождения и лишь в единичных случаях гематогенного характера [3,4].
организация помощи детям и подросткам с туберкулёзом глаз в санкт-Петербурге. Фтизиопедиатрическая служба Санкт-Петербурга состоит из детских отделений 13 районных противо-
туберкулёзных диспансеров и 4 тубкабинетов при лечебных учреждениях, 2 стационарных противотуберкулёзных туберкулёзных отделений по 40 коек и 4 детских туберкулёзных санаториев на 535 мест, что позволяет оказывать специализированную помощь при любой локализации туберкулёза [5].
Фтизиоофтальмологическая помощь детскому населению с 1967 г. и до конца 90-х гг. осуществлялась в городском консультативном центре детской офтальмологии ОЛС, где функционировал тубкаби-нет (приём на 0,5 ставки), в котором с момента его организации работала фтизиоофтальмолог Л. В. Фабрикант [9].
Профилактические осмотры инфицированных и больных туберкулёзом детей, направляемых районными фтизиатрами, осуществлялись с применением биомикроскопии, офтальмоскопии в прямом и обратном видах, на фоне мидриаза. Больные с увеитами направлялись к Л. В. Фабрикант детскими офтальмологами из поликлиник города и обследовались совместно с районными фтизиопедиатрами. Дети и подростки с подозрением на туберкулёзную этиологию увеитов госпитализировались в глазные стационары ОЛС и детское туберкулёзное отделение СПбНИИФ.
Важнейшими критериями подтверждения туберкулёзной этиологии увеитов считали: характерную офтальмологическую картину, очаговую реакцию на введение туберкулина (до 20—50 ТЕ), терапевтический эффект лечения туберкулостатиками узкого спектра действия — при наличии у ребёнка тубинфи-цирования или внеглазной локализации туберкулёза. Дозировки туберкулина согласовывались с фтизио-
Частота выявления туберкулёза глаз у детей и подростков в Л(
педиатром. Однако, из-за обследования детей в стационарах общей лечебной сети при туберкулиновых пробах в ряде случаев приходилось ограничиваться применением малых доз туберкулина (до 2 ТЕ).
Как следует из таблицы 1, в СПб ПТД среди инфицированных детей и подростков (1541 человек) гематогенный туберкулёз глаз был выявлен у 11 (0,7 %) случаев [9]. Следует отметить, что параллельно были диагностированы и туберкулёзно-аллергические заболевания глаз у 35 пациентов (2,3 %). В стационарах и санаториях противотуберкулёзного профиля гематогенный туберкулёз глаз выявлялся значительно чаще — в 7,3—8,0 % [10, 12, 13]. Необходимо отметить, что в числе диагностированных В. М. Хокканен с соавт. 8 % больных туберкулёзом глаз почти в половине случаев были туберкулёзно-аллергические его формы. Наиболее высокий процент выявления детей и подростков с гематогенным туберкулёзом глаз (10,3—16,3 %) был отмечен среди лиц с эндогенными увеитами, направленными из детских поликлиник [9, 10].
До конца 90-х гг. на диспансерном учёте в тубка-бинете состояло не менее 100 больных с гематогенным туберкулёзом глаз. В 1989 г. детей в возрасте от 3 до 7 лет было 19 (26 %), от 8 до 11 — 25 (35 %), от 12 до 14 лет — 28 (39 %); остальные 32 больных — подростки от 15 до 17 лет [9].
В таблице 2 представлены данные о локализации туберкулёзных увеитов у детей и подростков. Наиболее частой локализацией в обеих подгруппах пациентов являются хориоретиниты [9], что подтверждается и другими авторами [10, 12].
Таблица 1
инграде — Санкт-Петербурге
Источник информации Всего осмотрено больных Из них число больных в группах риска (в знаменателе — выявлено больных с туберкулёзом глаз)
ПТД Туб. санаторий или стационар ОЛС
Хронические эндогенные увеиты Другая глазная патология
Устинова Е. И., Фабрикант Л. В., 1989 1795 1541/0,7 % - 254/10,3 % -
Устинова Е. И., Голец А. С., Носова Р. А., Сальников Н. Н., 1995 422 220/0,5 % 55,/7,3 % 49/16,3 % -
Хокканен В. М., Жихарева С. И., Батаев В. М. и др., 1995; Хокканен В. М., 1999 650 - 650/8,0 % - 98/0 %
Таблица 2
Локализация туберкулёзных увеитов у детей и подростков
Группы больных Чило больных (чел.) Из них с локализациями туберкулёзных увеитов
Хориоретиниты Передние увеиты Периферические увеиты
Дети 72 57 (79 %) 8 (11 %) 7 (10 %)
Подростки 32 26 (81 %) 4 (13 %) 2 (6 %)
Итого 104 83 (80 %) 12 (11 %) 9 (9 %)
Таблица 3
Результаты консультаций 50 подростков из санатория «Дружба»
Из них
Всего больных С внеглазными проявлениями туберкулёза (в скобках — в процентах) Особенности офтальмологического статуса
Тубинфицирование Туберкулёз внутригрудных лимфоузлов Туберкулёз лёгких Очаговый хориоретинит
50 38 (76 %) 8 (16 %) 4 (8 %) 2 (4 %)
Подтверждение туберкулёзной этиологии увеитов у детей и подростков установлено с опозданием соответственно в 82 и 54 % случаев, что привело к распространённым и осложнённым формам заболевания [11].
Примерно такое же состояние глаз, автором выявлено и у 24 больных юношеского возраста, причём у 7 из них заболевание началось в детском или в подростковом возрасте, а туберкулёзная этиология установлена с опозданием от 2 до 5 лет.
Фтизиатрический статус у 72 детей с туберкулёзом глаз: тубинфицирование — у 56 (77,8 %), вираж туберкулиновых проб — у 9 (12,5 %), ранняя туберкулёзная интоксикация — у 1 (1,4 %), первичный туберкулёзный комплекс — у 1 (1,4 %), туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) —
5 (6,9%). Туберкулёзные семейные контакты (ВК +) обнаружены у 7 детей.
После врача Л. В. Фабрикант в тубкабинете ГДЦ ОЛС успешно работала в течение 3 лет врач Л. И. Устинова.
С начала ХХ1 столетия условия для диагностики и лечения детей и подростков с туберкулёзом глаз в Санкт-Петербурге значительно ухудшились. Уже более 10 лет ОЛС не выделяет полставки врача-офтальмолога в ГДЦ № 7 для работы по туберкулёзу глаз. Медицинская помощь детскому населению с такой серьёзной патологией нуждается в расширении и совершенствовании.
Показатель заболеваемости туберкулёзом глаз в Санкт-Петербурге в 2013 году среди взрослого населения снизился и составил 0,06 на 100 тыс. населения, заняв 6 место в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом (4 %) и 1-е место в структуре болезненности (23 %). В СПб ПТД за
6 лет (2004 — 2009 гг.) было обследовано 1380 пациентов, направленных офтальмологами поликлиник города, выявлено 48 больных туберкулёзом глаз (3,5 %), из них 26 — выявлены впервые, у 22 — рецидивы.
По инициативе секции фтизиоофтальмологии СПбНМОО в штат городского диспансера в январе 2014 года была рекомендована и принята врач-офтальмолог О. П. Илькова. При соответствующем распоряжении главного врача, она готова приступить к деятельности детского фтизиоофтальмолога.
Врач-офтальмолог О. П. Илькова проводит приём взрослых пациентов в глазном кабинете диспансера. Одновременно ею проконсультированы 50 подростков из городского туберкулёзного санатория «Дружба» (табл. 3) и проанализированы результаты лечения 6 взрослых больных с туберкулёзом глаз, которые заболели в детском возрасте и до 18 лет лечились под контролем фти-зиопедиатров.
Как следует из таблицы 3, в 2014 году офтальмологом проконсультировано в туберкулёзном санатории «Дружба» 50 подростков с тубинфицированием или локальными формами туберкулёза. У двух человек выявлены на глазном дне хориоретинальные очаги.
Необходимо уточнить зтиологию выявленного очагового хориоретинита у двух вышеупомянутых подростков и степень его активности, но в штате санатория «Дружба» (г. Пушкин) и в противотуберкулёзной сети Санкт-Петербурга не предусмотрено никаких условий для обследования детей и подростков с подозрением на туберкулёз глаз.
Что касается 6 детей с туберкулёзом глаз, находившихся под наблюдением фтизиопедиатров до 18 лет (в связи с отсутствием детских фтизио-офтальмологов в Санкт-Петербурге), то диагноз туберкулёза глаз им был установлен амбулатор-но, в основном, при консультациях в СПбНИИФ: 4 детям в возрасте 7, 8 и 13 лет, 2 подросткам — в 14 и 15 лет — на основании наличия туберкулёзной инфекции в организме (тубинфицирова-ние — у 2, вираж туберкулиновых проб — у 1, туберкулёз ВГЛУ — у 3), характерной офтальмологической картины — у 3 человек, очаговой реакции на пробу Манту с 2 ТЕ — у 5, эффекта тест-терапии — у 4. Системное противотуберкулёзное лечение осуществлялось в течение сроков от 1 до 12—14 лет (в среднем 6 лет), но лишь периодически — по 2 — 3 месяца и часто без сочетания с местной терапией. С 18-летнего возраста все пациенты приняты под наблюдение глазного кабинета СПб ПТД по третьей группе диспансерного наблюдения. Двое из них выбыли из-под наблюдения, у остальных четверых — состояние стабильное.
ВЫВОДЫ
1. Дети и подростки с туберкулёзом глаз и подозрением на него в Санкт-Петербурге нуждаются в создании условий для диспансеризации в противотуберкулёзной сети, аналогичных имеющимся для взрослого населения
2. Секция фтизиоофтальмологии СПбНМОО и глазной кабитет СПб ПТД ходатайствуют перед руководством диспансера о выделении должностей офтальмолога, медицинской сестры и создании необходимых условий для обследования и лечения детей и подростков с туберкулёзом глаз и подозрением на него.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аксёнова В. А. Туберкулёз у детей и подростков в России к началу XXI века. Медицинский альянс, 2013; 1: 46-49.
2. Галкин В. Б., Гращенкова О. В. «Оценка общего уровня распространённости внелёгочного туберкулёза. Анализ клинического течения и особенности диспансерного наблюдения». Всероссийская научно-практическая конференция Внелёгочный туберкулёз — актуальная проблема здравоохранения. СПб., 1997; 17-18.
3. Гусева М. Р. Клинико-эпидемиологические особенности увеи-тов у детей. Вести офтальмологии, 2004; 120 (1): 15-19.
4. Гусева М. Р. Особенности течения увеитов у детей. Российская детская офтальмология, 2013; 1: 15-20.
5. Захарова О. П. Структура и современное состояние фтизиопеди-атрической службы в СПб. Всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом»: материалы СПб., 2011; 348-350.
6. Лебедева Л. В. Особенности течения и пути усиления профилактики туберкулёза у детей и подростков. Л.: Медицина, 1982.
7. Одинцов А. И., Кривохиж В. Н. Динамика эпидемиологических показателей и патоморфоз туберкулёза. Туберкулёз у детей и подростков. Ленинград: Медицина, 1987.
8. Севостьянова Т. А., Батырев Ф. А. Опыт работы городского консультативно-диагностического центра для детей из групп риска по заболеванию туберкулёзом. Всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом»: материалы. СПб., 2011; 100-101.
9. Устинова Е. И., Фабрикант Л. В. Актуальные вопросы организации и лечения детей и подростков с туберкулёзом глаз в Ленинграде. Актуальные вопросы внелёгочного туберкулёза у детей и подростков. Ашхабад, 1989; 12-14.
10. Устинова Е. И. Особенности клиники и диагностики туберкулёза органа зрения у детей и подростков. Туберкулёз глаз и сходные с ним заболевания (Руководство для врачей). Издание второе, переработанное и дополненное. СПб.: Левша, Санкт-Петербург, 2011; 268-283
11. Устинова Е. И., Голец А. Г., Носова Р. А., Сальников Н. Н. О некоторых особенностях диагностики и клиники туберкулёза глаз у детей и подростков. Актуальные проблемы детской офтальмо-логии/ЛПМИ. СПб., 1995; 61-63.
12. Хокканен В. М. Особенности клиники, диагностики и лечения туберкулёза глаз в современных социальных и эпидемиологических условиях: Автореф. дис... докт. мед. наук. СПб., 1999; 34.
13. Хокканен В. М., Жихарева С. И., Батаев В. М. и др. Проблема раннего выявления туберкулёза глаз у детей и подростков и оказание им противотуберкулёзной помощи. Проб. туб., 1995; 5: 6-8.
14. Ченцова О. Б. Туберкулёз глаз. М.: Медицина, 1990; 254.
AN IMPROVEMENT OF MEDICAL CARE FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH OCULAR TUBERCULOSIS IN SAINT-PETERSBURG - AN IMPORTANT GOAL OF CITY DISPENSARY
Il'kova O. P., Ustinova E. I., Sal'nikov N.N.
-v" Summary. The medical care for children with ocular tuberculosis until the end of the nineties was delivered in the Saint-Petersburg City Diagnostic Centre # 7, OLS. Under dispensary observation in the tuberculosis department, there were no less than 100 patients with hematogenous tuberculosis (in association with tuberculosis contamination or local forms of non-ocular localizations). Recently, there has been only a half time ophthalmologist in the dispensary to admit children and adolescents with ocular tuberculosis or suspected cases. Upon an initiative of phthisioophthalmology section of the Saint-Petersburg scientific medical ophthalmologi-cal society to the staff of the city dispensary ophthalmologist O.P. Il'kova was recommended and admitted, with a specialization to work as pediatric phthisioophthalmologist. During 2014, O.P. Il'kova attended to adult patients at the ophthalmology department of the dispensary, consulted adolescents in the "Drujba" tuberculosis sanatorium and analysed the treatment results of tuberculosis patients who became ill at their childhood. The phthi-sioophthalmology section of the Saint-Petersburg scientific medical ophthalmological society and the ophthalmology department of the Saint-Petersburg anti-tuberculosis dispensary solicit the chief executives of the dispensary to allocate ophthalmologist, nurse positions and to create necessary conditions to examine and treat children and adolescents with ocular tuberculosis or suspected cases.
-v" Key words: ocular tuberculosis; diagnosis peculiarities in children and adolescents; treatment; prophylactic medical examination; OLS; dispensary; sanatorium; organization; phthisioophthalmologists, staff; phthisioophthalmology section.
REFERENCES
1. Aksenova V. A. Tuberkulez u detey i podrostkov v Rossii k nachalu XXI veka [Tuberculosis in children and adolescents in Russia by the beginning of the XXI century]. Meditsinskiy al'yans, 2013; 1: 46-49.
2. Galkin V. B., Grashchenkova O. V. "Otsenka obshchego urovnya rasprostranennosti vnelegochnogo tuberkuleza. Analiz klinicheskogo techeniya i osobennosti dispansernogo nablyudeniya" [The evaluation of the overall prevalence of extrapulmonary TB. Analysis of clinical course and characteristics of dispensary observation]. Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya Vnelegochnyy tuberkulez — aktual'naya problema zdravookhraneniya. SPb., 1997; 17-18.
3. Guseva M. R. Kliniko-epidemiologicheskie osobennosti uveitov u detey [Clinical and epidemiological features of uveitis in children]. Vesti oftal'mologii, 2004; 120 (1): 15-19.
4. Guseva M. R. Osobennosti techeniya uveitov u detey [Peculiarities of the course of uveitis in children]. Rossiyskaya detskaya oftal'mologiya, 2013; 1: 15-20.
5. Zakharova O. P. Struktura i sovremennoe sostoyanie ftiziopedi-atricheskoy sluzhby v SPb [The structure and current state visiomet-rics service in St. Petersburg]. Vserossiyskaya nauchno-praktiches-kaya konferentsiya "Sovershenstvovanie meditsinskoy pomoshchi bol'nym tuberkulezom": materialy SPb., 2011; 348-350.
6. Lebedeva L. V. Osobennosti techeniya i puti usileniya profilaktiki tuberkuleza u detey i podrostkov [Peculiarities of the course and ways to strengthen the prevention of tuberculosis in children and adolescents]. Leningrad: Meditsina, 1982.
7. Odintsov A. I., Krivokhizh V. N. Dinamika epidemiologicheskikh pokazateley i patomorfoz tuberkuleza [Dynamics of epidemiological indicators and pathomorphosis of tuberculosis]. Tuberkulez u detey i podrostkov. Leningrad: Meditsina, 1987.
8. Sevost'yanova T. A., Batyrev F. A. Opyt raboty gorodskogo konsul'tativno-diagnosticheskogo tsentra dlya detey iz grupp riska po zabolevaniyu tuberkulezom [The experience of the city consulta-
tive-diagnostic center for children at-risk for TB disease]. Vserossi-yskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya "Sovershenstvovanie meditsinskoy pomoshchi bol'nym tuberkulezom": materialy. SPb., 2011; 100-101.
9. Ustinova E. I., Fabrikant L. V. Aktual'nye voprosy organizatsii i lech-eniya detey i podrostkov s tuberkulezom glaz v Leningrade [Current issues of the organization and treatment of children and adolescents with tuberculosis eyes in Leningrad]. Aktual'nye voprosy vnelegochnogo tuberkuleza u detey i podrostkov. Ashkhabad, 1989; 12-14.
10. Ustinova E. I. Osobennosti kliniki i diagnostiki tuberkuleza organa zreniya u detey i podrostkov. Tuberkulez glaz i skhodnye s nim zabolevaniya (Rukovodstvo dlya vrachey) [The clinical features and diagnosis of tuberculosis of the organ of vision in children and adolescents. The eye of tuberculosis and similar diseases (Guidelines for clinicians)]. Izdanie vtoroe, pererabotannoe i dopolnennoe. SPb.: Levsha, Sankt-Peterburg, 2011; 268-283
11. Ustinova E. I., Golets A. G., Nosova R. A., Sal'nikov N. N. O nekoto-rykh osobennostyakh diagnostiki i kliniki tuberkuleza glaz u detey i podrostkov [On some peculiarities of diagnostics and clinics of eye of tuberculosis in children and adolescents]. Aktual'nye problemy detskoy oftal'mologii/LPMI. SPb., 1995; 61-63.
12. Khokkanen V. M. Osobennosti kliniki, diagnostiki i lecheniya tuberkuleza glaz v sovremennykh sotsial'nykh i epidemiologicheskikh usloviyakh [The clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis of the eye in modern social and epidemiological conditions]. Avtoref. dis... dokt. med. nauk. SPb., 1999; 34.
13. Khokkanen V. M., Zhikhareva S. I., Bataev V. M. i dr. Problema rannego vyyavleniya tuberkuleza glaz u detey i podrostkov i okazanie im protivotuberkuleznoy pomoshchi [The problem of early detection of tuberculosis of the eye in children and adolescents and the provision of TB care]. Prob. tub., 1995; 5: 6-8.
14. Chentsova O. B. Tuberkulez glaz [Tuberculosis eyes]. M.: Meditsina, 1990; 254.
Сведения об авторах:_
Илькова Ольга Петровна — врач-офтальмолог глазного кабинета. Городской противотуберкулёзный диспансер. 196158, Санкт-Петербург, ул. Звездная, 12. E-mail: ilckova.galina@gmail.com.
Устинова Елена Ивановна — д. м. н., профессор кафедры офтальмологии, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России.197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16. E-mail: ustinova-12@bk.ru.
Il'kova Olga Petrovna — ophthalmologist. City TB dispensary. 196158, St. Petersburg, street Star, 12. E-mail: ilckova.galina@gmail.com.
Ustinova Yelena Ivanovna — MD, Professor, Department of Ophthalmology. First I. P. Pavlov State Medical University of St. Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: ustinova-12@bk.ru.
Сальников Николай Николаевич — врач-офтальмолог. Городской Sal'nikov N. N. — ophthalmologist. City TB dispensary. 196158, противотуберкулёзный диспансер. 196158, Санкт-Петербург, ул. St. Petersburg, street Star, 12. Звездная, 12. E-mail: ilckova.galina@gmail.com.
