CC BY
102
фтизиоофтальмология
УДК 617.7
DOI: 10.17816/Ov9156-63
способствует ли секция фтизиоофтальмологии повышению качества помощи больным туберкулёзом глаз?
© E.H. Устинова1, о.П. Нлькова2
1 Кафедра офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова;
2 Городской противотуберкулёзный диспансер, Санкт-Петербург
Статья принята к печати: 24.02.2016
* Проанализирована работа секции фтизиоофтальмологии за последние 15 лет. В связи с реформированием противотуберкулёзной сети число членов секции сократилось с 27 до 17. Научные заседания проходят регулярно, их число уменьшилось до 5—6 в год. Периодически представляются доклады на пленарные заседания СПбНМОО (за 15 лет 6 докладов) и на конгрессы ассоциаций офтальмологов и фтизиатров. За 15 лет членами секции выполнено и опубликовано 102 работы по туберкулёзу глаз, в том числе 38 статей в журналах, 5 пособий для врачей, 4 монографии. Из отчётов о работе и результатов проверки работы ряда учреждений следует, что секция оказывает положительное влияние на формирование научного подхода врачей к лечебно-диагностическому процессу. Выявлен ряд недочётов в применении рекомендуемых методик. Полагаем, что для их устранения, кроме общественной деятельности секции, необходимо издание методических рекомендаций по диагностике и лечению туберкулёза глаз на федеральном уровне и усиление контроля качества лечебно-диагностического процесса со стороны администрации на местах.
* Ключевые слова: секция фтизиоофтальмологии; обоснование; основные задачи; особенности работы в современных условиях; результаты; недостатки применения методик; пути их устранения.
does THE pHTHisiOOpHTHALMOLOGY SEcTiON OF OuR OpHTHALMOLOGic sOciETY
contribute in the promotion of quality care for patients with ocular tuberculosis?
© E.I. Ustinova, O.P. Ilkova
1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petesburg;
2 City TB dispensary, Saint-Petesburg
for citation: Ophthalmology Journal, 2016, vol. 9, No. 1, pp. 56-63 Accepted: 24.02.2016
* The phthisioophthalmology section work over the last 15 years is analyzed. Due to the antituberculous care system reform the number of section members decreased from 27 to 17. Scientific meetings are regular, their frequency decreased up to 5-6/year. Ever and again presentations are made at plenary sessions of the St.Petersburg Scientific Medical Society of Ophthalmology (6 presentations in 15 years) and at the congresses of associations of ophthalmologists and phthisiologists. In 15 years, session members performed and published 102 studies on ocular tuberculosis, including 38 articles in scientific magazines, 5 teaching editions for doctors, 4 monographs. Based on work reports and inspection results of several institutions, it follows that the section makes positive impact on the formation in clinicians of a scientific approach to clinical care process. Some shortcomings are revealed in the application of recommended methods. We believe that for their elimination, besides social activity of the section, it is necessary to publish teaching editions at federal level on ocular tuberculosis diagnosis and treatment, as well as enhancement of diagnosis and treatment quality control by local administration.
* Key words: phthisioophthalmology section; rationale; main objectives; work features in the current context; results; shortcomings in method applications; ways for their elimination.
фтизиоофтальмология
57
В последние 10 лет в РФ отмечается некоторое снижение показателя заболеваемости населения туберкулёзом. Но в целом ситуация с туберкулёзом в нашей стране продолжает оставаться весьма сложной, а показатели заболеваемости туберкулёзом детей остаются по-прежнему высокими [25].
Туберкулёз глаз — относительно редкое заболевание, но оно является одной из форм общей туберкулёзной инфекции и потому требует к себе пристального внимания. Диагностика и лечение туберкулёза глаз значительно сложнее, чем многих других локализаций туберкулёза. Уточнение этиологии на основе произвольного или случайного сочетания различных клинико-рентгено-ла-бораторных диагностических признаков в 55 % случаев является ошибочным. Лечение туберкулёза глаз до последнего времени чаще приводило лишь к затиханию процесса, а не к клиническому излечению.
Для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза глаз в настоящее время применяются методики, разработанные в Санкт-Петербурге [6—9]. В последние годы отмечается снижение частоты выявления туберкулёза глаз в России [2, 19, 20], как и других локализаций внелёгочного туберкулёза, что связывают не только с недостаточной работой общей лечебной сети (ОЛС), но и с уменьшением числа фтизиатров [24], в том числе и фтизиоофтальмологов [13].
Что касается лечения, то вместо прежних, очень длительных (до 9—12 месяцев [2, 4, 5]) курсов Приказом МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» определены режимы химиотерапии туберкулёза для больных туберкулёзом всех локализаций. Однако лечение туберкулёза глаз имеет ряд особенностей: 1) в системной терапии не применяют этамбутол; 2) при туберкулёзных увеитах не удаётся доказать наличие резистентности МБТ к химиопрепаратам; 3) из-за гематоофтальми-ческого барьера больным необходима не только системная, но и местная химиотерапия.
Для лечения туберкулёза глаз применяются схемы, учитывающие как все необходимые положения приказа, так и особенности лечения туберкулёза глаз: оптимизированная методика химиотерапии впервые выявленных больных [10] и способ лечения больных с рецидивами данного заболевания [13—16], разработанные членами секции фтизиоофтальмологии — врачами санаториев «Выборг-3» и «Красный Вал» под руко-
водством кафедры офтальмологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Идея организации секции фтизиоофтальмо-логии при научном обществе возникла в связи с гипо- и гипердиагностикой туберкулёза глаз, многолетними сроками лечения, большой частотой ранних и поздних рецидивов, а также в связи с большими различиями подходов врачей к диагностике и лечению данного заболевания. Научное общество фтизиатров не поддержало нашу идею. Поэтому секция была организована при СПбНМОО благодаря поддержке правления во главе с профессором В.В. Волковым.
В созданную 33 года назад (в феврале 1983 г.) секцию фтизиоофтальмологии вошли 27 врачей из 9 учреждений: СПбНИИФ, СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, СПб ГПТД, Ленинградского ОПТД, городского санатория «Токсово», двух федеральных санаториев «Красный Вал» и «Вы-борг-3», тубкабинетов двух учреждений общей лечебной сети (городской поликлиники № 80 и детского консультативного центра на Загородном проспекте).
С первых лет организации секции её основными задачами являлись: обсуждение результатов научных исследований по диагностике и лечению туберкулёза глаз, разрабатываемых в различных учреждениях, содействие внедрению научных предложений в практику, обмен опытом, демонстрации больных. Кроме того, на заседаниях секции периодически заслушивались ежегодные отчёты фтизиоофтальмологов различных учреждений о медицинской помощи больным туберкулёзом глаз.
Члены секции выполняли свои научные исследования по месту работы. Полученные результаты докладывались и обсуждались на заседаниях секции.
основная цель данного исследования
По результатам работы за последние 15 лет определить, решает ли секция свою основную задачу — формирование научного подхода к выбору и применению лечебно-диагностических методик с целью повышения качества медицинской помощи больным туберкулёзом глаз.
методика исследования
Кроме вышеупомянутых задач, поставленных перед секцией с первых лет её организации, дополнительно в план был включён контроль качества работы противотуберкулёзных учреждений (по согласованию с администрацией, совместно
с сотрудниками данных учреждений) с последующим обсуждением на заседаниях секции. При проверке работы основное внимание уделяли вопросам диагностики и лечения туберкулёза глаз, учитывалось соответствие применяемых методик рекомендумым схемам. Проверку проводили руководитель секции проф. Е.И. Устинова и заместитель руководителя канд. мед. наук В.М. Ба-таев.
Следует отметить, что зарубежные авторы до настоящего времени часто ограничиваются диагнозом «увеит предполагаемой туберкулёзной этиологии». Признавая, что отсутствие признаков и симптомов туберкулёза лёгких не исключает диагноза туберкулёза глаз, данные авторы вполне обоснованно полагают, что врачам нужны диагностические признаки туберкулёза глаз, независимые от внеглазных туберкулёзных поражений [28]. Некоторые зарубежные авторы, однако, ставят диагноз предполагаемого туберкулёзного хориоретинита на основании положительного кожного туберкулинового теста и в соответствии с ним назначают лечение, в том числе и длительное применение туберкулостатиков [26, 29, 31]. Обоснованность такого подхода к диагностике и лечению весьма сомнительна. A.J. Vos et al. для обследования 585 больных с увеитами неустановленной этиологии применяли различные методики обследования организма и глаз, в том числе и тесты (кожный туберкулиновый и квантиферо-новый), и также не нашли симптомов, по которым можно было бы идентифицировать диагноз [30]. Более обоснованный подход к диагностике туберкулёза глаз представлен в работе авторов из Китая [27]. Туберкулёзную этиологию увеитов эти авторы считают доказанной у больных с положительными кожным туберкулиновым и интерферон-гамма-тестами (одним или обоими) при положительном эффекте противотуберкулёзной терапии.
Наш отечественный способ верификации ге-матогенно-диссеминированного туберкулёза глаз по косвенным признакам [6—9] позволяет решать вопрос о наличии или отсутствии туберкулёзной этиологии увеита. Среди диагностических критериев выделены основные и вспомогательные критерии. Вспомогательные диагностические критерии — это внеглазные проявления туберкулёза, признаки инфицированности и сенсибилизации к нему организма (свидетельствуют лишь о вероятности туберкулёзной этиологии заболевания глаз) . Основных диагностических критериев три: 1) характерная (хотя и не патогномоничная)
клиническая офтальмологическая картина (для детей и подростков — обязательно в сочетании с признаками инфицирования организма туберкулёзом или с наличием локальных его форм); 2) очаговая реакция на введение туберкулина (в дозах от 1—2 ТЕ до 20-50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса, умеренной или значительной выраженности; 3) положительный эффект тест-терапии. Исследования показали, что для подтверждения туберкулёзной этиологии заболевания глаз необходимо выявление не менее двух из этих трёх основных критериев. При дифференциальной диагностике в необходимых случаях применяется и флюоресцентная ангиография [1, 3, 4, 21].
результаты исследования
За последние 15 лет членами секции выполнено и опубликовано 102 работы по туберкулёзу глаз, в том числе 38 статей в журналах, 5 пособий для врачей, 4 монографии [11, 12, 17, 22].
Проверка работы секции в целом за 15 лет показала, что в соответствии с реформированием в здравоохранении в последние годы появились некоторые трудности в работе секции фтизиооф-тальмологии. Число учреждений, в штате которых имеются специалисты по туберкулёзу глаз, сократилось с 9 до 5. Соответственно, уменьшилось число членов секции с 27 до 17. Остались врачи из 5 учреждений: СПбНИИФ, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, ГПТД, санаториев «Красный Вал» и «Выборг-3».
В связи с социально-экономическими проблемами и необходимостью работать по совместительству в 2 учреждениях, а также из-за более высокой стоимости билетов на электропоезда снизилась посещаемость заседаний. Тем не менее врачи относятся к работе секции с интересом. За последние 5 лет число научных заседаний секции снизилось до 5—6 в год, в то время как раньше заседания были ежемесячными. Кроме того, члены секции периодически выступают с докладами и на пленарных заседаниях СПбНМОО: за истекшие 15 лет сделано 6 докладов (4 доклада по диссертации С.Л. Ляпина о лечении рецидивов туберкулёза глаз; доклады канд. мед. наук В.М. Бата-ева о снижении выявляемости туберкулёза глаз и проф. Е.И. Устиновой о патоморфологии и диагностике гематогенного туберкулёза глаз).
Приводим тематику научных заседаний секции в 2015 году. В подготовке докладов приняли участие 7 членов секции — из санатория «Красный Вал», ГПТД и ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
В январе были заслушаны и обсуждены два доклада: канд. мед. наук В.М. Батаева «Современные возможности диагностики и лечения туберкулёза глаз в условиях санатория „Красный Вал"» и проф. Е.И. Устиновой «Можно ли по опыту работы федерального санатория определять пути повышения качества медицинской помощи больным в целом?». В феврале обсуждали два доклада: «Саркоидоз глаз» (Е.И. Устинова) и врача ГПТД О.П. Ильковой «Обзор литературы по журналу „Офтальмологические ведомости" за 2014 год»; в апреле — доклад аспирантки Т.И. Кузнецовой «Особенности диагностики неинфекционных увеитов» и отчёт врача ГПТД Н.Н. Сальникова о помощи больным туберкулёзом глаз в Санкт-Петербурге в 2014 год. В ноябре обсуждали доклад сотрудников «Красного Вала» канд. мед. наук В.М. Батаева, врача Т.И. Безрукавой и канд. мед. наук С.Л. Ляпина «Применение берлитиона-300 у больных туберкулёзом глаз с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа», а в декабре — «О медицинской помощи детям и подросткам в Санкт-Петербурге» (Е.И. Устинова, О.П. Иль-кова) и отчёт зав. отделением Т.И. Безрукавой «Лечебно-диагностическая помощь больным туберулёзом глаз в санатории „Красный Вал" в 2014 году».
Члены секции принимают также участие в ежегодных конгрессах офтальмологов и фтизиатров с международным участием (представлено 3 стендовых доклада и 5 научных статей в материалы конгрессов).
В программу II Конгресса Национальной ассоциации фтизиатров России (28—30.11.2013) в Санкт-Петербурге оргкомитет включил заседание секции фтизиоофтальмологии — так называемый круглый стол. 29.11.2013 года нам было выделено уютное помещение на 20 человек, оснащённое необходимыми техническими средствами для демонстрации слайдов. Присутствовали 15 фтизиоофтальмологов и главные врачи из учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Было обсуждено 4 доклада на актуальные темы: гематогенный туберкулёз глаз (проф.
Е.И. Устинова); о причинах снижения заболеваемости туберкулёзом глаз в Северо-Западном регионе и Санкт-Петербурге (канд. мед. наук В.М. Батаев, О.Г. Ионова и В.Б. Галкин); лечебно-диагностическая помощь больным туберкулёзом глаз в Санкт-Петербурге (Н.Н. Сальников, Н.В. Прусакова, Т.К. Виноградова, С.И. Санае-ва, О.П. Илькова; СПбПТД); лечение рецидивов туберкулёза глаз (ближайшие и отдалённые результаты) (С.Л. Ляпин). Все принимали активное участие в обсуждении докладов.
Упразднение как кураторства диспансеров и санаториев со стороны институтов, так и контроля внештатного фтизиоофтальмолога Минздрава при отсутствии федеральных методических рекомендаций привело к бесконтрольности применения методик диагностики и лечения туберкулёза глаз. В результате на заседаниях секции все врачи соглашаются с необходимостью научного подхода к их использованию, однако практически в процессе работы на местах нередко определяют комплекс лечебно-диагностических приёмов по своему усмотрению.
Проверено качество лечебно-диагностической деятельности фтизиоофтальмологических отделений в 3 учреждениях — санатории «Красный Вал», СПбНИИФ и СПбГПТД.
В санаторий «Красный Вал» с 2005 по 2009 г. поступило 808 больных с необоснованной туберкулёзной этиологией, что составляет 18,9 % от общего числа больных за данный период [16]. При дообследовании широко применяли дозы туберкулина 2 ТЕ и 20 ТЕ, тест-терапию и другие исследования (табл. 1), а также вышеупомянутые методики лечения туберкулёза глаз и его рецидивов.
В результате дообследования туберкулёзная этиология заболеваний глаз подтвердилась более чем у 30 % пациентов (34,3 %). В остальных случаях установлены герпесвирусная или иная инфекционная этиология эндогенных увеитов, а также перипапиллярная географическая хорио-патия, дистрофические и другие заболевания глаз.
Число больных с недостаточно обоснованной этиологией Туберкулиновые пробы с дозами от 2 до 20 ТЕ с оценкой местной и очаговой реакции Пробная диагностическая тест-терапия ВКП с поливалентной герпетической вакциной ФАГД МФА соскобов с конъюнктивы на антигены вирусов и хламидий
808 934 585 354 63 13
Таблица 1
Объём дифференциально-диагностического обследования больных, поступивших в санаторий с недостаточно обоснованным диагнозом туберкулёза глаз в 2005—2009 гг.
Таблица 2
Результаты обследования пациентов с подозрением на туберкулёз глаз в глазном отделении СПбГПТД
в 2004-2009 гг.
Годы 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Всего
Впервые выявленные 3 6 5 6 3 3 26
Рецидивы 1 8 7 1 3 2 22
Итого 4 14 12 7 5 3 48
Таблица 3
Результаты диагностики туберкулёза глаз в СПбГПТД и СПБНИИФ
Учреждение (годы) Число обследованных лиц Из них с применением Доля больных с подтверждённым диагнозом туберкулёза
туберкулиновых проб тест-терапии
реакция Манту с 2 ТЕ проба Коха с 20 ТЕ абс. %
СПбГПТД (2005-2009) 1380 1380 — Нет данных 45 3,3
СПбНИИФ (2008-2010) 350 126 22 52 27 7,7
В СПбНИИФ в 2008-2010 гг. поступило 350 пациентов с подозрением на туберкулёз глаз. Туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ поставлены 106, проба Коха с 20 ТЕ — 22 пациентам. Выявлено 27 очаговых реакций умеренной или значительной выраженности. Тест-терапия проведена 52 больным, в 27 случаях получен положительный эффект. 25 больным поставлены кожные пробы с препаратом «Диаскинтест®», в 2 случаях выявлена очаговая реакция. В результате обследования 27 (7,7 %) больным установлен диагноз туберкулёза глаз, у 323 (92,3 %) — туберкулёзная этиология была исключена.
В СПбГПТД имеется глазной кабинет (3 офтальмолога) и глазной стационар (2 офтальмолога). В штате ГПТД мегаполиса более 10 лет нет детского офтальмолога. Всего за 6 лет (20042009) в глазном отделении ГПТД было обследовано 1380 пациентов с увеитами неустановленной этиологии, направленных офтальмологами поликлиник города для исключения туберкулёзной этиологии. При туберкулинодиагностике, как правило, применяли пробу Манту с 2 ТЕ. Пробы Коха с 20 и 50 ТЕ в анализируемые годы не ставились. Данных о качестве тест-терапии в документации не имелось.
Выявляемость туберкулёза глаз оказалась низкой, частота рецидивов — высокой (табл. 2), причём число впервые выявленных больных и число рецидивов почти равны (на долю рецидивов приходится около 40 %), что, скорее всего, обуслов-
лено недостаточно эффективным лечением и переводом в ГДН-3 без применения туберкулиновой провокации [17]. В целом за 6 лет в отделении СПбГПТД было выявлено 48 больных туберкулёзом глаз, что составляет 3,5 % из числа обследованных. Осложнённые формы туберкулёза глаз выявлены у 30 % больных, причём частично уже при взятии под наблюдение.
В таблице 3 представлены данные о сравнительной оценке диагностического обследования больных с подозрением на туберкулёз глаз в СПбГПТД и СПбНИИФ. В каждом из этих учреждений широко применяли пробу Манту с 2 ТЕ. Более редко ставили пробу Коха с 20 ТЕ. Пробу Коха с 50 ТЕ не применяли. Доля больных с подтверждённым диагнозом туберкулёза глаз среди лиц с подозрением на данное заболевание была в СПбНИИФ в 2 раза больше, чем в СПбГПТД: 7,7 против 3,5 % (однако эти различия статистически не значимы; р > 0,05).
Таким образом, при контроле работы в трёх учреждениях установлено, что при диагностике врачи руководствуются дифференциально-диагностической системой [7, 8], однако редко используют высокие дозы туберкулина 20 ТЕ и 50 ТЕ.
Лечение туберкулёза глаз в санатории «Красный Вал» и СПбНИИФ проводится по вышеупомянутым схемам.
В СПбГПТД резко снизилась выявляемость туберкулёза глаз, повысилась частота рецидивов, более 10 лет офтальмологами не проводятся про-
филактические осмотры диспансеризированных
по туберкулёзу детей.
выводы
1. В современных сложных социально-экономических условиях секция продолжает свою активную общественную деятельность: члены секции представляют отчёты о работе и научные доклады на заседания секции и пленарных заседаниях СПбНМОО, опубликовано 102 научные работы, защищены 2 кандидатские диссертации, внедряются в практику современные лечебно-диагностические методики, проведён контроль качества деятельности 3 противотуберкулёзных учреждений.
2. Работа секции оказывает положительное влияние на формирование научного подхода врачей к обследованию и лечению больных туберулёзом глаз.
3. Выявлены существенные недостатки в оказании лечебно-диагностической помощи больным туберкулёзом глаз: недостаточное применение при диагностике высоких доз туберкулина 20—50 ТЕ, особенно в СПбГПТД, высокая частота рецидивов туберкулёза глаз и недостаточная медицинская помощь детям и подросткам с туберкулёзом глаз в Санкт-Петербурге.
4. Для устранения имеющихся недостатков, кроме общественной деятельности научного общества офтальмологов и его секции фти-зиоофтальмологии, необходимы методические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза глаз федерального уровня, контроль качества лечебно-диагностического процесса со стороны администрации всех противотуберкулёзных учреждений и организация в СПбГПТД офтальмологической диспансерной службы для детей и подростков с туберкулёзом глаз.
список литературы
1. Александров Е.И. Флюоресцентная ангиография и фотостресс-тест в системе дифференциальной диагностики туберкулёзного хориоретинита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1986. - 20 с. [Aleksandrov EI. Flyuorestsentnaya angiografiya i fotostress-test v sisteme differentsial'noi diagnostiki tuberkuleznogo khorioretinita: [dissertation]. Leningrad, 1986. 20 p. (In Russ).]
2. Батаев В.М., Устинова Е.И., Прусакова Н.В., и др. Туберкулез глаз в Санкт-Петербурге: диспансеризация и её проблемы // Бюлл. СПбНМОО : Тез. докл. - 2010. - Апрель. - С. 1-2.
[Bataev VM, Ustinova EI, Prusakova NV, et al. Tuberkulez glaz v Sankt-Peterburge: dispanserizatsiya i ee problemy. Byull. SPbNMOO: Tez. dokl. 2010;Apr:1-2. (In Russ).]
3. Волков В.В., Суконщикова А.А., Преображенский П.В., и др. Флюоресцентная ангиография в диагностике туберкулёзных процессов в сетчатой и сосудистой оболочках // Сб. научн. тр. ВМА. - Л., 1973. - С. 21-24. [Volkov VV, Sukonshchikova AA, Preobrazhenskii PV, et al. Flyuorestsentnaya angiografiya v diagnostike tuberkuleznykh protsessov v setchatoi i sosudistoi obolochkakh. Sb. nauchn. tr. VMA. Leningrad; 1973:21-24. (In Russ).]
4. Выренкова Т.Е. Туберкулёз глаз // Туберкулёз: Руководство для врачей / Под редакцией А.Г. Хоменко. - М., 1996. -С. 398. [Vyrenkova TE. Tuberkulez glaz. In: Tuberkulez: Rukovodstvo dlya vrachei. Ed by A.G. Khomenko. Moscow; 1996. P. 398. (In Russ).]
5. Суконщикова А.А. Туберкулёз глаз и его лечение: Практическое руководство для врачей. - Л., 1972. - 72 с. [Sukonshchikova AA. Tuberkulez glaz i ego lechenie: Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachei. Leningrad; 1972. 72 p. (In Russ).]
6. Устинова Е.И. Об унификации подхода к диагностике туберкулёзных увеитов / 6-й Всесоюзный съезд офтальмологов. -Москва, 1985. - Т. 3. - С. 197-199. [Ustinova EI. Ob unifikatsii podkhoda k diagnostike tuberkuleznykh uveitov (Conference proceedings) Vsesoyuznyi s'ezd oftal'mologov. Moscow; 1985;3:197-199. (In Russ).]
7. Устинова Е.И., Батаев В.М. Система диагностики туберкулёза глаз, её обоснование и эффективность // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и внёлегочных локализаций. - СПб., 1991. - С. 194-199. [Ustinova EI, Bataev VM. Sistema diagnostiki tuberkuleza glaz, ee obosnovanie i effektivnost'. Diagnostika i differentsial'naya diagnostika tuberkuleza legkikh i vnelegochnykh lokalizatsii. -Saint Petersburg; 1991;194-199. (In Russ).]
8. Устинова Е.И., Батаев В.М. Дифференциальная диагностика туберкулёзных увеитов // Туберкулёз как объект научн. иссл.: Труды СПбНИИФ. - СПб., 1994. - Т. 1. - С. 174-181. [Ustinova EI, Bataev VM. Differentsial'naya diagnostika tuberkuleznykh uveitov. Tuberkulez kak ob"ekt nauchn. issl.: Trudy SPbNIIF. - Saint Petersburg; 1994;1:174-181. (In Russ).]
9. Устинова Е.И. Вклад учёных Ленинграда - Санкт-Петербурга в развитие фтизиоофтальмологии // Большой целевой журнал о туберкулёзе.- 2000. - № 9. - С. 10-14. [Ustinova EI. Vklad uchenykh Leningrada - Sankt-Peterburga v razvitie ftiziooftal'mologii. Bol'shoi tselevoi zhurnal o tuberkuleze. 2000;(9):10-14. (In Russ).]
10. Устинова Е.И., Александрова Т.Е. Оптимизация основного курса этиотропной терапии туберкулёза глаз // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз / Под ред. Ю.Ф. Майчука. - М., 2001. - С. 135-136. [Ustinova EI, Aleksandrova TE. Optimizatsiya osnovnogo kursa etiotropnoi
terapii tuberkuleza glaz. Aktual'nye voprosy vospalitel'nykh zabolevaniiglaz. Ed by Yu.F. Maichuka. Moscow; 2001:135-136. (In Russ).]
11. Устинова Е.И. Туберкулёз глаз и сходные с ним заболевания-монография. - СПб.: Левша. Санкт-Петербург, 2002. - 276 с. [Ustinova EI. Tuberkulez glaz i skhodnye s nim zabolevaniya (monografiya). Saint Petersburg: Levsha. Sankt Peterburg; 2002. 276 p. (In Russ).]
12. Устинова Е.И., Астахов Ю.С. Перипапиллярная географическая хориопатия (вопросы этиологии, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения). - СПб.: Левша Санкт-Петербург. - 2006. - 128 с. [Ustinova EI, Astakhov YS. Peripapillyarnaya geograficheskaya khoriopatiya (voprosy etiologii, diagnostiki, differentsial'noi diagnostiki, lecheniya). Saint Petersburg: Levsha Sankt Peterburg. 2006; 128 p. (In Russ).]
13. Устинова Е.И., Дресвянников В.М., Ляпин С.Л., Безрука-вая Т.И. Значение специализированных санаториев в совершенствовании помощи больным туберкулёзом глаз на современном этапе // Проблемы туберкулёза и болезней легких. - 2007. - № 2. - С. 46-50. [Ustinova EI, Dresvyannikov VM, Lyapin S, Bezrukavaya TI. Znachenie spetsializirovannykh sanatoriev v sovershenstvovanii pomoshchi bol'nym tuberkulezom glaz na sovremennom etape. Problemy tuberkuleza i boleznei legkikh. 2007;(2):46-50. (In Russ).]
14. Устинова Е.И., Ляпин С.Л. Эффективность этиотропной химиотерапии при туберкулёзе глаз и пути её повышения // Офтальмол. ведомости. - 2009. - № 3. - С. 63-68. [Ustinova EI, Lyapin SL. Effektivnost' etiotropnoi khimioterapii pri tuberkuleze glaz i puti ee povysheniya. Ophthalmology Journal. 2009;(3):63-68. (In Russ).]
15. Устинова Е.И., Ляпин С.Л. Рецидивы туберкулёза глаз: лечение, результаты // Офтальмол. ведомости. - 2010. - № 4. -С. 79-84. [Ustinova EI, Lyapin SL. Retsidivy tuberkuleza glaz: lechenie, rezul'taty. Ophthalmology Journal. 2010;(4):79-84. (In Russ).]
16. Устинова Е.И., Астахов Ю.С., Батаев В.М., и др. Лечение туберкулёза органа зрения: Пособие для врачей / СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, СПбНИИФ, ФГУ ФОС «Красный Вал». -СПб., 2010. - 32 с. [Ustinova EI, Astakhov YS, Bataev VM, et al. Lechenie tuberkuleza organa zreniya: Posobie dlya vrachei / SPbGMU im. akad. I.P.Pavlova, SPbNIIF, FGU FOS «Krasnyi Val». Saint Petersburg; 2010. 32 p. (In Russ).]
17. Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания: Руководство для врачей. - СПб.: Левша. Санкт-Петербург, 2011. - 420 с. [Ustinova EI. Tuberkulez glaz i skhodnye s nim zabolevaniya: Rukovodstvo dlya vrachei. Saint Petersburg: Levsha. Sankt Peterburg, 2011. 420 p. (In Russ).]
18. Устинова Е.И., Ляпин С.Л., Симчук М.Н. и др. Особенности лечебно-диагностической помощи больным туберкулёзом глаз в специализированном санатории в современных условиях // Офтальмол. ведомости. - 2011. - Т. 4. -
№ 1. - С. 63-71. [Ustinova EI, Lyapin SL, Simchuk MN, et al. Osobennosti lechebno-diagnosticheskoi pomoshchi bol'nym tuberkulezom glaz v spetsializirovannom sanatorii v sovremennykh usloviyakh. Ophthalmology Journal. 2011;4(1):63-71. (In Russ).]
19. Устинова Е.И., Батаев В.М. Диагностика туберкулёза глаз в противотуберкулёзных учреждениях в современных условиях // Офтальмол. ведомости. - 2012. - Т. 5. - № 1. -С. 58-63. [Ustinova EI, Bataev VM. Diagnostika tuberkuleza glaz v protivotuberkuleznykh uchrezhdeniyakh v sovremennykh usloviyakh. Ophthalmology Journal. 2012;5(1):58-63. (In Russ).]
20. Устинова Е.И., Батаев В.М. О причинах снижения показателя заболеваемости туберкулёзом глаз в России в последние годы // Бюлл. работы СПб НМОО: Тез. докл. - 2013 Март. -С. 2-3. [Ustinova EI, Bataev VM. O prichinakh snizheniya pokazatelya zabolevaemosti tuberkulezom glaz v Rossii v poslednie gody. Byull. raboty SPb NMOO : Tez. dokl. 2013. Mart. P. 2-3. (In Russ).]
21. Хокканен В.М., Белова О.Ю. Флюоресцентная ангиография глазного дна при туберкулёзных хориоретинитах: Методические рекомендации № 99/161. - СПбНИИФ. - СПб., 1999. -16 с. [Khokkanen VM, Belova OY. Flyuorestsentnaya angiografiya glaznogo dna pri tuberkuleznykh khorioretinitakh: Metodicheskie rekomendatsii № 99/161. SPbNIIF. Saint Petersburg; 1999. 16 p. (In Russ).]
22. Хокканен В.М., Чудинова О.В. Ультразвуковая допплерогра-фия в диагностике и клинике увеитов. - СПб., 2007. - 128 с. [Khokkanen VM, Chudinova OV. Ul'trazvukovaya dopplerografiya v diagnostike i klinike uveitov. Saint Petersburg; 2007. 128 p. (In Russ).]
23. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. - М.: Медицина, 1990. - 254 с. [Chentsova O.B. Tuberkulez glaz. Moscow: Meditsina; 1990.254 p. (In Russ).]
24. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулёзу в Российской Федерации к началу 2009 года // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2010. - № 5. - С. 143-21. [Shilova MV. Epidemicheskaya obstanovka po tuberkulezu v Rossiiskoi Federatsii k nachalu 2009 goda. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2010;(5):143-21. (In Russ).]
25. Шилова М.В. Введение. Туберкулёз в России в 2012-2013 годах. - 2014. - С. 4. [Shilova MV. Vvedenie. Tuberkulez v Rossii v 2012-2013 godu. 2014. P. 4. (In Russ).]
26. Manousaridis K, Ong E, Stenton C, et al. Clinical presentation, treatment, and outcomes in presumed intraocular tuberculosis: experience from Newcastle upon Tyne, UK. Eye (Lond.). 2013;27(4):480-486. doi: 10.1038/eye.2013.11.
27. Mao Y, Peng XY, You QS, et al. Tuberculous uveitis in China. Acta Ophthalmol. 2014;92(5):393-397. doi: 10.1111/aos.12351.
28. Oluleye TS. Tuberculous uveitis. J Multidiscip Healthc. 2013;(6):41-43. doi: 10.2147/jmdh.s38752.
29. Potter J, Agarwal R, Barraclough C, et al. Moxifloxacin: An Alternative to Ethambutol for the Treatment of Presumed
Ocular Tuberculosis. Ocul Immunol Inflamm. 2015;(19):1-7. doi: 10.3109/09273948.2015.1019155. 30. Vos AG, Wassenberg MW, de Hoog J, Oosterheert JJ. Diagnosis and treatment of tuberculous uveitis in a low endemic setting. Int J Infec. Dis. 2013;17(11):993-999. doi: 10.1016/ j.ijid.2013.03.019.
31. Julian K, Langner-Wegscheider BJ, Haas A, De Smet MD. Intravitreal methotrexate in the management of presumed tuberculous serpiginous-like choroiditis. Retina. 2013;33(9): 1943-1948. doi: 10.1097/iae.0b013e318285cdbe.
Сведения об авторах:
Елена Ивановна Устинова — д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии, ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Ольга Петровна Илькова — врач-офтальмолог глазного кабинета СПбПТД. E-mail: [email protected].
Elena I. Ustinova — doctor of medical science, associate professor. Department of Ophthalmology, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: [email protected].
Olga P. Ilkova — MD. Ophthalmologist's office, Saint Petersburg TB dispensary. E-mail: [email protected].
