CC BY
41
о работа секций: фтизиоофтальмология
УДК 616-002.5+617.7
0 причинах снижения показателя заболеваемости рнаи 76.о?:0? туберкулёзом глаз в россии за последние годы
© Е. И. Устинова1, В. М. Батаев2
1 СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург
2 Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России
О Проанализированы результаты обследования 2055 больных с туберкулёзом глаз и с подозрением на него, поступавших в СПбНИИФ в разные годы (1986—1991; 2004—2010; 2012). Применяли дифференциально-диагностическую систему и способ верификации туберкулёза глаз, разработанные в СПбНИИФ. В последние годы, по сравнению с 1986—1991 гг., достоверно снизилась выявляе-мость туберкулёза глаз среди лиц с предполагаемым туберкулёзом; существенно сократилось применение туберкулинодиагностики и тест-терапии. Установлено отсутствие фтизиоофтальмологов во многих диспансерах. В целом, снижение показателя заболеваемости туберкулёзом глаз в РФ в последние годы обусловлено как недостаточной укомплектованностью штатов фтизиоофтальмологов в ПТД, так и снижением качества диагностики туберкулёза глаз в противотуберкулёзных учреждениях..
О Ключевые слова: туберкулёз глаз; фтизиоофтальмологи ПТД; укомплектованность штатов; дифференциально-диагностическая система; показатель заболеваемости.
Заболеваемость туберкулёзом является наиболее важным показателем, характеризующим общую ситуацию по туберкулёзу в стране. В Российской Федерации к 2000 году данный показатель был повышен более чем в 2 раза, по сравнению с 1991 годом. В последние годы наметилась тенденция к его снижению, но пока ещё он остается на довольно высоком уровне.
Показатель заболеваемости внелегочным туберкулёзом в эти годы не повысился, а даже снизился (с 3,3 в 1992 г. — до 2,6 в 2009 г. на 100 тыс. населения). В этот показатель, к сожалению, не включают сочетанные формы внелёгочного туберкулёза. Удельный вес внелёгочного туберкулёза в структуре заболеваемости всеми формами туберкулёза в РФ в 1994 году, по данным за 15 лет, составлял 6—8 % [26]. В Санкт-Петербурге на долю внелё-гочных форм туберкулёза приходилось даже 11,1 % среди выявленных больных туберкулёзом [7].
Показатель заболеваемости туберкулёзом органа зрения в 1998 году в территориях Северо-Запада РФ составлял 0,52 на 100 тыс. населения, а в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом глазной туберкулёз занимал 3 место (16,4 %) после туберкулёза лимфоузлов и урогенитального туберкулёза [7]. В последние годы показатель заболеваемости туберкулёзом органа зрения в РФ снизился с 0,26 в 2002 г. до 0,19 в 2008 г. на 100 тыс. населения и занимает уже не третье, а 4-е место среди других локализаций внелёгочного туберкулёза, составляя 8,2 % в 2002 г.,
8,1 % — в 2004 г., 7,8 % — в 2005 г., 7,4 % — в 2006 г., 7,1 % — в 2007 г., 7,0 % — в 2008 г. С 2009 года показатель заболеваемости туберкулёзом глаз в ежегодном статистическом обзоре по туберкулёзу в РФ стали включать в рубрику «другие органы».
Известно, что ответственность за диагностику туберкулёза любой локализации, в том числе и туберкулёза органа зрения, возлагают на противотуберкулёзные диспансеры. Диагностика туберкулёза глаз относится к трудным проблемам фтизиатрии и офтальмологии. В СПбНИИФ разработан и применяется унифицированный подход к диагностике туберкулёза глаз (способ верификации туберкулёза глаз и дифференциально-диагностическая система) [4, 12, 13, 15, 16, 18], который внедрён в практику также и в федеральных специализированных санаториях «Красный Вал» [22, 23], «Выборг-3» [2, 3], «Плёс» [9] и ряде диспансеров [6, 10, 11, 17].
В соответствии с вышеупомянутым способом верификации различные внеглазные проявления тубер -кулёза, признаки инфицирования и сенсибилизации к нему организма являются важными, но вспомогательными диагностическими критериями. Для обоснования диагноза гематогенно-диссеминированного туберкулёза глаз необходимо выявление 2—3 основных критериев: характерной офтальмологической клинической картины, очаговой реакции на введение
туберкулина (при необходимости до 50 ТЕ) средней или значительной выраженности и положительного эффекта тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия.
В основе системы диагностики лежит дифференцированный подход к выбору комплекса обследования в зависимости от идентификации имеющихся офтальмологических признаков, а именно:
(1) при выявлении признаков, характерных для туберкулёза глаз, применяется способ верификации;
(2) при наличии признаков, патогномоничных для той или иной нозологической формы заболеваний глаза, — диагноз устанавливается по клинической картине; (3) при отсутствии характерных и патогномоничных признаков диагноз уточняется по индивидуальному плану с учётом анамнестических и клинических данных.
Следует отметить, что среди признаков, характерных для туберкулёза глаз, в последние годы стали реже встречаться сальные преципитаты, что, по всей вероятности, обусловлено широким применением кортикостероидов и фторхинолонов. Остальные характерные офтальмологические клинические симптомы сохраняют своё значение. Применение флюоресцентной ангиографии [3, 24] и оптической когерентной томографии глазного дна способствуют более детальной оценке клинической картины. По-прежнему важно применять туберкулинодиагностику (для выявления очаговых реакций) и также с диагностической целью тест-терапию туберкулостатиками узкого спектра действия. Для постановки туберкулиновых проб необходимы как стандартное разведение туберкулина с 2 ТЕ, так и сухой очищенный туберкулин для его разведения.
Представленный унифицированный подход к диагностике туберкулёза глаз является эффективным (число ошибочных диагнозов в отдалённые сроки не превышает 2—4 %). Он применим как в ПТД, так и в институтах и специализированных санаториях. Основные трудности: большое значение приходится придавать косвенным признакам (оценка характера офтальмологических симптомов туберкулёза глаз и других заболеваний, постановка и оценка результатов специальных исследований); важен опыт врача как по фтизиатрии, так и по офтальмологии; в штате ПТД, как правило, предусмотрен всего лишь один фтизиоофтальмолог на большую административную территорию, а в последние годы нередко имеется лишь совместитель из ОЛС, неподготовленный по фтизиатрии; необходим кабинет с офтальмологическим оборудованием, а также койки в стационаре ПТД, особенно для жителей из районов области и, конечно, с учётом санитарно-эпидемиологических требований.
В последние годы высокие дозы туберкулина (20 ТЕ, 50 ТЕ) применяются не во всех диспансерах. Так, в 2004—2009 гг. в СПб ПТД при обследовании 1380 лиц с предполагаемым туберкулёзом глаз диагноз подтвердили у 48 человек (3,5 %), но с целью выявления очаговых реакций применяли только пробу Манту с 2 ТЕ [5]. В настоящее время врачи диспансера вернулись к использованию и пробы Коха с подкожным введением более высоких доз туберкулина.
В трудных дифференциально-диагностических ситуациях фтизиоофтальмологам диспансеров требуется квалифицированная помощь специалистов федеральных учреждений. Это получило некоторое отражение и в литературе. Так, в санаторий «Красный Вал» с 2005 по 2009 гг. поступило 808 пациентов (18,9 % от общего числа больных) с недостаточно обоснованной туберкулёзной этиологией заболеваний глаз [23], в СПбНИИФ с 2004 по 2009 гг. — 1038 человек [19]. Диагноз туберкулёза глаз был подтверждён соответственно в 34 % и 43 % случаев. У 30 % больных диагностировались осложнённые формы туберкулёзных увеитов. Число пациентов с недостаточно обоснованной туберкулёзной этиологией, поступавших в туберкулёзный санаторий «Выборг-3» с 1990 по 2010 гг., составляло ежегодно от 6,3 % до 15,1 % от общего числа больных (данные о доле лиц с подтверждённым диагнозом туберкулёза глаз не представлены) [1]. Несомненно своевременное выявление туберкулёза глаз имеет большое не только медицинское, но и социально-экономическое значение.
Снижение частоты выявления туберкулёза глаз, как и других локализаций внелёгочного туберкулёза, вполне обоснованно связывают также с недостаточной работой общей лечебной сети (ОЛС) и с уменьшением числа фтизиатров [25].
цель исследования
На основании результатов многолетних собственных исследований по диагностике туберкулёза глаз и данных литературы изучить основные причины снижения показателя заболеваемости туберкулёзом глаз в РФ в последние годы.
основные задачи исследования
1. Изучить имеющуюся в литературе информацию о заполняемости штатов фтизиоофтальмологов в диспансерах (ПТД) в последние годы.
2. Проанализировать результаты дифференциально-диагностического обследования больных туберкулёзом глаз и с подозрением на него, поступавших в отделение фтизиоофтальмологии СПбНИИФ из
Таблица 1
Сравнительная оценка частоты подтверждения туберкулезной этиологии заболеваний глаз у больных из групп диспансерного наблюдения (ГДН — 1, 2, 3) в разные годы
Группы больных (по годам обследования) Всего больных Из них диагноз туберкулеза глаз
Подтвержден Исключен
1. 1986-1991 110 31 (28 %) 79 (72 %)
2. 2004-2010 1038 444 (42,8 %) 594 (57,2 %)
3. 2012 96 90 (93,8 %) 6 (6,2 %)
Примечание. Различия частот (1 : 2; 1 : 3; 2 : 3) достоверны. Их нельзя объяснить случайностью (р = 7 х 10-24)
ПТД РФ в разные периоды времени (1986—91 гг., 2004-2010 гг. и 2012 г.).
3. Сравнить частоту применения конкретных диагностических методик при обследовании больных в вышеупомянутых трёх группах.
4. Сравнить особенности структуры выявляемых нозологических форм заболеваний глаз у больных в анализируемых группах при интервале между их обследованием более 20 лет (1986-1991 гг. и 2012 г.).
материалы и методики
Вопрос о заполняемости штатов фтизиоофталь-мологов в диспансерах уточняли по статьям в журналах и тезисам докладов, опубликованным за последние годы.
По историям болезни и годовым отчётам отделения фтизиоофтальмологии СПбНИИФ проанализировали результаты дифференциально-диагностического обследования больных с туберкулёзом глаз и подозрением на него, поступавших из ПТД различных регионов РФ в разные периоды времени: в 1986-1991 гг. (427 человек), в 2004-2010 гг. (1388 человек) и в 2012 г. (240 человек). Всего обследовано 2055 больных.
При подтверждении туберкулёзной этиологии заболеваний глаз лечащие врачи руководствовались дифференциально-диагностической системой и так называемым способом верификации туберкулёза глаз, разработанными в СПбНИИФ авторами данной статьи [15, 16, 18], с учётом вспомогательных и основных диагностических критериев, в том числе с оценкой клинической офтальмологической картины, результатов туберкулинодиагностики и тест-терапии.
В отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулёза, для обоснования диагноза тубер-кулёзно-аллергических глазных заболеваний не требуется выявления очаговой туберкулиновой реакции. В этих случаях особое значение имели компьютерная томография органов грудной клетки, кожная проба с препаратом Диаскинтест и кванти-фероновый тест.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных статистических программ; для проверки гипотезы о независимости категориальных признаков использовали критерий хи-квадрат Пирсона, различия в частотах считались достоверными при р < 0,05.
результаты исследования и их обсуждение
Информация об укомплектовании штатав диспансеров фтизиоофтальмологами нам встретилась в трёх публикациях. Все они свидетельствуют об отсутствии фтизиоофтальмологов в значительном числе ПТД. Администрация санатория «Красный Вал» путём анкетирования диспансеров в 2003 году установила, что в 20 из 55 прикреплённых к санаторию ПТД нет фтизиоофтальмо-логов [8]. По социологическому опросу пациентов в 2010 году в этом же санатории оказалось, что лишь 34 из 70 человек были направлены фтизио-офтальмологами, остальные 36 — их совместителями из ОЛС [23]. Врачи отделения фтизиооф-тальмологии СПбНИИФ при кураторских выездах в территории Северо-Западного региона установили, что в настоящее время из числа 10 административных территорий фтизиоофтальмологи ПТД имеются только в Санкт-Петербурге, в остальных 9 областных ПТД оформлены совместители из ОЛС по 0,5 ставки; а в самом мегаполюсе Санкт-Петербург в течение многих лет нет врача для оказания необходимой помощи по туберкулёзу глаз детскому населению [5, 19].
В таблице 1 представлены результаты дифференциально-диагностического обследования больных, поступивших из диспансеров в СПбНИИФ с диагнозами туберкулёза глаз, но без достаточного обоснования данной этиологии. Сравнение результатов обследования больных трёх анализируемых групп (от 1986-1991 гг., 2004-2010 гг. и 2012 г.) показало, что частота подтверждения диагноза туберкулёза глаз с годами достоверно возросла, а частота исключения данного диагноза значимо снизилась.
Таблица 2
Сравнительная оценка частоты выявления туберкулеза глаз в специализированном отделении СПбНИИФ у лиц с подозрением на туберкулез глаз
Группы больных (по годам обследования) Всего больных Из них диагноз туберкулеза глаз
Подтвержден Исключен
1. 1986-1991 317 72 (23 %) 245 (77 %)
2. 2004-2010 350 27 (7,7 %) 323 (92,3%)
3. 2012 144 8 (5,5 %) 136 (94,5 %)
Примечание. Различия (1 : 2; 1 : 3) достоверны (р = 9 х 10 10). Достоверность различий 2 : 3 > 0,05 (р = 0,49)
Что касается результатов обследования лиц с подозрением на туберкулёз глаз (табл. 2), то здесь обнаружена обратная закономерность: доля подтверждения диагноза туберкулёз глаз в более поздние годы достоверно снизилась (по сравнению с 1986 — 1991 гг.), а частота исключения данного диагноза значимо повысилась. Среди впервые выявленных больных туберкулёзом глаз нередко имеются пациенты с распространёнными и осложнёнными формами заболеваний. Например, позднее выявление заболеваний в 2012 году. У 4 из 5 впервые выявленных больных: генерализованные увеиты — у 2 человек, кератоувеит — у 1 и нейрохориоретинит — у 1.
Для определения причин значительных различий в частоте подтверждения (и исключения) туберкулёзной этиологии заболеваний глаз в анализируемых группах (т. е. в разные периоды времени) как среди больных с установленным в диспансерах диагнозом туберкулёза глаз, так и у лиц, направленных в связи с подозрением на данное заболевание, нами проанализированы частота применения конкретных диагностических методик и структура выявленных нозологических форм заболеваний глаз.
В последние годы в отделении фтизиоофтальмо-логии СПбНИИФ для выявления признаков инфицирования и сенсибилизации организма к туберкулёзу вполне обоснованно широко примененяли компьютерную томографию органов грудной клетки, иммунологические исследования крови — РПГ, РПК, ИФА (антиген G и М), РБТЛ с туберкулином, кожную пробу с препаратом Диаскинтест и кванти-фероновый тест. Однако значительно реже назначали туберкулинодиагностику для выявления очаговых реакций, особенно с дозами туберкулина 20 ТЕ и 50 ТЕ, и тест-терапию.
Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют о существенном сокращении использования туберкулиновых проб (пробы Манту и особенно проб Коха), а также и диагностической тест-терапии в 2004—2010 гг. и 2012 г., по сравнению с периодом 1986-1991 гг.
Как следует из таблицы 4, результаты диагностических тестов у подавляющего числа лиц с установленным диагнозом туберкулёза глаз в 1986-1991 гг. подтверждают обоснованность данного диагноза: очаговые туберкулиновые реакции были выявлены
Таблица 3
Частота применения специальных тестов для диагностики туберкулеза глаз в различные периоды времени
Группы больных (по годам обследования) Всего больных Из них с применением тестов
Проба Манту Проба Коха Тест-терапия Диаскинтест Квантифероновый тест
1. 1986-1991 427 427 (100%) 350 (82 %) 307 (72 %) - -
2. 2004-2010 1388 513 (37 %) 63 (5 %) 144 (10 %) 25 (2 %) -
3. 2012 240 47 (20 %) 3 (1 %) 14 (6 %) 96 (40 %) 60 (25 %)
Примечание. Достоверность различий по применению проб Манту, Коха и тест-терапии в разные годы <0,05 (р < 10 6)
Группы больных (по годам обследования) Число лиц с по-твержденным диагнозом туберкулеза глаз Из них с выявлением положительных результатов тестов
Очаговые реакции Тест-терапия Диаскинтест Квантифероновый тест
Проба Манту Проба Коха
1. 1986-1991 (п = 427) 103 58 (49 %) 40 (39 %) 82 (80 %) - -
2. 2004-2010 (п = 1388) 471 60 (13 %) 11 (2 %) 119 (25 %) 25 (5 %) -
3. 2012 (п = 240) 98 5 (5 %) - 7 (7 %) 14 (14 %) 8 (8 %)
Примечание. Различия по числу положительных результатов проб Манту, Коха и тест-терапии в разные годы у лиц с подтвердившимся диагнозом туберкулёз глаз достоверны (р < 10-6)
Таблица 4
Результаты диагностических тестов у лиц с подтверждённым диагнозом туберкулеза глаз в разные годы обследования
у 88 % больных, положительный результат тест-терапии — у 80 %. В анализируемых же группах 2004-2010 гг. и 2012 г у лиц с подтверждённым в институте диагнозом туберкулёза глаз очаговые реакции выявлены всего лишь в 15 % и 5 % случаев, лечебный эффект тест-терапии — соответственно в 25 % и 7 %. Однако такие результаты исследований недостаточны для обоснования данного диагноза по рекомендуемому способу верификации и дифференциально-диагностической системе. По всей вероятности, диагноз туберкулёза глаз в таких случаях подтверждался, в основном, на основании наличия внеглазных признаков туберкулёза, инфицирования организма туберкулёзом и других вспомогательных диагностических критериев.
Кожный тест с препаратом Диаскинтест в 2012 г. был применён с целью диагностики туберкулёза глаз у 96 из 240 больных, положительный результат (местная, уколочная реакция) выявлен в 14 случаях, в двух случаях — в сочетании с очаговой реакцией. Квантифероновый тест поставлен 60 больным; среди лиц с подтверждённым диагнозом туберкулёза глаз его результат был положительным у 8 человек. Полученные результаты применения обоих новых тестов подтверждают наличие инфицирования организма туберкулёзом у больных. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить их значение для диагностики туберкулёза глаз.
В таблице 5 представлено сравнение структуры диагностированных нозологических форм глазных заболеваний, выявленных в процессе обследования больных двух анализируемых групп — от 1986- 1991 гг. и 2012 г., с интервалом времени между ними примерно 20 лет. Прослеживается ряд значимых различий, обусловленных более редким применением туберкулиновых проб (Манту, Коха)
и диагностической тест-терапии. Существенно возросла доля больных с эндогенными увеитами неустановленной этиологии, поскольку в настоящее время в институте осуществляются в основном диагностические исследования по профилю учреждения. К положительным переменам следует отнести резкое сокращение поступления больных с перипа-пиллярной географической хориопатией и различными дистрофиями внутренних оболочек глазного яблока (гетерохромная увеопатия Фукса, различные врождённые и наследственные дистрофии сетчатки и хориоидеи) в качестве лиц с предполагаемым туберкулёзом глаз. Существенную роль в этом отношении сыграли как научные труды сотрудников отделения фтизиоофтальмологии [14, 16, 18, 20, 21], доказавшие нетуберкулёзную этиологию данных заболеваний, так и большая кураторская деятельность, в частности по внедрению в практику работы диспансеров дифференциально-диагностической системы туберкулёза глаз [16]. В соответствии с данной системой при наличии симптомов, патог-номоничных для определённого глазного заболевания, диагноз туберкулёза глаз можно исключать без специальных исследований, что сокращает затраты времени на диагностическое обследование. Ранее в связи с предположением о частом сочетании различных заболеваний с туберкулёзом глаз рекомендовалось более широкое применение туберкулино-диагностики.
выводы
1. Снижение показателя заболеваемости туберкулёзом глаз в последние годы обусловлено как недостаточной укомплектованностью штатов фтизио-офтальмологов в большинстве диспансеров РФ, так и снижением качества дифференциально-
Таблица 5
Структура выявления нозологических форм заболеваний глаз у больных двух анализируемых групп (от 1986—91 гг. и 2012 г.)
Нозологические формы Группы больных Достоверность различий (Р)
1986-1991 (n = 427) 2012(n=240)
1. Гематогенно-диссеминированные туберкулезные увеиты 103 (24 %) 90 (38 %) <0,05
2. Туберкулезно-аллергические увеиты - 8 (3 %) -
3. Эндогенные увеиты другой этиологии 57 (13 %) 23 (10 %) >0,05
4. Эндогенные увеиты неустановленной этиологии 46 (11 %) 104 (43 %) <0,05
5. Перипапиллярная географическая хориопатия 65 (15 %) 0 -
6. Дистрофии внутренних оболочек глаз 98 (23 %) 10 (4 %) <0,05
7. Другие поражения оболочек глазного дна 58 (14 %) 5 (2 %) <0,05
диагностического обследования лиц с предполагаемым туберкулёзом глаз в диспансерах и специализированных отделениях противотуберкулёзных учреждений на региональном и федеральном уровнях.
2. Анализ результатов исследования подтверждает обоснованность и целесообразность применения унифицированного способа диагностики туберкулёза глаз с учётом основных и вспомогательных диагностических критериев.
3. Недостаточно широкое применение туберкулиновых проб с высокими дозами туберкулина (20 ТЕ, 50 ТЕ) в определенной мере объясняется значительной сложностью разведения туберкулина в современных условиях и отсутствием заводских, готовых к употреблению растворов туберкулина с упомянутой активностью.
4. Результаты исследования показали положительное влияние внедрения системы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза глаз в практику работы диспансеров, что позволяет исключать заболевания с наличием патогно-моничных признаков из числа предполагаемого туберкулёза глаз и сокращать продолжительность диагностического обследования.
5. Качество диагностики туберкулёза глаз в условиях специализированного отделения института фтизиопульмонологии за последние годы существенно снизилось. В настоящее время созданы все условия для его улучшения.
6. Укомплектование штатов фтизиоофтальмоло-гов позволит активизировать работу с врачами поликлиник ОЛС и обеспечит повышение уровня дифференциально-диагностической деятельности диспансеров. В наиболее сложных дифференциально-диагностических ситуациях диспансерам необходима квалифицированная помощь фтизиоофтальмологов научно-исследовательских институтов фтизиопульмонологии и специализированных федеральных санаториев «Красный Вал» и «Выборг-3».
список литературы
1. Александров Е. И. Развивая традиции Ленинградской-Санкт-Петербургской школы фтизиоофтальмологии // Медицина и здоровье. — 2012. — № 3(71). — С. 28-29.
2. Александров Е. И., Устинова Е. И., Медведева Р. Г. и др. Об эффективности применения дифференциально-диагностической системы для обследования больных с предполагаемым туберкулёзом глаз//Новые технологии в диагностике и лечении туберкулёза различных органов и систем. — СПб., 1998. — С. 120-123.
3. Александрова Т. Е., Александров Е. И. Диагностические возможности специализированного фтизиоофтальмологического
санатория. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза / Научн. тр. Всерос. научн.-пр. конф. 20-21.04.2006 г. — СПб., 2006. — С. 127-128.
4. Батаев В. М. Значение туберкулиновых проб в системе диагностики туберкулёза глаз: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Ленинград, 1991. — 24 с.
5. Батаев В. М., Устинова Е. И., Прусакова Н. В. и др. Туберкулез глаз в Санкт-Петербурге: диспансеризация и её проблемы // Бюлл. СПбНМОО: Тез. докл. — 2010. — Апрель. — С. 1-2.
6. Бурылова Е. А., Черноскутова Э. А. Клиническая структура впервые выявленного туберкулёза глаз в Свердловской области за период 2001-2005 гг. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза / Научн. тр. Всерос. научн.-пр. конф. 20-21.04.2006 г. — СПб., 2006. — С. 22-23.
7. Гришко А. Н. Эпидемиологические тенденции туберкулёза в Санкт-Петербурге на современном этапе // Туберкулёз как объект научн. иссл. — СПб., 1994. — Т. 1. — С. 23-24.
8. Дресвянников В. М., Безрукавая Т. И., Устинова Е. И. и др. Опыт творческого содружества санатория «Красный Вал и медицинского университета» // Бюллетень СПбНМОО: Тез. докл. — 2003. — Июнь. — С. 2.
9. Мусатова И. М., Аминев П. В., Морева Т. Н., Устинова Е. И. Применение туберкулиновых проб в специализированных санаториях для определения тактики дальнейшего лечения больных туберкулёзом глаз // Акт. вопросы воспалительных заболеваний глаз: Матер. научн.-практ. конф. 20-21 ноября 2001 г. — М., 2001. — С. 115-117.
10. Попова С. Г. Особенности выявления, диагностики и лечения заболеваний глаз у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2005. — 20 с.
11. Попова Л. И., Чупров А. Д., Подыниногина В. В. Клиническая дифференциальная диагностика паренхиматозных кератитов. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза / Научн. тр. Всерос. научн.-пр. конф. 20-21.04.2006 г. — СПб., 2006. — С. 133-134.
12. Устинова Е. И. Об унификации подхода к диагностике туберкулёзных увеитов // Всесоюзный съезд офтальмологов. — 6-й. — Москва, 1985. — Т. 3. — С. 197-199
13. Устинова Е. И., Батаев В. М. Основные и вспомогательные диагностические критерии при туберкулёзных увеитах // Вестн. офтальмол. — 1987. — Т. 103, № 5. — С. 64-67.
14. Устинова Е. И., Журавлева Л. В., Батаев В. М., Хокканен В. М., Заварзин Ю. И. Опыт дифференциальной диагностики перипа-пиллярной географической хориопатии и туберкулёзного хори-оретинита // Вестн. офтальмол. — 1990. — № 6. — С. 43-46.
15. Устинова Е. И., Батаев В. М. Система диагностики туберкулеза глаз, ее обоснование и эффективность // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. — СПб., 1991. — С. 194-199.
16. Устинова Е. И., Батаев В. М. Дифференциальная диагностика туберкулезных увеитов // Туберкулез как объект научн. иссл.: Труды СПбНИИФ. — СПб., 1994. — Т. 1. — С. 174-181.
17. Устинова Е. И., Голец А. Г., Носова Р. А., Сальников Н. Н. О некоторых особенностях диагностики и клиники туберкулёза глаз
у детей и подростков // Актуальные проблемы детской офталь-мологии/ЛПМИ. — СПб., 1995. — С. 61-63.
18. Устинова Е. И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания: Руководство для врачей (Издание 2-е, исправленное и дополненное). — СПб.: «Левша-Санкт-Петербург», 2011. — 420 с.
19. Устинова Е. И., Батаев В. М. Диагностика туберкулёза глаз в противотуберкулёзных учреждениях в современных условиях // Офтальм. ведомости. — 2012. — Т. 5, № 1. — С. 58-63.
20. Устинова Е. И. Гетерохромный синдром Фукса: некоторые вопросы этиологии и клиники, дифференциальная диагностика с туберкулёзными иридоциклитами // Офтальм. журн. — 1995. — № 1. — С. 31-35.
21. Устинова Е. И., Астахов Ю. С. Перипапиллярная географическая хориопатия (вопросы этиологии, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения). — СПб.: «Левша-Санкт-Петербург», 2006. — 128 с.
22. Устинова Е. И., Дресвянников В. М., Ляпин С. Л. и др. Значение специализированных санаториев в совершенствовании помощи больным туберкулёзом глаз на современном этапе // Пробл. туб. и бол. легких. — 2007. — № 2. — С. 46-50.
23. Устинова Е. И., Ляпин С. Л., Симчук М. Н. и др. Особенности лечебно-диагностической помощи больным туберкулёзом глаз в специализированном санатории в современных условиях //Офтальмологические ведомости. — 2011. — Т. 4, № 1. — С. 63-71.
24. Хокканен В. М., Белова О. Ю. Флюоресцентная ангиография глазного дна при туберкулёзных хориоретинитах: Методические рекомендации № 99/161. — СПбНИИФ, 1999. — 16 с.
25. Шилова М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 года // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 5. — С. 143-147.
26. Ягафарова В. П., Хокканен В. М., Гракович Р. Н. Анализ первичной заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в республиках СНГ за 15 лет в аспекте современных эпидемиологических тен-
денций // Туберкулёз как объект научн. иссл.: Тр. СПбНИИФ. — СПб., 1994. — Т. 1. — С. 40-46.
on the causes of ocular tuberculosis morbidity rate decrease in russia over the last years
Ustinova Ye. I, Batayev V. M.
G Summary. The results of an investigation of 2055 patients with confirmed and suspected ocular tuberculosis referred to the Saint-Petersburg Phtisiopulmonol-ogy Scientific-Research Institute during different time periods (1986-1991; 2004-2010; and 2012) were analyzed. A system of differential diagnosis and a verification method for ocular tuberculosis were used, which were worked out by the Institute phtisioophthalmolo-gists. Over the last two time periods, in comparison with 1986—1991, the frequency of detection of ocular tuberculosis in patients with suspected tuberculosis significantly decreased; the use of tuberculinodiagnostics and of test-therapy also substantially decreased. Also it was discovered that there was an absence of phtisioophthal-mologists in many dispensaries. Altogether, the decrease of ocular tuberculosis morbidity rate in Russian Federation over the last time periods was determined both by insufficient staffing level of phtisioophthalmolo-gists in antituberculous dispensaries, and by the decrease of the quality of ocular tuberculosis diagnosis in antituberculous facilities.
G Key words: ocular tuberculosis; phtisioophthal-mologists of antituberculous dispensaries; staffing level; system of differential diagnosis; morbidity rate.
Сведения об авторах:_
Устинова Елена Ивановна — д. м. н., профессор кафедры офтальмологии, ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. корпус 16. E-mail: [email protected].
Батаев Владимир Михайлович — к. м. н., руководитель группы фтизиоофтальмологии отдела внелегочного туберкулеза. ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий». 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2—4. E-mail: [email protected].
Ustinova Yelena Ivanovna — Doctor of Medicine, Professor, Department of Ophthalmology, I. P. Pavlov State Medical University of St. Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy St., 6—8, building 16. E-mail: [email protected].
Bataev Vladimir Mihailovich — MD, candidate of medical science, head of the department. Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Phthisiopneumology. 191036, St.Petersburg, Ligovskiy pr., 2—4. E-mail: [email protected].
