CC BY
14
А.А. Калининская,
д.м.н., профессор, ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: akalininskya@yandex.ru И.Г. Шакуров,
д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», г. Самара, Россия, e-mail: guzsokvd@mail.ru Е.В. Морозова,
к.м.н., заведующий консультативно-диагностическим отделением ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», г. Самара, Россия, e-mail: ekaterina2679@rambler.ru М.Д. Мерекина,
ординатор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава РФ. г. Москва, Россия. e-mail: merimerekina@yandex.ru
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ РАБОТЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ «БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА»
УДК 614.2
Калининская А.А, Шакуров И.Г., Морозова Е.В., Мерекина М.Д. Совершенствование организационных форм работы в дерматовенерологии в условиях «бережливого производства» (ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва; ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», г. Самара; ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация. Важным разделом деятельности в дерматовенерологической помощи в условиях «бережливого производства» является совершенствование организационных форм работы медицинских организаций (МО), оказывающих медицинскую помощь пациентам с дерматовенерологической патологией на всех этапах ее оказания.
Базой исследования являлась Самарская область, кожвендиспансер (СОКВД). На основании диагностики «зон неэффективности» в оказании медицинской помощи пациентам с дерматовенерологической патологией проведена реорганизация дерматовенерологической помощи, включающая: реструктуризацию сети МО, создание зон ответственности МО за оказание дерматовенерологической помощи; организацию межрайонного центра; реорганизацию трех городских КВД в отделения СОКВД; открытие КВК; разработку регламента внутриведомственного взаимодействия дерматовенерологов с врачами других специальностей; организацию на базе СОКВД консультативно-диагностического отделения; информационное обеспечение участников взаимодействия; повышение профессионального уровня врачебных кадров. Экономический эффект за счет упразднения дублирования лабораторно-диагностических исследований при диспансеризации пациентов с дерматовенерологической патологией составил в 2015 г. 1190266,7 руб. Социологические опросы пациентов, обратившихся в СОКВД, показали, что большинство респондентов были удовлетворены оказываемой медицинской помощью, положительно оценили ее доступность (90,3%) и качество (96,1%).
Ключевые слова: врач-дерматовенеролог, кожвендиспансер (КВД), кожвенотделение (КВО), первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), регламент междисциплинарного взаимодействия, регистр пациентов.
© А.А. Калининская, И.Г. Шакуров,
Актуальность исследования
аболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки изучалась многими исследователями [1, 2]. Исследованы проблемы ресурсной обеспеченности кадрового состава и управленческих процессов в дерматовенерологии [3, 4, 5]. Имеются исследовательские работы, касающиеся деятельности врачей дерматовенерологов [6]. Изучены формы работы врачей первичного звена здравоохранения, в том числе врачей общей практики [7, 8, 9].
Однако исследований, касающихся совершенствования организационных форм работы в дерматовенерологии в условиях «бережливого производства» и преемственности в деятельности врачей-дерматовенерологов с врачами первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и первичной Е.В. Морозова, М.Д. Мерекина, 2019 г.
№В
2019
Менедже,
специализированном медико-санитарнои помощи (ПСМСП) краИне мало [10].
Цель исследования: научное обоснование и оценка комплекса медико-организационных мероприятии по совершенствованию организационных форм оказания дерматовенерологической помощи и преемственности в работе врачей дерматовенерологов с врачами других специальностей.
Материал и методы. Использованы формы Федерального государственного статистического наблюдения Самарской области и РФ, отчетно-учетная документация СО КВД. Применялись методы исследования: монографический, статистический, экспертных оценок, социологический, непосредственного наблюдения. Обработка статистического материала проводилась с использованием компьютерных программ.
Результаты
Изучена заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, инфекционными и паразитарными болезнями кожи и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), дан анализ показателей деятельности и организации дерматовенерологической помощи в Самарской области (СО) до и после проведенной реорганизации (2010-2015 г.г.).
Суммарный показатель первичной заболеваемости ИППП и инфекционно-паразитарными болезнями кожи (2015 г.) в Самарской области ниже, чем в РФ (253,6 и 366,3 на 100 тыс. населения соответственно). За годы анализа (2010-2015) в СО показатель снизился на 30,4%.
Впервые выявленная заболеваемость по классу болезни кожи и подкожной клетчатки в СО в 2015 г. составила 6456,3 на 100 тыс. населения, в РФ -4400,7. За 6 лет анализа показатель в СО увеличился на 7,4% (в РФ снизился на 9,3%), что является результатом активизации профилактической и диспансерной работы в СО. Заболеваемость по обращаемости по этому классу в СО выше, чем в РФ (7641,9 и 5982 на 100 тыс. населения соответственно), что является результатом повышения доступности дерматовенерологической помощи населению.
В процессе исследования была проведена выкопи-ровка данных из 950 амбулаторных карт пациентов с дерматовенерологической патологией, обратившихся в СО КВД. Анализ показал, что у 73% пациентов были выявлены сопутствующие заболевания, что свидетельствует о необходимости совместного
медицинского наблюдения таких пациентов, преемственности в работе ПМСП и ПСМСП. В структуре сопутствующей патологии: болезни органов пищеварения, системы кровообращения, болезни органов дыхания, костно-мышечной и мочеполовой системы и др.
С целью разработки рекомендаций по совершенствованию организации дерматовенерологической помощи в СО на первом этапе исследования (2010 г.) была проведена диагностика проблем внутриведомственного взаимодействия при оказании дерматовенерологической помощи пациентам.
Выявлены зоны неэффективности оказания дерматовенерологической помощи на основе опросов экспертов организаторов здравоохранения. Опрошено 80 экспертов. Проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями кожи с оценкой преемственности в работе врача и дерматовенеролога с врачами других специальностей. Экспертиза проводилась комиссией в составе: заместителей главного врача по организационно-методической работе, по медицинской части, заведующими отделений при участии автора. Статистическому анализу подверглось 950 экспертных карт.
Результаты экспертизы определили наличие ряда «зон неэффективности» в деятельности дерматовенерологической помощи. Выявленные зоны неэффективности были сгруппированы в две группы: проблемы медицинского и организационного характера (таблица 1).
Выявленные проблемы определили необходимость повышения доступности дерматовенерологической помощи населению и разработки механизмов преемственности в работе врачей дерматовенерологов с врачами ПМСП и ПСМСП.
Реорганизация дерматовенерологической помощи включала: реструктуризацию сети МО, зонирование МО, оказывающих дерматовенерологическую помощь; разработку показаний направления пациентов с дерматовенерологической патологией в МО разных уровней; разработку должностных обязанностей врачей-участников процесса, создание межрайонного центра, реорганизацию трех городских КВД в отделения СОКВД; открытие кожно-венерологи-ческих кабинетов на базе поликлиник; разработку регламента внутриведомственного взаимодействия дерматовенерологов с врачами ПМСП и ПСМСП; организацию на базе СОКВД консультативно-диагностического отделения; информационное обеспечение участников взаимодействия; повышение профессионального уровня медицинских кадров.
енеджер № 6
здравоохранения 2019
Таблица 1
Проблемы взаимодействия врача дерматовенеролога с врачами ПМСП и врачами специалистами при оказании медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями кожи
Медицинского характера Организационного характера
- Недостаток профилактических мероприятий на уровне ПМСП. - Недостаточное знание врачами ПМСП и врачами-специалистами симптомов кожно-венерологических заболеваний. - Недостаточный профессиональный уровень врачей дерматовенерологов, врачей ПСМП, врачей специалистов, несоблюдение стандартов и клинических рекомендаций и протоколов. - Формальный характер диспансерного наблюдения. - Отсутствие преемственности в работе врача-дерматовенеролога, врачей ПМСР и врачей-специалистов. - Отсутствие показаний к направлению пациентов с дерматовенерологической патологией на лечение в МО разного уровня. - Несвоевременное направление пациента врачами ПМСП на консультацию к дерматовенерологу. - Длительные сроки ожидания пациентами консультаций и обследований на этапе ПСМСП. - Поздняя постановка пациента на диспансерный учет. - Дублирование обследования и консультаций на этапах ПМСП и ПСМСП. - Недостаточная укомплектованность врачами-дерматовенерологами. - Плохое материально-техническое обеспечение МО.
В Самарской области с 2010 г. реализуется пилотный проект по обработке взаимодействия СОКВД и МО, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В ходе реализации проекта был разработан и апробирован комплекс медико-организационных мероприятий по реструктуризации дерматовенерологической помощи и совершенствованию преемственности в работе врача-дерматовенеролога с врачами ПМСП. Результаты реструктуризации были положены в основу разработки Приказа № 183 Минздрава СО.
В процессе реализации пилотного проекта был разработан «Регламент междисциплинарного взаимодействия СОКВД и амбулаторно-поликлинических
учреждений области», который содержит следующие основные направления деятельности: планирование, координация, распределение полномочий участников взаимодействия, обмен информацией.
Регламент включает распределение полномочий и порядков оказания медицинских услуг пациентам с дерматовенерологической патологией между МО, оказывающими ПМСП, и ГБУЗ «СОКВД» (таблица 2).
Разработан и внедрен в СОКВД регистр пациентов с хроническими заболеваниями кожи во всей СО. На основе регистра осуществляется мониторинг сведений о пациентах с хроническими заболеваниями кожи, включающий: персональные данные о пациенте, диагноз, сопутствующие заболевания,
Таблица 2
Распределение функций и полномочий поликлиник и ГБУЗ «СОКВД» при оказании медицинской помощи пациентам с дерматовенерологической патологией
Функции МО, оказывающих ПМСП Функции ГБУЗ «СОКВД»
1. Обеспечение первичного приема и направление пациентов на консультацию к врачу-дерматовенерологу ГБУЗ «СОКВД». 2. Проведение рекомендованного дерматовенерологом ГБУЗ «СОКВД» диагностического обследования, включая направление к врачам - специалистам. 3. Осуществление контроля выполнения лечебных рекомендаций дерматолога ГБУЗ «СОКВД». 4. Направление на консультацию к дерматовенерологу пациентов с дерматовенерологической патологией, выявленной во время диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. 5. Обмен информацией о пациентах дерматовенерологического профиля с ГБУЗ «СОКВД» с использованием медицинскими организациями базы данных АИС. 1. Консультативный прием врача-дерматовенеролога для уточнения диагноза. 2. Обследование пациента, в т.ч. дополнительные лабораторные исследования. 3. Лечение в амбулаторных или стационарных условиях. 4. Корректировка ранее назначенной терапии (в случае неэффективности). 5. Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями. 6. Обмен базой данных о пациентах с хроническими заболеваниями, прикрепленных к городской поликлинике через АИС (ежеквартально).
№ В
2019
Менедже,
лабораторно-диагностические обследования, сведения о госпитализации и итоги диспансеризации. Регистр используется для распределения пациентов по этапам оказания медицинской помощи, а также для исключения дублирования лабораторно-диагно-стических исследований при проведении диспансерных, профилактических осмотров и консультативной работы с пациентами.
За период реорганизации произошло увеличение охвата диспансерным наблюдением пациентов с хроническими заболеваниями кожи на 15,3%, что связано с внедрением в работу врачей-дерматовенерологов организационных мероприятий, направленных на совершенствование взаимодействия с врачами ПМСП и ПСМСП и расширением профилактического направления в работе.
Анализ показал, что несмотря на снижение показателя обеспеченности населения СО врачами-дерматовенерологами за 6 лет анализа с 0,65 до 0,61 на 10 тыс. населения (на 6,2%), количество посещений к ним выросло на 4,5% (с 256,86 до 268,50 на 1000 населения). Число посещений к дерматовенерологам по поводу заболеваний увеличилось за данный период на 10%, что в свою очередь можно объяснить более активным направлением пациентов на уровень ПСМСП в соответствии с разработанными показаниями. Проведенные мероприятия по реорганизации службы повысили доступность для пациентов ПМСП и ПСМСП.
С целью устранения дублирования лаборатор-но-диагностического обследования в КВД и в МО ПМСП был разработан и внедрен «паспорт здоровья» пациентов, который запрашивается врачами-дерматовенерологами КВД на диспансерном приеме. В паспорте здоровья регистрируются данные лабораторных анализов, исследований и консультаций (результаты обследования), проведенных в процессе диспансерного осмотра в МО ПМСП. Внедрение паспорта здоровья позволило исключить дублирование лабораторно-диагностических исследований на уровне ПСМСП, в результате чего в 2015 г. получена экономия денежных средств в размере 1190266,7 руб.
Важным разделом работы является совершенствование преемственности в работе врача-дерматовенеролога с врачами других специальностей, в частности по онкологии. Ежегодно совместно с ГБУЗ «Самарский областной онкологический диспансер» СОКОД проводится «День диагностики меланомы». Врачи-дерматовенерологи проводят осмотр пациентов с новообразованиями кожи с последующей
консультацией врача-онколога, что позволяет в более ранние сроки поставить правильный диагноз.
Проведенный нами сравнительный экспертный анализ клинических показателей медицинского наблюдения пациентов с дерматовенерологической патологией до и после реорганизации свидетельствует о ее медико-социальной эффективности. Эффективность реорганизации дерматовенерологической помощи населению оценивалась нами по 2-ум составляющим: клиническая и организационная.
Клиническая составляющая эффективности реорганизации: за период реорганизации своевременность постановки диагноза врачами ПМСП увеличилась (с 57 до 82%); повысилось количество пациентов, взятых на диспансерный учет в КВД в течение 1 месяца с момента обращения в МО ПМСП в 1,2 раза; выросла частота своевременности направления на консультацию к дерматовенерологу в 2,4 раза; увеличилось число ремиссии больше года у пациентов с хроническими кожными заболеваниями в 3,2 раза, снизилось количество обострений (с 28 до 12%).
Организационная составляющая: сократились сроки ожидания обследований и консультаций у специалистов ПМСП. Менее 2 недель ожидали обследования 78% пациентов (2013 г. 63%); снизилось дублирование обследования на этапе специализированной помощи в 4 раза. Увеличилось число консультаций пациентов с дерматовенерологической патологией у врачей ПСМСП в 1,6 раза. Доля пациентов, посещающих школы «Здоровья» в СОКВД, возросла с 12 до 65%.
Проведенная реорганизация позволила упорядочить оказание ПМСП, ПСМСП и дерматовенерологической помощи на уровне региона. Социологические опросы пациентов, обратившихся в СОКВД, показали, что основное большинство респондентов были удовлетворены оказываемой медицинской помощью; положительно оценили ее доступность 90,3% и качество 96,1% опрошенных.
Выводы
Проведенный нами сравнительный анализ организационных и клинических показателей эффективности дерматовенерологической помощи пациентам с дерматовенерологической патологией до и после реорганизации свидетельствует о ее медико-организационной эффективности и экономической целесообразности. Результаты исследования положены в основу подготовки приказа Минздрава СО № 183 от 10.02.2015 г. «Об организации оказания медицинской помощи больным по профилю дерматовенерология».
енеджер № 6
здравоохранения 2019
Литература
1. Кубанов А.А., Алмазова А.А., Богданова Е.В. Российский регистр больных хроническими заболеваниями кожи // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. - № 3. - С. 16-20.
2. Иванова М.А., Романова О.В. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации за период с 2006 по 2015 гг. // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. -2016. - № 1. - С. 8-12.
3. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е. и др. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, болезнями кожи и подкожной клетчатки. 2013-2015 гг. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2016. - № 3. - С. 12-29.
4. Решетников В.А., Сквирская Г.П., Гаджаалиев Г.Ш, Сулькина Ф.А. Зарубежный опыт и его влияние на формирование отечественной модели подготовки кадров в области управления здравоохранением // Здравоохранение Российской Федерации. - 2016. - Т. 60, № 5. -С. 240-244.
5. Шакуров И.Г., Иванов М.Б., Фишман Л.И. и др. Детализация управленческих процедур на основании процессного подхода Развитие сферы услуг в современной экономике: сб. науч. трудов. - Самара: «Книжное издательство», 2017. - С. 231-248.
6. Туманова Е.Л., Лосева О.К., Квижинадзе Г.Н. и др. Сочетанное сифилитическое поражение сердечно-сосудистой и нервной систем // Клиническая дерматология и венерология. - 2015. -№ 14(2). - С. 42-47.
7. Стародубов В.И., Калининская А.А., Сон И.М., Щепин В.О. Первичная медико-санитарная помощь: механизмы совершенствования - Австрия, Вена, 2016. - 117 с.
8. Сулькина Ф.А., Кудрявцев А.А. Основные реформы первичной медицинской помощи // Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века / Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. 4 мая 2009 г. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. - С. 102-104.
9. Калининская А.А., Сулькина Ф.А. Перспективные модели общих врачебных практик в условиях города // Международный форум врачей общей практики/семейных врачей. V Всероссийский съезд врачей общей практики (семейных врачей), Киров, 22-23 мая 2018 г. - Киров, 2018. - С. 28-29.
10. Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х., Алеева Г.Н. Возможности использования подхода «бережливое производство» (lean production) в медицине // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2012. - № 2. - С. 840-841.
UDC 614.2
Kalininskaya A.A., Shakurov I.G, Morozova E.V., Merekina M.D. Perfection of organizational forms of work in derma-
tovenerology in conditions of "lean production (FGBU "Central research Institute of organization and Informatization of health" of Minzdrav of Russia, 127254, Russia, Moscow; GBUZ "Samara regional dermatovenerologic dispensary"; FGBOU DPO "Russian medical Academy" of rmph)
Annotation. An important part of the activity in dermatovenerological care in the conditions of "lean production" is the improvement of organizational forms of work of medical organizations (MO), providing medical care to patients with dermatovenerological pathology at all stages of its provision.
The survey was conducted at the Samara oblast, the dermatovenerologic dispensary (SACVD). Based on the diagnosis of "zones of inefficiency" in the provision of medical care to patients with dermatovenerological pathology, the reorganization of dermatovenerological care was carried out, including: restructuring of the MO network, the creation of mo areas of responsibility for the provision of dermatovenerological care; the organization of an inter-district center; the reorganization of three city CVD departments; the opening of CVC; the development of regulations for intradepartmental interaction of dermatovenerologists with doctors of other specialties; the organization on the basis of THE; information support of participants of interaction; increase of professional level of medical personnel. The economic effect due to the elimination of duplication of laboratory and diagnostic studies in the medical examination of patients with dermatovenerological pathology was in 2015 1190266,7 rubles. Sociological surveys of patients who applied to the CSQ, showed that the majority of respondents were satisfied with the medical care, positively assessed its availability (90,3%) and quality (96,1%). Keywords: physician, dermatologist, dermatovenerologic dispensary (HPC), skin veins the office (HVO), primary health care (PHC), primary, specialized health care (PCSP), the regulations for interdisciplinary interaction, the register of patients.
№B
2019
Менедже1
