CC BY
0УДК 61
Казюрина И.Н.
заведующий офтальмологическим отделением, врач-офтальмолог, Архангельская городская клиническая поликлиника № 1 (г. Архангельск, Россия)
Научный руководитель: Меньшикова Л.И.
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы Центр дополнительного профессионального образования Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск, Россия)
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ
Аннотация: глаукома в настоящее время занимает приоритетное место среди социально-значимых заболеваний органа зрения, так как является одной из основных причин необратимой слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2013 году число людей в возрасте 40-80 лет с глаукомой во всем мире, по оценкам исследователей, составило 64,3 млн., увеличиваясь до 76,0 к 2020 году и до 111,8 миллионов -к 2040 году. В отчете ВОЗ по здоровью глаз за 2002 г. глаукому обозначают как вторую по важности причину потери зрения, определяя ее перед возрастной макулярной дегенерацией, диабетической ретинопатией и трахомой. Из отчета ВОЗ за 2010 г. глаукома стоит на 3-м месте (2%) от всех случаев изменений зрительных функций, уступая рефракционным причинам (43%) и катаракте (33%) [13,22].
Ключевые слова: глаукома, зрение, офтальмология.
Проблема глаукомы в России также актуальна, как и во всем мире. В России на официальном учете состоит 1 180 708 пациентов с глаукомой (данные 2013 г.), и ежегодно вновь заболевает 1 человек из 1000. Об актуальности данной проблемы сами за себя говорят следующие цифры: в России свыше 1 млн. больных глаукомой, более 150 тыс. являются инвалидами по зрению, в стране насчитывается около 70 тыс. слепых от глаукомы, почти во всех регионах РФ первичная инвалидность вследствие глаукомы находится на первом месте среди всей офтальмопатологии. Заболеваемость глаукомой населения в России в возрасте старше 40 лет составляет примерно 1,0-1,5%, а старше 70 лет - 10% [22].
В Архангельской области заболеваемость глаукомой также ежегодно возрастает. С 2016 года одновременно с предоставлением годовых отчетов по офтальмологической службе 28 медицинских организаций области предоставляют в отдел контроля качества и безопасности медицинской деятельности и статистики ГАУЗ АО «АКОБ» карты пациента с глаукомой (подозрением на глаукому). На базе информационно-вычислительного отдела больницы был создан информационный продукт - специальная программа, связанная с медицинской информационной системой ГАУЗ АО «АКОБ». По состоянию на 2021 г. в Регистр внесено 8925 пациентов, за 2022 год -9170 больных глаукомой, а в 2023 г - 9636 человек[12,14].
На территории обслуживаемой ГБУЗ АО «АГКП №1» также наблюдается рост заболеваемости глаукомой. В 2021 году на диспансерном учете состояло 1069 человек, что составляет 52% от общего количества состоящих на диспансерном учете у офтальмолога, в 2022 году эта цифра достигла 1125 человек (53 %), а в 2023 году - 1189 человек (53.3%). Лидирующей причиной инвалидизации по зрению, как и в Российской Федерации, так и в ГБУЗ АО «АГКП №1», является глаукома, составляя 47,5 % от общего количества инвалидности по зрению взрослого населения [14].
В связи с чем необходимо усовершенствовать организацию диспансерного наблюдения этой группы населения в условиях городской поликлиники №1.
Цель: увеличение охвата диспансерным наблюдением пациентов с глаукомой в городской поликлинике.
Задачи:
1. Изучить нормативно-правовое регулирование организации медицинской помощи пациентам с офтальмологической патологией, в т.ч. с глаукомой, особенности диспансерного наблюдения за пациентами.
2. Провести SWOT - анализ организации диспансерного наблюдения за пациентами с глаукомой в городской поликлинике.
3. Разработать мероприятия по совершенствованию организации диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой в городской поликлинике
Материалы исследования: при проведении работы использовались годовые отчеты офтальмологической службы ГБУЗ АО «АГКП № 1» за 20212023 гг.
Методы исследования: аналитический метод, SWOT - анализ, статистический метод.
ГЛАВА 1 НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, В Т.Ч. С ГЛАУКОМОЙ, ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ.
В настоящее время в системе специального законодательства в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации утверждено значительное количество нормативно правовых актов, регулирующих деятельность медицинских учреждений при организации оказания медицинской помощи, многие из которых имеют универсальный характер и применяются вне зависимости от специфики профиля медицинской помощи. Нормативно-
правовое регулирование в офтальмологии представляет собой совокупность документов различной юридической силы: ратифицированные международные договоры, ряд положений Конституции Российской Федерации, федеральные законы, законы субъектов Российской Федерации, подзаконные акты (нормативные акты органов исполнительной власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований в пределах их компетенции), договоры, учредительные документы, нормативные акты для внутреннего использования, контракты, положения, правила, порядки, должностные инструкции и т.д. Нормативно правовое регулирование организации оказания офтальмологической медицинской помощи имеет свои особенности [21].
В РФ офтальмологическая помощь оказывается согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", включает в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи[2].
Стандарт медицинской помощи разрабатывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного, исходя из особенностей заболевания (состояния)[2,21 ].
При этом назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
Зарегистрированы в Минюсте России 13 основных стандартов медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь) при следующих болезнях глаза и придаточного аппарата: глаукома, пресбиопия, астигматизм, окклюзии центральной артерии сетчатки и ее ветвей, экзофтальм, связанный с нарушением функции щитовидной железы, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек, тромбоз вен сетчатки, острый приступ закрытоугольной глаукомы, внутриглазные и внутриорбитальные инородные тела [3-9, 21]. Однако еще 22 стандарта медицинской помощи при болезнях глаза и его придаточного аппарата (отслойка и разрыв сетчатки, миопия, хроническое воспаление, стеноз и недостаточность слезных протоков, неврит зрительного нерва, врожденные аномалии (пороки развития) и заболевания переднего сегмента глаза и хрусталика, острый атопический конъюнктивит, ангионевротический отек и аллергическая крапивница, помутнение роговицы, гиперметропия, пресбиопия, язва роговицы, диабетическая ретинопатия и др.) в Минюсте России не зарегистрированы.
В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2022, N 1, ст. 51) и подпунктом 5.2.18 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526), медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [1].
В Минюсте России зарегистрирован стандарт медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Регламентируется Приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 февраля 2022 г. N 114н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)", №116н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)" [3,9].
Оказание медицинской помощи так же оказывается на основании клинических рекомендаций. Согласно статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций, в соответствии с
частью 2 статьи 76 данного Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [1].
В 2017 году утверждены следующие клинические рекомендации: ретинобластома, регматогенная отслойка сетчатки, язва роговицы трофическая, бактериальные язвы роговицы, герпетические заболевания глаз, травма глаза закрытая, злокачественные опухоли орбиты, язва роговицы краевая, ожоги глаз, ретинопатия недоношенных, врожденная катаракта, косоглазие содружественное, врожденная глаукома, увеиты, ассоциированные с ювенильным идиопатическим артритом, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, эндокринная офтальмопатия, туберкулезный увеит, увеальная меланома; в 2020 году утверждены клинические рекомендации по лечению астигматизма, старческой катаракты, открытоугольной глаукомы, в 2021 году — по лечению инородных тел роговицы, конъюнктивитов, закрытой травме глаза[17]. Правовые основы медицинской деятельности в офтальмологии представляются важными и актуальными для подготовки врачей офтальмологов, обеспечения единообразия подходов к лечебно-диагностическому процессу на всей территории Российской Федерации, соблюдения прав пациента при получении офтальмологической медицинской помощи [21].
Своевременное выявление и диспансерное наблюдение за больными глаукомой имеет важное значение в плане исхода заболевания, а самим пациентам требуется постоянное врачебное наблюдение. Для больных глаукомой, чье заболевание не является полностью излечимым и требует постоянного медицинского контроля, реабилитация тождественна лечению и всегда включает комплекс медицинских и социальных мероприятий. Эта особенность определяет в качестве системообразующего фактора медико-социальной реабилитации взаимоотношения врача и пациента [19]. Скрининг на глаукому регламентируется приказом от 27.04.2021 г № 404 «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Измерение внутриглазного
давления проводится при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год.
Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР №925 от 22.09.76 г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины этот приказ устарел, а нового не последовало[11]. К сожалению в приказ от 15.03.2022 г. N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» заболевание глаукома не вошла, в связи с чем о диспансерном наблюдении руководствуемся на основании данных «Национального руководства по глаукоме» от 2020 г, клинических рекомендаций [10, 18,].
Соблюдение требований, указанных в нормативно-правовых актах, направлено на охрану жизни и здоровья и способствует четкому, своевременному, правильному подходу при организации и оказании медицинской помощи в офтальмологии. Для оказания качественной медицинской помощи лечащий врач должен обладать профессиональными навыками, при этом образовательные организации обязаны обеспечивать необходимые условия для повышения компетенций врачей. Своеобразный парадокс в том, что медицина, стремясь минимизировать риск неблагоприятных последствий для пациента, использует все более сложное оборудование, само по себе являющееся потенциальным источником повышенной опасности. Правовые знания позволят медицинским работникам принимать законные решения как в отношениях с пациентами, так и с коллегами, и минимизировать риски при осуществлении медицинской деятельности.
Эффективность противоглаукомной работы зависит от качества организации этой работы в первую очередь. Повышение эффективности работы противоглаукомной службы должно проводиться по таким основным
направлениям, как раннее выявление больных первичной глаукомой, обязательная пожизненная диспансеризация, полноценное обследование при диспансерном наблюдении, сочетание непрерывного и курсового комплексного лечения и разъяснение больным сути их заболевания [19]. Ранняя диагностика глаукомы напрямую связана с внимательным первичным осмотром больного. Активное наблюдение выявленных больных с соблюдением необходимой частоты осмотров, адекватное лечение -все эти факторы находятся в зависимости от кадровой проблемы.
Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в три месяца. На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов необходимый объем обследования на глаукому в условиях поликлиники или ЦРБ включает следующие мероприятия: визометрия — 4 раза в год;-офтальмоскопия — 4 раза в год; периметрия — 2 раза в год кинетическая и 1 раз — статическая; тонометрия — 4 раза в год; биомикроскопия — 4 раза в год; гониоскопия — 1 раза в 2 года; консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину); сбор генеалогического анамнеза.
Для пациентов с нестабилизированным течением глаукомы устанавливаются индивидуальные сроки наблюдения.
Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от материально-технической базы координирующего центра и особенностей региона. Качество диспансерной работы в сети амбулаторно-поликлинической службы постоянно обсуждается в публикациях, и они свидетельствуют о больших недостатках в этой деятельности [18].
ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ.
2.1. Характеристика базы исследования.
ГБУЗ АО «Архангельская городская клиническая поликлиника №1» расположена по адресу: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 99.
В составе ГБУЗ АО «АГКП№1»: основное здание постройки 1973 г., корпус №2 сдан в эксплуатацию в 1995 году (соединяется с основным зданием крытым переходом); участок общей врачебной практики на о. Кего, (филиалы в районах города-п. Талаги (с 2009 года), и в Привокзальном районе города Архангельска, по адресу: г. Архангельск, улица Тимме, 22 (с сентября 2015 года) в целях приближения первичной медико-санитарной помощи к населению.
В настоящее время ГБУЗ АО «АГКП№1» является одной из самых крупных государственных медицинских организаций города Архангельска, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению. Поликлиника длительное время является базой кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ГАПОУ АО «Архангельский медицинский колледж». С 2013 года поликлиника получила статус «клинической» медицинской организации.
Прием пациентов осуществляется на 40 терапевтических участках и одном участке общей врачебной практики с количественным населением на участке до 1800 человек, на острове Кего работает врач общей практики. Радиус обслуживания врачебных участков составляет от 3 до 10 км.
Поликлиника рассчитана на 1800 посещений в смену, работает в две смены, численность населения, прикрепленного для медицинского обслуживания, составляет на 01.01.2024 г. 71449 человек.
Организованы общегородские приемы, принимая всех пациентов без учета факта прикрепления.
В настоящее время в поликлинике внедрен программный продукт МИС «Ариадна», позволяющий осуществлять запись к врачам, выписка анализов, запись на функциональные исследования, выписка электронных больничных листов, электронных направлений (ЕИР) с помощью персональных компьютеров, установленных в кабинетах врачей.
В поликлинике работают врачи 29 специальностей: врач - терапевт участковый, врач-терапевт, врач-профпатолог, хирург, уролог, онколог, врач акушер-гинеколог, пульмонолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, ревматолог, гематолог, кардиолог, отоларинголог, сурдолог, офтальмолог, инфекционист, физиотерапевт, реабилитолог (врач ЛФК), невролог, дерматолог, рентгенолог, эндоскопист, врач УЗИ диагностики, врач функциональной диагностики, врач-лаборант.
Поликлиника укомплектована узкими специалистами на 90%, у нас работают такие редкие специалисты как: нефролог, фониатр, гериатр.
Функционируют 3 терапевтических отделения, женская консультация, дневной стационар, клинико-диагностическая лаборатория, отделение лучевой и функциональной диагностики, а также хирургическое, физиотерапевтическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, отделение
специализированной медицинской помощи и отделение медицинской профилактики.
Предварительная запись на прием к врачам- специалистам осуществляется при личном обращении в регистратуру, при обращении по телефонам, посредством сети Интернет (сайт www.goslusugi29.ru) и через информационные сенсорные киоски в вестибюле поликлиники.
Круглосуточное травматолого - ортопедическое отделение обслуживает весь город. Ортопедическая помощь оказывается в плановом порядке.
Врачи нашей поликлиники работают в Военном Комиссариате г. Архангельска во время призыва в ряды Российской армии.
С началом реформирования здравоохранения и развития новых экономических отношений в медицинской практике потребовалось совершенствование лечебно-профилактической помощи населению, повышение качества диагностики и лечения. Изменился подход к лечебному процессу. В связи с этим созданы и работают школы-здоровья.
Открыта школа «Отказ от курения». Эффективно продолжают свою работу: школа «Диабет», «Астма-школа», школа «Артериальной гипертензии». В этих школах разработаны сестринские карты пациента, проводится анкетирование пациентов.
В 2021 начал работу Центр Амбулаторной Онкологической Помощи. Особое внимание уделяется пожилым пациентам. Наше учреждение стало первым в Архангельской области, открывшим гериатрический кабинет. В 2022 года открыто отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Офтальмологическая служба в ГБУЗ АО «АГКП №1» представлена: 4 кабинетами, из них: 2 кабинета для приема врача-специалиста и один кабинет -аппаратная. График работы организован с максимальным удобством для пациентов. Прием пациентов осуществляется по талонной системе в две смены с 8.00 до 19.00 по пятидневной неделе.
Пациенты с острой болью (синдром «красный» глаз), а так же категории лиц, имеющие право на внеочередное обслуживание принимаются вне очереди.
Организовано обслуживание вызовов на дому для маломобильных пациентов. Весной и осенью врачи отделения участвуют в работе призывной комиссии военкомата. Средние сроки ожидания плановых консультаций врача-офтальмолога 14 рабочих дней.
Кадровый состав офтальмологической службы представлен 2,0 ставками, из них 0,25 ставки заведующий отделением и 1.75 ставки врач-офтальмолог.
Штат офтальмологического отделения укомплектован на 100%.
Оснащение офтальмологического кабинета основывается на Приказе Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 902н "Об
утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты". Оснащение и оборудование кабинета:
• Таблицы для проверки остроты зрения Сивцева
• Периметр настольный ПНР-2 Ферстера
• Щелевая лампа ЩЛ 2Б
• Щелевая лампа ЗЕНИТ 01 - 3 шт (приобретены в 2021 г)
• Набор пробных очковых линз
• Скиаскопические линейки
• 2 цветотеста
• Офтальмоскопы зеркальные ОЗ-5
• Офтальмоскоп Ri-mini
• Офтальмоскоп HEIN ВЕТА 200 c принадлежностями
• Офтальмоскоп Ri-Scope L3
• Оправа пробная универсальная ОПУ-1
• Бинокулярный офтальмоскоп НБО-3
• Линза Гольдмана
• Тонометры Маклакова
• Бинокулярная лупа
• АРМ «PROTEK PRK 6000»
• Пороговые таблицы для проверки цветоощущения
• Таблицы Рабкина
• ИГД -03 ПРА
• Асферические линзы 60 Д, 90 Д, 78 Д
• Прямой офтальмоскоп
• Бесконтактный тонометр «НИДЕК»
• Компьютерный периметр «Периком»
• Проектор знаков АСР-700
• Аппарат КЧСМ «светотест»
Но контроль эффективности диспансерного наблюдения, оценка прогрессирования данного заболевания должен проводиться на основе высокотехнологичного мониторинга (оптический когерентный томограф, пороговый компьютерный периметр и др.)
2.2. Состояние диспансерного наблюдения за пациентами с глаукомой.
На базе ГБУЗ АО «АГКП» №1 диспансерное наблюдение за пациентами больных глаукомой осуществляется на основании клинических рекомендаций по глаукоме [17]. Диспансерное наблюдение за пациентами с глаукомой подразумевает постоянное динамическое наблюдение, поэтому осмотр таким пациентам проводится 1 раз в 3 месяца при стабильном течении заболевания, при нестабильном чаще. Для постановки диагноза пациентам используются минимальный необходимый объем исследований, таких как визометрия без коррекции и с максимальной коррекцией, биомикроскопия, гониоскопия, прямая офтальмоскопия, тонометрия, исследование центрального и периферического полей зрения, что соответствует оснащению первичного поликлинического звена. Определение остроты зрения проводится с помощью таблицы оптотипов Сивцева-Головина, помещенной в аппарат Рота и проектором зрительных знаков. Исследование и коррекция аномалий рефракции выполняется субъективным методом с использованием стандартного набора пробных очковых стекол. Биомикроскопия проводится на щелевой лампе, как правило, отечественного производства, которой оснащены кабинеты врачей-офтальмологов в поликлинике. Обращали внимание на сосуды конъюнктивы, роговицу (наличие отека, псевдоэксфолиатов на эндотелии), глубину передней камеры, радужку (зрачковый край, псевдоэксфолиаты), хрусталик (с целью исключения вторичной, факогенной глаукомы). Гониоскопия проводилась гониоскопом по Ван-Бойнингену, с последующей оценкой профиля угла, наличия синехий, псевдоэксфолиаций и отложения пигмента. Измерение внутриглазного давления проводится тонометром Маклакова, грузиком 10 гр. и автоматическим пневмотонометром.
При проведении обратной офтальмоскопии с помощью щелевой лампы и асферических линз (60 и 90 д) оценивалась экскавация диска зрительного нерва, наличие перипапиллярной атрофии, сдвига сосудистого пучка и мелких геморрагий. Периметрия проводилась с помощью ручного периметра Ферстера, а также в некоторых случаях на автоматическом периметре «ПЕРИКОМ» проводилась кинетическая периметрия.
По нашим данным из годового отчета офтальмологической службы ГБУЗ АО «АГКП» №1 с первичной глаукомой на 01.01.2024 г состоит 1189 человек, что составляет 12,3% от общего количества больных глаукомой по Архангельской области, из них впервые выявленные 78 пациента [14]. Для анализа обработано 1189 диспансерных форм 30/у формы. Ежегодно выявляется в среднем по 80-90 человек, ежедневно за смену врачом-офтальмологом осматривается по 15-18 пациентов с данной патологией. Пациенты на прием записываются самостоятельно, когда в поликлинике имелись диспансерные дни у врача-офтальмолога, то пациентов активно вызывала медицинская сестра офтальмологического отделения. Выявление диагноза происходит при первичном самостоятельном обращении пациента к врачу-офтальмологу. Во время прохождения диспансеризации взрослого населения выявляется очень малое количество пациентом с повышенным внутриглазным давлением (ВГД), в связи с низкой технической базой. ВГД в отделении профилактики проводится транспальпебральным тонометром ИГД 03, который имеет низкую достоверность. За 2023 год на 2 этап по диспансеризации к врачу-офтальмологу было направлено 10 человек. Число пациентов с впервые выявленной глаукомой представлено на рисунке 1.
413
1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия
■ вставшие на диспансерный учет в период с 1990 по 2022 гг
■ Вставшие на диспансерный учет в 2023 г
Рисунок 1. Число впервые выявленных пациентов с глаукомой в соответствии со стадией, абс.
Большинству пациентов диагноз глаукома выставлен на II стадии (38%), у 6,4 % данный диагноз был поставлен на IV стадии (рисунок 2). Минимальный возраст пациентов составил - 37 лет (1 человек - 0.1%), а до 40 лет - уже 4 человека, что составляет 0.3%, максимальный возраст 99 лет, при этом средний возраст пациентов 65 лет.
В I стадии диагноз первичной глаукомы установлен у 370 человек (31,1%), из них 34,3% мужчины, 65,6% женщины. Минимальный возраст составил 37 лет, максимальный 90 лет.
У 34,7 % обследуемых глаукома выявлена во II стадии (413 человек). При этом женщин в этой группе 71% и 29 % мужчин. Наименьший возраст в этой группе составил 43 года, а максимальный 89 лет.
Впервые выявлена глаукома в III стадии у 21,3 % (253 пациента), из них 63,6% женщины, а 36, 3 % мужчины. Минимальный возраст 39 лет, а
максимальный 86 лет. В возрасте от 65 до 77 лет наибольшее количество пациентов встало на диспансерный учет с первичной глаукомой.
Глаукома в IV стадии была выявлена у 11 %, впервые вставшие на учет, из них 62,6 % мужчины и 37,3 %женщины. Минимальный возраст в этой группе составил 44 года, а максимальный 99 лет. Средний возраст которых составил 69 лет.
Важно отметить, что в трудоспособном возрасте на момент постановки на диспансерный учет находилось 58 человек (4.8%). Следует отметить, что из общего количества пациентов у 77,7% диагноз глаукомы установлен на оба глаза.
Из общего количества пациентов с глаукомой прооперированы 145 человек (193 глаза), из них 48% получают дополнительно консервативное лечение (1-2 препарата), а у 35% (51 человек) после оперативного лечения получают 3 и более препарата. На максимальной терапии (3 и более капель), но без оперативного лечения находится 28 человек. Приверженность к лечению у пациентов снижается на максимальной терапии. На I стадии заболевания
6,40%
■ первая ■ вторая ■ третья ■ четвертая
Рисунок 2. Структура выявленных пациентов с заболеванием глаукома в соответствии со стадией, 2023 г., %
прооперировано 7.1% (14 глаз), на II стадии -25.9% (50), на III - 42.4 % (82), а на IV - 24.3% (47 глаз). Число ослепших от заболевания глаукома на один глаз 11,1 % (132 человека), на оба глаза 1,0 % (12) от общего количества больных глаукомой. Пациентам выписываются льготые лекарственные препараты по региональной льготе (тимолол 0.5%, пилокарпин 1%), по федеральной льготе (дорзоламид 2%) через программу WEB-льгота, что недостаточно для полноценного обеспечения препаратами взрослого населения.
Охват диспансерной группы больных с глаукомой за 2023 г составил 69 %, в 2022 г -73%. Более 30% пациентов не наблюдаются у врача-офтальмолога, это связано и с кадровой ситуацией в поликлинике, но и 20% из этого числа активно вызывались медицинской сестрой, но они не явились на прием, другие 10% либо наблюдаются в ГАУЗ АО «АКОБ», либо боязнь вирусных инфекций.
В структуре инвалидности по зрению взрослого населения глаукома составляет 47,5 % от общего количества. С I группой инвалидности находится 45 человек (54,2 %), со II группой - 21 пациент (25,3 %), а с III группой состоит 17 человек (20,4%) (рисунок 3). Из числа работающих признаны инвалидами с I группой - 2 человека, со II группой - 1, и III группой - 3 пациента.
Рисунок 3. Структура инвалидности пациентов с глаукомой в зависимости от группы инвалидности, 2023 г., %.
Инвалидами чаще всего становились из-за позднего обращения за медицинской помощью и соответственно взятия их на диспансерный учет. Пациенты обращались к офтальмологу с впервые выявленной глаукомой в 3 и 4 стадиях процесса, когда выявляется значительная потеря зрительных функций.
Реабилитация лиц с глаукомой зависит от проведения организационных мероприятий, направленных на профилактику, выявление и своевременное лечение. При этом основную роль играет уровень информированности населения по данному виду глазной патологии. С другой стороны, выявлено, что многие не выполняли врачебные назначения. Сотрудничество врача и пациента - комплаенс, определяет течение и прогноз заболевания. Не мало важную роль в этом играет также низкая доступность офтальмологической помощи в связи с недостатком кадров.
2.3. SWOT - анализ организации диспансерного наблюдения за пациентами с глаукомой в городской поликлинике.
Техника SWOT-анализа разработана Альбертом Хамфри, который руководил исследовательским проектом в Стэнфордском университете в
течение десятилетий 1960-х и 1970-х годов с использованием данных многих ведущих компаний. Основной целью данного исследования было выявление оснований провала корпоративного планирования.
В обзорах управления SWOT-анализ представляет собой механизм аудита организации и ее среды. Это первый этап планирования, который помогает сосредоточиться на ключевых вопросах. Роль SWOT-анализа состоит в том, чтобы взять информацию и разделить ее на внутренние и внешние проблемы. Как только этот процесс завершен, SWOT-анализ определяет, указывает ли информация что-то, что поможет организации достичь ее целей, или если оно указывает на препятствие, которое должно быть преодолено или сведено к минимуму для достижения желаемых результатов. Смысл выполнения SWOT-анализа заключается в выявлении положительных сил, которые работают вместе, и потенциальных проблем, которые необходимо решить или, по крайней мере, признать. Анализ обычно описывается как инструмент для диагностики сильных и слабых сторон, возможностей и угроз организации. Описание часто дополняется иллюстративной схемой реляционной матрицы SWOT-анализа [15].
Сильные Strengths (S) и слабые Weaknesses (W) стороны являются факторами внутренней среды объекта анализа (то есть тем, на что сам объект способен повлиять); возможности Opportunities (O) и угрозы Threats (T) являются факторами внешней среды (то есть тем, что может повлиять на объект извне и при этом не контролируется объектом).
Сильные стороны инструмента SWOT-анализа объясняют положительные качества, материальные и нематериальные, внутренние для организации. Они находятся под контролем компании. Слабые стороны - это факторы, которые находятся под контролем компании и умаляют способность получать или поддерживать конкурентное преимущество. Этот анализ указывает на область улучшения. Слабые стороны могут включать в себя недостаток опыта, ограниченные ресурсы, отсутствие доступа к навыкам или технологиям, низкое качество услуг или плохое расположение вашего бизнеса.
Возможности SWOT-анализа позволяют оценить внешние привлекательные факторы, которые определяют причину существования и процветания бизнеса. Это внешние для бизнеса. Эти возможности отражают потенциал компании, который может быть реализован путем реализации ее маркетинговых стратегий. Угрозы состоят из факторов, не поддающихся контролю, которые могут поставить под угрозу маркетинговую стратегию или сам бизнес. Они также являются внешними, и компания не контролирует их, но компания может извлечь выгоду из планов действий на случай непредвиденных обстоятельств, если они возникнут. Конкуренция - это всегда угроза [15].
На основании составленной матрицы SWOT-анализа можем разработать стратегию развития учреждения на ближайшее время (3-5 лет). Таким образом, использование методов стратегического анализа позволяет руководителю учреждения: своевременно адаптироваться к изменяющимся факторам внешней среды (раннее предвидение и избегание политических, экономических, законодательных угроз), наиболее эффективно распределять и использовать предоставленные ресурсы (максимально использовать имеющиеся возможности). Это открывает новые пути для дальнейшего развития учреждения и делает его более конкурентоспособным на рынке медицинских услуг.
Оценка внутренних факторов (сильных и слабых сторон) представлена в таблице 1.
Таблица 1. Оценка сильных и слабых сторон.
Параметр Сильная сторона Слабая сторона
Организация анализ пациентов потребностей необеспеченность кадрами
Производительная деятельность стабильное обеспечение финансовое ухудшение условий труда
Медицинские возможность предлагать слабая техническая оснащенность
услуги медицинские соответствии пациентов услуги в с потребностями
Инновации Развитая компьютеризация и программное обеспечение отсутствие рекламы
Финансы наличие необходимых значительные затраты на
финансовых ресурсов поддержание высокого уровня
оказания услуг
Имидж доступность получения неудовлетворенность оказанными
медицинских услуг медицинскими услугами пациентов
Персонал Наличие медперсонала подготовленного высокий коэффициент совместительства
Материально- наличие медицинского Значительные затраты на закупку
техническое обеспечение оборудования стандарту согласно современного медицинского оборудования
Как следует из представленных в таблице 1 сведений, сильными сторонами медицинской организации, оказывающими максимально позитивное влияние на работу МО являются развитая компьютеризация и программное обеспечение, доступность получения медицинских услуг, с наличием подготовленного медицинского персонала и оборудования согласно стандарту.
Слабыми сторонами работы медицинской организации, оказывающее максимально негативное влияние на результаты ее работы, являются высокий коэффициент совместительства и значительные затраты на закупку современного медицинского оборудования.
В таблице 2 представлена оценка возможностей и угроз для развития медицинской организации.
Таблица 2. Определение возможностей и угроз.
Параметр Возможности Угрозы
Спрос высокий спрос на данный вид услуг неблагоприятные демографические условия
Персонал наличие подготовленного персонала Недостаток переобучения персонала для обладания необходимыми навыками
Финансы повышение заработной платы низкая заработная плата
Экономика развитие платных медицинских услуг отсутствие баланса в объемах оказываемой медицинской помощи и финансировании
Пациенты наличие реальных и потенциальных потребителей медицинских услуг халатное отношение к своему здоровью
Снабжение Имеется подготовленная и оснащенная оборудованием база для оказания данного комплекса услуг рост цен на оборудование
Образование постоянное совершенствование медицинского персонала Недостаток переобучения персонала для обладания необходимыми навыками
Максимально позитивными возможностями для совершенствования работы МО, оказывающие интенсивное влияние на результаты ее работы, являются наличие подготовленного персонала и оснащенной оборудованием базы согласно стандарту для оказания данного комплекса услуг. Наиболее значимыми угрозами для эффективной работы МО, способными оказать интенсивное негативное влияние на результаты ее работы, являются рост цен на оборудование, отсутствие баланса в объемах оказываемой медицинской помощи и финансировании и халатное отношение к своему здоровью у пациентов.
В таблице 3 определена интенсивность влияния факторов внутренней среды на деятельность МО.
Таблица 3. Матрица внутренних факторов сильных/слабых сторон.
Влияние Сильное влияние Заметное влияние Умеренное Незначительное
сильных / 6 баллов 4 балла влияние влияние
слабых (каждая позиция) 2 балла 1 балл
сторон
Сильные 1 .Наличие 1.анализ 1.стабильное 1. возможность
стороны подготовленного потребностей финансовое предлагать
медперсонала пациентов обеспечение медицинские
2.Наличие 2. Развитая услуги в
медицинского компьютеризация соответствии с
оборудования и программное потребностями
согласно обеспечение пациентов
стандарту 3. наличие
необходимых
финансовых
ресурсов
Слабые 1.необеспеченно 1. высокий 1. неудовлетворен 1. отсутствие
стороны сть кадрами коэффициент ность оказанными рекламы
2. рост цен на совместительства медицинскими
оборудование услугами
пациентов
2. ухудшение
условий труда
Установлено, что такие факторы как наличие подготовленного персонала и оборудования согласно стандарту, анализ потребностей пациентов, развитая компьютеризация максимально влияют на результаты работы (24 б).
Минимальная интенсивность влияния была установлена для таких факторов внутренней среды, как отсутствие рекламы, неудовлетворенность оказанными медицинскими услугами (5 б).
В результате SWOT-анализа (таблица 4) определена интенсивность влияния факторов внешней среды на деятельность МО.
Таблица 4. Матрица внешних факторов возможностей.
Вероятность
использования
возможностей
Сильное влияние
Заметное влияние
Им
Умеренное влияние
Незначительное влияние
Высокая вероятность
наличие
еется
наличие
подготовленного
подготовленная и
р
еальных
и
персонала
оснащенная
потенциальных
6 баллов
оборудованием
база для оказания
данного комплекса
потребителей медицинских услуг
развитие платных медицинских услуг
3 балла
услуг
4 балла
5 баллов
И
Средняя вероятность
меется
постоянное
подготовленная
совершенствование
и оснащенная
медицинского
оборудованием
персонала
высокий спрос на данный вид услуг 3 балла
повышение заработной платы 2 балла
б
аза
для
4 балла
оказания
данного
комплекса услуг
5 баллов
Низкая вероятность
развитие платных медицинских услуг
3 балла
2 балла
1 балл
4 балла
Установлено, что такие факторы как наличие подготовленного персонала, наличие соответствующего оборудования для оказания данного вида услуг, наличие реальных потребителей услуг оказывают высокое влияние на деятельность медицинской организации (15 баллов).
Средняя интенсивность влияния на результаты работы была определена для таких возможностей, как постоянное совершенствование медицинского персонала (4 б).
Незначительное влияние оказывают развитие платных медицинских
услуг.
Критерии окрашены в разные цвета, которые обозначают: красный цвет - обязательно реализовать, зеленый цвет - реализовать при наличии ресурса, желтый цвет - не рассматривать.
В результате SWOT-анализа, представленных в таблице 5 была также определена интенсивность влияния конкретных угроз на деятельность медицинской организации.
Таблица 5. Матрица внешних факторов угроз.
Вероятность Разрушение Критическое состояние Легкие «ушибы»
возникновения
угроз
Высокая вероятность рост цен на оборудование 6 баллов отсутствие баланса в объемах оказываемой медицинской помощи и финансировании 5 баллов Недостаток переобучения персонала для обладания необходимыми навыками 3 балла
Средняя вероятность неблагоприятные демографические условия 5 баллов 4 балла халатное отношение к своему здоровью 2 балла
Низкая вероятность 4 балла низкая заработная плата 3 балла 1 балл
Установлено, что такие факторы как халатное отношение к своему здоровью пациентов оказывают незначительное влияние не деятельность МО (2 балла). Средняя интенсивность влияния была установлена для таких угроз, как неблагоприятные демографические условия и низкая заработная плата (8 б). Высокая интенсивность влияния определена для угрозы роста цен на оборудование и отсутствие баланса в объемах оказываемой медицинской помощи и финансировании (11б).
На основании составленной матрицы (таблица 6) можно заключить, что развитая компьютеризация и программное обеспечение позволит увеличить объем медицинской деятельности.
При наличии подготовленного медицинского персонала позволяет удовлетворить высокий спрос на данный вид услуг. За счет предоставления услуг общегородскому населению можно увеличить спрос. Недостаточное количество кадров препятствует возможности полноценному обслуживанию населения. В связи с ухудшением условий труда и устаревшим оборудованием сложно привлекать кадры. Нестабильность рынка и рост цен на оборудование увеличивает затраты на закупку современного медицинского оборудования. Уменьшение численности прикрепленного населения к поликлинике влечет уменьшение спроса на услуги.
Таблица 6. SWOT-анализ.
Возможности: Угрозы:
1.Возможность 1 .Недостаток
привлечения персонала переобучения персонала
из других для обладания
государственных необходимыми
структур навыками
2.Имеется 2.Рост цен на
подготовленная и оборудование
оснащенная 3. Нестабильность
оборудованием база для рынка, высокая
оказания данного инфляция
комплекса услуг. 4.Неблагоприятные
3.Руководители и врачи демографические
профессиональны в условия
лечебных кругах по
данному направлению
4. Высокий спрос на
продукцию
Сильные стороны: Поле сил и Поле сил и угроз:
1 .Высокий спрос на возможностей: 1.Широкий ассортимент
оказание данного рода 1 .Наличие услуг и
медицинских услуг подготовленного материалов позволяет
2.Широкий контингент медперсонала в удержать
больных, для которых комплексе с оснащенной клиентов, не смотря на
требуется данная базой позволяет появляющиеся у них
помощь удовлетворять высокий альтернативы.
З.Наличие спрос населения на 2.Необходимо
необходимых данный вид услуг расширять спектр услуг
финансовых ресурсов
4.Развитая
компьютеризация и
программное
обеспечение
Слабые стороны:
1 .Устаревшие
производственные
мощности
2.Отставание в
обновлении услуг
3. Отсутствие четкой стратегии
4.Ухудшение условий труда
5.Возможная конкуренция со стороны существующих многопрофильных центров
6.Высокий коэффициент совместительства
Поле слабостей и возможностей:
1.Участие в разработке стандартов,
накопленный опыт в процессе работы,
постоянное совершенствование, внедрение новых
технологий и методов позволит оставаться на передовых позициях в данной отрасли
медицины
3.Необходимо искать новые возможности для повышения профессионализма персонала
Поле слабостей и угроз:
1.Значительные затраты на закупку
современного медицинского оборудования 2.Узкий спектр
медицинских услуг в сравнении с другими медицинскими учреждениями 3.3начительные усилия и затраты на поддержание высокого уровня оказания услуг
ГЛАВА 3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГЛАУКОМОЙ ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ.
Основные мероприятия по совершенствованию организации диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой можно разделить на четыре направления: улучшение материально-технической базы, организационное, информационное, образовательное (рисунок 4).
Направления по улучшению диспансерного наблюдения
I I 1
улучшение организационное инфо рмационное образовательное
материально-
технической базы
1.компьютерный 1.организация 1.мероприятия по 1.повышение
пороговый периметр диспансерных дней повышению квалификации
ИашрЬгу («золотой» 2.организация информированности врачей-
стандарт) школы глаукомного населения офтальмологов
2. пневмотонометр пациента (санитарно- 2. повышение
З.пахиметр З.маршрутизация просветительная квалификации
4.оптический пациентов в ГАУЗ работа, школа врачей общей
когерентный АО «АКОБ» глаукомного практики
томограф 4.активная пациента) З.повышение
диспансеризация настороженности
населения с целью медицинских
раннего выявления работников к
глаукомы заболеванию
5.оснащение
отделения
медицинской
профилактики
современными
пневмотонометрами
Рисунок 4. Мероприятия по совершенствованию организации диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой.
В настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлинике для пациентов с глаукомой, организовать школу глаукомного пациента в поликлинике с целью повышения информированности пациентов о данном заболевании, о первых симптомах и повышения настороженности в отношении глаукомы, увеличить штат офтальмологического отделения, повышать уровень знаний на последипломном этапе по вопросам диагностики, профилактики и лечения глаукомы у врачей-офтальмологов, пересмотреть оснащение кабинета офтальмолога поликлинического звена, оснащение современными периметрами, пневмотонометрами и офтальмоскопами, позволяющими диагностировать глаукому на ранних стадиях и сократить время обследования пациента.
Как следует из представленных в таблице 7 сведений, стратегическое планирование является неотъемлемым инструментом для реализации эффективного развития организации.
Таблица 7. Схема стратегического планирования организации диспансерного наблюдения в поликлинике.
Задача План действий Ресурсы Критерии достижения Сроки Ответственные
1.Организовать школу 1.1 Подготовка Главный врач план
глаукомного пациента, нормативной базы 1 день мероприятий Главный врач
закрепить 1.1.1 Создание 01.02.2025 Фомина А.С
существование рабочей группы по г
диспансерных дней разработке Юрист, Юрист
нормативных работники утверждение до 04.02.25
документов 1.2Разработка и отдела кадров 3 дня положения зам.главного
утверждение положения о работа до 05.02.25 врача
комиссии по оценке зам.главного утверждение Лебедева О.В
качества работы врача по критериев
1 .ЗРазработка и лечебной эффективности
утверждение работе,
критериев зав.отделением
эффективности 5 дней
работы
2. Укомплектованность 2.1 Оценка дефицита главный врач план 1.09.24 Главный врач
штата персонала главный врач, мероприятий 1.09.24 Фомина АС
о фтальмологического 2.2 Оценка зам.главного 01.09.24 зам. главного
отделения внутренних врача врача Лебедева
возможностей зав. ОВ
поликлиники отделением, зав. отделением
2.3 Оценка внешних главный врач Казюрина ИН
возможностей Главный врач
Фомина АС
3.Развитие навыков и 3.1 Оценка в зав. отделением предоставление 01.11.24 зав.отделением
знаний сотрудников потребности обучения базовых знаний Казюрина ИН
для поддержки роста 3.2 Подбор зав.отделением, сотрудников 1 02.11.24
подходящих методов начальник день зав.отделением
обучения отдела кадров утверждение 03.11.24 Казюрина ИН,
3.3 Оценка зам. главного методик начальник ОК
финансовых врача по обучения 1 день Адайкина МВ
возможностей в экономическим утверждение зам главного
программы развития вопросам финансовых врача по
персонала возможностей экономич
вопросам
Исаков АВ
4.Оснащение 4.1 Оценка оснащения зав.отделением предоставление 01.03.25 зав.отделением
офтальмологического офтальмологического информации об Казюрина ИН
отделения отделения зав.отделением, оснащении
современным 4.2 Оценить зам.главного отделения 1 03.03.25 зав.отделением
медицинским перспективы развития врача по день Казюрина ИН
оборудованием отделения лечебной части план 03.03.25 зам.главного
зав. отделением мероприятий 2 врача Лебедева
4.3 Оценить дня 03.03.25 ОВ
необходимость зам. главного зав.отделением
приобретаемого врача по план Казюрина ИН
оборудования экономическим мероприятий 03.03.25
4.4 Оценка вопросам зам. главного
финансовых утверждение врача по
возможностей в Главный врач финансовых экономическим
программы развития возможностей вопросам
персонала Исаков АВ
4.5 Обсудить план с выделение Главный врач
главным врачом средств на Фомина АС
приобретаемое
оборудование
Стратегическое планирование - процесс определения целей, стратегий, а также мероприятий по достижению за определенный период времени исходя из предположений о будущих вероятных условиях выполнения плана.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
В соответствии с целью и задачами курсовой работы были изучены: актуальность проблемы с заболеванием глаукома, нормативно-правовое регулирование организации медицинской помощи пациентам с офтальмологической патологией и особенности диспансерного наблюдения, основные показатели деятельности и SWOT - анализ организации диспансерного наблюдения за пациентами с глаукомой в городской поликлинике, мероприятия по совершенствованию организации диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой в городской поликлинике.
Глаукома в настоящее время занимает приоритетное место среди социально-значимых заболеваний органа зрения, так как является одной из основных причин необратимой слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2013 году число людей в возрасте 40-80 лет с глаукомой во всем мире, по оценкам исследователей, составило 64,3 млн., увеличиваясь до 76,0 к 2020 году и до 111,8 миллионов - к 2040 году. Заболеваемость глаукомой населения в России в возрасте старше 40 лет составляет примерно 1,0-1,5%, а старше 70 лет - 10%. В Архангельской области заболеваемость глаукомой на 2023 год составляет 9636 человек, а на территории обслуживаемой ГБУЗ АО «АГКП №1» -1189 человек.
В РФ офтальмологическая помощь оказывается согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты", а также нормативно-правовое регулирование представляет собой совокупность документов различной юридической силы: ратифицированные международные договоры, ряд положений Конституции Российской Федерации, федеральные законы, законы субъектов Российской Федерации, подзаконные акты (нормативные акты органов исполнительной власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований в пределах их компетенции), договоры, учредительные документы, нормативные акты для
внутреннего использования, контракты, положения, правила, порядки, должностные инструкции, стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций по нозоологиям. К сожалению диспансерное наблюдение с заболеванием глаукома в РФ никак не регулируется, в приказ от 15.03.2022 г N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» заболевание глаукома не вошла, в связи с чем о диспансерном наблюдении руководствуемся на основании данных «Национального руководства по глаукоме» от 2020 г, клинических рекомендаций. Мониторинг при стабилизированном течении глаукомы необходимо осуществлять не менее одного раза в три месяца. На первом этапе диспансеризации включает следующие мероприятия: визометрия — 4 раза в год;- офтальмоскопия — 4 раза в год; периметрия — 2 раза в год кинетическая и 1 раз — статическая; тонометрия — 4 раза в год; биомикроскопия — 4 раза в год; гониоскопия — 1 раза в 2 года; консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину); сбор генеалогического анамнеза. Для пациентов с нестабилизированным течением глаукомы устанавливаются индивидуальные сроки наблюдения. Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от материально-технической базы координирующего центра и особенностей региона.
В обзорах управления SWOT-анализ представляет собой механизм аудита организации и ее среды. Это первый этап планирования, который помогает сосредоточиться на ключевых вопросах. Роль SWOT-анализа состоит в том, чтобы взять информацию и разделить ее на внутренние и внешние проблемы. Смысл выполнения SWOT-анализа заключается в выявлении положительных сил, которые работают вместе, и потенциальных проблем, которые необходимо решить или, по крайней мере, признать. Анализ обычно описывается как инструмент для диагностики сильных и слабых сторон, возможностей и угроз организации.
На основании составленной матрицы мы установили, что развитая компьютеризация и программное обеспечение позволит увеличить объем
медицинской деятельности. При наличии подготовленного медицинского персонала позволяет удовлетворить высокий спрос на данный вид услуг. За счет предоставления услуг общегородскому населению можно увеличить спрос. Недостаточное количество кадров препятствует возможности полноценному обслуживанию населения. В связи с ухудшением условий труда и устаревшим оборудованием сложно привлекать кадры. Нестабильность рынка и рост цен на оборудование увеличивает затраты на закупку современного медицинского оборудования. Уменьшение численности прикрепленного населения к поликлинике влечет уменьшение спроса на услуги.
Разработанный нами комплекс мер по совершенствованию организации диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой входят следующие направления: по улучшению материально-технической базы, организационные, информационные и образовательные. Прежде всего, это улучшение санитарно-просветительной работы, активная диспансеризация населения с целью раннего выявления глаукомы, организация эффективного диспансерного наблюдения выявленных глаукомных больных, восстановление профилактических мероприятий по борьбе с глаукомой для снижения уровня заболеваемости, улучшение оснащения офтальмологического отделения.
ВЫВОДЫ.
1. Анализ нормативных документов по организации оказания офтальмологической помощи позволяет оказывать качественную медицинскую помощь и обеспечить единообразие подходов к лечебно-диагностическому процессу на всей территории Российской Федерации. Вместе с тем, анализ клинических рекомендаций, порядков и стандартов по диспансерному наблюдению пациентов с глаукомой позволяет выявить следующие проблемы: отсутствие нормативного документа, регламентирующего диспансерную работу по глаукоме, отсутствие в перечне нозологий в приказе от 15.03.2022 г N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».
2. Анализ матрицы показал, что исходя из числа факторов слабые стороны преобладают над сильными, а возможности над угрозами. Сильными сторонами работы МО являются доступность получения медицинских услуг и стабильное финансовое обеспечение, а слабыми сторонами - низкая укомплектованность кадрами и высокий процент совместительства, слабая техническая оснащенность. К позитивным возможностям относятся высокий спрос на данный вид медицинских услуг, развитие платных медицинских услуг и наличие подготовленного персонала. Наиболее значительными угрозами является рост цен на оборудование и отсутствие баланса в объемах оказываемой медицинской помощи и финансировании.
3. Разработанный нами комплекс мер по совершенствованию организации диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой включает улучшение ресурсного обеспечения (материально-технического и кадрового), а также организационные, информационные и образовательные мероприятия. Прежде всего, это улучшение санитарно-просветительной работы, активная диспансеризация населения с целью раннего выявления глаукомы, организация эффективного диспансерного наблюдения выявленных глаукомных больных, восстановление профилактических мероприятий по борьбе с глаукомой для снижения уровня заболеваемости, улучшение оснащения офтальмологического отделения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Об основах охраны здоровья в Российской Федерации Федер. закон, [принят Гос. думой 01.11.2011 г] ст.37, (1ч), п.4, ст. 64, С. 137-165;
2. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 902н;
3. Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной открытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 февраля 2022 г. N 114н;
4. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пресбиопии, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 г №1667;
5. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при астигматизме, утвержденный Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 г №1666;
6. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при возрастной макулярной дегенерации, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г №1520;
7. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г №1492;
8. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при тромбозе вен сетчатки» утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 г №1491;
9. Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при глаукоме первичной закрытоугольной (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение), утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 25 февраля 2022 г. N 116н;
10. Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 г N 168н;
11. Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой», утвержденный приказом МЗ СССР №925 от 22.09.76 г (утратил силу);
12. Абросимова И.В. Результаты акции «Здоровое Поморье», скрининг глаукомы// ГАУЗ АО «АКОБ» 2023 (дата обращения 20.04.24);
13. Всемирная организация здравоохранения. (дата обращения 17.04.24);
14. Годовой отчет офтальмологической службы ГБУЗ АО «АГКП №1» за 2021-2023 гг. (дата обращения 21.04.24);
15. Дементьев В.В., Пономаренко Г.С. Использование SWOT-анализа при анализе деятельности медицинского учреждения// Науки о здоровье. 2012. С. 121 (дата обращения 21.04.24);
16. Канюков В.Н., Борщук Е.Л. Диспансеризация пациентов с диагнозом первичная открытоугольная глаукома в поликлиниках города Оренбурга// Вестник ОГУ. №1(150). 2013. С.106 (дата обращения 21.04.24);
17. Клинические рекомендации по офтальмологии, доступны по: https://oor.ru/medic/recommendations (дата обращения 26.04.24);
18. Национальное руководство по глаукоме 4-е издание, Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2020 (дата обращения 20.04.24);
19. Островский А.М., Бирюков Ф.И. Диспансеризация и реабилитация лиц с глаукомой как действенная мера профилактики инвалидности //Науки о здоровье. 2013. С. 125 (дата обращения 21.04.24);
20. Офтальмологический паспорт по Архангельской области. 2023 (дата обращения 20.04.24);
21. Хусаинова Д.К., Зигангареева Г.Г. Нормативно правовое регулирование организации оказания медицинской помощи в офтальмологии// Науки о здоровье 2021. С. 32-35 (дата обращения 21.04.24);
22. Федоров Б.Б., Тарабукина И.В., Трапезников Д.В., Ревта А.М. Региональный регистр больных глаукомой по Архангельской области//Невские горизонты. 2020. С.13-15 https://eyepress.ru/material/regional-nyy-registr-bol-nykh-glaukomoy-v-arkhangel-skoy-oblasti (дата обращения 17.04.24)
Kazyurina I.N.
Arkhangelsk City Clinical Polyclinic No. 1 (Arkhangelsk, Russia)
Scientific advisor: Menshikova L.I.
Northern State Medical University (Arkhangelsk, Russia)
IMPROVING ORGANIZATION OF DISPENSARY MONITORING OF GLAUCOMA PATIENTS IN THE CITY POLYCLINIC
Abstract: glaucoma currently occupies a priority place among socially significant diseases of the visual organ, as it is one of the main causes of irreversible blindness. According to the World Health Organization (WHO), in 2013, the number of people aged 40-80 years with glaucoma worldwide, according to researchers, amounted to 64.3 million, increasing to 76.0 by 2020 and to 111.8 million by 2040. In the WHO Eye Health Report for 2002 Glaucoma is designated as the second most important cause of vision loss, defining it before age-related macular degeneration, diabetic retinopathy and trachoma. According to the WHO report for 2010, glaucoma ranks 3rd (2%) of all cases of changes in visual functions, second only to refractive causes (43%) and cataracts (33%) [13,22].
Keywords: glaucoma, vision, ophthalmology.
