CC BY
59
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Код специальности ВАК: 14.01.07
УДК: 614.2:617.741-007.681-08(470.43)
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОШИ ПАЦИЕНТАМ С ГЛАУКОМОЙ И СКРИНИНГА НА ГЛАУКОМУ В ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
А.А. Зохан, Е.Б. Никифорова, Е.В. Карлова, М.А. Полунина,
ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского»
Карлова Елена Владимировна - e-mail: karlova@inbox.ru
Заболеваемость глаукомой в Самарской области за 2010-2014 гг. выросла с 90,6 до 123,7 на 10 000 населения, при этом динамика роста составила 36,5%. В 2015 г. впервые отмечено снижение заболеваемости до 110,8 на 10 000 населения. Выявляемость глаукомы по данным профилактических осмотров изменилась незначительно - с 0,90% от осмотренных в 2010 году до 0,94% в 2014 году. Отделением мобильной офтальмологической помощи проведен тонометрический скрининг глаукомы в 2013-2015 гг. у 6674 пациентов из отдаленных районов, повышенное внутриглазное давление выявлено в 5,3% случаев, глаукома подтверждена у 2,5% осмотренных. За три года выполнено 679 гипотензивных лазерных вмешательств. В ходе выездов медицинских оптиков-оптометристов в 2013-2015 гг. тонометрический скрининг глаукомы проведен у 10 684 пациентов, повышенное внутриглазное давление было выявлено в 5,9% случаев. Таким образом, мобильные структуры офтальмологической помощи показывают высокую эффективность в выявлении и лечении глаукомы в отдаленных районах Самарской области.
Ключевые слова: глаукома, мобильная офтальмологическая помощь, медицинский оптик-оптометрист, скрининг на глаукому.
The incidence of glaucoma in Samara region in 2010-2014 increased from 90,6 to 123,7 per 10 000 with growth dynamics of 36,5%. In 2015 it decreased to 110,8 per 10 000. The detection rate increased from 0,90 to 0,94% in 2010-2014 (data from preventive ophthalmic investigation of healthy people). In 2013-2015 tonometric glaucoma screening of 6674 patients was held in the Mobile ophthalmic care Department of Samara Regional ophthalmological hospital. Elevated intraocular pressure was detected in 5,3% cases, glaucoma - in 2,5%. 679 laser procedures (SLT and YAG-laser iridectomy) were performed in this period. Mobile group of optometrists conducted tonometric glaucoma screening of 10 684 patients in 2013-2015. Elevated intraocular pressure was detected in 5,9% cases. Thus mobile structures of eye care show high efficacy in diagnosis and treatment of glaucoma in remote areas of the Samara region.
Key words: glaucoma, ophthalmic mobile care, optometrist, glaucoma screening.
Введение
Высокий уровень заболеваемости и распространенности глаукомы в Самарской области определяет необходимость разработки новых форм противоглаукомной работы. Учитывая дефицит кадров, особенно остро проявляющийся в отдаленных сельских районах, в Самарской области было предпринято несколько важных шагов для повышения доступности офтальмологической помощи населению региона и организации скрининга целевой группы населения на глаукому. В 2012 году в области было организовано отделение мобильной офтальмологической помощи, основной задачей которого является оказание специализированной помощи пациен-
там отдаленных районов, которые в силу причин медицинского, экономического и социального характера не могут получить ее в областном центре. Одним из приоритетных направлений в работе мобильного комплекса является скрининг на глаукому, а также углубленная диагностика и лечение данного заболевания. В составе отделения работают два мобильных лечебно-диагностических модуля на базе автоплатформ, способные передвигаться на любые расстояния, оснащенные новейшим диагностическим оборудованием, а также комбинированным YAG/SLT-лазером для проведения лазерных вмешательств. Также положительно зарекомендовала себя внедренная в 2013 г. такая форма работы, как выезды
медицинского оптика-оптометриста, который осуществляет прием пациентов на базе офисов врачей общей практики и фельдшерско-акушерских пунктов. Данная статья посвящена анализу результатов работы указанных подразделений по выявлению и лечению глаукомы. Дальнейшее планирование деятельности глаукомной службы предполагает проведение оценки потребности населения в офтальмологической помощи на основе изучения актуальных статистических данных [1], которые также приводятся в настоящей работе.
Цель работы: изучить показатели заболеваемости и вы-являемости глаукомы в Самарской области, а также оценить эффективность работы отделения мобильной офтальмологической помощи и выездной работы медицинского оптика-оптометриста в диагностике и лечении глаукомы.
Материал и методы
Проведен статистический анализ заболеваемости и вы-являемости глаукомы в Самарской области за последние шесть лет, сравнительный анализ данных показателей в городских и сельских районах области. Изучены годовые отчеты работы отделения мобильной офтальмологической помощи за 2013-2015 гг., проведен анализ работы медицинских оптиков-оптометристов за период 2013-2015 гг.
Результаты и их обсуждение
В Самарской области за последние пять лет доля глаукомы в структуре глазной заболеваемости по обращаемости увеличилась и составила 7,1% (в 2010 г. удельный вес глаукомы в структуре глазной заболеваемости составлял 5,7%), при этом глаукома по-прежнему занимает 5-е место в структуре заболеваемости по обращаемости.
Заболеваемость глаукомой в Самарской области в 20102014 гг. демонстрировала неуклонный рост, динамика которого за пять лет составила 36,5%. Так, в 2010 г. заболеваемость глаукомой составляла 90,6 на 10 тысяч населения, в 2014 г. - 123,7 чел. на 10 000 населения. Однако в 2015 г. впервые было отмечено снижение заболеваемости до 110,8 на 10 000 населения. Динамика заболеваемости глаукомой за последние шесть лет представлена на рисунке.
Заболеваемость глаукомой городского населения возросла на 47,2%, сельского - на 6,4% при уровне заболеваемости глаукомой городского населения (129,7 на 10 000 чел.) выше, чем сельского (104,7 на 10 000 чел.). Это может быть объяснено в том числе дефицитом врачебных кадров в сельском здравоохранении. Действительно, отсутствие в струк-
туре местных систем здравоохранения врачей-офтальмологов может приводить к уменьшению выявляемости болезней органа зрения, в том числе и глаукомы, как следствие -снижение показателей заболеваемости. Материалы, свидетельствующие о наличии выраженных различий по заболеваемости болезнями органа зрения между населением городских и сельских территорий, дают основание считать, что за средними по региону показателями может скрываться их дифференциация по муниципальным образованиям [2] .
Отмечен рост абсолютного числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете. Так, на конец 2014 г. на диспансерном учете состояли 30 818 пациентов, в 2015 г. -31 486 человек.
Наиболее остро на сегодняшний день стоит вопрос раннего выявления глаукомы, показатель выявляемости глаукомы -это число впервые обнаруженной глаукомы в процентах от осмотренных. При его анализе выявлен небольшой рост выявляемости глаукомы: в 2010 году показатель составил 0,90% от осмотренных, в 2014 году - 0,94% [2]. Этому способствовала в том числе выездная работа, организованная в Самарской области. Наибольшее число пациентов было принято в отделении мобильной офтальмологической помощи.
Отделение мобильной офтальмологической помощи представляет собой два модуля, первый предназначен для скрининга, второй - для углубленной диагностики и лазерного лечения. При скрининговом обследовании проводятся сбор общего и офтальмологического анамнеза, визометрия (без коррекции и с коррекцией), контроль внутриглазного давления (бесконтактная тонометрия, портативный тонометр ICARE или тонометрия по Маклакову), авторефрактометрия и пахиметрия (авторефрактометр TRK-30), гониос-копия (трехзеркальная линза Гольдмана), биомикроскопия (лампа щелевая «Zeiss»), офтальмоскопия с высокодиоптрийными линзами, которые позволяют проводить детальный осмотр глазного дна. Лечебный модуль оснащен оптическим когерентным томографом (Optovue), компьютерным периметром (OculusCenterfieldlI). При мониторинге и скрининге глаукомы используется скрининговый алгоритм периметрии или расширенный алгоритм (24-2 тест). Для лазерных вмешательств применяется комбинированный YAG/SLT-лазер (EllexTango). При необходимости используется ультразвуковое исследование (А/В скан Tomey).
Мобильная оптометрическая бригада имеет в своем арсенале проектор знаков, ручной рефрактометр, набор пробных линз, пробная оправа, переносной тонометр. Во время выездов медицинских оптиков-оптометристов всем пациентам выполнялся стандартный набор исследований: визометрия с коррекцией, тонометрия, авторефрактометрия. Проводился тонометрический скрининг на глаукому, при необходимости подбиралась очковая коррекция.
Для оценки удовлетворенности обследуемого офтальмологической помощью в поликлинике по месту прикрепления нами была разработана анкета, состоящая из 13 вопросов закрытого типа (с вариантами ответов) и одного вопроса открытого типа. Используя данную анкету, медицинский оптик-оптометрист проводил мониторирование удовлетворенности офтальмологической помощью населения отдаленных населенных пунктов Самарской области.
В период 2013-2015 гг. отделением мобильной офтальмологической помощи произведено 29 выездов в города и
районные центры Самарской области. Тонометрический скрининг глаукомы в 2013 году проведен у 2142 пациентов, в 2014 году - у 2280 пациентов, в 2015 году - у 2252 пациентов. Глаукома выявлена у 2,5% пациентов, офтальмогипертензия - у 5,3%. При необходимости проводился подбор или коррекция медикаментозной терапии, выполнялись лазерные операции. За последние пять лет в регионе в целом отмечалось увеличение количества лазерных гипотензивных вмешательств почти в 2,5 раза - с 657 в 2010 году до 1736 в 2014 году, что стало возможно благодаря комплексу организационных мероприятий, в том числе благодаря возможности выполнять лазерные операции в отдаленных регионах в условиях мобильного комплекса [2]. Так, в 2013 году селективная лазерная трабекуло-пластика выполнена в 54 случаях, лазерные иридотомии - в 22; в 2014 году селективная лазерная трабекулопластика выполнена в 189 случаях, лазерные иридотомии - в 71; в 2015 году выполнено 213 и 130 вмешательств соответственно. При отсутствии стабилизации внутриглазного давления на фоне проведенного лечение пациенты направлялись в областной офтальмологический центр для хирургического лечения.
Отчет о работе медицинских оптиков-оптометристов показал, что за пять месяцев 2013 г. было выполнено 87 выездов, в 2014 г. - 177 выездов, за 11 месяцев 2015 г. - 163 выезда с целью скрининга глаукомы у целевой группы обследуемых. В данную группу входили пациенты старше 40 лет либо старше 35 лет при наличии родственников, больных глаукомой, не состоящие на диспансерном наблюдении у офтальмолога. Средний возраст осмотренных в 2013 г. составил 59,3 года, в 2014 г. - 57,6 года, в 2015 г. 58,7 года. В 2013 г. скрининг на глаукому был проведен у 2422 человек, в 2014 г. - у 4520, в 2015 г. - у 3742. Очковая коррекция была подобрана в 2013 г. 1061 пациенту (43,8%), в 2014 г. - 2192 пациентам (48,5%), в 2015 г. - 1406 пациентам (37,6%).
Повышенное внутриглазное давление в 2013 г. было выявлено у 208 пациентов (8,6%), в 2014 г. - у 223 пациентов (4,9%), в 2015 г. - у 200 пациентов (5,3%). В отчетах врачей-офтальмологов процент выявления глаукомы на профилактических осмотрах за указанные годы составлял соответственно 0,81; 0,94; 0,74. В случае выявления повышенного внутриглазного давления пациенту давалась рекомендация - консультация врача-офтальмолога по месту жительства в ближайшее время, при необходимости - консультация в областном глаукомном центре. По итогам выезда оптометриста в каждый район был составлен список пациентов с повышенным внутриглазным давлением с их контактными данными, который затем перенаправлялся офтальмологу и главному врачу центральной районной больницы для вызова пациента на консультацию для более детального обследования на глаукому.
При анкетировании, проводимом медицинскими оптика-ми-оптометристами для оценки удовлетворенности офтальмологической помощью населения отдаленных населенных пунктов Самарской области, выявлено следующее: никогда не посещали офтальмолога 8,3% респондентов (в 2013 г. данный показатель составлял 20,5%, в 2014 г. - 15,0%), посещали офтальмолога менее 1 раза в год 42,2% респондентов (в 2013 г. данный показатель составлял 34,3%, в 2014 г. - 42,0%), посещают офтальмолога 1 раз в год 33,9% респондентов (в 2013 г. данный показатель составлял 32,5%, в 2014 г. - 33,7%), посещали офтальмолога 2-3 раза в год 11,4% респондентов (в 2013 г.
данный показатель составлял 6,0%, в 2014 г. - 6,4%), посещали офтальмолога 4-6 раз в год 2,0% респондентов (в 2013 г. данный показатель составлял 1,2%, в 2014 г. - 1,5%), посещали офтальмолога более 6 раз в год 0,9% респондентов (в 2013 г. данный показатель составлял 0,6%, в 2014 г. - 0%).
По данным анализа анкет у пациентов возникают следующие трудности при посещении врача по месту жительства: в 28,0% -длительный срок ожидания консультации по записи (в 2013 г. данный показатель составлял 25,9%, в 2014 г. - 29,4%), в 62,4% - большая очередь к окулисту в день приема (в 2013 г. данный показатель составлял 65,1%, в 2014 г. - 60,4%), в 6,8% -неудобное расписание работы офтальмолога (в 2013 г. данный показатель составлял 16,3%, в 2014 г. - 6,4%).
Работу врача-офтальмолога по месту жительства пациенты оценивали как хорошую в 40,5% случаев (в 2013 г. данный показатель составлял 24,7%, в 2014 г. - 27,0%), как удовлетворительную в 48,8% случаев (в 2013 г. данный показатель составлял 33,1%, в 2014 г. - 52,5%), как плохую в 4,6% случаев (в 2013 г. данный показатель составлял 20,5%, в 2014 г. -4,9%), затруднились ответить в 6,1% случаев (в 2013 г. данный показатель составлял 21,7%, в 2014 г. - 15,6%).
По данным анализа анкет при последнем посещении офтальмолога пациентам были выполнены следующие исследования: 70,9% - проверка зрения (в 2013 г. данный показатель составлял 63,3%, в 2014 г. - 29,4%), 42,5% - подбор очков (в 2013 г. данный показатель составлял 38,6%, в 2014 г. - 35,0%), 30,6% -осмотр глаз (в 2013 г. данный показатель составлял 37,3%, в 2014 г. - 30,7%), 34,6% - измерение ВГД (в 2013 г. данный показатель составлял 30,7%, в 2014 г. - 26,1%), 24,7% - осмотр глазного дна (в 2013 г. данный показатель составлял 22,3%, в 2014 г. - 19,6%), 7,4% - расширение зрачка (в 2013 г. данный показатель составлял 6,6%, в 2014 г. - 4,6%), 1,8% - прочее (в 2013 г. данный показатель составлял 0,6%, в 2014 г. - 1,2%).
С целью анкетирования населения в 2013 г. было выполнено 33 выезда, проанкетировано 166 пациентов, в 2014 г. -55 выездов, проанкетировано 326 пациентов, в 2015 г. -58 выездов, проанкетировано 457 пациентов.
Заключение
В ходе проведенного исследования выявлен рост заболеваемости глаукомой в Самарской области в 2010-2014 гг., его динамика за пять лет составила 36,5%. В 2010 г. заболеваемость глаукомой составляла 90,6 на 10 тысяч населения, в 2011 г. - 99, 8, в 2012 г. - 105,8, в 2013 г. - 116.1, в 2014 г. -123,7 чел. на 10 тысяч населения. В 2015 г. впервые отмечено снижение заболеваемости до 110,8 на 10 000 населения.
При анализе показателя выявляемости получены следующие данные: в 2010 году показатель составил 0,90% от осмотренных, в 2014 году - 0,94%. Росту данного показателя в том числе способствовала выездная работа, организованная в Самарской области.
Качество проводимого скрининга на глаукому мобильными структурами на порядок выше профилактического осмотра в поликлиниках. Учитывая значительный дефицит врачей-офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена, необходимо рассмотреть вопрос о делегировании части полномочий врача-офтальмолога по выявлению глаукомы медицинскому оптику-оптометристу с официальным утверждением в законодательной базе данных обязанностей. Почти в 1/3 случаев при обращении к врачу-офтальмологу пациенту выполняется тонометрия и подбор
очковой коррекции. Данные манипуляции не представляют сложности (за исключением редких случаев) и могут быть выполнены на доврачебном приеме, что существенно сократит время посещения офтальмолога, а соответственно и позволит повысить количество принимаемых больных.
Отделение мобильной офтальмологической помощи показывает высокую эффективность в диагностике, мониторинге и лечении глаукомы в отдаленных районах Самарской области, что существенно повышает доступность высококвалифицированной офтальмологической помощи, доступность лазерного лечения глаукомы, формирует условия для оптимального подхода к формированию потока пациентов, даёт возможность получить реальные статистические данные на местах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Офтальмология: национальное руководство / под. ред. С.Э. Аветисо-ва, Е.А. Егорова [и др.]. М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. С. 17-19.
Oftal'mologiya: nacional'noe rucovodstvo/ pod. red. S.E. Avetisova, Е.А. Egorova [i dr.]. М.: GEOTAR Media, 2008. S. 17-19.
2. Никифорова Е.Б., Карлова Е.В. Клинико-эпидемиологический мониторинг глаукомы в Самарской области за 2010-2014 гг. // Сб. труд. XI офтальм. конф. «Рефракция-2015. Рефракционные и аккомодационные аспекты гидродинамики и глаукомы». 27-28 ноября 2015 г. / Ред. кол.: Е.В. Гапонова, Е.Б. Ерошевская, А.В. Золотарев и др. Самара, 2015. С. 196-197.
Nikiforova E.B., Karlova E.V. Klinico-epidemiologicheskiy monitoring glau-comy v Samarskoy oblasty za 2010-2014 gg. //Sb. trud. XI oftal'm. conf. «Re-frakciya-2015. Refrakcionnye i akkomodacionnye aspekty gidrodinamiki i glaucomy». 27-28 noyabrya 2015 g. /Red. kol. E.V. Gaponova, E.B. Eroshevs-kaya, A.V. Zolotarevidr. Samara, 2015. S. 196-197.
ТРАНСПАЛЬПЕБРАЛЬНАЯ ТОНОМЕТРИЯ ПРИ СКРИНИНГЕ НАСЕЛЕНИЯ НА ГЛАУКОМУ
А.Н. Амиров, О.Г. Зверева,
ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница», г. Казань, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»
Одно из лидирующих мест среди причин слепоты занимает глаукома. По данным Всемирной организации здравоохранения количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, причем в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. В настоящее время в России на официальном учете состоят 1 180 708 пациентов с глаукомой.
Глаукома характеризуется прогрессирующим течением, развитием оптической нейропатии, постепенным нарушением поля зрения, которые чаще всего связаны с повышением внутриглазного давления (ВГД).
Результаты научных работ обосновывают целесообразность проведения скрининга (англ. screening - просеивание), включающего тонометрию, среди лиц с факторами риска глаукомы. Только раннее выявление глаукомы и адекватное лечение могут замедлить или предотвратить наступление слепоты.
«Золотым стандартом» исследования ВГД в России остается его измерение тонометром Маклакова, однако аплана-ционный метод измерения трудоемок, требует применения местного анестетика, красителя, что ограничивает его использование. Современные бесконтактные тонометры, помимо высокой стоимости, имеют недостаток, связанный с влиянием свойств роговицы на точность определения ВГД. В этой связи заслуживает внимание возможность применения портативных транспальпебральных приборов, измеряющих внутриглазное давление через веко в зоне склеры.
Цель исследования: сравнение показателей тонометрии с помощью транспальпебрального индикатора ИГД-03 производства АО «Государственный Рязанский приборный завод» и тонометра Маклакова и определение возможности применения ИГД-03 при проведении диспансеризации, профилактических осмотров, скрининга населения на глаукому.
Материал и методы
Исследование проводилось в ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ» в условиях консультативной поликлиники и глаукомного кабинета с апреля по декабрь 2015 года.
Критериями исключения из исследования являлись: патология верхнего века (воспалительные заболевания, рубцы, деформация века и др.), послеоперационная или посттравматическая патология конъюнктивы и/или склеры в зоне воздействия штока индикатора ИГД-03 (в меридиане 12 часов), патология роговицы, препятствующая достоверной оценке ВГД тонометром Маклакова.
Тонометрия индикатором ИГД-03 и тонометром Маклакова проведена у группы из 52 пациентов на 100 глазах. Возраст пациентов составил от 45 до 85 лет. Среди обследуемых не было пациентов с высокой миопией, гиперме-тропией и пациентов с высоким астигматизмом.
Измерение внутриглазного давления проводилось в следующей последовательности:
- измерение ВГД у пациентов тонометром Маклакова;
- измерение ВГД индикатором ИГД-03 в строгом соответствии с методикой измерения, изложенной в инструкции по эксплуатации, при положении пациента «лежа».
ТАБЛИЦА.
Средние значения показателей для используемых приборов, рассчитанные после проведения тонометрических исследований
Среднее арифметическое, мм рт. ст. Среднее квадратичное отклонение Процент несоответствия, % (разница в показателях ВГД выше 2 мм рт. ст.) Процент несоответ- стия, % (разница в показателях ВГД выше 4 мм рт. ст.)
ИГД-03 Маклаков ИГД-03 Маклаков
1-й диапазон 21,64 20,42 2,64 2, 45 28 7
2-й диапазон 25,64 26,79 1,85 2,14 35 12
3-й диапазон 29,34 32,49 1,78 3,15 38 15
