CC BY
50
явлению глаукомы медицинскому оптику-оптометристу с официальным утверждением данных обязанностей в законодательной базе. С этой целью в Самарском регионе запускается пилотный проект по обучению медицинских сестер-оптометристов.
По результатам анкетирования почти в 1/3 случаев при обращении к офтальмологу пациентам выполнялись тонометрия и подбор очковой коррекции. Данные манипуляции не представляют сложности (за исключением редких случаев) и могут быть выполнены на
доврачебном приеме, что существенно сокращает время посещения офтальмолога, что, соответственно, позволит повысить количество принимаемых больных и качество приема.
Анкетирование пациентов позволяет выявить недостатки организации офтальмологической помощи в отдаленных районах Самарской области, способствует улучшению качества оказываемой помощи. Полученные данные могут быть учтены при планировании мероприятий по организации офтальмологической помощи.
Сведения об авторах статьи:
Никифорова Елена Борисовна - зав. организационно-методическим кабинетом ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. E-mail: stat@zrenie-samara.ru.
Карлова Елена Владимировна - к.м.н., зав. глаукомным отделением ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. E-mail: karlova@inbox.ru.
Зеленюк Елена Валерьевна - медицинский оптик-оптометрист организационно-методического кабинета ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. E-mail: zelenyuk.elena@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова [и др.] - М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - С.17-19.
2. Никифорова, Е.Б. Клинико-эпидемиологический анализ динамики глазной заболеваемости и стационарной офтальмологической помощи населению Самарской области за период 2007-2011 гг. / Е.Б. Никифорова, А.В. Золотарев, А.И. Золотарева // Сборник трудов Всероссийской конференции «Ерошевские чтения» / под ред. Г.П. Котельникова, Г.Н. Гридасова, В.М. Мало-ва. - Самара, 2012. - С. 27-31.
УДК617.7-007.681.-021.5 © Коллектив авторов, 2016
М.А. Полунина, Е.В. Карлова, М.В. Радайкина, А.С. Винокурова, Н.Р. Хисамов
НЕОВАСКУЛЯРНАЯ ГЛАУКОМА: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТРЕХЛЕТНЕГО ОПЫТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
ГБУЗ «Самарская областная киническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского», г. Самара
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических методик лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой на базе Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского в 2013- 2015 гг. В зависимости от стадии глаукомного процесса и степени неоваскуляризации были выбраны различные хирургические пособия: комбинированное хирургическое лечение, включающее интравитреальное введение препарата Луцентис с последующей фистулизирующей операцией, выполнено 14 (14 глаз) пациентам с сопутствующим макулярным отеком. Одноэтапное хирургическое вмешательство без предварительного введения препарата Луцентис выполнено 13 пациентам (13 глаз). 27 пациентам (27 глаз) с диагнозом терминальная неоваскулярная глаукома с болевым синдромом была выполнена органосо-хранная диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК). В одном клиническом наблюдении выполнена инъекция препарата Луцентис без последующего оперативного вмешательства. У всех пациентов, которым было проведено хирургическое лечение (как двух-, так и одноэтапное) нормализовался офтальмотонус. После проведенной ЦФК купирование болевого синдрома отмечалось в 100% случаев.
Ключевые слова: неоваскулярная глаукома, Луцентис, трабекулоэктомия, глубокая склерэтомия, диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция, клапан Ahmed.
M.A. Polunina, E.V. Karlova, M.V. Radaykina, A.S. Vinokurova, N.R. Khisamov NEOVASCULAR GLAUCOMA: A RETROSPECTIVE REVIEW OF 3-YEAR SURGERY EXPERIENCE
A retrospective analysis of surgical treatment of patients with neovascular glaucoma on the basis of Samara Regional Clinical Ophtalmologic Clinic n.a. T.I. Eroshevsky for 2013-2015 was carried out. Different surgical operations were performed in patients with different stages of glaucoma and degrees of neovascularization. Combined surgical treatment including intravitreal injection of Lucentis and fistulizing operation was carried out in 14 (14 eyes) patients with macular edema. One-staged surgery without intravitreal injections was performed in 13 patients (13 eyes). Diodlaser transscleral cyclophotocoagulation (DSC) was performed in 27 patients (27 eyes) with terminal neovascular glaucoma with pain syndrome. In one case intraocular pressure became normal after intravitreal injection without performing surgery. In all patients who underwent surgical treatment normalization of intraocular pressure was observed. In 100% of cases pain syndrome was stopped after DSC.
Key words: neovascular glaucoma, Lucentis, trabeculectomy, deep sclerectomy, diodlaser transscleral cyclophotocoagulation, Ahmed valve.
Вторичная неоваскулярная глаукома (НВГ) - одна из самых тяжелых форм вторичной глаукомы - отличается высоким уровнем внутриглазного давления (ВГД), рефрактерно-стью, быстрой и полной утратой зрительных функций, выраженным болевым синдромом [1,2,3]. Более частыми причинами развития не-оваскулярной глаукомы являются диабетическая ретинопатия и ишемическая форма окклюзии центральной вены сетчатки. Реже НВГ развивается после окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветвей, у больных с внутриглазными опухолями, при хроническом увеите, отслойке сетчатки, поражении сонных артерий [2]. Ретинальная гипоксия ведет к росту новообразованной сосудистой сети, имеющей хаотичный ход, тонкую стенку, неполноценное эн-дотелиальное покрытие. Новообразованная фиброваскулярная ткань имеет тенденцию к рубцовому сморщиванию, что приводит к полному закрытию угла передней камеры (УПК) глаза и, как следствие, подъему ВГД. Консервативное лечение данной формы глаукомы малоэффективно, хирургическое лечение зачастую осложняется кровотечением из новообразованных сосудов, последующим рубцовым закрытием фистулы, рубцеванием конъюнктивальной подушечки, что делает актуальной проблему разработки новых методов лечения неоваску-лярной глаукомы в офтальмологии. К наиболее распространенным методикам следует отнести фото- и криодеструкции, классическую трабе-кулоэктомию и ее модификации, имплантацию различных дренажей и клапанных устройств, применение антиметаболитов.
За последние годы появились препараты, подавляющие рост и вызывающие облитерацию новообразованных сосудов (Луцен-тис, Авастин). Попытки применения их в офтальмологии дают определенные успехи при лечении НВГ [4]. При применении препарата Луцентис заметно снижается выраженность неоваскуляризации, снижается пролифера-тивный потенциал тканей в области фильтрационной подушечки, тем самым снижается частота интра- и послеоперационных осложнений, а также риск рецидивов, довольно частых при хирургическом лечении пациентов с неоваскулярной глаукомой.
Цель работы - анализ результатов хирургического лечения пациентов с неоваску-лярной глаукомой за период 2013-2015 гг.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 56 пациентов (56 глаз), находившихся на лечении в глаукомном микрохирургическом отделении Самарской областной клини-
ческой офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского за период 2013-2015 гг.
Результаты и обсуждение
Из общего числа пациентов, средний возраст которых приблизился к 61 году (от 18 до 89 лет), более половины (64,1%) составили женщины. Неоваскулярная глаукома развивалась на фоне диабетической ретинопатии в 57,1 % случаев (32 глаза), на фоне посттром-ботической ретинопатии в 37,5 % случаев (21 глаз), по 1,8 % (1 глаз) составили случаи не-оваскулярной глаукомы как последствия гипертонической ретинопатии, острой непроходимости центральной артерии сетчатки, дистрофии сетчатки вследствие ретинопатии недоношенных. При поступлении предметное зрение (максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) от счета пальцев на расстоянии 10 см у лица до 0,7) отмечалось в 53,6 % случаев, светоощущение с правильной проекцией - в 16,0 % случаев, светоощущение с неправильной проекцией света и "0" - в 30,4% случаев. При выписке острота зрения улучшилась, осталась стабильной, ухудшилась в 4, 91 и 5% случаев соответственно.
Доля пациентов со зрением парного глаза менее 0,01 (т.е. пациентов, направленных на лечение единственного видящего глаза) составила 14,3 % (8 человек). Распределение по стадиям глаукомного процесса следующее: доля больных со II стадией глаукомы составила 16,1% (9 человек), с III стадией -35,7 % (20 человек), с IV стадией - 48,2% (27 человек). Такое распределение может свидетельствовать о позднем направлении пациентов на хирургическое лечение глаукомы и возможном высоком уровне инвалидизации вследствие неоваскулярной глаукомы.
В ходе проведенного анализа пациенты разделились на две группы. В первую группу вошли 27 (48,2%) пациентов, у которых диагностирована терминальная неоваскулярная глаукома с выраженным болевым синдромом. Таким пациентам выполнялась органосохран-ная операция - транссклеральная диодлазер-ная циклофотокоагуляция с использованием диодного лазера Ш1БЕХ Щ 810 в микроимпульсном режиме с мощностью 2000 мВТ, экпозицией 8000 мс. Купирование болевого синдрома наблюдалось у 100 % пациентов данной группы.
Вторую группу составили 29 (51,8%) пациентов с неоваскулярной глаукомой, которым было выполнено хирургическое вмешательство. Из них 14 пациентам хирургическое лечение проводилось в два этапа. Первый этап - интра-витреальное введение ингибитора васкулярного
эндотелиального фактора роста (VEGF - vascular endothelial growth factor) - Луцентис 1,25 мг, оно было выполнено пациентам, у которых патология сетчатки сопровождалась макулярным отеком. Вторым этапом выполнялась фистули-зирующая операция как проникающего, так и непроникающего типа. Только у 2 пациентов данной группы в анамнезе была выполненна панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛК). Выбор хирургического пособия, а также сроки выполнения операции определялись исходя из состояния новообразованных сосудов радужной оболочки и угла передней камеры, а также стадии глаукомного процесса. В проанализированных нами клинических случаях хирургическое вмешательство выполнялось на 58-е сутки после интравитреального введения препарата Луцентис. У 2 пациентов с умеренной неоваскуляризацией радужки новообразованные сосуды исчезли полностью, у 12 на месте бывших крупных сосудов отмечалась нежная неоваскуляризация в виде паутинки. Двум (14,3%) пациентам (2 глаза) с IV степенью открытия угла передней камеры (УПК) и отсутствием неоваскуляризации УПК была выполнена непроникающая синустрабекулоэктомия с имплантацией коллагенового дренажа. В большинстве случаев выполнялась трабекулэкто-мия - 8 (57,1 %) пациентов (8 глаз) или глубокая склерэктомия - 4 (28,6 %) пациента (4 глаза). Компенсация внутриглазного давления наблюдалась у всех пациентов уже в раннем послеоперационном периоде, и к моменту выписки уровень офтальмотонуса составлял от 6 до 16 мм рт ст. Только у одного (7,1 %) пациента в данной группе выявлено осложнение хирургического лечения - отслойка сосудистой оболочки, но к моменту выписки сосудистая оболочка полностью прилегла.
Кроме того, проанализированы результаты фистулизирующих операций у пациентов, которым Луцентис предварительно не вводился. В данную группу вошли 13 пациентов (13 глаз),
у 6 из них ранее была проведена ПРЛК сетчатки. По видам хирургического вмешательства пациенты распределились следующим образом: трабекулэтомия выполнена 8 пациентам, непроникающая синустрабекулоэктомия 3 пациентам, имплантация клапана Ahmed произведена 2 пациентам. ВГД компенсировано у всех пациентов, острота зрения в данной группе оставалась стабильной, лишь у 2-х пациентов с остаточным зрением до 0,1 отмечено повышение МКОЗ. Следует отметить, что в данной группе пациентов без предварительного введения ингибитора VEGF частота интра- и послеоперационных осложнений была выше: отслойка сосудистой оболочки у 9 (69,2 %) пациентов, гифема - у 6 (46,1 %) пациентов.
В ходе представленного ретроспективного анализа выявлен один клинический случай, когда после введения пациенту препарата Луцентис не понадобилось выполнение хирургического пособия. Выбор такой тактики в данном случае объясняется компенсацией ВГД на режиме закапывания комбинации препаратов бринзоламид 1% и тимолол 0,5%, полным исчезновением неоваскуляризции как на радужной оболочке, так и в углу передней камеры. МКОЗ в данном случае не изменилась.
Заключение
У всех пациентов, которым было проведено хирургическое лечение в глаукомном отделении Самарской областной клинической больницы имени Т.И. Ерошевского в период 2013-2015 гг. по поводу неоваскулярной глаукомы, отмечалась нормализация офтальмотону-са. Интравитреальное введение препарата Лу-центис обеспечило уменьшение неоваскуляри-зации в переднем отрезке глаза и, как следствие, уменьшение частоты интра- и послеоперационных осложнений. Выполненная с органосо-хранной целью лазерная транссклеральная цик-лофотокоагуляция при терминальной неоваску-лярной глаукоме позволила купировать болевой синдром у 100% пациентов в своей группе.
Сведения об авторах статьи:
Полунина Мария Александровна - врач-офтальмолог глаукомного отделения ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. Тел./факс: 8 (846)312-22-91. E-mail: poluninamaria@mail.ru. Карлова Елена Владимировна - к.м.н., зав. глаукомным отделением ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. Тел./факс: 8 (846)312-22-79. E-mail: karlova@inbox.ru.
Радайкина Мария Владимировна - врач-офтальмолог глаукомного отделения ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. Тел./факс: 8 (846)312-22-91.
Винокурова Анастасия Сергеевна - врач-офтальмолог глаукомного отделения ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. Тел./факс: 8 (846)312-22-91.
Хисамов Назир Ришатович - студент 6 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Адрес: 443099, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. Тел./факс: 8 (846)312-54-23.
ЛИТЕРАТУРА
Глаукома: национальное руководство / под. ред. Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 824 с. Нестеров, А.П. Глаукома. - М.: МИА, 2008. - 357 с.
Егоров, Е.А., Астахов, Ю.С., Щуко, А.Г. Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для поликлинических врачей. -М.: Столичный бизнес, 2008. - 136 с.
Guttman, C. Researchers add too knowledge base on anti-VEGF treatment for iris neovascularisation/neovascular glaucoma // Eurotimes. -2009. - Vol. 14. - № 4.
4.
