CC BY
33Совершенствование неинвазивных методов оказания первичной хирургической помощи
Дхиллон Джастин,
клинический ординатор, кафедра факультетской хирургии номер 1, Первый Московский государственный университет E-mail: jasteendhillon@yahoo.com
Романов Константин Юрьевич,
врач-нейрохирург, Кафедра нейрохирургии, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Завгородний Павел Олегович,
клинический ординатор, кафедра анестезиологии и реаниматологии Академии Постдипломного Образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
Дхиллон Себастин,
клинический ординатор, кафедра общей хирургии, ФГАОУ КФУ им. Вернадского «Медицинская академия им.С.И. Георгиевского» E-mail: sebastindhillon1812@mail.ru
Проблема лечения пациентов с боевой хирургической травмой до сих пор остается важной и одной из самых сложных в хирургии. В структуре современной боевой патологии увеличивается доля множественных и сочетанных ранений - 43,9%, при этих ранениях значительно преобладают повреждения конечностей вследствие минно-взрывной травмы - 62,5%, наблюдается смещение доли легких ранений в сторону ранения средней и тяжелой степеней.
Первичная медицинская помощь хирургического типа особенно актуальна при вооруженных конфликтах, когда неинвазивные методы оказания подобной помощи способствуют концентрации ресурсов и возможности доставки раненых уже с первично оказанной помощью. Вооруженный конфликт обусловил необходимость своевременного оказания медицинской помощи (МП) раненым через организацию группировок сил и средств медицинской службы в соответствии с конкретной обстановкой, в том числе в условиях ограниченных ресурсов системы здравоохранения. Так, обстрелы РСЗО не только разрушают часть лечебных учреждений, но и негативно влияют на обеспеченность больниц медицинским персоналом - в определенных регионах укомплектованность врачами может сократиться с 75 до 63%, а в некоторых районах - до 30%.
Ключевые слова: хирургия, помощь, развитие, структура, инвазия.
е
CJ
см со
Проблема лечения пациентов с боевой хирургической травмой до сих пор остается важной и одной из самых сложных в хирургии [6]. В структуре современной боевой патологии увеличивается доля множественных и сочетанных ранений - 43,9%, при этих ранениях значительно преобладают повреждения конечностей вследствие минно-взрывной травмы - 62,5%, наблюдается смещение доли легких ранений в сторону ранения средней и тяжелой степеней [2]. Среди недостатков оказания хирургической помощи раненым и пострадавшим с травмами, в частности, определяли превышение объема хирургической помощи, в том числе показаний к выполнению торакото-мии при травмах и ранениях грудной клетки (то-ракотомий требуют не более 2-3 процентов раненых с проникающими ранениями грудной клетки), выполнение нерадикальной хирургической обработки с оставлением нежизнеспособных тканей, инородных тел, невыполнение адекватной фасци-отомии при ранениях конечностей, неадекватное дренирование, наложение первичных швов после завершения первичной хирургической обработки раны и тому подобное [4]. За счет сил хирургической службы для оказания помощи раненым и пострадавшим с травмами приближенные к боевым действиям центральные районные больницы, которые входили в систему временных функциональных объединений (ТФО) учреждений здравоохранения (УЗ), было усилено хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом [5]. В указанных заведениях выделяли резерв профильных коек для оказания экстренной МП военнослужащим в количестве до 30% от их общего количества, а одним из требований включения заведения системы ТФО определена возможность принимать не менее чем 10-15 раненых (больных) одновременно [3].
Цель исследования: оценить эффективность гражданско-военного взаимодействия при организации хирургического лечения военнослужащих и гражданских лиц на госпитальном этапе.
Исследование проведено в июне - августе 2021 г. в городской больнице г. Белгорода, где была развернута медицинская рота ВС РФ. Изучена эффективность гражданско-военного взаимодействия при хирургическом лечении 290 раненых и больных, которые были распределены на две группы: 1-ю - 179 (61,7%) раненых с боевыми повреждениями; 2-ю - 111 (38,3%) пациентов с острыми хирургическими заболеваниями, которые нуждались в экстренном хирургическом лечении [7].
Проанализирована медицинская документация, а именно «Медицинскую карту стационарного больного», «Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре». Изучен вид повреждений и заболеваний, вид и объем оказанной хирургической помощи. Применены методы системного анализа, клинический, медико-статистический и экономический [1].
После начала боевых действий уровень обеспечения кадровыми ресурсами учреждения здравоохранения, где проведено исследование, в силу различных обстоятельств составил 60,3%. Внедрение механизмов гражданско-военного взаимодействия позволило привлечь к оказанию МП военных медиков (30,4%), медицинских работников добровольческого мобильного госпиталя (9,3%), увеличить обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на почти 53,5%.
Всех раненых и больных военнослужащих доставляли в больницу моторизованным санитарным транспортом ВС РФ. После ранения/заболевания в течение одного часа доставлено 99 (34,1%); полтора часа - 67 (23,1%); двух часов - 51 (17,6%); шести часов - 44 (15,2%). Позже чем через шесть часов (из-за сложной тактической обстановки) было доставлено 29 (10,0%) военнослужащих. У всех пациентов на догоспитальном этапе оказания МП соответствовало протоколам «Prehospital Trauma Life Support» и «Basic Life Support».
У 39,6% раненых констатированы сочетанные травмы, у 14,5% - множественные. В структуре повреждений преобладала сочетанная скелетная травма, зафиксированная у 89 (49,7%) раненых. Тяжесть повреждений оценивали по шкале тяжести травм (Injury Severity Scale - ISS). Так, тяжесть травмы, оцененные в более 40 баллов, констатировано у 16 (8,9%); 26-40 баллов - у 94 (52,5%); 17-25 баллов - у 69 (38,6%) раненых.
Для предоставления МП раненым с тяжелыми травмами перевязочный кабинет приемного отделения был трансформирован в противошоковую палату, где провели стабилизацию показателей жизнедеятельности 83 (46,4%) раненым. Непосредственно в операционную по жизненным показаниям было направлено 96 (53,6%) раненых.
Медицинскую эвакуацию раненых и больных военнослужащих на следующий уровень предоставления осуществляли моторизованными средствами ВС РФ - 171 (59,0%); транспортными средствами добровольческих медицинских формирований - 87 (30,0%); санитарным транспортом городской больницы - 32 (11,0%). По жизненным показаниям после предоставления соответствующего вида МП 40 (23,4%) раненых с тяжелыми травмами было транспортировано медицинским вертолетом ВС РФ.
На госпитальном этапе МП раненым и больным предоставлено по современным принципам, а именно: гемодинамически стабильным раненым с повреждениями, тяжесть которых по шкале ISS была оценена в 25 баллов или меньше, хирурги-
ческое лечение повреждении внутренних органов и переломов костеИ скелета проводили в полном объеме в соответствии с концепцией «Early Appropriate Care», которая определяет принципы лечения нестабильных переломов костеИ скелета. Раненым с тяжелой изолированной травмой, множественными или сочетанными повреждениями (2540 баллов и более по шкале ISS), нестабильными показателями гемодинамики лечение проведено в соответствии с концепцией «хирургической паузы» (Damage Control Surgery - DCS) и хирургической реанимации (Damage Control Resuscitation -DCR).
В 1-й группе по поводу ранений выполнено всего 298 хирургических операций, в том числе 175 первичных хирургических обработок ран, что составило 58,7% всех оперативных вмешательств. У 91 (52%) раненого 1-й группы было удалено одно или несколько инородных тел, в том числе обломки боеприпасов.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей скелета выполнена в 72 (40,2%) раненых, наложение аппарата внешней фиксации - в 3 (1,6%), металлоостеосинтез огнестрельного перелома - в 14 (7,8%).
При повреждениях крупных сосудов нижних конечностей у 7 (3,9%) раненых было выполнено временное шунтирование артерий (6), аутовеноз-ное бедро - подколенное шунтирование (1).
При травме органов брюшной полости выполнено 36 лапаротомий, что составляло 12,1% всех оперативных вмешательств. Повреждение паренхиматозных органов констатировано у 15 раненых (печени - у 9, селезенки - у 6), полых органов -у 21 раненого.
Из-за невозможности широкого использования дополнительных методов диагностики, в том числе ультразвукового исследования «FAST-протокол», было выполнено 29 диагностических лапароцен-тезов, что составляло 9,7% всех оперативных вмешательств.
При травме грудной клетки выполнено 34 хирургических операции, или 11,4% всех хирургических операций. В структуре операций на грудной клетке преобладало дренирование плевральной полости по Бюлау - у 29 раненых. Торакотомия была выполнена всего у 5 (14,7%) раненых: в 4 выполнено зашивка ранение легкого, в 1 - атипичную резекцию легкого. Считаем, что у 2 раненых объем хирургической помощи при ранениях грудной клетки был великоват.
Хирургические заболевания имели 111 пациентов. Острые заболевания органов брюшной полости зафиксированы у 31 (27,9%), острые гнойные заболевания мягких тканей - у 80 (72,1%) больных. Среди заболеваний органов брюшной полости преобладали ущемленные грыжи - у 12 (38,7%) больных: паховые - у 8; вентральные - в 4. Острый аппендицит диагностирован у 9 (29,0%), спаечная кишечная непроходимость - у 5 (16,1%), перфорации острой язвы двенадцатиперстной кишки - у 4 (12,9%), острую язву желудка, кото-
сз о
о Л о
о сз о в
рая была осложненная кровотечением - у 1 (3,2%). Всем больным выполнены хирургические операции в полном объеме.
Медицинская эффективность гражданско-военного взаимодействия оценена по результатам предоставления МП. На представленном уровне предоставление МП смертности не зафиксировано. Частота послетравматических осложнений в зависимости от вида и тяжести травмы составила (47,7 ± 8,4)%.
Экономическая значимость гражданско-воен-ного взаимодействия заключалась в увеличении ресурсного обеспечения более чем на 39,7%.
Социальную эффективность определяло улучшение качества медицинского обеспечения гражданского населения и военнослужащих. Доля местного населения, которая была удовлетворена деятельностью, где были внедрены механизмы гражданско-военного взаимодействия, по результатам анонимного анкетирования составила 78,3%.
Внедрение военно-гражданского взаимодействия и привлечения гражданских учреждений здравоохранения к оказанию экстренной хирургической помощи раненым с боевой травмой обусловливает необходимость адаптации, разработки и внедрения единых межведомственных протоколов оказания экстренной МП соответствующего уровня, соответствующие международным образцам, таким как «Оказание экстренной медицинской помощи уровня первый на месте происшествия», «Оказание экстренной медицинской помощи уровня базовой поддержки жизни», «Оказание экстренной медицинской помощи уровня расширенной поддержки жизни», «Оказание медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе (Prehospital Trauma Life Support), «Оказание квалифицированной медицинской помощи травмированным» (Advanced Trauma Life Support).
В соответствии с нормативным документом STANAG (Standardization Agreement) экстренную МП пациентам, которые имеют неотложное состояние, придают согласно национальным медицинским протоколам и перечня лекарственных средств, а во время проведения военной операции медицинский персонал хирургических бригад должен владеть техниками сохранения раненой конечности, применение принципов DCS и DCR. Расширенная реанимация и долечебная неотложная помощь раненым должны быть реализованы в течение одного часа после травмирования, а вмешательства, направленные на сохранение жизни, раненой конечности, в случае развития клинических признаков неотложного состояния -не позднее чем за два часа после травмы или ранения.
е Однако, как свидетельствуют представлен-е ные результаты, сложная тактическая обстановку ка у 15,2% пациентов сделала невозможным со° блюдение рекомендованных временных требова-g ний по доставке раненых в УЗ. Это обуславлива-
ет потребность учебной подготовки военнослужащих оказанию экстренной МП раненому с боевой травмой на догоспитальном этапе в соответствии с протоколом домедицинской тактической медицины TCCC (Tactical combat casualty care) и их обеспечение соответствующей к выполнению возложенных задач индивидуальной аптечкой, содержащей кровоостанавливающие средства, в частности кровоостанавливающий турникет типа C-A-T (combat application tourniquet), бандаж для первой помощи с аппликатором для давления на рану, гемостатическое средство на основе хитозана или коалина в виде кровоостанавливающего бинта; средство для обеспечения проходимости дыхательных путей при проникающих ранениях грудной клетки, в частности оклюзионный грудной пластырь для герметизации проникающих ранений грудной клетки, набор для декомпрессии при напряженном пневмотораксе, маска для искусственного дыхания рот в рот; лекарственные средства - противовоспалительные, обезболивающие и антибактериальные в максимальных разовых дозах.
Представленные данные подтвердили положительные результаты организации хирургической помощи на территории проведения специальной военной операции через внедрение механизмов гражданско-военного взаимодействия, показали ее эффективность и соответствие современным требованиям, что способствовало уменьшению показателей смертности. Вместе с тем нельзя не согласиться с выводами и соавторов по привлечению гражданских медицинских учреждений, когда они отмечают, что соответствующую медицинскую помощь раненым в состоянии оказать только в больницах третьего уровня и мультидис-циплинарных хирургических институтах.
Следовательно, система медицинского обеспечения антитеррористических операций и при чрезвычайных ситуациях с массовым поражением людей требует внедрения межведомственного взаимодействия и единых для военных и гражданских медиков протоколов оказания МП.
Внедрение гражданско-военного взаимодействия позволяет обеспечить существующие потребности учреждений здравоохранения. Совместное использование имеющихся (гражданских и военных) ресурсов для предоставления МП больным и раненым положительно влияет на результаты лечения. На территориях проведения операции уровень заболеваемости болезни органов брюшной полости, лечение которых требует экстренного хирургического вмешательства, составляет 27,9%. При чрезвычайных ситуациях военного характера острые гнойные заболевания мягких тканей констатировано у 72,1% больных, госпитализированных в хирургическое отделение. Частота после травматических осложнений у раненых зафиксировано на уровне (47,7 = 8,4)%. Экономическая значимость гражданско-военного взаимодействия заключалась в увеличении ресурсного обеспечения УЗ более чем на 39,7%.
Литература
1. Анализ результатов лечения огнестрельных ранений шеи при массовом поступлении гражданского населения в условия локального вооруженного конфликта / А.Г. Прошин, В.В. Мас-ляков, В.Р. Горбелик [и др.] // Актуальные проблемы медицины. - 2020. - Т. 43. - № 1. -С. 123-134. - DOI 10.18413/2687-0940-202043-1-123-134. - EDN RKDDKV.
2. Васкес Абанто, Х.Э. Первичная медико-санитарная помощь и практическая неотложная медицина / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // Медицина неотложных состояний. - 2018. - № 7(94). - С. 70-83. - DOI 10.22141/2224-0586.7.94.2018.150824. - EDN MJKEPJ.
3. Ларченко, И.А. Организация внутреннего контроля качества в многопрофильной поликлинике / И.А. Ларченко // Вестник РАЕН. - 2021. -Т. 21. - № 3. - С. 86-89. - DOI 10.52531/16821696-2021-21-3-86-89. - EDN MMZQTW.
4. Масляков, В.В. Особенности оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях груди в условиях локального вооруженного конфликта / В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, К.Г. Куркин // Медицина экстремальных ситуаций. - 2018. - Т. 20. - № 1. - С. 48-59. - EDN YVTKRB.
5. Особенности хирургической обработки огнестрельных РАН вусловиях локальной войны /
A.Г. Гринцов, С.М. Антонюк, В.Б. Ахрамеев [и др.] // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2019. - Т. 4. - № 3. - С. 2427. - EDN BDSPYO.
6. Руголь, Л.В. Организация специализированной помощи в условиях центральных районных и районных больниц / Л.В. Руголь, И.М. Сон,
B.В. Люцко // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2021. -№ 2. - С. 536-552. - DOI 10.24412/2312-29352021-2-536-552. - EDN MIOMLD.
7. Частота и характер осложнений и их исходы у военнослужащих, получивших ранения в конечности в контртеррористической операции / В.В. Булавин, А.С. Кальманов, Ю.И. Ремизов [и др.] // Военно-медицинский журнал. - 2019. -Т. 340. - № 1. - С. 65-66. - EDN VSVPSQ.
IMPROVEMENT OF NON-INVASIVE METHODS OF PRIMARY SURGICAL CARE
Dkhillon Dzhastyn, Romanov K. Yu., Zavgorodniy P.O., Dkhillon Sebastyn
First Moscow State University, Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Ministry of Health of the Russian Federation, Academy of Postgraduate Education, FGAOU KFU named after V.I. Vernadsky Medical Academy. S.I. Georgievsky
The problem of treating patients with combat surgical trauma is still important and one of the most difficult in surgery. In the structure of modern combat pathology, the proportion of multiple and combined injuries is increasing - 43.9%, with these injuries, limb injuries due to mine-explosive injury predominate - 62.5%, there is a shift in the proportion of minor injuries towards moderate and severe injuries. Primary medical care of surgical type is especially relevant in armed conflicts, when non-invasive methods of providing such assistance contribute to the concentration of resources and the possibility of delivering the wounded with primary care already provided. The armed conflict has necessitated the timely provision of medical assistance to the wounded through the organization of groupings of forces and means of the medical service in accordance with the specific situation, including in conditions of limited resources of the health system. So, the shelling of the PSZO not only destroys part of medical institutions, but also negatively affects the provision of hospitals with medical personnel - in certain regions, the staffing of doctors may be reduced from 75 to 63%, and in some areas - up to 30%.
Keywords: surgery, assistance, development, structure, invasion. References
1. Proshin A. G., Maslyakov V.V., Gorbelik V.R. [et al.]. - 2020. -T. 43. - No. 1. - P. 123-134. - DOI 10.18413/2687-09402020-43-1-123-134. - EDN RKDDKV.
2. Vazquez Abanto, H.E. Primary health care and practical emergency medicine / H.E. Vazquez Abanto, A.E. Vazquez Abanto // Emergency Medicine. - 2018. - No. 7(94). - S. 70-83. - DOI 10.22141/2224-0586.7.94.2018.150824. - EDN MJKEPJ.
3. Larchenko, I.A. Organization of internal quality control in a multi-disciplinary clinic / I.A. Larchenko // Bulletin of the Russian Academy of Natural Sciences. - 2021. - T. 21. - No. 3. - S. 86-89. - DOI 10.52531/1682-1696-2021-21-3-86-89. - EDN MMZQTW.
4. Maslyakov, V. V., Barsukov, V. G., Kurkin, K.G. Peculiarities of providing medical care for gunshot wounds of the chest in a local armed conflict // Medicine of extreme situations. - 2018. - T. 20. - No. 1. - S. 48-59. - EDN YVTKRB.
5. Grintsov A. G., Antonyuk S.M., Akhrameev V.B. [et al.] Peculiarities of surgical treatment of gunshot wounds in conditions of local war // Bulletin of Emergency and Restorative Surgery. -2019. - T. 4. - No. 3. - S. 24-27. - EDN BDSPYO.
6. Rugol, L.V. Organization of specialized care in the conditions of central district and district hospitals / L.V. Rugol, I.M. Son, V.V. Lyutsko // Modern problems of healthcare and medical statistics. - 2021. - No. 2. - P. 536-552. - DOI 10.24412/23122935-2021-2-536-552. - EDN MIOMLD.
7. Bulavin V. V., Kalmanov A.S., Remizov Yu. I. [et al.] The frequency and nature of complications and their outcomes in servicemen who were injured in limbs in a counter-terrorist operation // Military Medical Journal. - 2019. - T. 340. - No. 1. - S. 65-66. - EDN VSVPSQ.
C3
о
о Л о
о сз о в
