CC BY
21
2016 Том 8 №2
и пароксизмальные состояния
совершенствование медицинской помощи и образования в детской эпилептологии. вклад профессора в. а. карлова,
Гузева В. И., Гузева О. В, Гузева В. В.
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
к о н 2 к х го
CL X о
го со го
CL С
CD О
ш
о
LO CL
X ^ К О Ц со
- £
1 i
и
2 со
§5
S OJ
со к
Современный этап развития детской эпилептологии в целом характеризуется прогрессом. Это связано, прежде всего, с достижениями в области диагностики, клинической систематики, консервативного и хирургического лечения. Большой вклад в решение этих проблем вносят отечественные неврологи, в частности профессор Карлов Владимир Алексеевич.
По данным ВОЗ, эпилепсия является одним из распространенных неврологических заболеваний, в мире насчитывается более 50 млн человек, больных эпилепсией. Около 500 млн родственников и коллег тем или иным образом участвуют в решении проблем больных эпилепсией, поэтому заболевание имеет важное социальное значение.
Распространенность эпилепсии в популяции достигает 1%. На протяжении всего детства частота новых случаев снижается приблизительно от 150 случаев на 100 000 детей на первом году жизни, до 60 на 100 000 — между 5-9 годами жизни и 45-50 на 100 000 — у детей старшего возраста. Общее количество больных эпилепсией увеличивается с возрастом: до 4-5 лет оно составляет примерно 3,5 случая на 1000, между 5-6 и 9-10 годами жизни — 4,5 на 1000 и между 11 и 15-16 — 5 на 1000. В более развитых странах 4-5 детей из 1000 имеют проявления эпилепсии, в то время как в развивающихся странах этот показатель в 1,5-2 раза выше.
Следует отметить, что важным условием адекватной медикаментозной терапии у детей является ранняя дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания и определение формы эпилепсии.
В обследовании детей с эпилепсией важное диагностическое значение сохраняет электроэнцефалография, позволяющая выявить особенности функционального состояния мозга. В большинстве регионов России выделены кабинеты для приема больных эпилепсией, в т.ч. детей, однако не везде имеется необходимое современное техническое оборудование и возможность проведения видео-ЭЭГ-монито-ринга.
В течение четырех лет, с 2005 по 2009 г., комиссия ILAE по Классификации принимала меры по приданию классификации современного характера (Berg А. Т. et al., 2010). Эти меры не заменяли существующие модели полностью, а способствовали более удобному их использованию. Предпринята попытка принять во внимание постоянно изменяющиеся сферы визуализации и генетики. Удалены неясные термины, касающиеся описания приступа. Подчеркивалось, что термины «фокальный» и «генерализованный» имеют отношение только к приступам. В таблицах 1 и 2 приведены основные изменения касательно классификации эпилепсии.
Карлов Владимир Алексеевич окончил в 1952 г. лечебный факультет 1-го ММИ имени Сеченова и прошел путь от невролога районной больницы до заведующего кафедрой неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Вклад Владимира Алексеевича в детскую эпилептологию огромен и неоценим. В. А. Карлов — автор более 700 научных работ. Всего по детской эпилепсии им опубликовано около 75 работ, наиболее значимые из них: 22 статьи в Журнале неврология и пси-
X
го -
со ^
° й-
со О
£ 5
о ■
к
Ei £
о ©
X о
? =
го . .
X го
Го т
X о
Ч *=
CD
О. q
с m
= "5
го со со ^ о. со
CD -Г)
= ю
CL (У> CD -чГ
I i
Э ■ :
Q. CD
го
го
О ™
О CD
ГО ^
X СО
? £
S -
о
т ^
ц
о с
о
X
X
о
го
ГС
и
? £
I- о.
£ О
О. 2
го
CL О
о; го
ie
ГО х
Материалы форума
хиатрия им. Корсакова с 1955 г.; более 10 статей в журналах: «Педиатрия», «Вопросы охраны материнства и детства», «Неврология, психиатрия и психосоматика», «Эпилепсия и пароксизмальные состояния», «Неврологический журнал», «Лечащий врач»; монографии: «Эпилепсия»; «Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин»; многочисленные тезисы в материалах всероссийских конференций; более 16 статей и тезисов в иностранных изданиях. Во всех этих публикациях отражены актуальные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения эпилепсии у детей.
Руководство «Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин», опубликованное Владимиром Алексеевичем в 2010 г., представляет собой фундаментальный труд, и отражающий 55-летний опыт изучения эпилепсии, и является настольной книгой практически каждого невролога.
Владимир Алексеевич уже более 50 лет занимается изучением эпилептического статуса у детей. В.А. Карлов и ранее подчеркивал значение типа эпилептической системы в формировании паттерна эпилептического припадка, участвовал в разработке и внедрении системы ургентной этапной терапии эпилептического статуса, что способствовало улучшению качества оказания медицинской помощи детям с эпилепсией. Опубликован ряд его работ, посвященных данной проблеме: «К клинике, патогенезу и лечению эпилептического статуса малого припадка» — материал совместной научной конференции лечебно-профессиональных учреждений Куйбышевского района, больниц городского подчинения и институтов МЗ РСФСР (1965); «Эпилептический статус» (1974); «Судорожный эпилептический статус» — Неврологический журнал. 2000; 3 (5): 7-9; «Судорожный и бессудорожный
Старый термин и концепция Новый термин и концепция
Этиология
Идиопатические: предположительно генетические Генетические: генетический дефект вносит прямой вклад в развитие эпилепсии, в то время как приступы являются основным симптомом заболевания
Симптоматические: вторичные по отношению к известному или предполагаемому нарушению в головном мозге Структурные: вызванные структурной аномалией, имеющей установленную связь с повышенным риском приступов Метаболические: вызванные метаболическим расстройством, поражающим головной мозг Иммунные: при наличии данных за аутоиммунный воспалительный процесс в ЦНС Инфекционные: эпилепсия как стойкое остаточное явление инфекции
Криптогенные: предположительно симптоматические «Неизвестная причина»: причина неизвестна и может быть генетической, структурной, метаболической, иммунной или инфекционной
Таблица 1. Новое в классификации и терминологии эпилепсии, основные аспекты.
Старый термин и концепция Новый термин и концепция
Приступы
Генерализованные: первое изменение указывает на первоначальную вовлеченность обоих полушарий Генерализованные: возникающие и быстро распространяющиеся внутри билатерально распределенных нейронных сетей
Фокальные: первые изменения указывают на активацию системы нейронов в ограниченном участке одного из полушарий Фокальные: возникающие в пределах нейронной сети, ограниченной одной гемисферой
Спазмы не упоминаются Добавление эпилептических спазмов; отнесение к группе неизвестных в силу малой доказательности для классификации в качестве фокальных, генерализованных либо и тех, и других
Сложные, простые парциальные, вторично-генерализованные Применявшийся ранее термин отвергнут для поддержки более точного описания фокальных приступов согласно иктальной семиологии
Эпилепсии
Генерализованные: эпилепсии с генерализованными приступами Применявшийся ранее термин отвергнут
Фокальные: эпилепсии с фокальными приступами Применявшийся ранее термин отвергнут
Основные изменения в терминологии и концепциях классификации эпилепсии и приступов: Berg A. T., Berkovic S.E, Brodie M. J. et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology. 2005-2009. Epilepsia. 2010; 51; 676-685.
Таблица 2. Основные изменения в терминологии и концепции классификации эпилепсии и приступов.
^Эпилепсия и пароксизмальные состояния www.epilepsia.su
к о н 2
го
Œ X О
го со го
Œ С
CD О
m
о s
LÛ CL
X ^ К О
ц со
H
S со
§S
S CN
ст ^
Œ О
О
со
к s X
го
CQ О СО
-Û Ц
О с
о
к
о ©
х о
? =
го . .
X го
ГО т
X о
Ч *=
CD
О. q
с m
CD
X
= "ï
to up
го со
со ^ & со
CD -Г)
= ю
Œ (У> CD -et
I?
Э ■ :
Q. CD
го
w m О ™
О CD
Œ CQ _û
T ^
О с
о
X
X
о
го
X
го т
го ^
о
го g
-Û
ю
s _û I-
го
о х
ГС
И
st ? ф
I- О.
Ï О
О. 2
и
S о-
я о
67 §
-2Q16.TgMjL№2L
эпилептический статус» (2007); «Абсансный статус бессудорожных припадков как дебют эпилептической энцефалопатии» — Неврологический журнал. 2008; 13: 59-61; «Дебют эпилептической энцефалопатии со статусом абсансов» (Совместно с Румянцевой Т.С) — Неврологический журнал. 2009; 1: 2932; «Clinico-electrographic variants of absence status epilepticus» — The Innsbruck Colloquium on Status epilepticus. April 2-4, 2009; 38; «Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин» — руководство для врачей (2010) и другие.
В настоящее время тема эпилептического статуса остается достаточно актуальной и до конца не изученной. Предложено новое определение эпилептического статуса: «Эпилептический статус — это состояние, возникшее в результате нарушения механизмов, ответственных за окончание судорог, или инициализации механизмов, которые приводят к продолженным судорогам (после временной точки 1). Это состояние может иметь долгосрочные последствия (после временной точки 2), включающие гибель нейронов, повреждение нейронов и нарушение нейрональных связей, в зависимости от продолжительности судорог» (Eugen Trinka et al. Epilepsia. 2015; 56 (10): 1515-1523.
Это определение концептуальное и основано на двух величинах: первая — продолжительность приступа и временной точки (точка 1) после которой судороги должны быть отнесены к «продолженной судорожной активности». Вторая временная точка (точка 2) это время продолжающейся судорожной активности, после которой есть риск возникновения долгосрочных последствий.
При тонико-клоническом статусе обе временные точки (точка 1 на 5 мин. и точка 2 на 30 мин.) основаны на результатах изучения экспериментальных моделей у животных. Они нуждаются в дальнейшем исследовании и обосновании.
Для классификации эпилептического статуса предложено четыре направления: семиология, этиология, ЭЭГ корреляты и возраст. Классификация эпилептического статуса (ЭС) по семиологии включает следующее разделение:
А — с видимыми моторными симптомами; А1 — судорожный ЭС (синоним — тонико-клони-ческий):
• А1а — генерализованный судорожный;
• А16 — фокальное начало с вторичной генерализацией;
• А1в — неизвестно фокальный или генерализованный.
А2 — миоклонический ЭС:
• А 2а — с комой;
• А 26 — без комы. А3 — фокальный моторный ЭС:
• Аза — повторяющиеся фокальные моторные судороги;
• А36 — эпилепсия парциальная продолженная;
и пароксизмальные состояния
• АЗв — адверсивный статус;
• АЗг — окулоклонический статус;
• АЗд — иктальный парез (т.е. фокальное подавление).
А4 — тонический ЭС;
А5 — гиперкинетический ЭС.
В — без видимых моторных симптомов (бессудорожный статус).
В1 — бессудорожный ЭС с комой;
В2 — бессудорожный ЭС без комы:
• В2а — генерализованный:
о В2аа статус типичных абсансов; о В2аб статус атипичных абсансов; о В2ав статус абсансов с миоклониями.
• В26 — фокальный:
о В2ба без нарушения сознания (продолженная аура, с психо-вегето-висцеральными симптомами); о В266 афатический статус; о В2бс с нарушением сознания
• В2с — неизвестно генерализованный или фокальный:
о В2са вегетативный статус.
По этиологии ЭС разделяют по следующим признакам.
С известной причиной (то есть симптоматический):
— острый (то есть инсульт, интоксикация, малярия, энцефалит и др.);
— отдаленный (то есть посттравматический, по-стэнцефалитический, постинсультный и др.);
— прогрессирующий (то есть опухоль мозга, болезнь Лафора или др. деменции);
— эпилептический статус при определенных электроклинических синдромах.
С неизвестной причиной (то есть криптогенный).
Термины «идиопатический» или «генерализованный» не применяются для обозначения этиологии. Например, у пациентов с ювенильной миоклониче-ской эпилепсией эпилептический статус может быть симптоматический (на фоне отмены АЭП).
В настоящее время отсутствует доказательная база по ЭЭГ-критериям эпилептического статуса. На основании описательных исследований и консенсусов предложена следующая классификация.
— Локализация: генерализованная (включая билатерально синхронную активность), латерали-зованная, билатеральная независимая, мультифо-кальная.
— Название паттерна: периодические разряды, ритмичная дельта-активность или спайк-волновая/ остро-волновая и подтипы.
— Морфология: острота, количество фаз (например, трехфазная морфология), абсолютная и относительная амплитуды,полярность.
— Временные характеристики: распространенность, частота, продолжительность, суточная продолжительность паттерна и индекс, начало (внезапное или постепенное), динамика (развивающийся, флюктуирующий или статичный).
к о н 2 гс х го
CL X о
го со го
С
CD О
ш
о
LO CL
X ^ к о
ц со - §
1 i и
2 со
§5
S OJ
со @
§ 2
X CT
ГО ■£=
со ^
° й
со О
£ 5
о ■
К
Ei £
CD ©
X О ? =
ГО . . X го
ГО Т
X О
Ч *=
CD
О. q
С СО
® ю
^ О)
I
= "5
to up
го со со ^ о. со
CD -Г)
= ю
CL (У> CD -чГ
I i
Э ■ :
Q. CD
го
w rn
О ™
О CD
ГО ^
X СО
? £
S -
о
т ^
ц
о с
о
X
X
о
го х
ГС
и ? £
I- о.
£ О
О. 2
р ^
го
CL О
ГС ГО
ie
ГО х CIS
Материалы форума
— Модуляции: стимул-индуцированный или спонтанный эффект вмешательства (медикаментозного) на ЭЭГ.
Согласно возрасту выделяют:
— неонатальный (0-30 дней);
— ранний детский (1 мес. — 2 года);
— детский (старше 2 лет — до 12 лет)
— подростковый и взрослый (старше 12 лет — до 59 лет);
— пожилой (60 и более лет).
Вклад Владимира Алексеевича Карлова в детскую эпилептологию не ограничивается большим количеством публикаций, он оказывает неоценимую консультативную помощь детям и подросткам со всей России, активно участвует в научно-практических
конференциях, в т.ч. посвященных детской эпилептологии. Владимир Алексеевич неоднократно выступал и был модератором на секциях, посвященных эпилепсии, на ежегодно проводимом в Санкт-Петербурге Балтийском конгрессе по детской неврологии. Владимир Алексеевич принимал активное участие в подготовке клинических рекомендаций, касающихся детской эпилепсии, и особенностям эпилептического статуса у детей.
Владимир Алексеевич Карлов неоднократно принимал участие в экспертных советах по эпилепсии, в т.ч. по лечению у детей.
Благодаря развитию науки и эпилептологии, в частности, появляются новые препараты для лечения эпилепсии. Например, перампанел является пер-
Группы слушателей Число слушателей (%) Число оценок до проведения обучения Число оценок по завершению обучения
отлично хорошо удовлетворительно отлично хорошо удовлетворительно
Ординаторы второго года обучения 9 (12,86%) 4 (44,44%) 2 (22,22%) 3 (33,33%) 9 (100%) — —
Ординаторы первого года обучения 11 (15,71%) — 6 (54,55%) 5 (45,45%) 2 (18,18%) 9 (81,82%) —
Интерны 8 (11,43%) — 4 (50%) 4 (50%) 1 (12,5%) 5 (62,5%) 2 (25%)
Студенты 42 (60%) 1 (2,38%) 14 (33,33%) 27 (64,29%) 5 (11,90%) 20 (47,62%) 17 (40,48%)
Всего 70 (100%) 5 (7,14%) 26 (37,14%) 39 (55,71%) 17 (24,29%) 34 (48,57%) 19 (27,14%)
Таблица 3. Успеваемость групп слушателей до проведения обучения и после его завершения, оцениваемая по пятибалльной шкале.
число оценок при тестировании до посещения школы по неврологии
число оценок при тестировании после окончания школы
100 90 80 70 60
% 50 40 30 20 10 0
ординаторы: 2-го года 1-го года интерны студенты
ординаторы: 2-го года 1-го года интерны студенты
группы слушателей
□ оценка «удовлетворительно»
□ оценка «хорошо»
□ оценка «отлично»
Рисунок 1. Улучшение знания материала по неврологии в группах слушателей в результате обучения.
к
о
го ^
X о
го в го
С
си о ш
О ^
Ю
о.
X ^ к о
Ц со - §
i |
И
СО
о сд
о О
<л
со
к ^
х
го со о
со -О
ц
о с
о ^
к .41
И £
о ©
X о ? =
го . . X го
Го т
X о
Ч *=
си
О. ц
с т
си X
= "5
со ю го со со ^ о. со си -Г) = Ю О. (У>
си ■<}■
I ?
Э ■ : ^
о. си
го
^ т О ™
О си
СО .0
т ^
ц
о с
о
X
X
о
го
X
го т
го ^
о
го д
-О
ю
-О I-
го
о х
ГС Я
§1 ? £
I- О.
£ О ^ 2
и
5 о-3 "
Эпилепсия и пароксизмальные состояния www.epilepsia.su 69
2016 Том 8 №2
вым в своем классе селективным неконкурентным антагонистом АМРА глутаматных рецепторов, назначается подросткам с 12 лет; зонисамид блокирует потенциал-чувствительные натриевые и кальциевые каналы, усиливает тормозное влияния ГАМК, используется в составе дополнительной терапии фокальных приступов у детей с 6 лет; руфинамид является производным триазола, его механизм действия до конца не изучен, применяется для лечения синдрома Леннокса-Гасто у детей с 4 лет.
Совершенствуются лекарственные формы широко известных противоэпилептических препаратов для удобства их применения у детей, например, препарат вальпроевой кислоты депакин. Депакин-хро-носфера в виде гранул имеет широкий спектр действия, нормотимический эффект, Депакин для инъекций — лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенных инъекций. Появились новые формы леветирацетама (кеппра): 10% пероральный раствор, концентрат для приготовления раствора для инфузий.
Владимир Алексеевич Карлов уделяет большое внимание дипломному и последипломному образованию неврологов и врачей других специальностей, в т.ч. ежегодно выступает с докладами на Балтийском конгрессе по детской неврологии, на котором ежегодно присутствуют более 1200 неврологов, студентов, ординаторов, интернов и врачей других специальностей.
Студенты, интерны и ординаторы кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГПМУ проходили тестирование в Школе по эпилептологии до и после внедрения в обучение руководства В. А. Карлова «Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин».
Первый опрос состоялся до проведения лекций, занятий и изучения Руководства, второй — после. Каждый тестируемый отвечал на вопросы и получал оценки по 100-бальной шкале, которые округлялись
и пароксизмальные состояния
до значений, кратных 5. На «отлично» оценивался ответ, за который получены 90, 95 или 100 баллов, оценка «хорошо» проставлялась при получении 80 или 85 баллов, «удовлетворительно» — 70 или 75 баллов. Баллы по всем темам суммировались и вычислялось их среднее значение, которое определяло итоговую оценку: «отлично» — при среднем балле не менее 90, «хорошо» — если средний балл составлял от 80 до 90, и «удовлетворительно» — если средний балл оказывался в пределах от 70 до 80.
Анализ данных успеваемости различных групп слушателей показал (см. табл. 3), что уровень знаний по эпилептологии непрерывно снижался в порядке расположения следующих категорий: наивысшие знания оказались у ординаторов второго года обучения, ниже — у ординаторов первого года обучения, еще ниже — у интернов и самые слабые знания — у студентов. Однако во всех категориях слушатели показали значительно лучшее знание материала после завершения обучения.
Итоговые оценки до проведения обучения и после его завершения приведены в таблице 3.
Изменение успеваемости в группах слушателей представлено на рисунке 1.
В образование врачей, вкл ючая биомедицинскую этику в эпилептологии, большой вклад вносит также академик Российской академии естественных наук, Заслуженный работник Высшей школы РФ, доктор философских наук, профессор Михаловска-Карлова Екатерина Петровна, супруга В. А. Карлова.
Владимир Алексеевич Карлов пользуется непререкаемым авторитетом как в нашей стране, так и за рубежом. Он заслужил глубокое уважение и признательность за его научные достижения в области неврологии, основанные на трудолюбии и глубине познаний, за его человеческие качества, которые проявляются при общении с коллегами и лечении больных, за его заботу о молодых ученых, стремление передать им свой опыт и знания.
к о н 2 к х
го ^
X о
го со
го ¡^
с
си о ш
О ^
Ю
о.
X ^ к о
Ц со - §
1 |
и
2 СО
§5
2 сд
со @
I £
X ст
ГО ■£=
со ^
° Й-
со О
£ 5
о ■
К ■—
и £
о © X о
££ го . . X го
Го т
X о
Ч *=
си
О. ц
с то
® ю х о>
. I
= "5
<л ю го со со ^ о. со си ^ = ю
О. (У> си -чГ
i?
Э ■:
^ с; о. си
го
я ГО
о §
О си
го ^
X СО
? £
3 -
о
го
-О
ю
т ^
ц
о с
о
X
X
о
го х
ГС Я §1
? £
I- О.
£ °
^ $2
70
го
о
ГС
го
ГО х
