CC BY
145. Кекух О.Н. // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. Липецк,
2002. Вып. 3. С. 70—73.
6. Сивочалова О.В., Фесенко М.А. // Профессия и здоровье: материалы IV Всерос. конгресса. М., 2005.
С. 136—138.
7. Спирин В.Ф. // Материалы Международного симпозиума. Казань, 2001. С. 85—87.
8. Тутельян В.А. // Вестн. РАМН. 2002. № 10. С. 14—19.
Поступила 24.11.10
УДК 616.85:616.717/.718:622.687
В.А. Кирьяков, А.В. Жеглова, А.Ф. Алиев, И.В. Крылова, А.В. Сухова
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУННЕЛЬНЫХ НЕВРОПАТИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ГОРНОРАБОЧИХ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ
ФГУ науки «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора, Москва
Представлены результаты исследования, направленного на выявление и лечение туннельных невропатий верхних конечностей у рабочих горнодобывающей промышленности, подвергающихся воздействию вибрационного фактора. Разработаны диагностические критерии для раннего выявления туннельных невропатий срединного, локтевого и лучевого нервов с оценкой их тяжести для последующего адекватного лечения.
Ключевые слова: вибрационная патология, туннельные невропатии верхних конечностей, горнодобывающая промышленность, ипидакрин.
VA. Kiryakov, A.V. Zheglova, A.F. Aliyev, I.V. Krylova, A.V. Soukhova. Improving diagnosis and treatment of tunnel upper limb neuropathies in miners with vibration disease. The article presents results of research aimed to diagnosis and treatment of tunnel upper limb neuropathies in mining industry workers subjected to vibration factor. The authors specified diagnostic criteria for early diagnosis of tunnel neuropathies affecting median, ulnar and radial nerves, with the severity evaluation for further adequate treatment.
Key words: vibration pathology, tunnel upper limb neuropathies, mining industry, ipidacrin.
Вибрационная патология занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональных заболеваний, в том числе, и на предприятиях горнодобывающей промышленности [2] Имеются сообщения, что туннельные невропатии у больных с вибрационной болезнью встречаются от 21,2 % случаев при 1-й степени до 37,0 % — при 2-й степени [4].
Туннельные невропатии — это вид патологии периферической нервной системы, представляющий собой поражение нервов в анатомических сужениях (туннелях), в результате компрессии нервных стволов в ригидных костно-фиброзных и фиброзно-мышечных каналах, апоневротиче-ских щелях и отверстиях в связках [3, 5].
Высокая распространенность компрессионных невропатий у больных с вибрационной патологией, отсутствие стандартов диагностики и адекватной программы лечения с учетом особенностей клинического течения, высокий процент рецидивов обусловили цель работы:
на основании изучения распространенности и особенностей клинического течения разработать алгоритм диагностики туннельных невропатий верхних конечностей и обосновать эффективный метод лечения и профилактики вибрационной патологии в сочетании с туннельными синдромами с применением антихолинэстеразного препарата — ипидакрин.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Было проанализировано 237 случаев профессиональных заболеваний у рабочих горнодобывающей промышленности, подвергавшихся воздействию вибрации и физическому перенапряжению в процессе трудовой деятельности. Для сравнительного анализа была обследована контрольная группа пациентов численностью 224 человека, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов.
Было проведено обследование двух групп рабочих виброопасных профессий, подвергавшихся в процессе трудовой деятельности преимуще-
ственно воздействию локальной и общей вибрации соответственно.
В первую группу вошли рабочие, подвергающиеся в процессе трудовой деятельности преимущественно воздействию локальной вибрации, и получившие профессиональные заболевания, обусловленные вибрационным фактором (128 рабочих). Большую часть этой группы составляли рабочие с начальными и умеренными проявлениями воздействия вибрационного фактора на руки — I стадия и I — II стадия заболевания
— соответственно 29,7 ± 4,0 и 60,2 ± 4,3 %. Выраженные проявления заболевания, обусловленного воздействием вибрационного фактора на руки, были диагностированы у 10,1 ± 2,7 % больных (II стадия заболевания).
Во вторую группу вошли рабочие, подвергающиеся в процессе трудовой деятельности преимущественно воздействию общей вибрации, и получившие профессиональные заболевания, обусловленные вибрационным фактором (109 рабочих). Начальные и умеренные проявления воздействия общей вибрации в данной группе
— I стадия и I — II стадия заболевания — были выявлены соответственно у 40,4 ± 4,7 и 54,1 ± 4,8 % обследованных. Выраженные проявления воздействия общей вибрации (II стадия заболевания) были у 5,5 ± 2,2 % обследованных рабочих.
Проведенный анализ условий труда рабочих предприятий горнорудной промышленности, расположенных в контрастных климатогеографи-ческих зонах, характеризующихся различными способами добычи руды, позволил выявить особенности комплексного влияния вредных факторов рабочей среды на организм горнорабочих.
В группе горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель» у проходчиков, бурильщиков, ГРОЗ и машинистов ПДМ вибрационный фактор соответствует 3.2—3.3 классу. Тяжесть труда наиболее выражена у проходчиков, бурильщиков и ГРОЗ — 3.1 класс, допустимый
— у машинистов ПДМ (2 класс). По микроклиматическому фактору условия труда всех групп рабочих относятся к 2—3.1 классу.
Условия труда проходчиков и бурильщиков шахты им. Губкина ОАО «Комбинат КМА-руда» по воздействию вибрации относятся к 3.1 классу. Также на организм горнорабочих шахты им. Губкина оказывает влияние неблагоприятный микроклимат — 3.2 класс. Тяжесть труда проходчиков соответствует 3.1 классу, а бурильщиков 2 (допустимому) классу.
В профессиональных группах открытых горных разработок КМА по всем факторам рабочие
имеют условия труда от 2 до 3.2 класса. Класс 3.2 характеризует условия труда машинистов экскаваторов по вибрационному, а водителей Бе-лАЗов по вибрационному и шумовому фактору. У машинистов буровых станков по вибрационному фактору — 3.1 класс. По микроклиматическому фактору условия труда всех групп рабочих относятся к 2—3.2 классу. Тяжесть труда соответствует 2 (допустимому) классу.
Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е. По результатам обследования среди рабочих первой группы (подвергавшихся, в основном, воздействию локальной вибрации) было выявлено 33,6 ± 4,2 % больных с туннельными невропатиями верхних конечностей различной локализации. Среди рабочих второй группы (подвергавшихся, в основном, воздействию общей вибрации в процессе трудовой деятельности) выявлено 16,5 ± 3,6 % больных с туннельными невропатиями верхних конечностей различной локализации.
Количество больных с туннельными невропатиями верхних конечностей на фоне вибрационной патологии I стадии в первой группе статистически значимо больше по сравнению со второй группой (Тнабл = 2,72; ^ = 1,96; р = 0,05). Количество больных с туннельными невропатиями верхних конечностей на фоне вибрационной патологии I — II стадии в первой и второй группах статистически значимо не различается (Тнабл= 1,13; 1кр= 1,96; р = 0,05). При вибрационной патологии II стадии наблюдается тенденция увеличения количества больных с туннельными невропатиями верхних конечностей в первой группе больных по сравнению со второй, различия значимы при р = 0,16 (Т = 1,42; I = 1,41; р = 0,16).
Таким образом, туннельные нейропатии верхних конечностей различной выраженности были выявлены у 25,7 ± 2,8 % рабочих на фоне установленной у них вибрационной болезни или вегетативно-сенсорной полиневропатии рук от воздействия производственных факторов, в том числе вибрационного (локальной и общей вибрации) .
Встречаемость туннельных невропатий верхних конечностей различной локализации у больных виброопасных профессий оказалась статистически значимо выше, чем у больных контрольной группы, не подвергавшихся воздействию неблагоприятных производственных факторов (Тна6л. = 4,03; 1кр. =2 ,58; р = 0,01).
С целью определения степени тяжести туннельных невропатий верхних конечностей, возникших на фоне вибрационной патологии, был разработан комплекс модифицированных кли-
нических критериев, позволивший выделить три степени тяжести туннельных синдромов нервов верхних конечностей в результате клинико-неврологического обследования.
1-я степень — наличие ульнарных парастезий или/и парастезий срединного и/или лучевого нерва, болевого синдрома, слабо выраженных вегетативных расстройств;
2-я степень — наличие парезов и гипотрофий мышц, иннервируемых локтевым или/и срединным или/и лучевым нервом, умеренно выраженных вегетативных расстройств, ульнарных парастезий или / и парастезий срединного или / и лучевого нерва, гипестезии в зоне иннервации локтевого нерва или/и срединного или/и лучевого нерва, болевого синдрома;
3-я степень — наличие парезов и гипотрофии мышц, иннервируемых локтевым нервом или/и срединным или/и лучевым нервом, выраженных вегетативных расстройств, гипестезии в зоне иннервации локтевого или / и срединного или / и лучевого нерва, болевого синдрома, а также отеков верхних конечностей.
Наибольшее количество больных имели 1-ю (легкую) степень тяжести — 54,1 ± 6,4 %. 2-я степень тяжести невропатий была выявлена у 34,4 ± 6,1 % больных. 3-ю степень тяжести невропатий имели 11,5 ± 4,1 % больных.
Большинство пациентов с 1-й степенью тяжести имели туннельный синдром карпального канала, который составлял 29,5 ± 5,8 % из всех выявленных туннельных невропатий, возникших на фоне вибрационной патологии. Поражение локтевого нерва в кубитальном канале составило 11,4 ± 4,1 % из общего числа диагносцирован-ных случаев туннельных синдромов. Следующий по частоте встречаемости вариант патологии при первой степени тяжести невропатий — туннельный синдром локтевого нерва в канале Гийона — 9,8 ± 3,8 % от общего числа случаев. Поражения лучевого нерва были определены только у 3,3 ± 2,3 % больных и относились только к первой степени тяжести невропатий.
2-я степень тяжести невропатий была также представлена в большинстве случаев поражением срединного нерва в карпальном канале (18 ± 4,9 %). На втором месте по частоте встречаемости при данной степени тяжести невропатий стоял туннельный синдром локтевого нерва в канале Гийона (9,8 ± 3,8 %), затем следовал туннельный синдром локтевого нерва в кубитальном канале (6,6 ± 3,2 % от общего числа случаев).
3-я степень тяжести туннельных невропатий была связана с поражением срединного нерва в карпальном канале и локтевого нерва в куби-
тальном канале: 8,2 ± 3,5 и 3,3 ± 2,3 % соответственно.
Оценка периферической гемодинамики проводилась при помощи реовазографии верхних конечностей, которая показала наличие у всех пациентов различных отклонений, таких, как изменение пульсового кровенаполнения, гипертонус сосудов, нарушение венозного оттока; по данным рентгенографии верхних конечностей можно было судить о характерных поражениях суставов у 85,2 ± 4,5 % больных. В основном поражались лучезапястные, пястно-фаланговые и локтевые суставы. У всех пациентов с выявленными туннельными синдромами на фоне вибрационной патологии повышались пороги вибрационной чувствительности по данным вибротеста.
По данным электронейромиографии на фоне зафиксированной вибрационной патологии наблюдалась наибольшая частота поражения срединного нерва в карпальном канале (78,7 ± 5,2 % обследованных больных). На втором месте по частоте стоит поражение локтевого нерва в канале Гийона и кубитальном канале (52,5 ± 6,4 % обследованных больных). Поражения лучевого нерва, в частности, заднего межкостного нерва на предплечье встречались редко (6,6 ± 3,2 % обследованных больных).
Рабочие виброопасных профессий с выявленными туннельными невропатиями верхних конечностей (61 человек) были разделены на две группы с целью оценки курса лечения, включающего антихолинэстеразный препарат — ипидакрин, улучшающий нервно-мышечную проводимость. Первая группа — «А», в которой на фоне традиционного курса лечения вибрационной патологии проводилось лечение антихолинэстеразным препаратом ипидакрин (30 человек). Вторая группа — «Б» — группа сравнения (контроль) получала традиционный курс лечения вибрационной патологии (31 человек).
После проведенного лечения группы «А» и «Б» сравнили для оценки изменений в клинико-неврологическом статусе больных.
В результате обследования больных группы «А» выявлено, что наиболее частая жалоба — онемение в руках — уменьшилась с 93,3 ± 4,6 % до 26,7 ± 8,6 %; вторая по частоте жалоба, а именно боль в руках, уменьшилась с 73,3 ± 8,1 % до 30,0 ± 8,4%. Такие нарушения чувствительности, как ощущение мурашек, уменьшились с 43,3 ± 9,0 до 16,7 ± 6,8 %. Наблюдалось также восстановление мышечной силы, парез уменьшился с 46,7 ± 9,1 до 23,3 ± 7,7 %. Подверглось значительному регрессу такое вегетативное нарушение, как гипергидроз с 60,0 ± 8,9 до 26,7
± 8,6 %. Отек конечности — признак, имеющий высокую диагностическую ценность для определения остроты протекания туннельных невропатий, уменьшился с 13,3 ± 6,2 до 3,3 ± 3,29 %. Специфический признак туннельных невропатий — пальпаторная болезненность нервного ствола в зоне его сдавления уменьшилась с 53,3 ± 9,1 до 16,7 ± 6,8 %, также уменьшилось и количество положительных результатов провокационных тестов для выявления туннельных невропатий — с 50,0 ± 9,1 до 13,3 ± 6,2 %. Различия по всем этим показателям являются статистически значимыми. Гипотрофия мышц сохранилась, наблюдалась лишь небольшая положительная динамика: с 20,0 ± 7,3 до 16,7 ± 6,8 %. В то же время трофические нарушения кожи и ее придатков остались на том же уровне (10,0 ± 5,5 %).
Таким образом, наблюдалось статистически значимое улучшение клинической картины у пациентов группы «А», получавших лечение с использованием ипидакрина, по восьми клиническим показателям: боль, онемение, ощущение мурашек, парез, гипергидроз, отек конечности, пальпаторная болезненность нервного ствола, положительные провокационные тесты.
У пациентов группы «Б», получавших традиционное лечение вибрационной патологии, статистически значимое улучшение клинической картины произошло только по трем клиническим показателям: боль, онемение, гипергидроз.
Применение ипидакрина у больных с 3-й (выраженной) степенью тяжести невропатий показало эффективность в отношении отеков, характерных для этой степени тяжести невропатий. То есть подвергались регрессу проявления острой стадии течения туннельных невропатий и, соответственно, степень тяжести невропатий у 75 % больных уменьшалась с 3-й до 2-й. Применение ипидакрина у больных со 2-й (умеренной) степенью тяжести туннельных невропатий, характеризующейся наличием гипотрофий мышц и парезами, показало меньший терапевтический эффект. Это связано с тем, что лечение гипо-трофий и парезов с использованием ипидакрина требует более длительного курса его применения у больных со 2-й степенью тяжести невропатий, которые характеризуются, как правило, хроническим течением. После лечения произошло снижение степени тяжести невропатий со 2-й до 1-й степени у 40 % больных. У больных с 1-й (легкой) степенью тяжести невропатий применение препарата ипидакрин дало значительный терапевтический эффект. У 69 % — произошел полный регресс неврологической симптоматики туннельных невропатий верхних конечностей.
В результате проведенного лечения у больных группы «Б» также наблюдалась динамика изменений степени тяжести невропатий, но значительно менее выраженная. Так, традиционный курс лечения (без ипидакрина) оказался неэффективен для больных с 3-й (выраженной) степенью тяжести невропатий (положительная динамика клинических показателей отсутствует), характеризовался невысокой эффективностью при вибрационной патологии, осложненной туннельными невропатиями 2-й (18,1 %) и 1-й степени тяжести (35,3 %).
Таким образом, более значительный терапевтический эффект наблюдался в группе «А» (положительная динамика у 60,0 ± 8,9 % больных) по сравнению с группой «Б» (положительная динамика у 25,8 ± 7,8 % больных). Различия являются статистически значимыми (Т =
2,72; 1кр. = 2,58; р = 0,01). на л
В качестве наиболее информативного из инструментальных методов оценки эффективности проведенного лечения использовалась стиму-ляционная нейромиография [1]. Она проводилась до и после лечения в группах «А» и «Б». Полученные данные свидетельствовали о том, что при использовании в дополнении к основному курсу лечения вибрационной патологии, осложненной туннельными синдромами нервов верхних конечностей, препарата ипидакрин наблюдалось значительное улучшение показателей распространения возбуждения по срединному, локтевому и лучевому нервам (возрастание СРВ по моторным волокнам на 5,6 — 6,3 м/с, по сенсорным волокнам — на 5,3—5,9 м/с; амплитуды М-ответа на 0,6—0,8 мВ; амплитуды ПД по сенсорным волокнам на 1,35—2,15 мкВ).
В ы в о д ы. 1. Полученные данные свидетельствуют о положительном эффекте, который наблюдался в результате лечения с применением обоих курсов терапии вибрационной патологии, осложненной туннельными невропатиями верхних конечностей, — традиционного курса лечения вибрационной болезни и этого же курса, но с дополнительным введением антихолинэстеразного препарата (ипи-дакрин). Однако введение ипидакрина существенно повышает эффективность курса лечения вибрационной патологии, осложненной туннельными невропатиями верхних конечностей у рабочих горнорудной промышленности. При тяжелом течении заболевания, наряду с традиционной терапией, рекомендуется использовать ипидакрин внутримышечно. Отмечено положительное влияние ипидакрина на скорость регресса туннельной симптоматики
при включении его в комплекс физиотерапевтических процедур и введение препарата с помощью электрофореза. 2. Целесообразно в комплексе проводимых диагностических мероприятий при подозрении на туннельные невропатии на фоне вибрационной патологии использовать модифицированные клинические критерии для выявления туннельных синдромов нервов верхних конечностей и определения степени их тяжести. В основе этих критериев лежат симптомы, характерные для поражения срединного, локтевого и лучевого нервов верхних конечностей. Оценка результатов последующего электронейромиографического исследования должна проводиться с использованием электронейромиографических характеристик туннельных невропатий, позволяющих
выявить нарушение проведения на конкретном участке нерва в зоне туннельного поражения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Жулев Н.М., Осетров Б.А., Жулев С.Н., Лалаян Т.В. Невропатии: Руководство для врачей / Под ред. Н.М. Жулева. С.-Пб: Изд. дом С.-ПбМАПО, 2005.
2. Измеров Н.Ф. Профессиональный риск для работников: Руководство. М.: Тровант, 2003.
3. Кипервас И.П. Туннельные синдромы . М.: НЬЮ-
ДИАМЕД, 2010.
4. Родин С.И., Матвеева О.В. // Мед. труда. 2006. № 6. С. 31—36.
5. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. и др. Руководство для врачей: в 2-х т. Т. 1. М.: Медицина,
1995.
Поступила 25.11.10
УДК 612.84:656.071.2
Е.С. Леонова, И.Н. Бянкина, Е.В. Щёкотов, Е.А. Карауловская
РЕЗУЛЬТАТЫ УГЛУБЛЕННОГО КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ МАШИНИСТОВ ЛОКОМОТИВОВ
НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний Новгород
Функционирование органа зрения машинистов локомотивов, несмотря на воздействие комплекса неблагоприятных факторов производственной среды, длительное время находится на достаточно высоком уровне, однако при отсутствии коррекции ранних зрительных расстройств могут развиться заболевания аккомодационно-рефракционного и нейросенсорного аппарата глаза, что затруднит выполнение операторской работы на железной дороге и создаст угрозу безопасности движения.
Ключевые слова: углубленный клинико-физиологический осмотр, орган зрения, зрительный анализатор, астенопия.
E.S. Leonova, I.N. Byankina, E.V. Shyokotov, EA. Karaulovskaya. Results of deep clinical and physiologic study of eye in locomotive operators. Eye functioning in locomotive operators remains at high level for a long time, in spite of exposure to complex of occupational hazards, but without correction of early visual disorders some diseases might involve accomodation, refraction and neurosensory divisions of eye, with subsequently more difficult operator's work at railway and the railway traffic safety hazard.
Key words: deep clinical and physiologic study of eye, visual analyzer, asthenopia.
Изучение состояния зрительного здоровья железнодорожников основных профессий с позиций влияния на него производственно-профессиональной деятельности с последующей разработкой своевременных профилактических и реабилитационных мероприятий, сопряженных с контролем состояния тонких профессионально-значимых функций зрения работников, представляет собой актуальную медико-социальную и экономическую проблему в аспекте обеспечения безопасности движения поездов и сохранения кадрового потенциала отрасли.
Цель работы — оценка влияния производственных нагрузок на функциональное состояние зрительного анализатора у машинистов локомотивов по данным целевых медицинских осмотров.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Объект исследования — 244 члена локомотивных бригад Горьковской железной дороги: 103 машиниста грузового движения, 54 машиниста маневрового движения депо Горький-Сортировочный и 87 машинистов пассажирского движения депо Горький-Московский.
