CC BY
38Научно-образовательный журнал для студентов и преподавателей «StudNet» №10/2020
РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИМИ НЕВРОПАТИЯМИ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
REHABILITATION EXAMINATION OF PATIENTS WITH COMPRESSION-ISCHEMIC NEUROPATHIES OF THE UPPER LIMB
УДК 616.833-001-036-07-085.356 DOI: 10.24411/2658-4964-2020-10254
Арсаханова Гайна Абдулловна
Кандидат медицинских наук, доцент
Заведующая кафедрой гистологии и патологической анатомии Чеченский государственный университет
Аннотация
Компрессионно-ишемические невропатии верхней конечности является распространенным заболеванием периферической нервной системы, которые сопровождаются нарушениями двигательной, чувствительной сферы и снижением качества жизни у лиц трудоспособного возраста. Цель: раскрыть структуру реабилитационного обследования у лиц с компрессионно-ишемическими невропатиями верхней конечности. Причиной развития компрессионно-ишемической невропатии является непродолжительное умеренное или длительное незначительное сдавливание (компрессия) нерва, которое сопровождается нарушением внутренне-неврального кровообращения, что приводит к развитию ишемии нервных волокон. Установлено, что даже кратковременная, но сильная компрессия нерва приводит к невральным
блокадам проводимости преимущественно в двигательных волокнах за счет локальной демиелинизации в месте сдавливания и дегенерации части нервных волокон с последующей прогрессирующей дистальной атрофией нерва. Ишемические повреждения нервных волокон приводят к их валлеровской дегенерации. По срокам развития выделяют острые (развиваются в течение от нескольких дней до 4-х недель), подострые (развиваются в течение нескольких недель) и хронические, в том числе рецидивирующие (развиваются в течение нескольких месяцев или лет), туннельные невропатии.
Annotation
Compression-ischemic neuropathies of the upper limb are a common disease of the peripheral nervous system, which are accompanied by disorders of the motor, sensitive areas and a decrease in the quality of life in people of working age. Purpose: to reveal the structure of rehabilitation examination in persons with compression-ischemic neuropathies of the upper limb. The cause of compression-ischemic neuropathy is a short-term moderate or long-term minor compression of the nerve, which is accompanied by a violation of internal-neural blood circulation, which leads to the development of nerve fiber ischemia. It was found that even short-term, but strong nerve compression leads to neural conduction blockages mainly in motor fibers due to local demyelination at the site of compression and degeneration of part of the nerve fibers, followed by progressive distal nerve atrophy. Ischemic damage to nerve fibers leads to their wallerian degeneration. According to the terms of development, there are acute (develop within a few days to 4 weeks), subacute (develop within a few weeks) and chronic, including recurrent (develop within a few months or years), tunnel neuropathies.
Ключевые слова: периферические нервы, невропатии, верхние конечности.
Keywords: peripheral nerves, neuropathies, upper extremities.
Полная клиническая картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Могут быть различные варианты клинического течения. Чаще всего - дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже-начало из двигательных нарушений. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в запущенных случаях. Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу [6].
Двигательные нарушения возникают вследствие поражения двигательных ветвей нерва и проявляются в виде снижения силы, быстрой утомляемости. В некоторых случаях прогрессирование заболевания приводит к атрофии, развитию контрактур ( "когтистая лапа", "обезьянья лапа") [11].
В основе лечения туннельных синдромов лежит консервативная терапия, направленная на декомпрессию нервного ствола и восстановления его функций. Применяют медикаментозные и немедикаментозные средства, среди которых важную роль отведена средствам физической терапии, поскольку при данной патологии наблюдаются нарушение двигательной функции верхней конечности [11].
Составляющими клинической деятельности физического терапевта являются обследование; оценивание; диагностика нарушений; прогнозирование; вмешательство [3]. Однако проведенный анализ литературных и Интернет источников свидетельствует, что проблеме проведения реабилитационного обследования при компрессионно-ишемических невропатии уделяется мало внимания. Поэтому изучение структуры и содержания реабилитационного обследования при компрессионно-ишемических невропатии является актуальной проблемой.
Известно, что одним из направлений работы физического терапевта является проведение комплексного обследования пациентов с целью
установления реабилитационного диагноза и планирование программы вмешательства.
Для определения двигательных нарушений мы разработали схему (алгоритм) реабилитационного обследования, которая включала: опрос, сбор анамнеза, определение уровня повреждения, степень неврологического дефицита, двигательные и чувствительные нарушения, мышечные гипотрофии и атрофии, контрактуры суставов и мышц. Результаты обследования фиксировались в специально разработанную карточку реабилитационного обследования.
Опрос включал в себя жалобы пациента, как основные, так и дополнительные, информацию об особенностях профессиональной деятельности, поскольку одной из причин развития невропатии верхней конечности, в частности, карпального туннельного синдрома, является сдавливание срединного нерва при выполнении рабочих функций [10]. Важно обратить внимание на возраст лица, дату установления диагноза и период манифестации заболевания, что позволит проанализировать скорость прогрессирования невропатии.
Опрос позволил выяснить первоочередные задачи реабилитационных вмешательств и потребности пациента.
При сборе анамнеза выяснялась наличие в прошлом травмы (дорожно-транспортные происшествия, падения, переломы, ножевые, огнестрельные ранения и т. п), провоцирующих факторов (профессия, род деятельности), уточнялось время проявления симптоматики, собирался анамнез перенесенных сопутствующих заболеваний и предыдущих хирургических вмешательств. Пальпаторно определялось наличие болезненности, гипертрофически измененных тканей, деформации суставов.
При проведении реабилитационного обследования необходимо знать, какие двигательные и чувствительные нарушения возникают при поражении определенного нерва верхней конечности. К тому же симптоматика невропатии во многом определяется местом локализации компрессии нерва.
Так, при невропатии лучевого нерва прежде всего нарушается двигательная функция: больной не может крепко сжать руку, затруднена не только тонкая работа (писание, вязание), но и грубая. Кроме того, клиническая картина включает в себя специфические проявления, а именно: симптом "свисшей кисти", ограничение или отсутствие амплитуды движений (разгибания предплечья, кисти, пальцев в фаланговых суставах, разгибание I пальца); затруднение супинации предплечья, кисти; отведение I, IV, V пальцев от III пальца I пальца - от II, отведение и приведение кисти. Отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности в области от плеча до тыльной поверхности III—V пальцев. Как правило, нарушается чувствительность в зоне "анатомической табакерки" на кисти [8; 10].
При неполном повреждении локтевого нерва отмечается слабость мышц кисти, гипотрофия мышц в области первого межпальцевому промежутку, снижение чувствительности в области V пальца, боль, покалывание по ходу локтевого нерва. Для полного повреждения локтевого нерва характерна анестезия кожи V пальца, половине IV пальца, локтевого края ладони, паралич мышц, приводящих в движение I палец, и мышц-сгибателей этого пальца. Человека беспокоит постоянное ощущение стянутости, болезненности, жжения в области IV—V пальцев. Происходит формирование так называемой "когтистой лапы" через парез и атрофии собственных мышц кисти [8].
При повреждении срединного нерва поражаются мышцы кисти (чаще всего это карпальный туннельный синдром), которые отвечают за сгибания, наступает атрофия мышц ладони и становится невозможным сгибание I—II пальцев, больному трудно удерживать мелкие предметы. У больных наблюдается наличие типичной "обезьяньей" кисти; невозможно сгибания концевых фаланг I—II пальцев при плотно лежащей на столе ладони ("царапины"); невозможно удержать лист бумаги между I и II пальцами (I палец выпрямленный). Поражение срединного нерва сопровождается расстройствами чувствительности, трофическими и вазомоторными расстройствами (повышается потливость кожи ладонной поверхности) [7; 9; 11].
При проведении первичного обследования мы выявили преобладание пациентов мужского пола, а именно 89,6% (женщин - 10,4%), что связано, очевидно, с образом жизни и привычками (управление мотоциклом, скутером) и особенностями труда в так называемых "мужских" профессиях. Среди лиц мужского пола преобладали рабочие профессии, женщины работали бухгалтером, кассирами и работницами конвейера.
По возрастным группам пациенты разделены согласно новой классификации ВОЗ 2019 г. на молодой возраст (25-44 года), средний (45-59 лет), пожилой (60-74 года) и старческий (>75 лет). Возраст больных колебался от 19-ти до 78-ми лет. Наибольшее количество периферических невропатией среди обследованных больных обнаружили у молодых людей (25-44 года) - 43,8%.
Проведено первичное обследование свидетельствовало о наличии расстройств двигательной и чувствительной функции пораженной конечности у лиц с данной патологией. Для восстановления функционального состояния и сохранение функции пораженной конечности необходимо придерживаться разработанной схемы (алгоритма) реабилитационного обследования, что будет способствовать разработке эффективной программы физической терапии.
Полученные нами результаты первичного обследования лиц с компрессионно-ишемическими невропатиями верхней конечности подтверждают результаты исследований ученых Е. В. Бахтеревой, Ю. В. Цимбалюк и др.
Перспективы дальнейших исследований заключаются в обосновании средств физической терапии при данной патологии.
Литература
1. Бисмак, А.В. (2019), "Роль физического терапевта в реабилитации больных карпальный туннельный синдром", Материалы международной научно-практической конференции "Традиции и инновации в подготовке специалистов по физической культуре и физической реабилитации", С. 53-58.
2. Голубев, В. Л., Меркулова, Д. М., Орлова, О. Р., Данилов, А. Б. (2009), "Туннельные синдромы руки", Русский медицинский журнал, № 1, С. 78.
3. Меркулова, Д. М., Меркулов, Ю. А., Никитин, C. C. (2012), "Туннельные невропатии. Диагностика и принципы патогенетической терапии", Consilium Med., № 2, С. 1-2.
4. Никитин, С.С., Маслак, А.А., Куренков, А.Л., Савицкая, Н.Г., Приписнова, С.Г. (2013), "Особенности диагностики синдрома карпального канала с помощью электромиографии и ультразвукового исследования", Анналы клинической и экспериментальной неврологии, Том 7, № 4, С. 20-26.
5. Пизова, Н.В. (2017), "Клиника, диагностика и терапия некоторых туннельных синдромов верхних конечностей", Русский медицинский журнал, № 21, С. 1548-1552.
6. Супонева, Н.А., Пирадов, Н.А., Гнедовская Е.В., Белова, Н.В., Юсупова, Д.Г., Вуйцик, Н.Б., Лагода, Д.Ю. (2016), "Карпальный туннельный синдром: основные вопросы диагностики, лечения и реабилитации (обзор)", Ульяновский медико-биологический журнал, № 2, С. 91-97.
7. Халимова, А.А. (2013), "Туннельный синдром запястья (Обзор литературы) ", Вестник АГИУВ, С. 94-101.
8. Цимбалюк, Ю.В. (2014), Восстановительное нейрохирургическое лечение повреждений периферических нервов с применением долговременной электростимуляции: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.01.05, Ин-т нейрохирургии им. А.П. Романова, М, 40 с.
9. Assmus, H., Antoniadis, G. & Bischoff, C. (2015), "Carpal and cubital tunnel and other, rarer nerve compression syndromes", Dtsch Arztebl Int., Vol. 112(1-2), pp. 14-25.
10. Dong-Wook, R., Sang Hee, I., Seong-Kyun, K. et al. (2011), "Median nerve conduction study through the carpal tunnel using segmental nerve length measured by ultrasonographic and conventional tape methods", Phys. Med. Rehabilitation, No. 92, pp. 1-2.
11. Hagert, E. & Hagert, C-G. (2008), "Manual Muscle Testing - A Clinical Examination Technique for diagnosing Focal Neuropathies in the Upper Extremity" In book: Upper Extremity Nerve Repair: Tips and Techniques, Chapter: 36, American Society for Surgery of the Hand, Editors: David Slutsky, pp.451-466.
12. Jepsen, J.R. (2018), "Studies of upper limb pain in occupational medicine, in general practice, and among computer operators", Dan Med J., No. 65(4).
13. Jepsen, J.R., Laursen, L.H., Kreiner, S. & Larsen, A.I. (2009), "Neurological Examination of the Upper Limb: A Study of Construct Validity", Open Neurol J., No. 3, pp. 54-63, doi: 10.2174/1874205X00903010054.
14. Kruzhilin, S. N., & Mishenina, M. P. (2019). Substantiation of rejuvenating tree pruning of representatives of the genus Populus l. In the urban city aglomerations. World Ecology Journal, 9(2), 1-20. https://doi.org/10.25726/worldjournals.pro/WEJ.2019.2.1
15. Tereshkin, A. V., Kalmykova, A. L., & Andrushko, T. A. (2019). Relevance of enrichment of landscaping plantings with lianas in the conditions of urban ecosystems of the Saratov region. World Ecology Journal, 9(2), 21-38. https://doi.org/10.25726/worldjournals.pro/WEJ.2019.2.2
Literature
1. Bismak, A.V. (2019), "The role of the physical therapist in the rehabilitation of patients with carpal tunnel syndrome," Materials of the international scientific-practical conference "Traditions and innovations in the training of specialists in physical education and physical rehabilitation," pp. 53-58.
2. Golubev, V. L., Merkulova, D. M., Orlova, O. R., Danilov, A. B. (2009), "Tunnel Syndromes of the Hand", Russian Medical Journal, No. 1, P. 7- 8.
3. Merkulova, D. M., Merkulov, Yu. A., Nikitin, C. C. (2012), "Tunnel neuropathies. Diagnosis and principles of pathogenetic therapy", Consilium Med., No. 2, pp. 1-2.
4. Nikitin, S. S., Maslak, A. A., Kurenkov, A. L., Savitskaya, N. G., Pribisnova, S. G. (2013), "Features of the diagnosis of carpal tunnel syndrome using
electromyography and ultrasound," Annals of Clinical and Experimental Neurology, Volume 7, No. 4, P. 20-26.
5. Pizova, N.V. (2017), "Clinic, Diagnosis and Therapy of Some Tunnel Syndromes of the Upper Limbs," Russian Medical Journal, No. 21, pp. 1548-1552.
6. Suponeva, N.A., Piradov, N.A., Gnedovskaya E.V., Belova, N.V., Yusupova, D.G., Vuytsik, N.B., Lagoda, D.Yu. (2016), "Carpal tunnel syndrome: the main issues of diagnosis, treatment and rehabilitation (review)", Ulyanovsk Medical and Biological Journal, No. 2, pp. 91-97.
7. Halimova, A.A. (2013), "Wrist Tunnel Syndrome (Literature Review)", Vestnik AGIUV, S. 94-101.
8. Tsymbalyuk, Yu.V. (2014), Reconstructive neurosurgical treatment of peripheral nerve injuries using long-term electrical stimulation: abstract. dis. Dr. med. Sciences: 14.01.05, Institute of Neurosurgery named after A.P. Romanova, M, 40 p.
9. Assmus, H., Antoniadis, G. & Bischoff, C. (2015), "Carpal and cubital tunnel and other, rarer nerve compression syndromes", Dtsch Arztebl Int., Vol. 112(1-2), pp. 14-25.
10. Dong-Wook, R., Sang Hee, I., Seong-Kyun, K. et al. (2011), "Median nerve conduction study through the carpal tunnel using segmental nerve length measured by ultrasonographic and conventional tape methods", Phys. Med. Rehabilitation, No. 92, pp. 1-2.
11. Hagert, E. & Hagert, C-G. (2008), "Manual Muscle Testing - A Clinical Examination Technique for diagnosing Focal Neuropathies in the Upper Extremity" In book: Upper Extremity Nerve Repair: Tips and Techniques, Chapter: 36, American Society for Surgery of the Hand, Editors: David Slutsky, pp.451-466.
12. Jepsen, J.R. (2018), "Studies of upper limb pain in occupational medicine, in general practice, and among computer operators", Dan Med J., No. 65(4).
13. Jepsen, J.R., Laursen, L.H., Kreiner, S. & Larsen, A.I. (2009), "Neurological Examination of the Upper Limb: A Study of Construct Validity", Open Neurol J., No. 3, pp. 54-63, doi: 10.2174/1874205X00903010054.
14. Kruzhilin, S. N., & Mishenina, M. P. (2019). Substantiation of rejuvenating tree pruning of representatives of the genus Populus l. In the urban city aglomerations. World Ecology Journal, 9(2), 1-20. https://doi.org/10.25726/worldiournals.pro/WEJ.2019.2.1
15. Tereshkin, A. V., Kalmykova, A. L., & Andrushko, T. A. (2019). Relevance of enrichment of landscaping plantings with lianas in the conditions of urban ecosystems of the Saratov region. World Ecology Journal, 9(2), 21-38. https://doi.org/10.25726/worldjournals.pro/WEJ.2019.2.2
