CC BY
15
СОЦИОЛОГИЯ
УДК 316.334:61 ББК 60.561.6 Б 53
А.А. Беспалова,
кандидат социологических наук, старший преподаватель Института социологии и регионоведения Южного федерального университета, г. Ростов-на-Дону, тел.: +78632641755, e-mail: anna_isir@mail.ru
Н.А. Вялых,
кандидат социологических наук, доцент, докторант Института социологии и регионоведения Южного федерального университета, г. Ростов-на-Дону, тел.: +78632641755, e-mail: nvyalyh@sfedu.ru
СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЮГЕ РОССИИ1
(Рецензирована)
Аннотация. В статье рассмотрены особенности альтернативных (консервативных и либеральных) и гибридных (консервативно-либеральных и либерально-консервативных) моделей социального поведения потребителей медицинской помощи на Юге России. Выводы состоят в том, что: 1) большинство жителей Юга России в настоящее время придерживаются консервативно-либеральной (государственническо-либеральной) модели социального поведения в сфере здравоохранения; 2) общество Юга России показывает сравнительно высокий уровень адаптивности к трансформациям в социальной сфере; 3) большинство населения готово, при наличии поддержки со стороны государства, подстраиваться к новым условиям оказания медицинской помощи; 4) социальное поведение в сфере здравоохранения, как правило, является рефлексируе-мым, имеет определенную логику и последовательность, является по своей природе гибким и ситуативным.
Ключевые слова: потребители медицинской помощи, ментальные программы, доступность медицинской помощи, социальное поведение потребителей медицинской помощи, консервативная модель социального поведения, либеральная модель социального поведения.
A.A. Bespalova,
Candidate of Sociology, Senior Lecturer of Institute of Sociology and Regional Studies, Southern Federal University, Rostov-on-Don,ph.: +78632641755, e-mail: anna_isir@mail.ru
N.A. Vyalykh,
Candidate of Sociology, Associate Professor, Doctoral Candidate of Institute of Sociology and Regional Studies, Southern Federal University, Rostov-on-Don, ph.: +78632641755, e-mail: nvyalyh@sfedu.ru
1 Статья подготовлена в рамках реализации гранта Президента РФ № МК-4089.2018.6 «Социальная сущность и механизмы дифференциации потребления медицинской помощи в российском обществе».
SOCIAL FEATURES OF MEDICAL CARE CONSUMPTION IN THE SOUTH OF RUSSIA
Abstract. This study examines what are features of alternative (conservative and liberal) and hybrid (conservative liberal and liberal conservative) models of social behavior of medical care consumers in the south of Russia. The results suggest that (1) most of inhabitants of the South of Russia adhere to the conservative - liberal (state's - liberal) model of social behavior in health sector now; (2) society of the South of Russia shows high level of adaptability to transformations in the social sphere; (3) most of the population are ready to adapt, in the presence of support from the state, to new conditions of delivery of health care; (4) the social behavior in health sector, as a rule, is reflexed, has a certain logic and the sequence, and is by its nature flexible and situational.
Keywords: consumers of medical care, mental programs, availability of medical care, social behavior of consumers of medical care, conservative model of social behavior, liberal model of social behavior.
В настоящее время в отечественной научной литературе актуализируется вопрос о необходимости проведения специальных, узконаправленных исследований, направленных на объяснение и прогнозирование различий в качестве предоставления услуг в сфере здравоохранения и медицины. Одним из самых распространенных вопросов в анкетах медико-социальных исследований является следующий: «Удовлетворены ли Вы медицинской помощью?». Такая постановка вопроса не позволяет получить объективную оценку, так как чем именно пациент удовлетворен или недоволен - остается неясным. В лучшем случае эксплицируется организационный контекст оказания медицинской помощи (длительность ожидания приема, удаленность медицинской организации от места жительства, обеспеченность медицинской организации кадровыми и техническими ресурсами и т.п.). Без сомнения, эти факторы формируют условия, пространство для взаимодействия, однако именно характер взаимодействий, социальные особенности потребления медицинской помощи являются для пациента, зачастую, определяющими при ответе на вопрос о степени удовлетворенности медицинской помощью. Ведь речь идет не просто об устранении недугов, а о поведении людей на рынке
медицинских услуг (в современном понимании). Солидаризируясь с Л.В. Клименко и О.Ю. Посуховой отметим, что «официальная риторика повышения эффективности оказания медицинских услуг оборачивается ростом для врачей административной нагрузки и отчетности, внедрением и освоением новых формализованных стандартов работы, которые зачастую мешают медикам заниматься своей непосредственной работой (профилактика, диагностика, лечение болезней), но не сопровождаются повышением оплаты их труда» [1, 2, 3]. В последнее время активно развивается индивидуальный подход к социологическому исследованию профессий в медицине. Ключевыми элементами анализа в данном случае выступает сам индивид - врач, в контексте повседневных практик и повседневного взаимодействия [4].
Более ранние микросоциологические теории, к примеру, концепция стигматизации И. Гофмана [5], «объясняли только факт социальной реакции на отклонение (болезнь), но глубинных причин поведения, обусловленных социально-демографическими характеристиками больного и социальной структурой общества, не вскрывали. Поэтому некоторые исследователи считают, что мотивационные факторы, а не условия системы здравоохранения,
играют решающую роль в формировании модели социального поведения» [6].
Ниже будет представлено аналитическое описание ключевых элементов осознанных структур ментальных программ [7] и индивидуальных параметров, определяющих поведенческие паттерны в сфере здравоохранения на Юге России (по результатам проведенного нами социологического исследования). Достижение этой цели возможно, по нашему мнению, через социологическое измерение частоты обращения населения к платным медицинским услугам (формальным и неформальным), выявление социальных представлений о должной форме организации системы здравоохранения в России, определение типичных форм поведения в случае заболевания (недомогания) и распространённости практик обращения населения за медицинской помощью с профилактической целью.
По мнению большинства респондентов, система здравоохранения в России должна быть полностью бесплатной (62,5%) для всего населения, 26,6% отметили, что система здравоохранения должна быть «смешанной», где сосуществуют бесплатная и платная медицинская помощь.
Только 8,8% поддержали систему с преимущественно платной помощью для трудоспособного населения, но с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи отдельным группам (детям, пенсионерам, инвалидам, больным тяжелыми хроническими заболеваниями), и всего 2,1% остановили свой выбор на полностью платной для всего населения системе здравоохранения. Однако по некоторым субъектам Юга России, принявшим участие в опросе, имеются существенные отклонения от средних значений по выборке в целом (табл. 1). Если колебания в пределах 5-6% еще можно списать на статистическую погрешность, то оценки перспектив способа возмещения затрат на медицинскую помощь в Ставропольском крае, Краснодарском крае, Кабардино-Балкарской республике и Республике Крым значительно разнятся. Так, среди жителей Ставрополья и Крыма платная медицинская помощь практически не нашла сторонников, в то время как в Кабардино-Балкарской республике и Краснодарском крае с большим оптимизмом относятся к идее платной медицины.
Как нам представляется, эти отличия можно объяснить различиями в уровне доходов респондентов
Таблица 1
Представления жителей Юга России о должной форме системы
здравоохранения
Какой должна быть, по Вашему мнению, система здравоохранения в России? (%)
ВСЕ РО КБР КК СК РА РК
Полностью бесплатной для всего населения; 62,5 67,3 57,3 43,9 77,0 66,7 67,5
«Смешанной» (должна быть как платная, так и бесплатная медицинская помощь); 26,6 26,8 18,8 34,7 22,3 24,0 30,4
Преимущественно платной для трудоспособного населения, но с гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи отдельным группам (детям, пенсионерам, инвалидам, больным тяжелыми хроническими заболеваниями); 8,8 5,6 21,8 16,3 0,7 5,5 2,1
Полностью платной для всего населения 2,1 0,3 2,0 5,1 0,0 3,8 0,0
Таблица 2
Распределение агентов, несущих основную ответственность за здоровье человека
На Ваш взгляд, кто несет основную ответственность за здоровье человека? (%)
ВСЕ РО КБР КК СК РА РК
Работодатель 7,1 7,7 7,8 14,3 4,0 4,9 1,7
Государство 39,0 29,2 36,9 29,1 70,0 31,4 44,4
Страховые медицинские организации 9,8 8,8 14,3 14,5 7,3 7,7 5,2
Лечебно-профилактические учреждения и медицинский персонал 12,5 9,4 16,0 14,3 6,3 14,5 14,7
Сам человек 31,6 44,8 24,9 27,8 12,3 41,5 33,9
по регионам и в уровне социально-экономического развития субъектов Юга России.
Важным моментом, отражающим степень либеральности/консервативности моделей поведения социума, являются представления об агентах, несущих ответственность за здоровье человека (табл. 2). Группу консервативных представлений составляют варианты «работодатель» (7,1%), «государство» (39%), «лечебно-профилактические учреждения и медицинский персонал» (12,5%), а либеральных - «сам человек» (31,6%) и «страховые медицинские организации» (9,8%). В действительности же ментальные программы жителей Юга России в сфере здравоохранения, как и России в целом, носят скорее смешанный (гибридный) характер [8]. В большей степени они обращены к государственническо-либеральным моделям социального поведения, однако не стоит недооценивать и наличие либеральных ориентаций, распространенность которых, как показывает сравнительный анализ, существенно варьируется от субъекта к субъекту. И вновь на фоне относительного баланса социологических данных по Югу России резко контрастирует Ставропольский край, где большинство респондентов списывают ответственность за здоровье человека на государство (70%), условно «оставляя» самому человеку лишь 12,3% ответственности.
Либеральные и консервативные настроения лучше всего поддаются индикации, когда мы измеряем не только отношение к системе и ее отдельным структурным элементам, но и факты уже свершившегося социального действия. Согласно данным опроса, только 16,8% жителей Юга России не тратили в течение года денежных средств на лечение, обследования и другие медицинские услуги (табл. 3). Объемы соплате-жей зависят от многих факторов: устройства региональной системы здравоохранения, доступности медицинской помощи (финансовой, организационной и социокультурной), тяжести, специфики и частоты заболеваемости в регионе. Вместе с тем объем затраченных средств является показателем готовности нести финансовое бремя, а значит - позволяет судить о распространенности либерально-государственнических паттернов поведения.
Много или мало люди тратят на медицинскую помощь - вопрос относительный, но куда более значимым является другой социологический факт - 44% участников опроса в течение года были вынуждены частично или полностью отказываться от лечения или диагностики в медицинских организациях из-за отсутствия финансовой возможности оплатить услугу (табл. 4). Особенно тревожно, что в Кабардино-Балкарской республике и Республике Адыгея таких респондентов
Таблица 3
Объем годовых расходов на медицинскую помощь
Сколько всего денег за последний год Вы и проживающие с Вами члены семьи потратили на лечение, обследования в медицинских организациях, медицинские услуги? (%)
ВСЕ РО КБР КК СК РА РК
Денежных средств не тратили 16,8 13,6 16,0 21,7 22,7 9,6 18,5
До 10 000 рублей 36,2 34,5 26,6 34,4 47,0 33,6 44,1
10 001 - 20 000 рублей 19,6 22,1 21,2 19,9 17,7 16,9 19,6
20 001 - 35 000 рублей 12,4 10,3 15,4 13,8 8,0 16,4 8,4
35 001 - 50 000 рублей 7,5 9,7 9,9 5,4 3,3 10,9 4,9
Более 50 001 рублей 7,4 9,7 10,9 4,8 1,3 12,6 4,5
более половины (53,2% и 57,4% соответственно).
Достаточно широко, особенно в вышеназванных республиках, практикуются неформальные платежи за медицинскую помощь (табл. 5). И здесь мы не даем оценку «хорошо» это или «плохо», а показываем, что это один из ключевых способов адаптации населения к контекстуальным условиям здравоохранения, который сложно однозначно отнести к какой-либо модели поведения. Однако в данном случае можно говорить скорее о доминировании консервативной линии, учитывая, что благодарность врачу или желание
«простимулировать» действия провайдера медицинской помощи заложены в ментальности российского общества.
Представляют исследовательский интерес формы поведения респондентов в ситуации заболевания. При рассмотрении данного вопроса целесообразно обратиться к идеям Т.И. Заславской, которая полагает, что наибольшей социальной значимостью, массовостью и устойчивостью обладают именно институционализированные практики, а менее распространенные, ситуативные и недостаточно освоенные практики представляют периферию
Таблица 4
Частота отказов от медицинской помощи из-за невозможности ее оплатить
Приходилось ли Вам в течение последнего года частично или полностью отказываться
от лечения или диагностики в медицинских учреждениях из-за отсутствия финансовой
возможности оплатить услугу? (%)
ВСЕ РО КБР КК СК РА РК
Да, приходилось 44,0 49,9 53,2 39,5 23,0 57,4 38,1
Нет, не приходилось 56,0 50,1 46,8 60,5 77,0 42,6 61,9
Приходилось ли Вам или членам Вашей семьи в течение последнего года платить за медицинскую помощь неофициально, то есть не через кассу, а лично в руки врачам или медсестрам деньгами без оформления каких-либо документов (чеков, талонов, договоров)? (%)
ВСЕ РО КБР КК СК РА РК
Да, приходилось 47,1 50,4 59,0 44,4 37,0 53,0 37,8
Нет, не приходилось 52,9 49,6 41,0 5,6 63,0 47,0 62,2
Таблица 5
Распространенность неформальных платежей за медицинскую помощь
общественной жизнедеятельности и не инкорпорируются в институты. Логично, что обращение к врачу, не важно, платно или в рамках государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, является институционализированной социальной практикой. Однако существуют и другие практики, которые не всегда можно отнести к институционализированным, например, самолечение, которое может быть вызвано целым набором обстоятельств, в т.ч. обстоятельств, культивируемых институтом здравоохранения (например, недоверием населения из-за низкой эффективности и качества лечения, сильно ограниченным доступом к медицинским структурам), обращение к нетрадиционной медицине, сознательное невыполнение назначений и рекомендаций врача.
Данные опроса регистрируют достаточно высокий по выборке процент людей, предпочитающих сразу обращаться в платные клиники и/ или к частнопрактикующим врачам (23,5%). Более трети опрошенных по Югу России (35,1%) отметили, что когда заболевают - лечатся самостоятельно, не обращаясь к врачам. Вдобавок, 7,7% - обращаются к народным целителям, нетрадиционной медицине, а 6,0% - ничего не делают, все пускают «на самотек» (табл. 6). Что касается межрегиональных расхождений, то
обращаться в поликлинику, больницу по месту жительства сравнительно чаще других предпочитают жители Ставропольского края (79,7%) и Республики Крым (66,8%), а в Краснодарском крае, напротив, зафиксирована наименьшая доля респондентов, обращающихся в случае заболевания в медицинские организации по месту жительства, преимущественно за счет самой высокой доли приверженцев народной (нетрадиционной) медицины (14,5%).
Полученные нами данные в целом корреспондируют с результатами опроса «Доступность и качество российского здравоохранения: оценки пациентов», проведенного ВЦИОМ 15-16 июля 2015 г. в 130 населенных пунктах в 46 областях, краях и республиках России ^ = 1600 чел.). В случае заболевания большинство россиян (60%) прежде всего идут в государственные поликлиники, 25% - лечатся самостоятельно, 8% - обращаются в платную поликлинику, больницу, 4% - ничего не делают, все пускают «на самотек». Лишь 1% опрошенных россиян обращается к народным целителям и нетрадиционной медицине [9]. Что касается данных о частоте самолечения, то результаты опроса ФОМ за 2015 г. несколько ближе к полученным нами цифрам: 46% россиян при плохом самочувствии предпочитают лечиться самостоятельно и
Таблица 6
Способы поведения в ситуации заболевания (недомогания)
Что Вы обычно делаете, когда заболеваете? (%)
ВСЕ РО КБР КК СК РА РК
Обращаюсь в платную клинику и/или к частнопрактикующим врачам 23,5 24,2 16,4 22,7 27,7 23,2 26,2
Лечусь самостоятельно, не обращаясь к врачам 35,1 42,5 33,1 31,4 20,7 39,3 43,4
Обращаюсь к народным целителям, нетрадиционной медицине 7,7 4,1 8,2 14,5 2,7 6,6 8,0
Обращаюсь в поликлинику, больницу по месту жительства 54,2 52,2 46,8 36,2 79,7 50,8 66,8
Ничего не делаю, все пускаю «на самотек» 6,0 7,1 7,8 4,8 7,0 5,5 3,5
только в крайнем случае обращаются к врачам [10]. А по данным 25-й волны Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения НИУ-ВШЭ (репрезентативная выборка - 12 554 чел.), 59,9% опрошенных россиян занимались самолечением в случае возникновения проблем со здоровьем (за 30 дней до проведения опроса) [Российский мониторинг]. Несмотря на общую схожесть стратегий поведения в ситуации заболевания с общероссийскими моделями южане склонны чаще прибегать к платной медицинской помощи и нетрадиционным формам лечения. По оценкам специалистов ФОМ, в 2015 г. 53% опрошенных россиян приходилось в течение года платить за какие-либо медицинские услуги в лечебных учреждениях (платная медицина). Напомним, что среди респондентов Юга России таких - 83,2%.
Большинство респондентов (61,6%) в течение года до проведения опроса не обращались ни разу в медицинские организации с профилактической целью, не испытывая каких-либо симптомов заболевания или недомогания. Особенно низкий процент профилактической активности зарегистрирован в Краснодарском (44,4%) и Ставропольском (82,0%) краях. Стоит отметить, что каких-либо существенных отклонений от общих значений по полу и возрасту выявлено было. Что касается данных по России в целом, то согласно Российскому мониторингу экономического положения и здоровья населения НИУ-ВШЭ, 78,6% россиян в течение трех месяцев до опроса не показывались медицинскому работнику для профилактического осмотра, а не потому, что были больны [11].
Особенности ментальных программ в сфере здравоохранения как
нельзя лучше отражает распределение ответов на вопрос: «Согласны ли Вы с тем, что человек, имеющий сравнительно большие финансовые ресурсы, должен иметь возможность получить медицинскую помощь более высокого качества, чем человек со сравнительно меньшими финансовыми ресурсами?». 67,6% жителей Юга России не согласились с этим тезисом, 17,6% - лояльны к перспективе дифференциации качества медицинской помощи по критерию платежеспособности, и примерно столько же опрошенных (14,8%) не смогли дать однозначного ответа. Примечательно, что каждый второй на Юге России (50,4%) сталкивался с нарушением законодательства, формализмом, несправедливостью именно в сфере права на оказание бесплатной медицинской помощи. По данным аналитического агентства «Левада-Центр», 86% российских граждан признают, что получить качественную медицинскую помощь в нашей стране могут лишь те, у кого есть деньги.
Резюмируя результаты социологического исследования, можно сделать вывод о том, что большинство жителей Юга России в настоящее время придерживаются консервативно-либеральной (госу-дарственническо-либеральной) модели социального поведения в сфере здравоохранения, как и в социальной сфере в целом.
Данная тема приобретает особую значимость в контексте трансформации социального, экономического, политического и правового устройства России, так как негативные и позитивные тенденции в сфере здравоохранения, как правило, носят системный характер и хоть и появляются локально, но представляют собой результат фундаментальных изменений в социальной структуре общества.
Примечания:
1. Клименко Л.В., Посухова О.Ю. Профессиональные риски врачей российских мегаполисов в условиях прекариатизации социально-трудовых отношений // Гуманитарий Юга России, 2018. Т. 7. № 4. C. 91-106.
2. Чикарова Г.И. Ценностно-смысловые факторы трансформации профессиональной идентичности современных российских врачей // Динамика социальной трансформации российского общества: региональные аспекты. Материалы V Тюменского междунар. социол. форума. 2017. С. 329-332.
3. Фролова А.С. Символическое конструирование профессиональной идентичности врачей в российском медиапространстве (1990-2017 гг.) // Социально-гуманитарные знания. 2017. № 11. С. 51-59.
4. Галкин К.А. Эволюция социологических подходов к исследованию медицинских профессий: биомедицинская парадигма vs индивидуальный подход // Вестник Адыгейского государственного университета. Сер. Регионоведение: философия, история, социология, юриспруденция, политология, культурология. 2017. Вып. 2 (199). С. 81-84.
5. Goffman I. Stigma: notes on the management of spoiled identity. N.-Y.: Simon and Shuster, 1963.
6. Intention as an indicator for subjective need: A new pathway in need assessment / U. Rose, L. Zimmermann, R. Pfeifer [et al.] // Journal of Occupational Medicine and Toxicology. 2010. No. 5.
7. Ментальные программы и модели социального поведения в российском обществе: монография / отв. ред. А.В. Лубский. Ростов н/Д: Фонд науки и образования, 2016.
8. Lubsky A.V., Lubsky R.A., Chernobrovkina N.I. Mental Programs and Models of Economic Behavior in the Russian Society // Journal of Applied Economic Sciences. 2016. Vol. XI, Iss. 7 (45). P. 1405-1412.
9. Доступность и качество российского здравоохранения: оценки пациентов // Всероссийский центр изучения общественного мнения. Пресс-выпуск № 2919. 2015. 2 cент. // Официальный сайт Всероссийского центра изучения общественного мнения. URL: https://wciom.ru https (дата обращения: 20.04.2018).
10. Доминанты. Поле мнений. Социологический бюллетень. Здравоохранение // ФОМнибус. URL: http://bd.fom.ru/pdf/d28zd15.pdf (дата обращения: 21.04.2018).
11. Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ-ВШЭ (RLMS-HSE). 2014. URL: http://www.cpc.unc.edu/projects/rlms и http:// www.hse.ru/rlms (дата обращения: 16.04.2018).
12. Вялых Н.А. Социальные детерминанты современной медицинской активности населения (на примере г. Ростова-на-Дону) // Гуманитарий Юга России. 2015. № 2. С. 46-56.
References:
1. Klimenko L.V., Posukhova O.Yu. Occupational risks of physicians in Russian megacities in terms of precarization of social and labor relations // Humanities of the South of Russia, 2018. Vol. 7. No. 4. P. 91-106.
2. Chikarova G.I. The value-semantic factors of transformation of the professional identity of modern Russian doctors // Dynamics of the social transformation of the Russian society: regional aspects: proceedings of the V Tyumen international sociol. forum. 2017. P. 329-332.
3. Frolova A.S. Symbolic construction of the professional identity of doctors in the Russian media space (1990-2017) // Social and humanitarian knowledge. 2017. No. 11. P. 51-59.
4. Galkin K.A. Evolution of sociological approaches in medical profession researches: biomedical paradigm vs individual approach // Bulletin of the Adyghe State University. Ser. Area Studies: Philosophy, History, Sociology, Jurisprudence, Political Sciences and Cultural Studies. 2017. Iss. 2 (199). P. 81-84.
5. Goffman I. Stigma: notes on the management of spoiled identity. N.Y.: Simon and Shuster, 1963.
6. Intention as an indicator for subjective need: A new pathway in need assessment / U. Rose, L. Zimmermann, R. Pfeifer [et al.] // Journal of Occupational Medicine and Toxicology. 2010. No. 5.
7. Mental programs and models of social behavior in the Russian society: a monograph / executive ed. by A.V. Lubsky. Rostov-on-Don: Science and Education Foundation, 2016.
8. Lubsky A.V., Lubsky R.A., Chernobrovkina N.I. Mental Programs and Models of Economic Behavior in the Russian Society // Journal of Applied Economic Sciences. 2016. Vol. XI, Iss. 7 (45). P. 1405-1412.
9. Availability and quality of Russian health care: patients' assessments // All-Russian Center for the Study of Public Opinion. Press release No. 2919. 2015. September 2 // Official site of the All-Russian Public Opinion Research Center. URL: https://wciom.ru https (access date: 20.04.2018).
10. Dominants. Field of opinions. Sociological Bulletin. Health care // FOMnibus. URL: http://bd.fom.ru/pdf/d28zd15.pdf (access date: 21.04.2018).
11. Russian monitoring of the economic situation and public health of the Higher School of Economics (RLMS-HSE). 2014. URL: http://www.cpc.unc.edu/projects/rlms and http://www.hse.ru/rlms (access date: 16.04.2018).
12. Vyalykh N.A. Social determinants of modern medical activity of the population (based on the city of Rostov-on-Don) // Humanities of the South of Russia. 2015. No. 2. P. 46-56.
