CC BY
38
Социальное сиротство среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями
Д.И. Зелинская
Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Social orphanhood among children born to HIV-infected mothers
D.I. Zelinskaya
National Foundation for Protection of Children Against Abuse, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
В России отмечены серьезные масштабы распространения ВИЧ-инфекции, активизировался половой путь передачи инфекции, отмечается феминизация эпидемии. Вероятность того, что дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, окажутся без попечения родителей, во много раз выше, чем в случае с детьми, рожденными матерями с отрицательным ВИЧ-статусом. Приведены результаты исследования «Незапланированная беременность среди ВИЧ-инфицированных женщин и социальное сиротство», осуществленного Национальным фондом защиты детей от жестокого обращения совместно с Центром по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, Атланта, США) в четырех регионах России с высоким уровнем ВИЧ-инфициро-ванности. Показано, что основной причиной распространенности незапланированных беременностей является низкий уровень контрацептивной культуры населения, отсутствие как таковой практики планирования семьи. Среди факторов, определяющих эту ситуацию, ключевое значение имеет неэффективность информационной работы, недоверие профессиональным каналам информации, в том числе медицинским. Установлено также, что наличие ВИЧ-инфекции не является причиной, а выступает скорее благовидным, социально приемлемым предлогом отказа от ребенка. В структуре причин отказов от ребенка как среди ВИЧ-инфицированных женщин, так и среди не затронутых ВИЧ-инфекцией: нежеланность ребенка; отсутствие поддержки со стороны близких; здоровье ребенка (наличие у него физических или психических отклонений), плохие материально-бытовые условия. Проанализированы истоки каждой группы причин отказов от детей и сформулированы основные направления работы по профилактике отказов от детей среди ВИЧ-инфицированных женщин.
Ключевые слова: дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, сиротство, отказы от детей, контрацептивная культура, планирование семьи, социальная среда, социальные группы риска.
Russia shows the extensive spread of HIV infection, its more frequent sexual transmission modes, and feminization of its epidemic. The likelihood that children born to HIV-infected women will be without parental care is many times higher than in those born to HIV-negative mothers. The paper gives the results of the unplanned pregnancy among HIV-infected women and social orphanhood study performed by the Foundation for Protection of Children Against Abuse jointly with the Center for Disease Control and Prevention (CDC, Atlanta, USA) in four Russian regions with high HIV infection rates. The main reason for unplanned pregnancy rates is shown to be the low level of contraceptive culture and no family planning practice, as such. Among the factors determining this situation, there is ineffective information work and distrust of professional information channels, including medical ones, which are of key value. It has been also established that the presence of HIV infection is not a reason for child abandonment, but it is a plausible, socially acceptable pretext. The reasons for child abandonment among both HIV-positive and HIV-negative women include their unwillingness of a child, no support from their relatives, their baby's health (physical or mental abnormalities), and poor financial conditions. The sources of each group of reasons for child abandonment are analyzed and the main areas of activities in the prevention of child abandonment among HIV-infected women are defined.
Key words: babies born to HIV-infected mothers; orphanhood; child abandonment; contraceptive culture, family planning, social environment, social risk groups.
Распространение ВИЧ-инфекции имеет глобальный характер и представляет реальную угрозу социально-экономическому развитию большинства стран мира. В России эпидемия ВИЧ-инфекции достигла серьезных масштабов: на начало 2010 г. зарегистрировано 530 185 случаев (что составляет 0,3% от всего населения), из них 4647 у детей [1].
© Д.И. Зелинская, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 6:4-10
Адрес для корреспонденции: Зелинская Дина Ильинична — д.м.н., проф., зав. каф. Сестринское дело в педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования 123995 Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
Международные организации практикуют расчет количества ВИЧ-инфицированных на основе не только статистики зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции, но и различных коэффициентов, например, коэффициента риска заражения. В частности, на состоявшейся в Москве конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии (октябрь, 2009) исполнительный директор Международного общества борьбы со СПИД Робин Горна заявила, что в России ВИЧ-инфекция поразила 1% населения.
ВИЧ-инфицированные пациенты зарегистрированы практически во всех субъектах Российской
Федерации. Наиболее сложная ситуация отмечается в Москве и Санкт-Петербурге, Иркутской, Московской, Оренбургской, Самарской, Свердловской, Челябинской областях и ряде других территорий.
В эпидемический процесс в основном вовлечена молодая, дееспособная и максимально активная, в том числе в демографическом отношении, часть населения. Ведущим путем передачи ВИЧ-инфекции продолжает оставаться инфицирование при парентеральном употреблении наркотиков. С 2001—2002 гг. активизировался половой путь передачи инфекции, отмечается феминизация эпидемии — увеличение доли молодых женщин, что свидетельствует о вовлечении в эпидемический процесс основного гетеросексуального населения страны1. Всего в России на 30.06.2009 г. было зарегистрировано более 169 тыс. инфицированных ВИЧ женщин.
Последнее обстоятельство трагично, прежде всего, потому, что напрямую связано с репродуктивной функцией. Кумулятивное число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, составило в 2009 г. около 60,5 тыс, из них с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции — 3424 ребенка [3]. На диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса находятся еще 23,5 тыс детей [4].
Вероятность того, что дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, окажутся без попечения родителей, во много раз выше, чем в случае с детьми, рожденными матерями с отрицательным ВИЧ-статусом. В исследовании, проведенном по материалам Санкт-Петербурга, выявлено, что процент отказа от младенцев среди ВИЧ-положительных женщин в 9 раз выше, чем среди женщин без ВИЧ [5]. В литературе встречаются данные, что до 10% всех детей с перинатальным контактом по ВИЧ, рожденных к концу 2003 г. (около 1300 детей), были оставлены родителями на попечение государства [6]. По другим сведениям, общее число «отказных» детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, за 1987— 2005 гг. составило около 2000 [7].
С ростом полового пути передачи ВИЧ-инфекции и вовлечением в эпидемический процесс большого числа «социально адаптированных» групп населения доля «отказных» среди детей с перинатальным ВИЧ-контактом уменьшилась с 11,4% в 2000 г. до 4,8% в 2003 г. [8]. По данным статистического наблюдения (форма №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», утверждена постановлением Госкомстата России от 29.06.99 №49), в 2000—2009 гг. в родовспомогательных учреждениях ВИЧ-инфицированные матери отказались от 2796 новорожденных, что составило 4,4%. Если принять во внимание, что в указанных учреждениях было
1 В 2002 г. в мире впервые за 20 лет истории эпидемии ВИЧ/ СПИД число ВИЧ-инфицированных женщин сравнялось с числом больных мужчин [2].
оставлено больше половины детей, а в других случаях дети были либо оставлены в стационарах, либо их родители были лишены родительских прав или отбывают наказание в учреждениях системы исполнения наказаний [9], то общее число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и оставшихся без попечения родителей, превышает приведенные данные на 30—40%.
Таким образом, среди различных категорий социальных сирот сформировалась особая категория — дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями. Это дети с перинатальным контактом, которые в дальнейшем могут быть здоровыми или ВИЧ-инфицированными. Семейная ситуация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, неоднородная. В эту группу попадают не только маргинальные семьи, но вовлекаются и социально благополучные женщины. В статистике учитываются только те дети, от которых ВИЧ-инфицированные матери отказались в акушерских стационарах. Однако нарастающее количество рождений у ВИЧ-положительных женщин диктует необходимость выстраивания профилактической социальной работы в этой новой группе риска.
В этих целях Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения совместно с CDC2 (Атланта, США) в 2004—2005 гг. провел качественное исследование «Незапланированная беременность среди ВИЧ-инфицированных женщин и социальное сиротство» в четырех регионах России с высоким уровнем ВИЧ-инфицированности — Санкт-Петербурге, Иркутске, Самаре, Оренбурге [10]. Исследование проводилось методом индивидуального интервью на основе сценария проведения беседы с включением базового блока вопросов, а также вопросов, специфических для каждого объекта исследования. Были опрошены ВИЧ-инфицированные женщины, отказавшиеся от ребенка и не отказавшиеся от него; женщины, не имеющие ВИЧ-инфекции, отказавшиеся от ребенка; родственники ВИЧ-инфицированных женщин, отказавшихся и не отказавшихся от ребенка. В качестве экспертов были медицинские работники, участвующие в оказании помощи ВИЧ-инфицированным беременным или родившим женщинам, знакомые с проблемой отказов от детей.
Исследование показало, что основной причиной распространенности незапланированных беременностей является низкий уровень контрацептивной культуры населения, отсутствие как таковой практики планирования семьи. Среди респондентов, как ВИЧ-инфицированных, так и не инфицированных, применение контрацепции не является привычным элементом сексуального поведения, образом жизни. Контрацепция не рассматривается респондентами
2 Centers for Disease Control and Prevention — Центр по контролю и предупреждению заболеваний.
в качестве оптимального средства планирования семьи, большинство предпочитает не предупреждать, а прерывать беременность, обосновывая это тем, что так «проще» и «удобней». Многие эксперты подтверждали, что их пациенткам «проще сделать аборт, чем преждевременно подумать о предохранении». При этом ориентация на прерывание беременности оказалась практически не связана со степенью информированности респондентов относительно существующих методов и средств контрацепции, вреда аборта для организма женщины (особенно в том случае, если она является ВИЧ-инфицированной).
Нежелательная беременность инфицированных и неинфицированных респондентов наступала в первую очередь вследствие неприменения контрацепции, иногда — выбора ее наименее эффективных методов (биологических и «народных»). Критерием выбора и оценки метода контрацепции является максимизация сексуальной удовлетворенности и минимизация связанных с применением контрацептива хлопот (необходимость помнить о регулярности применения, обращаться к специалистам, затрачивать деньги). Это — наиболее распространенное контрацептивное поведение, характерное для всех целевых аудиторий (ВИЧ-инфицированных женщин, отказавшихся и не отказавшихся от ребенка, а также контрольной группы — неинфицированных «отказниц») во всех регионах.
Во всех регионах значимым фактором, влияющим на контрацептивное поведение и отношение к планированию семьи, служит наркозависимость. Другие факторы (раннее начало половой жизни, социальная неустроенность) упоминались либо значительно реже, либо не столь безусловно.
Группа ВИЧ-инфицированных респондентов не только разделяет общую установку на неиспользование контрацепции, но и продуцирует собственные барьеры к ее применению. Отказ от использования презерватива выступает многофункциональным символическим жестом. С его помощью люди стремятся показать свою любовь, скрыть свой страх перед будущим, сделать вид, что они такие же, как все.
Среди респондентов распространено мнение, что контрацепция — это не тема для консультации со специалистами, что им достаточно того объема информации, которым они уже располагают. Наиболее распространенными и вызывающими доверие у респондентов (во всех регионах) каналами информации о контрацепции оказались сведения, полученные от ближайшего окружения (подруги, родственники), собственный «жизненный опыт». Средства массовой информации (медицинская, научно-популярная литература, интернет) используются гораздо реже и только теми респондентами, которые уже применяют контрацепцию, консультируются по поводу нее в медицинских учреждениях, стремятся оптимизиро-
вать свое контрацептивное поведение. Существенно реже респонденты упоминали, что в своей контрацептивной практике воспользовались рекомендациями медицинских работников, так как уровень доверия к «медицинскому» информационному каналу недостаточно высок.
И респонденты, и эксперты отмечали, что информация играет ключевую роль в повышении общего уровня контрацептивной культуры. Однако концепция информационной работы оказывается неэффективной: форма подачи информации — недоходчивой и неинтересной для целевой аудитории, а содержащиеся в ней послания (пользоваться контрацепцией, выбирать наиболее эффективные методы, обращаться за консультациями по планированию семьи к специалистам) неубедительными.
Те немногие респонденты, которые обращаются за поисками информации по вопросам планирования беременности к печатным изданиям, довольно низко оценивают доступность и полезность материалов. Ключевыми в оценке полезности печатной литературы являются определения «неинтересно» и «заумно». Это говорит о том, что подготовленный, заинтересованный в изучении вопросов контрацепции читатель не получит ответов на интересующие его вопросы, а тот человек, которого еще нужно мотивировать к получению информации о контрацепции (по данным проведенного исследования, во всех регионах таких большинство), просто не станет читать эти издания. Подобное отношение существует и к многочисленной рекламной продукции по контрацепции, информационным листкам, размещенным на стендах в медицинских учреждениях.
Эти результаты приводят к заключению о том, что требуется кардинальное изменение подхода к транслируемой информации о планировании беременности, нужна разработка принципиально новой коммуникативной стратегии, ориентированной на потребности и особенности целевой аудитории. Простое наращивание объемов вещания в существующем безадресном формате уже показало свою неэффективность. Основные задачи в области донесения информации с учетом социально-психологических характеристик респондентов представляются следующим образом.
Первая задача — формирование потребности в контрацепции как неотъемлемом элементе сексуальной жизни. Для решения этой задачи, по мнению экспертов, необходима более активная адресная и убедительная работа с подростками и молодежью, как с девочками, так и мальчиками, и обеспечение бесплатными средствами контрацепции наиболее социально уязвимых групп.
Вторая задача — формирование потребности в консультациях специалистов по проблеме планирования семьи. Учитывая целевую аудиторию, целе-
сообразно создавать кабинеты планирования семьи при центрах СПИД.
Третья задача — формирование социально-приемлемого образа службы планирования семьи, так как в ходе исследования было выявлено, что респонденты характеризовали отношение к пациентам, особенно к ВИЧ-инфицированным, в женских консультациях как нетактичное, нетерпимое. Оценка пользы от посещения гинекологов достаточно низкая, высказывались опасения в отношении конфиденциальности сведений о диагнозе ВИЧ-инфекции.
Изучение причин и факторов риска отказа от детей у ВИЧ-инфицированных женщин показало, что наличие ВИЧ-инфекции не является причиной отказа. Оно выступает скорее благовидным, социально-приемлемым предлогом отказа от ребенка.
По единому мнению респондентов и экспертов из всех регионов отказы от ребенка — это общая проблема, характерная для всего общества. Структура причин отказов от ребенка оказалась одинакова как для ВИЧ-инфицированных женщин, так и для «отказниц», не затронутых ВИЧ-инфекцией: а) нежеланность ребенка; б) отсутствие поддержки со стороны близких; в) здоровье ребенка (наличие у него физических или психических отклонений); г) плохие материально-бытовые условия.
Нежеланность ребенка. Во всех регионах степень желанности ребенка, готовности к родительству является основным фактором, определяющим решение матери (родителей) оставить ребенка в родильном доме или забрать его в семью. Если мать изначально не хотела ни наступления беременности, ни рождения ребенка, то вероятность отказа многократно повышается. Любое субъективное или объективное затруднение может сыграть роль «последней капли», подтолкнуть мать к отказу от ребенка. Даже возможность получить поддержку по уходу за ребенком со стороны родственников не будет иметь существенного значения. Наоборот, если ребенок изначально был желанным, то ничто и никто не может помешать матери забрать его из родильного дома или заставить ее расстаться с ним: ни бытовые проблемы, ни отсутствие поддержки, ни наличие ВИЧ-инфекции. Как правило, если речь идет о неготовности к роди-тельству, респонденты в течение всей беременности пытаются определить свое отношение к родительству, вообще осмыслить сложившуюся ситуацию и именно поэтому не пытаются прервать беременность (или приходят к этому решению слишком поздно).
Возможны случаи, когда ребенок является средством решения проблем женщины: вступить в брак или сохранить семью, получить материнское пособие или избежать ответственности, уголовной или административной. Если женщина стремится родить ребенка ради получения денег или смягчения судебного решения, то ребенок, сыгравший свою роль,
передается матерью на попечение государству. В этой ситуации вопрос о прерывании беременности не стоит, а отказ от ребенка является предрешенным. Когда женщина с помощью (за счет) будущего ребенка стремится выяснить отношения с его отцом, отказ от него теоретически является не столь предрешенным. Судя по контексту высказываний, в этой ситуации вероятность прерывания беременности крайне мала, поскольку женщины до последнего момента надеются на то, что их партнер одумается, захочет иметь семью.
Возможны варианты, когда ребенок был изначально не нужен, но не успели или не стали делать аборт, принципиально не хотели делать аборт, так как: аборт вреден для женщины, особенно при наличии ВИЧ-инфекции; аборт — это убийство ребенка, грех; аборт при первой беременности ведет к бесплодию.
Поддержка со стороны близких людей. Были установлены фобии, связанные с ВИЧ-инфекцией, являющиеся социально-приемлемой мотивировкой отказа от ребенка:
— ВИЧ-инфицированные живут мало, поэтому ребенок останется сиротой;
— ребенок, родившийся от ВИЧ-инфицированной матери, обязательно сам будет инфицирован;
— при наличии ВИЧ-инфекции ребенок родится с уродствами;
— ВИЧ-инфекция может передаться другим детям, которые есть в семье;
— ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, живет очень мало;
— ребенок потребует слишком много внимания и материальных затрат;
— ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью, — изгой.
На основании высказываний респондентов был сделан вывод о том, что решение женщины об отказе от ребенка находится в прямой зависимости от отношения (реального или гипотетического) к будущему ребенку со стороны родных и близких. По общему мнению респондентов и экспертов, поддержка со стороны близких людей очень значима для женщины, особенно тогда, когда она сама испытывает сомнения: забрать ребенка домой или оставить его в родильном доме. Только в одном случае мнение родственников и их готовность оказать помощь становятся незначимыми, а именно, когда женщина желает рождения ребенка и при этом рассчитывает только на себя (вне зависимости от наличия постоянного партнера или мужа) в вопросе его воспитания.
Некоторые эксперты (и отдельные респонденты) считают, что ВИЧ-инфицированным людям вообще стоит рожать детей только в том случае, если есть мощная семейная поддержка. Это мнение аргументируется тем, что ребенок должен быть изначально защищен от всех коллизий, связанных с наличием у родителей ВИЧ-инфекции.
Рождение больного ребенка (с физическими или психическими отклонениями). Во всех регионах респонденты считали извинительным отказ от ребенка, родившегося с явными физическими или психическими отклонениями, заявляли о готовности отказаться от ребенка-инвалида. Это мнение было характерно и для ВИЧ-инфицированных респондентов, и для членов их семей, и для представителей контрольной группы. Повсеместно распространенная установка на отказ от ребенка-инвалида тесно связана с несколькими темами, которые затрагивали и респонденты, и эксперты. Во-первых, это нетерпимое отношение общества к инвалидам, «не таким, как все». Во-вторых, затрудненность социальной адаптации инвалидов, вызванная неприспособленностью городской и социальной инфраструктуры для нормальной жизнедеятельности инвалидов. В-третьих, трудности в получении инвалидами медицинской помощи в амбулаторных условиях, неразвитость патронажной службы.
Иногда мысли об отказе от больного ребенка возникали не в родильном доме, а гораздо позже, когда родители сталкивались с невозможностью обеспечить ему полноценную медицинскую помощь. Даже те, кто изначально был резко против отказа от ребенка, начинают задумываться об этом, задаваясь вопросом, может ли государство сделать что-то большее для их ребенка, чем они сами.
Материально-бытовые условия. Как правило, речь шла о том, что вообще воспитание даже здорового ребенка — это очень затратная вещь, это «роскошь», которую могут позволить себе только благополучные (в социальном и материальном плане) семьи. Воспитание же детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, требует от родителей еще больших материальных затрат. Материально-технические условия как причина отказа от ребенка не выделялась в качестве самостоятельной. Респонденты и эксперты связывали материально-бытовые трудности с определенным статусом матерей. По общему мнению, с материальными проблемами чаще всего сталкиваются матери-одиночки, матери (или родители), не имеющие постоянной работы, места жительства, поддержки со стороны родительской семьи. Помимо этого многие опрошенные, не отрицая существования тяжелых материальных условий, в которых оказывается большинство россиян, все-таки расценивали материальные трудности не как причину, а как мотивировку отказа от ребенка. По их мнению, ссылкой на материальные трудности маскируется нежелание воспитывать ребенка, брать на себя ответственность за его судьбу, неготовность ко всему комплексу проблем, которые возникают после рождения ребенка.
Социальные «группы риска». Все факторы, влияющие на отказ от ребенка, которые еще до начала
исследования представлялись значимыми (употребление наркотиков, алкоголя, наличие неполной семьи, отсутствие прописки, регистрации, помощи со стороны близких, финансовые трудности), упоминались респондентами при характеристике женщин, которые отказываются от детей. Во всех регионах респонденты и эксперты считали, что образ жизни матери (родителей) непосредственно связан с вероятностью риска отказа от ребенка. Значимой социальной «группой риска» являются потребители инъекционных наркотиков. Повсеместно высказывалось мнение, что высокая вероятность отказа от ребенка определена спецификой образа жизни, ценностной структуры и поведения данного контингента. Одна из основных характеристик этой группы — полное безразличие по отношению к своему здоровью, к своему ребенку, к своему будущему («им все равно», «для них важнее всего доза, поэтому они бросают детей»). Сами респонденты, подверженные наркозависимости, признавали, что при употреблении наркотиков «практически невозможно планировать свою жизнь», отвечать за свои поступки.
Ссылки на социальное неблагополучие, социальную дезадаптацию как фактор, усиливающий риск отказа от ребенка, оказались едва ли не столь же частыми, как и упоминание наркомании. Само понятие асоциальности оказалось весьма разнообразным: алкоголики, женщины, не имеющие работы, малоимущие, работницы коммерческого секса. Еще одна характеристика «неблагополучия», которая повторяется от региона к региону, — многодетность. Многие респонденты и эксперты практически ставили знак равенства между многодетностью и асоциальностью. Неоднократно говорилось, что если образ жизни семьи асоциален, то ребенку, может быть, лучше воспитываться не в родительской семье, а в государственном учреждении.
Отсутствие постоянного места жительства, по мнению опрошенных из всех регионов, тоже существенно увеличивает вероятность отказа от ребенка. Судя по многочисленным рассказам, в наиболее стесненных жилищных условиях оказываются несколько социальных групп. Во-первых, это люди, «каким-то образом оставшиеся без прописки» (без определенного места жительства). Во-вторых, «приезжие» — мигранты из стран ближнего зарубежья или других регионов России. Упоминалось, что иногда женщины, заранее решившие отказаться от ребенка, специально приезжают рожать в другое место, чтобы в их родном городе никто не узнал о факте отказа. В-третьих, студентки — молодые девушки, приехавшие из другого города, которые «боятся поставить в известность родителей, боятся, что придется прервать учебу в институте».
Матери-одиночки как фактор риска отказа от ребенка упоминались во всех регионах, но, как прави-
ло, в сочетании с другими обстоятельствами, которые могут привести к решению оставить ребенка на попечение государства, и расценивался как социальная неустроенность. Ни в одном из регионов не было акцента на моральном аспекте внебрачных родов, просто, по словам респондентов и экспертов, отсутствие участия отца ребенка в его воспитании повышает уровень материальной и социально-психологической нестабильности.
У респондентов и экспертов из всех регионов часто звучала еще одна группа «социального риска» — молодые, несовершеннолетние девушки, которые воспринимают беременность как трагедию («не понимают всей ответственности», «неопределенные по жизни», «боятся родителей»). Основную причину отказов у юных матерей все видят в неготовности к материнству.
Характер социализации. Многие респонденты и эксперты говорили о значении воспитания в родительской семье для того, чтобы женщина состоялась как мать, научилась любить и нести ответственность за своего ребенка. Некоторые эксперты считали, что в ряде случаев отказ от ребенка предопределен условиями социализации самих матерей. Не случайно, что одной из групп повышенного риска отказа от ребенка они называли бывших воспитанниц детских домов, то есть тех женщин, от которых в свое время отказались родители. Эксперты объясняют это тем, что воспитанники интернатов не приспособлены к жизни в семье, не имеют примера нормальных детско-родительских отношений, не знают, что такое любовь, родительские чувства.
По общему мнению, образ жизни родительской семьи, ценности, которые она транслирует, могут как резко повысить риск отказа от ребенка, так и сделать его в принципе неприемлемым. Если отказ от ребенка не допускается ни при каких условиях родителями, родственниками, то и у самих респондентов не возникает мысли о том, чтобы оставить ребенка в родильном доме, не став при этом изгоем в кругу ближайшего окружения.
Социальный фон. Исследование показало, что общий социальный контекст1 оказывает определенное воздействие на поведение матери (родителей) и ее родственников. Если в данном сообществе развиты нормы семейной культуры, не допускающие попадания ребенка в детский дом при живых родственниках, то отказ от ребенка становится менее вероятным. Как следует из некоторых интервью, общественное мнение зачастую в явном виде учитывается при решении вопроса о судьбе ребенка. Прародители «отказного» ребенка стремятся забрать его из родильного дома иногда только потому, что иначе односельчане
1 Социальный контекст — это совокупность норм, ценностей, регулирующих поведение людей во всем, что касается отношения к семье и детям.
их не поймут, они станут отверженными в местном сообществе. При этом, как следует из одной цитаты, страх перед общественным мнением оказывается более сильным, чем боязнь принять в семью ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью.
Во всех регионах опрошенные, в целом, весьма негативно относятся и к самим отказам, и к женщинам, отказывающимся от ребенка. В то же время в каждом регионе респонденты выделяли определенный перечень причин, являющихся уважительными для отказа от ребенка.
Формулирование конкретных предложений по профилактике отказов от детей вызвало и у респондентов, и у экспертов определенные затруднения. Весь ход обсуждения был нацелен скорее на обозначение и характеристику проблем, чем на предложение путей их решения. Но даже тогда, когда респонденты и эксперты формулировали конкретные меры, они зачастую сами признавали их косвенный характер (в первую очередь, это касается всего блока предложений по изменению государственной политики в отношении материнства и детства).
Результаты и положения, полученные в данном исследовании, были развиты и подтверждены серией проектов, проведенных в рамках программы «Помощь детям-сиротам России» Национальным фондом защиты детей от жестокого обращения и Советом по международным исследованиям и обменам (АЙ-РЕКС) при финансовой поддержке ШАГО1 в 7 регионах России в 2004—2009 гг.
Опыт проектной деятельности позволил сформулировать некоторые положения. К особенностям семейной ситуации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, можно отнести трудности в установлении контакта с семьями в силу их социального поведения и/или нежелания раскрывать свою принадлежность к ВИЧ-инфекции все новым и новым представителям разных служб. Семьи становятся недоступными для оказания помощи. По этим же причинам сами семьи не обращаются за медицинской помощью для себя и своих детей. В то же время они находятся в ситуации повышенной зависимости от медицинских служб, так как им необходимо постоянное медицинское наблюдение и лечение, от точности выполнения которого зависит его успех. Заявительный принцип в обеспечении помощью не подходит для этой группы семей ни в социальном, ни в медицинском обслуживании [11].
Переход на новый тип обслуживания затрудняет отрицательное отношение специалистов и общества к людям с ВИЧ-инфекцией. А так как вопросы соблюдения конфиденциальности не решены, зачастую получение помощи семьями приводит к усугублению их положения и заставляет семьи избегать всяких контактов с учреждениями. Это, в свою очередь, приводит к феномену «скрытого сиротства». Риск сирот-
ства выявляется на поздней стадии развития кризисной ситуации в семье, когда перспектива дальнейшей жизни для ребенка значительно осложняется.
Другая проблема профилактики сиротства связана с отсутствием межведомственной координации. ВИЧ-инфицированные и все сведения о них находятся в системе здравоохранения. Ответственность за оказание всех видов медицинской, психолого-социальной и юридической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИД вменена в обязанность центрам СПИД. Но ни ресурсов, ни соответствующих социальных технологий в центрах, даже при внедрении в их структуру социальных работников, нет. Поэтому профилактика социального сиротства декларируется как задача, но не осуществляется [12].
Обобщенные выводы, сделанные на основании изучения проблемы профилактики социального сиротства среди семей, затронутых ВИЧ-инфекцией,
можно сформулировать следующим образом. Число родов у ВИЧ-инфицированных женщин нарастает быстрыми темпами. Частота отказов от детей у них значительно выше, чем в среде ВИЧ-отрицательных матерей. Причины отказов от детей у ВИЧ-инфицированных женщин не отличаются от таковых у ВИЧ-негативных матерей. Однако в этой целевой группе есть некоторые специфические особенности, связанные со статусом ВИЧ-инфекции. Работу по предупреждению отказов от детей у ВИЧ-инфицированных женщин следует проводить в общем контексте формирующейся на современном этапе системы профилактики социального сиротства, решая одновременно проблемы конфиденциальности, связанной с диагнозом ВИЧ-инфекции, адекватности и привлекательности социальных служб, в том числе медицинских, для специфической группы ВИЧ-инфицированных лиц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. http://www.hivrussia.ru/ stat/2009.shtml (27.11.2010).
2. ВИЧ-положительные будущие мамы. http:// www.9months.ru/ zdorovieberem/1992 (27.11.2010)
3. ВИЧ в России. Только факты. http://bestmary1.ucoz.ru/ news/vich_v_ rossii_tolko_ fakty/2009-12-28-7 (30.11.2010)
4. ВИЧ-инфекция и меры ее профилактики. http://64. rospotrebnadzor.ru/press-center/2010/03/01/ 685.html (27.11.2010)
5. Khaldeeva N, Hillis S.D., Vinogradova E. et al. HIV-1 seroprevalence rates in women and relinquishment of infants to the state in St. Petersburg, Russia, 2002. Lancet 2003; 362: 1981—1982.
6. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, и социальное сиротство: анализ ситуации в России. Трансатлантические партнеры против СПИДа. М 2004; 44.
7. Анализ положения детей в РФ. ЮНИСЕФ. М 2007; 120.
8. Дети, женщины и ВИЧ-инфекция. Информационно-
аналитический обзор. МЗ и СР РФ. Научно-практический центр Минздрава России по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей. М 2004; 140.
9. Профилактика социального сиротства и улучшение качества жизни детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Трансатлантические партнеры. Информационный бюллетень 2005; 2: 3: 9.
10. Забина Х, Кисин Д., Первышева Е. и др. Отказы от детей со стороны ВИЧ-инфицированных женщин в России и меры по их предотвращению. ВИЧ-инфекция и имму-носупрессия 2009; 1: 2: 80—88.
11. Дубровская М, Савичева Н. Профилактика социального сиротства детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Вопр психич здоровья детей и подростков 2005; 1: 72—78.
12. ДубровскаяМ.О., ЗелинскаяД.И. Профилактика социального сиротства среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Социальная профилактика и здоровье 2005; 6: 6.
Поступила 27.07.12
Новые подходы к диагностике и коррекции плацентарной недостаточности
Е.Н. Гужвина, О.Б. Мамиев, Л.И. Ильенко
Астраханская государственная медицинская академия; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Novel approaches to diagnosing and correcting placental insufficiency
E.N. Guzhvina, O.B. Mamiyev, L.I. Ilyenko
Astrakhan State Medical Academy; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Исследована эффективность препаратов природного происхождения траумель С и плацента композитум в комплексной профилактике и лечении беременных группы риска по развитию плацентарной недостаточности. Обследованы 172 беременные, их плоды и новорожденные дети с применением клинических и инструментальных методов исследования. Для оценки функционального состояния системы мать — плацента — плод применялось ультразвуковое исследование, допплерометрия сосудов матки и плода (эмбриона) в покое и на фоне функциональной пробы. Проведено гистологическое исследование плацент. В основную группу вошли 92 беременные, получавшие комбинированную терапию, группу сравнения составили 80 беременных, получавших стандартную профилактику и терапию плацентарной недостаточности. Включение средств природного происхождения в программу профилактики и лечения плацентарной недостаточности способствует значительному улучшению течения беременности и исхода родов, состояния новорожденных, их адаптации к внеутробной жизни.
Ключевые слова: беременные женщины, плоды, новорожденные, плацентарная недостаточность, природные препараты.
The efficacy of the drugs of natural origin Traumeel S and Placenta Compositum in the comprehensive prevention and treatment of pregnant women at risk for placental insufficiency was investigated. One hundred and seventy-two pregnant women, their fetuses, and newborn babies were examined by clinical and instrumental studies. Ultrasonography and Doppler studies of uterine and fetal (embryonic) vessels at rest and during a functional test were performed to evaluate the functional state of the mother-placenta-fetus system. Placentas were histologically studied. A study group included 92 pregnant women who received combination therapy; a comparison group consisted of 80 pregnant women who had conventional prevention and treatment of placental insufficiency. Incorporation of the drugs of natural origin into the placental insufficiency prevention and treatment program contributes to a considerable improvement of the course of pregnancy and birth outcome, the status of newborn infants, and their adaptation to extra-uterine life.
Key words: pregnant women, fetuses, newborn infants, placental insufficiency, natural drugs.
Плацентарная недостаточность представляет собой одну из важнейших проблем акушерства, неонатологии и перинатологии. Функциональная несостоятельность плаценты служит основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов. Клинические проявления угрозы прерывания беременности и тяжесть позднего гестоза также непосредственно связаны с процессами, происходящими в плаценте [1].
К настоящему времени известны ставшие уже
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 6:11-16
Адрес для корреспонденции: 1ужвина Елена Николаевна — к.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета Астраханской государственной медицинской академии 414000 Астрахань, ул. Бакинская, д. 121 Мамиев Олег Борисович — д.м.н., проф. той же каф. Ильенко Лидия Ивановна — д.м.н., проф., зав. каф. госпитальной педиатрии с курсом традиционных методов лечения Московского факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова 117997 Москва, ул. Островитянинова д. 1
классическими схемы лечения хронической плацентарной недостаточности [2—5]. Несмотря на успехи в изучении данной проблемы, остается ряд трудностей. Многофакторность этиологии и патогенеза этой патологии определяет ее широкую распространенность; весьма актуальна разработка новых методов профилактики и лечения хронической плацентарной недостаточности.
В настоящее время значительный интерес акушеров и неонатологов привлекает применение препаратов природного происхождения, к которым, в частности, относятся комплексные гомеопатические средства. Последнее десятилетие ознаменовалось циклом работ, посвященных применению этих препаратов в различных отраслях медицины, в первую очередь в педиатрии [6—10]. Несколько менее активно исследовалась эффективность применения препаратов природного происхождения в акушерстве.
Цель: оценить эффективность антигомотоксиче-ских препаратов траумель С и плацента композитум для профилактики хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности.
характеристика обследованных и методы исследования
Проведено комплексное обследование 172 беременных группы высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, их плодов и новорожденных детей с применением клинических и инструментальных методов. Для оценки функционального состояния системы мать — плацента — плод были применены инструментальные методы: ультразвуковое исследование и допплерометрия сосудов матки и плода (эмбриона) в покое и на фоне функциональной пробы Даньини — Ашнера. Проводилось гистологическое исследование плацент.
В основную группу наблюдения вошли 92 беременные, получавшие комбинированную терапию, направленную на профилактику хронической плацентарной недостаточности, и их новорожденные. Группу сравнения составили 80 беременных, получавших стандартную терапию хронической плацентарной недостаточности, и их новорожденные. Группа контроля включала 36 женщин с физиологическим течением беременности и нормальным исходом родов.
Комплексный гомеопатический препарат трау-мель С («Биологише Хаймиттель Хель ГмбХ», Германия), широко применяющийся в спортивной медицине, педиатрии и неонатологии, является высокоэффективным лечебным средством, не обладающим токсичностью, безопасен для применения в лечебных программах различных острых и хронических заболеваний как у взрослых, так и у детей. В состав препарата траумель С входят арника, аконит, календула, беладонна, гепарсульфур, эхинацея, ромашка, гиперикум, миллефолиум. Механизм действия обусловлен сочетанием ряда эффектов, в том числе стабилизацией тонуса сосудов, активацией клеточного дыхания, стимуляцией защитных сил организма, обезболивающим эффектом [10]. Эти качества препарата послужили показанием для его назначения при хронической плацентарной недостаточности. На-
ряду с этим применяли препарат плацента композитум («Биологише Хаймиттель Хель ГмбХ», Германия), состоящий из вытяжек различных органов и биологических средств, оказывающий венотонизирующее, сосудорасширяющее, обезболивающее, стимулирующее периферическое кровообращение, антиспастическое действие, улучшающее микроциркуляцию.
После получения информированного согласия женщин нами осуществлялась профилактика хронической плацентарной недостаточности в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в сроки беременности от 10 до 14 нед (стартовая схема) и в 20—24 нед (повторный курс) по стандартным общепринятым схемам (дюфастон, витамин Е, акто-вегин) и по комбинированной схеме с добавлением препаратов природного происхождения (табл. 1).
Выбор формы лекарственного средства трау-мель С осуществлялся с учетом сопутствующей патологии, осложнившей течение данной беременности, наличия экстрагенитальных заболеваний и удобства применения для женщины. При угрозе прерывания беременности рекомендовалось применение мази траумель С в виде аппликаций на низ живота 2 раза в день. При раннем токсикозе беременных проводилось внутримышечное введение препарата. В амбулаторных условиях предпочтение отдавалось таблетиро-ванной форме и каплям для приема внутрь.
При проведении повторного курса лечения также применялись различные формы препарата трау-мель С в сочетании с препаратом плацента композитум. В амбулаторных условиях предпочтение отдавалось таблетированной форме и каплям для приема внутрь. При угрозе прерывания беременности, начальных проявлениях О-гестоза, снижении гормональной функции плаценты или выявлении гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока проводилось внутримышечное введение природных лекарственных средств (см. табл. 1).
Таблица 1. Схема профилактики и лечения хронической плацентарной недостаточности комплексными гомеопатическими препаратами
Препарат Курс профилактики Форма препарата Кратность приема
Срок беременности 10—14 нед
Траумель С 12—14 дней 14 дней 3—4 нед 10 дней Мазь Капли Таблетки Раствор для в/м введения По 4 см на низ живота 2 раза в день По 10 капель 3 раза в день По 1 таблетке 3 раза в день сублингвально 1 ампула (2,2 мл) в/м через 1 день, №5
Срок беременности 20—24 нед
Траумель С 14 дней 3—4 нед 10 дней Капли Таблетки Раствор для в/м введения По 10 капель 3 раза в день По 1 таблетке 3 раза в день сублингвально 1 ампула (2,2 мл) в/м через 1 день, №5
Плацента композитум* 3—4 нед Раствор для в/м введения 1 ампула (2,2 мл) в/м 1 раз в 5 дней
Примечание.* В день внутримышечного (в/м) введения препарата плацента композитум препарат траумель С не применялся. Н РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 6, 2012
результаты и обсуждение
Одним из общепризнанных методов пренатальной диагностики является ультразвуковое допплеровское исследование сосудов системы мать — плацента — плод (допплерометрия). Эта процедура безболезненна и безвредна для матери и плода. Допплерометрия позволяет определить точное расположение сосуда, направление и скорость кровотока в разные фазы сердечного цикла и, таким образом, оценить состояние кровотока в системе мать — плацента — плод и выявить ранние признаки расстройства плацентарной функции. От состояния маточно-плацентарного кровотока зависит развитие беременности; изменения в нем являются начальными признаками возможных нарушений.
Уменьшение периферического сосудистого сопротивления на протяжении I триместра беременности отражает процесс преобразования эндометриальных сегментов спиральных артерий в ходе первой волны инвазии трофобласта в миометрий. Воздействие повреждающего агента на этих сроках гестации может нарушить формирование полноценной плаценты и способствует в дальнейшем развитию хронической плацентарной недостаточности (табл. 2).
Обращают на себя внимание весьма высокие исходные показатели индекса резистентности в маточной артерии у женщин группы риска по развитию хронической плацентарной недостаточности (р<0,05 по сравнению с контролем) и в аорте плода (р<0,01) соответственно. На фоне функциональной пробы индекс резистентности в маточной артерии практически не менялся, в то время как данный показатель в аорте плода снижался, оставатясь достаточно высоким (р<0,01) по отношению к контролю. Такая динамика показателей маточно-плацентарного и плодово-пла-центарного кровотока свидетельствует о низких резервных возможностях фетоплацентарной системы и, в конечном итоге, приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности.
Результаты комплексного допплерометрического исследования кровотока в фетоплацентарной системе на ранних сроках гестации свидетельствовали об имевшихся гемодинамических изменениях в пла-
центе у женщин группы риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, что выражалось в увеличении индекса резистентности в аорте плода на 20,6%. Вероятно, данные параметры являются предикторами неблагополучия в фетоплацентарной системе на ранних сроках гестации. Сформулированная подобным образом концепция делает перспективным осуществление целенаправленной профилактики и терапии плацентарной недостаточности у женщин группы высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности, т. е. в период становления и развития фе-топлацентарного комплекса.
У беременных основной и контрольной групп мы проводили допплерометрию сосудов матки и плода до начала и после профилактического лечения хронической плацентарной недостаточности по стандартным и комбинированным схемам (табл. 3). На фоне лечения отмечается тенденция нормализации показателей индекса резистентности в сосудах матки и плода, более выраженная на фоне комбинированной терапии. Вероятно, многокомпонентное регулирующее воздействие препаратов природного происхождения вызывает улучшение гемодинамики в системе мать — плацента — плод, особенно в микроциркуляторном русле.
В подтверждение вышеизложенного мы сочли необходимым провести сравнение результатов гистологического исследования плацент у женщин исследуемых групп. У женщин основной группы, получавших комплексную профилактику хронической плацентарной недостаточности, отмечалось незначительное снижение частоты хронической плацентарной недостаточности (42,4 против 47,5% в группе сравнения) по данным гистологического исследования. В то же время определялись значительные различия в структуре хронической плацентарной недостаточности в двух исследуемых группах. У женщин, получавших комплексную профилактику на протяжении беременности, почти в 2 раза реже имели место тяжелые формы плацентарной недостаточности (декомпенси-рованная и субкомпенсированная). Наиболее часто (79,5%) в указанной группе по данным гистологиче-
Таблица 2. Изменения гемодинамических показателей в системе мать — плацента — плод на фоне пробы Даньини—Ашнера у обследуемых женщин по данным допплерометрии
Группа Индекс резистентности
маточная артерия аорта плода
до пробы после до пробы после
Группа контроля (п=36) 0,78±0,04 0,75±0,05 0,68±0,02 0,67±0,06
Беременные группы риска по развитию ХПН (п=172) 0,83±0,03 0,81±0,05 0,84±0,08 0,77±0,02
р <0,05 <0,05 <0,01 <0,01
Примечание.* ХПН — хроническая плацентарная недостаточность. РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 6, 2012
Таблица 3. Показатели кровотока в маточной артерии и аорте плода (индекс резистентности, М±т) в зависимости от вида профилактики хронической плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности
Основная группа Группа сравнения
(комплексная профилактика), п=92 (стандартная профилактика), п=80
Маточная артерия
до лечения 0,83±0,02 0,83±0,03
после лечения 0,81±0,03 0,76±0,03* Аорта плода
до лечения 0,84±0,04 0,85±0,02
после лечения 0,78±0,03 0,70±0,02* Примечание.* — Статистически достоверные различия (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в основной группе.
ского исследования встречалась компенсированная форма хронической плацентарной недостаточности, в то время как в группе сравнения на долю данного осложнения приходилось 60,5% (табл. 4).
Нами проведена клиническая оценка течения родов у обследованных и пролеченных беременных с хронической плацентарной недостаточностью. Наиболее частыми осложнениями в родах были раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности. Следует отметить положительное влияние проводимого лечения, выразившееся в снижении частоты несвоевременного излития вод (26,1 против 40% в группе сравнения, получавшей стандартную терапию) и аномалий родовой деятельности (13 против 20%). Патологическая кро-вопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах в основной группе встречалась у 7,6% женщин против 13,8% в группе сравнения.
Частота кесарева сечения была несколько выше в группе женщин, получавших стандартную терапию (55 против 47,9% в основной группе), что связано с большим количеством акушерских осложнений, возникших у данной категории женщин в родах. Разрывы мягких тканей родовых путей в основной группе наблюдались в 3,2% случаев (против 5% в группе сравнения). Частота амниотомий составила 25 и 32,5% соответственно; медикаментозное возбуждение родовой деятельности и родостимуляция были применены у 17,4 и у 26,3% женщин соответственно.
Нами изучены показатели физического развития новорожденных обеих групп. В основной группе но-
ворожденных с гармоничным физическим развитием оказалось на 13,3% больше (52,1 против 38,8% в группе сравнения). Новорожденные от матерей, получавших лечение по комбинированной схеме, только в 11,7% наблюдений имели низкие показатели массы тела по отношению к росту, в группе сравнения — в 20% (р<0,05).
Имелись также различия в оценке состояния детей по шкале Апгар. Так, в основной группе в удовлетворительном состоянии (оценка 8—9 баллов) родилось на 7,3% детей больше, а асфиксия новорожденных (оценка 5—7 баллов) наблюдалась в 1,4 раза реже.
Адаптация новорожденного к внеутробным условиям существования находится в прямой зависимости от степени зрелости его органов и систем к моменту рождения, от условий его эмбрио- и фетогенеза. В раннем неонатальном периоде у новорожденных обеих групп наблюдались различные осложнения. Однако у новорожденных основной группы мы обнаружили более редкие, чем в группе сравнения, проявления церебральной патологии (6,3 против 11,3%), респираторного дистресс-синдрома (5,3 против 10%).
Таким образом, применение препаратов природного происхождения в качестве дополнения к стандартным схемам лечения хронической плацентарной недостаточности существенно улучшает результаты лечения, что отражается в улучшении показателей гемодинамики в плаценте, снижении частоты тяжелых форм хронической плацентарной недостаточности в 1,9 раза по данным гистологического исследования плацент. Включение средств природного происхож-
Таблица 4. Структура хронической плацентарной недостаточности в зависимости от вида профилактики
Форма ХПН Основная группа (комплексная Группа сравнения (стандартная р
профилактика), п=92 профилактика), п=80
абс. % абс. %
Компенсированная 31 79,5 23 60,5 <0,05
Субкомпенсированная 6 15,4 11 29,0 <0,01
Декомпенсированная 2 5,1 4 10,5 <0,01
Всего... 39 42,4 38 47,5 >0,05
Траумель С
п Ф
е>/
Гомеопатический препарат Траумель С:
• купирует воспалительный процесс
• активирует клеточное дыхание и защитные силы организма
• стабилизирует тонус сосудов
• доказанное быстрое и эффективное действие
• применяется перорально, парентерально и местно (капли, таблетки, мазь, раствор для инъекций)
Здоровье из Баден-Бадена
Современная гомеопатия от компании «Хеель»
hRMEPIfl
www.arnebia.ru
-Heel
www.heel.com
дения в программу профилактики и лечения хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин способствует значительному улучшению течения и исхода родов, не оказывая токсического воздействия на плод. Дети, рожденные от этих матерей,
имеют более высокие индексы физического развития и зрелости, а ранний период адаптации у них характеризуется более гладким течением пограничных состояний и снижением тяжести неврологических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Учебное пособие. Под. ред. В.Н. Соколова. Ст-Петер-бург 2006; 25.
2. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исход беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести. Вопр гинекол акуш и перинатол 2004; 2: 1—13.
3. Радзинский В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности. Клин фармакол и терапия 1998; 3: 91—96.
4. Серов В.Н. Синдром задержки развития плода. Рус мед журн 2005; 1: 31—33.
5. Серов В.Н. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности. Рус мед журн 2002; 7: 340—344.
6. Арора С., Харрис Т., Шерер К. Клиническая безопасность комплексного гомеопатического препарата траумель С. Биол мед 2001; 1: 23—27.
7. Антигомотоксическая терапия распространенных заболеваний у детей (справочное пособие для врачей). Под ред. С.П. Кривопустова, Б.К. Шамугия. К: Книга плюс 2006; 248.
8. Ильенко Л.И.Комплексный биологический препарат траумель С и его использование в педиатрии. Информационное письмо. М 2004; 50.
9. Бахмутова Л.А., Ильенко Л.И., Гужвина Е.Н. Экспериментальное обоснование применения препаратов природного происхождения в перинатологии и неона-тологии. Московская международная гомеопатическая конференция, 19-я: Тезисы докладов. М 2009; 67—69.
10. Ильенко Л.И. Проблема нарушений адаптации у матери и новорожденного и методы их коррекции: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1997; 36.
Поступила 18.06.12
