CC BY
115
© Коллектив авторов, 2015 УДК 613.81:618.3
Балашова Т.Н.1, Волкова Е.Н.2, Исурина Г.Л.3, Печенежская М.С.3, Скитневская Л.В.2, Цветкова Л.А.3
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ВРЕДЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1Центр наук о здоровье университета Оклахомы, отдела педиатрии, Оклахома Сити, 73104, Оклахома, США; 2ФГБОУ ВПО Нижегородский государственный педагогический университет им. К. Минина (Мининский университет), 603095, Нижний Новгород, Россия; 3ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет, 199034, Санкт-Петербург, Россия
Статья посвящена опыту использования метода фокус-групп для анализа социально-психологических представлений о вреде употребления алкоголя во время беременности и для разработки программ профилактики фетального алкогольного синдрома — неизлечимого заболевания, которое возникает у ребенка в результате употребления матерью алкоголя во время беременности.
Разработка профилактической программы возможна только на основании результатов исследования, которое позволило бы получить достоверную информацию о существующих у различных групп населения (прежде всего у беременных женщин, женщин детородного возраста и медицинских работников) установках в отношении употребления алкоголя во время беременности, о факторах, влияющих на сокращение или прекращение употребления алкоголя беременными женщинами. Для изучения этих вопросов было проведено 7 фокусных групп: 3 с врачами (n = 23), 4 — с женщинами (n = 23) и их мужьями (n = 5). Протоколы фокус-групп были проанализированы с помощью программы ATLAS-ti 5.0. Выявлены наиболее типичные установки в отношении употребления алкоголя во время беременности. Также обнаружено, что ни женщины, ни врачи не обладают необходимыми знаниями о влиянии алкоголя на плод и фетальный алкогольный синдром.
Ключевые слова: дети; фетальный алкогольный синдром; фокус-группа; профилактика.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (3): 35—41.
Для корреспонденции: Балашова Татьяна Николаевна, [email protected]
Balashova T.N.1, Volkova E.N.2, Isurina G.L.3, Pechenejskaia M.S.3, Skitnevskaia L.V.2, Tsvetkova L.A.3 THE SOCIAL PSYCHOLOGICAL ANALYSIS OF CONCEPTIONS CONCERNING OF ALCOHOL USING DURING PREGNANCY
1The center of health sciences of the University of Oklahoma, department of pediatrics, Oklahoma City 73104,
Oklahoma, USA; 2The K. Minin Nizhniy Novgorod state pedagogic university (Mininskii university), 603095 Nizhniy Novgorod, Russia; 3The St. Petersburg state university, 199034 St. Petersburg, Russia The article considers experience of application of focus-group technique for both analyzing social psychological conceptions about harm of alcohol consumption during pregnancy and development of prevention programs concerning fetal alcoholic .syndrome, an incurable children disease developing because of mother's consumption of alcohol during her pregnancy.
The development of preventive program is possible only on the basis the study results allowing getting reliable information about existing in different population groups (first of all in pregnant women, women of childbearing age and medical workers) attitudes concerning alcohol consumption during pregnancy and factors effecting decrease or stopping alcohol consumption by pregnant women as well. The study was carried out involving 7 focus groups: three with physicians (n=23) and four with women (n=23) and their husbands (n=5). The protocols of focus groups were analyzed using software ATLAS-ti 5.0. The most typical attitudes concerning alcohol consumption during pregnancy were established. It was discovered that neither women nor physicians have no essential knowledge about effect of alcohol on fetus and about fetal alcoholic syndrome.
Keywords: children; fetal alcoholic syndrome; focus group; prevention
Citation: Problemi socialnoii gigieni, zdravoohranenia i istorii meditsini 2015; 23 (3): 35—41.
For correspondence: Balashova Tatiana, [email protected]
Received 15.12.2014
В современной России употребление алкоголя является неотъемлемым элементом образа жизни большей части населения, а уровень употребления представляет серьезный риск для здоровья. По данным ВОЗ, Россия имеет один из самых высоких уровней употребления алкоголя в мире, он составляет более 15,1 литров чистого спирта в год на человека.
Еще более актуальной становится проблема употребления алкоголя женщинами. Алкоголь оказывает негативное влияние на развитие плода во время беременности. Употребление алкоголя во время беременности является одной из основных причин врожденных пороков развития, умственной отсталости и отклонений в развитии у детей. В 1973 г. K.L. Jones и соавт. впервые описали специфические особенности нарушений у детей, матери которых во время беременности злоупотребляли алкоголем [1]. Развернутая клиническая картина, возникающая у плода вследствие внутриутробного воздействия алкоголя, получила название фетального ал-
когольного синдрома — ФАС. ФАС включает аномалии в трех областях: мозговые расстройства, связанные с деятельностью центральной нервной системы, включая неврологические аномалии, умственную отсталость, нарушения поведения, нарушения интеллекта, и/или аномалии структуры мозга; пренатальный и/или постнатальный дефицит роста и веса; специфические особенности строения лица, включающие укороченные глазные щели, сглаженный носогубный желобок, утонченную верхнюю губу [2].
Употребление женщиной алкоголя во время беременности не всегда приводит к полной представленности ФАС, оно может вызывать менее выраженные (но все же значительные) неврологические, когнитивные и поведенческие нарушения, представляющие целый спектр нарушений, называемый фетальным алкогольным спектром нарушений (ФАСН) или связанные с алкоголем неврологические нарушения [3, 4]. Нарушения нейроразвития могут включать в себя когнитивные на-
рушения, о чем свидетельствует низкий интеллект, трудности в обучении, плохая успеваемость в школе, низкий уровень самоконтроля поведения, проблемы с памятью и вниманием [4, 5]. Дети с психоневрологическими нарушениями, вызванными пренатальным воздействием алкоголя, могут также проявлять гиперактивность, трудности в установлении социальных контактов [5, 6].
Во всем мире заболеваемость ФАС оценивается как 1 случай на 1000 рожденных детей [7]. Однако в странах с большим потреблением алкоголя и ограниченными знаниями о последствиях его употребления во время беременности этот процент может быть существенно выше [8]. Эпидемиологических данных о частоте ФАС и ФАСН в России нет. Однако исследования, проведенные в России, выявили, что в домах ребенка Москвы дети с ФАС составляют 7,9%, в специализированном неонатологическом стационаре 3,5%, в домах ребенка Мурманска их доля составляет 13% и еще у 45% отмечались нарушения ФАС [9]. Исследование распространенности ФАС выявило, что частота диагностирования ФАС на 1000 живорожденных в Санкт-Петербурге на протяжении нескольких лет составляла в условиях обсервационного родильного дома от 1,17 до 3,62%, а в домах ребенка от 7 до 9,3% [10]. В другом исследовании российские педиатры оценивали распространенность в Москве детей с ФАС в детских домах и школах-интернатах для детей с задержкой психического развития и другими проблемами, связанными с психическим здоровьем. Из 1637 обследованных детей распространенность ФАС составила в детских домах 14,5%, в школах-интернатах 5,3% [11]. При этом значительное число российских женщин не считают употребление алкоголя опасным для здоровья. Более того, многие полагают, что алкоголь безвреден, а иногда и полезен даже в случае беременности женщины. Социальные представления, установки женщины и окружающих ее родственников, специалистов (в том числе врачей) характеризуются приуменьшением вреда от употребления алкоголя. Приведенные данные свидетельствуют, что проблема употребления алкоголя женщинами детородного возраста требует пристального внимания специалистов. ФАС и ФАСН можно полностью предотвратить, если избегать употребления алкоголя во время беременности [12].
Целью использования метода фокусных групп были: выявление убеждений, представлений и знаний об употреблении женщиной алкоголя во время беременности; выявление представлений о вреде употребления женщиной алкоголя во время беременности; определение источников информации о поведении женщин во время беременности и изучение факторов, влияющих на сокращение или прекращение употребления алкоголя беременными женщинами. Цель исследования заключалась в получении информации от врачей-гинекологов, врачей-наркологов, врачей-педиатров, беременных женщин, женщин детородного возраста (от 18 до 44 лет), женщин с опытом алкогольной зависимости, мужчин (мужей/партнеров беременных женщин) об их взглядах, убеждениях и знаниях в отношении употребления алкоголя во время беременности. Метод фокусных групп показал свою эффективность для выявления возможных превентивных стратегий, которые были бы наиболее эффективны для сокращения или прекращения употребления алкоголя во время беременности [13].
Методика исследования
Группа ученых из Центра наук о здоровье университета штата Оклахомы (ОиББС) и Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ) разработала темы для обсуждения в фокус-группах на основе прак-
тического опыта и факторов, относящихся к профилактике употребления алкоголя во время беременности. Протокол фокус-групп не был предварительно протестирован, однако он был основан на исследовании использования фокус-группы для разработки программы профилактики ФАС в США [13]. Темы для обсуждения включали: вопросы для группы специалистов (врачи-гинекологи, врачи-наркологи, врачи-педиатры); вопросы для группы неспециалистов (беременные женщины, женщины детородного возраста, женщины с алкогольной зависимостью, партнеры беременных женщин). Примеры вопросов фокус-группы представлены в табл. 1. Женщин, участвующих в фокус-группах, напрямую не спрашивали об употреблении ими алкоголя во время беременности. Модераторы фокус-групп последовательно задавали участникам вопросы, вносили дополнения, задавали уточняющие вопросы, чтобы стимулировать участие и поддерживать внимание. Структура фокус-группы позволяла проводить обсуждение от 1,5 до 2 ч.
Набор участников проводился: в женских консультациях Санкт-Петербурга методом снежного кома (группы беременных женщин, женщин детородного возраста, мужчин); в Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии (группы врачей-гинекологов и врачей-педиатров) и в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (группы женщин с опытом алкогольной зависимости и врачей-наркологов). В фокус-группы были набраны: небеременные женщины (12), беременные женщины (6), женщины с алкогольной зависимостью(5), врачи-педиатры (6), врачи-гинекологи (11) и врачи-наркологи (6). Были предприняты усилия по набору партнеров беременных женщин в государственных клиниках, но эти усилия не были успешными из-за нехватки времени у мужчин. Для того чтобы набрать партнеров-мужчин беременных женщин для участия в фокус-группах были задействованы личные контакты сотрудников проекта, в итоге 5 мужчин, чьи партнерши/жены были беременны, участвовали в исследовании. В общей сложности 51 человек участвовал в фокус-группах (табл. 2). Возраст участников варьировал от 20 до 50 лет, причем большинство были в возрасте до 40 лет. Большинство женщин из группы неспециалистов имели высшее образование; 8 женщин и 1 мужчина имели 1 или более детей, 15 женщин и 4 мужчин не имели детей на момент проведения исследования. Большинство (23) врачей, ко -торые приняли участие в исследовании, были женщинами и имели стаж работы от 6 до 30 лет. Все участники были проинформированы об исследовании и подписали согласие на участие. Участники были проинформированы, что для них нет прямой выгоды от участия, но полученная в ходе проведения фокус-групп информация может помочь в разработке эффективных программ в интересах здоровья женщин и младенцев в будущем. Всего в рамках данного исследования было проведено семь фокусных групп: врачи-гинекологи; врачи-наркологи; врачи-педиатры; беременные женщины; женщины детородного возраста; женщины с опытом алкогольной зависимости; мужчины (мужья/партнеры беременных женщин).
Обсуждения в фокусных группах были записаны на аудионоситель и запротоколированы сотрудниками проекта. Протоколы были проанализированы с помощью программы АТЬА8-й 5.0, которая разработана для анализа текстов и других типов качественных данных [14]. Процесс обработки данных включал анализ связей паттернов ответов и создание групп кодов соответственно определенной заданной теме. Коды были определены в
Таблица 1
Вопросы для обсуждения в группах специалистов и неспециалистов
Специалисты Неспециалисты
Информация о здоровом образе жизни во время беременности
— Что Вы считаете важным в образе жизни беременной женщины с — Что Вы считаете важным в образе жизни беременной женщины с точки зрения здоровья ребенка? точки зрения здоровья ребенка?
— Что должно измениться в Вашем образе жизни, если Вы планируете беременность или узнали о том, что беременны?
— Откуда Вы получили такую информацию?
— Чье мнение для Вас в этой связи было бы важным? К чьему совету Вы бы прислушались?
Представления об употреблении алкоголя во время беременности
— Что Вы можете сказать об употреблении алкоголя беременными — Что Вы можете сказать об употреблении алкоголя беременными женщинами? женщинами?
— Какое влияние оказывает алкоголь на будущего ребенка? — Какое влияние оказывает алкоголь на будущего ребенка?
— Можно ли пить алкогольные напитки во время беременности? Если — Можно ли пить алкогольные напитки во время беременности? Если да, то что и как много? да, то что и как много?
Меры, способствующие уменьшению употребления алкоголя во время беременности
— Как Вам кажется, какие меры могли бы способствовать прекраще- — Что могло бы Вас убедить в том, что не следует употреблять алкоголь нию (уменьшению) употребления алкоголя беременными женщинами в (или хотя бы уменьшить его употребление) во время беременности? нашей стране?
— Что Вы посоветовали бы делать беременной женщине, чтобы она и ее — Что помогло бы Вам прекратить (уменьшить) употреблять алкоголь ребенок были здоровы? или уменьшить его количество во время беременности?
— Что Вы сказали бы по поводу употребления алкоголя в этой связи? — Как Вы считаете, могли бы Вы прекратить употреблять алкоголь во
время беременности (уменьшить его употребление)? Информации о здоровом образе жизни во время беременности
— Что должно измениться в образе жизни женщины, если она планиру- — Встречали ли Вы где-нибудь информацию о том, что употребление ет беременность или уже беременна? алкоголя во время беременности вредно для ребенка?
— Откуда она может получить такую информацию?
Факторы, влияющие на употребление алкоголя во время беременности
— Как Вы думаете, почему некоторые женщины прекращают (умень- — Как Вы думаете, почему некоторые женщины прекращают (уменьшают) употреблять алкоголь или уменьшают его количество во время шают) употреблять алкоголь или уменьшают его количество во время беременности? беременности?
— Как Вы думаете, почему некоторые женщины продолжают употре- — Как Вы думаете, почему некоторые женщины продолжают употреблять алкоголь во время беременности? блять алкоголь во время беременности?
Знания о ФАС
— Что Вы можете сказать об алкогольном синдроме плода? — Что Вы знаете об алкогольном синдроме плода?
— Каковы признаки этого синдрома?
— Каковы его причины?
— Как будет развиваться ребенок с этим синдромом?
процессе обсуждения группой ученых из Центра наук о здоровье университета штата Оклахомы (ОИШС) и Санкт-Петербургского государственного университета. Все ответы участников фокус-групп были перекодированы двумя исследователями проекта, владеющими русским и английским языками. Каждому высказыванию (сегменту) присваивался код на английском языке.
В разработанный каталог на установленный код записывалось число лиц, предложивших на обсуждение имеющиеся вопросы. Для всех исходных обсуждаемых заданий сохранены качественные ответы, отражающие вариативность по одному и тому же вопросу. Конечный перечень состоял из нумерованного списка кодов и связанных фраз. На основе этих кодов были созданы серии тем в виде шести деревоподобных структур, которые отражают ответы женщин и их партнеров.
Результаты исследования
Центральной темой первой структуры была "Беременные не должны пить". Эта тема встречается в наибольшем количестве ответов и имеет связи с темами практически из всех других групп. Эта тема появилась среди участников не спонтанно, большинство ответов было обусловлено прямыми вопросами о влиянии алкоголя на здоровье и плод и употреблении алкоголя во время беременности, которые задавались модераторами фокусных групп. Три самые большие " семейства" (груп-
пы кодов) составили первое дерево. Первое " семейство" включало информацию о последствиях употребления алкоголя во время беременности для ребенка, например умственная отсталость, проблемы с памятью, клинические дефекты. Во второе "семейство" входят некоторые ответы женщин о воздержании от употребления алкоголя во время беременности. Встречались разные ответы, от "беременные не должны пить, хотя немного выпить — это нормально" до "доктор сказал, что пить можно, но не слишком много и не слишком часто" и "красное вино полезно для здоровья вашего ребенка".
Дерево "Для здоровья ребенка" представляет собой вторую, наиболее популярную тему всех фокусных групп, и отражает высокую важность вопроса здоровья ребенка в России. Дерево включает в себя некоторое количество установок относительно здоровья, существующих в России, например, беременные женщины должны высыпаться, делать зарядку, испытывать только позитивные эмоции, избегать химических отравлений, посещать консультацию и следовать рекомендациям доктора. Все эти темы отражали общие установки относительно здорового образа жизни во время беременности. Несмотря на позитивные установки относительно здоровья беременных, в них совершенно не уделялось внимание употреблению алкоголя. "Беременные должны отказаться от вредных привычек, например от курения или употребления алкоголя" — вот одно из не-
Таблица 2
Демографические характеристики участников фокус-групп
Демографические характеристики Женщины Партнеры беременных Врачи
женщин
п 23 5 23
Пол
женский 23 0 18
мужской 0 5 5
Национальность
русская 21 5 19
другие 2 0 4
Возраст
20—29 лет 14 3 3
30—39 лет 7 2 6
40—49 лет 2 (40—44) 0 9
50 лет и старше 0 0 5
Образование
Средне специальное 4 2 0
Высшее 19 3 0
Медицинская степень 0 0 23
Дети
нет 15 4 Нет ответа
1 и более 8 1
Стаж медицинской практики
менее 5 лет 0
6—10 лет Нет ответа Нет ответа 2
11—20 лет 3
21—30 лет 10
многих представлений, относящихся к употреблению алкоголя, которые встречались в данной теме.
Центральной темой третьего дерева было "Влияние употребления алкоголя на плод ". Дерево состоит из четырех "семейств" кодов. Первое семейство включает в себя некоторое количество ответов о негативном влиянии алкоголя без упоминания ФАС, отражающие лишь общую идею "вреда алкоголя", например "алкоголь вреден для плода" или "из-за алкоголя ребенок рождается слабым". Другая группа содержит ответы о проблемах, относящихся к ФАС: врожденные дефекты, задержка умственного развития. Такие ответы давало меньшее количество респондентов, в них не упоминались специфические признаки ФАС. В третьей группе представлены некорректные ответы типа "алкоголь вызывает похмельный синдром у младенца". В четвертой отражена неуверенность или неверие относительно вреда алкоголя, например, "алкоголь может по-разному влиять на ребенка" или "я не знаю, как влияет алкоголь, может, он вообще не вреден".
Три дерева были посвящены профилактике ФАС и восприятию разных профилактических подходов. Первое дерево, "Источники информирования", состоит из источников информации об алкоголе и беременности. В этом дереве три "семейства" ответов. Самое большое "семейство" относится к общественному знанию. Например, женщины "просто знают", как вести себя во время беременности и полагаются на "собственное знание". Другая тема показывает, что женщины получают информацию от членов семьи и друзей. Женщины и их партнеры определяют мам и бабушек как основные источники существующей информации. В меньшем количестве ответов упоминаются книги и этикетки на бутылках с алкогольными напитками. Женщины говорят, что замечают этикетки, но надпись на них сделана
слишком мелким шрифтом, что затрудняет чтение, и сама формулировка слишком общая ("алкоголь вреден для беременных женщин и водителей").
Последнее семейство в этом дереве отражает нехватку информации, получаемой женщинами от врачей и в женских консультациях. Большинство участников фокусных групп говорили о том, что видели в женских консультациях плакаты с информацией о СПИДе, но о том, что видели печатные информационные материалы о вреде употребления алкоголя во время беременности, не упоминали ни разу. Женщины говорят, что "врачи не общаются с ними, только взвешивают и берут анализы". Они дают советы, но эти советы не имеют отношения к употреблению алкоголя. "Мой врач сказал, что лучшее, что может сделать женщина для своего будущего ребенка — это регулярно посещать врача и все время сдавать мочу на анализ".
Интересно, что два последних дерева "Что может убедить?"и "Что может повлиять?" четко показывают, что женщины считают врачей (гинекологов) наиболее влиятельным источником информации о здоровье и беременности, и они готовы их слушать и следовать их советам. Вдобавок "собственные знания", книги, результаты исследований и рекомендации, основанные на личном опыте, были также выбраны как наиболее влиятельные источники информации.
Другие возможные древообразные структуры, включающие коды, не вошедшие в основные "семейства" и не добавляющие новую информацию к уже существующим деревьям, были исключены из анализа.
Здоровый образ жизни во время беременности. Анализ обсуждения в фокусных группах позволил выявить общие и специфичные для каждой группы представления и установки. В качестве основных факторов, влияющих на формирование здорового образа жизни, участники фокусных групп чаще всего называли макро-социальные (социально-экономическая ситуация, стабильность в обществе); микросоциальные (отношения в семье и ближайшем окружении); медицинские (постоянный медицинский контроль состояния беременной женщины); производственный (ограничение нагрузок и производственных вредностей).
Указанные факторы назывались участниками всех фокусных групп, однако в качестве наиболее важных в каждой группе подчеркивался специфический фактор (табл. 3).
Различия представляются вполне понятными. Врачи-гинекологи имеют дело с большим количеством беременных женщин и рассматривают ситуацию в более широком социальном контексте. Беременные женщины, женщины детородного возраста, партнеры бе-
Таблица 3
Значимые факторы, влияющие на формирование здорового образа жизни
Группа
Наиболее значимые факторы
Врачи-гинекологи Врачи-педиатры
Врачи-наркологи
Беременные женщины Женщины детородного возраста Мужья/партнеры беременных женщин Женщины с опытом алкогольной зависимости
- Макросоциальные
- Производственные Микросоциальные Производственные Медицинские Микросоциальные Медицинские Микросоциальные Микросоциальные Микросоциальные Микросоциальные Медицинские
ременных женщин опираются на собственный опыт и собственные представления, рассматривая ожидание и рождение ребенка как важный этап в развитии отношений между мужчиной и женщиной и семьи в целом. Женщины с алкогольной зависимостью, находящиеся на лечении в стационаре по поводу алкоголизма, рассматривают врача как человека, оказывающего реальную помощь и имеющего необходимые знания и опыт. Однако не исключено, что декларация необходимости полного доверия к врачу у женщин с алкогольной зависимостью могла носить ситуационный характер, поскольку участники набирались в клинике, где женщины проходили лечение по поводу алкоголизма. Следует отметить, что позиция врачей-наркологов и врачей-педиатров оказалась наиболее сбалансированной: медицинский контроль, микросоциальную атмосферу и производственный фактор они указывали как равнозначные, при этом врачи-педиатры считали приоритетным не необходимость посещения врача, а внимание женщины к своему здоровью.
Представления о здоровом образе жизни во время беременности и том, что входит в это понятие, во всех группах было сходным. Результаты ранжирования (по мере убывания частоты упоминания) различных составляющих, входящих в понятие "здоровый образ жизни беременной женщины", таковы: правильное питание, прием витаминов и употребление пищи, богатой витаминами, прогулки на свежем воздухе, ограничение физических нагрузок, отказ от вредных привычек, исключение стрессовых воздействий, специальная гимнастика для беременных, регулярное посещение врача и следование его рекомендациям.
Вредные привычки. Для нашего исследования особый интерес представляет содержание понятия вредные привычки. Вредные привычки для всех участников фокусных групп — это курение, употребление алкоголя и наркотиков. Врачи-гинекологи и врачи-наркологи самостоятельно не раскрывают содержание этого понятия. Спонтанно на вред употребления алкоголя указывали только женщины с алкогольной зависимостью. Женщины детородного возраста называют прежде всего курение, беременные женщины и партнеры беременных женщин — курение и алкоголь.
Источники информации о поведении женщины во время беременности. Анализ высказываний участников фокусных групп (неспециалисты) в отношении источников информации о поведении женщины во время беременности обнаружил следующее расположение этих источников (по мере убывания частоты упоминания): ближайшее окружение (семья, родители, мама, бабушка, подруга); средства массовой информации; книги, брошюры; информация в медицинских учреждениях (плакаты и брошюры в женских консультациях); врач.
Обращает на себя внимание тот факт, что врач в качестве источника информации занимает последнее место и был назван лишь дважды: женщиной с алкогольной зависимостью и беременной женщиной, находившейся под наблюдением врача из негосударственного коммерческого медицинского учреждения. Участники фокусных групп подчеркивают, что эта информация передается из поколения в поколение, что существуют определенные семейные традиции поведения женщины во время беременности. Указывались также средства массовой информации, книги, брошюры, информация в медицинских учреждениях (плакаты и брошюры в женских консультациях). На дополнительный вопрос ведущего "говорят ли об этом врачи?" женщины детородного возраста и беременные женщины ответили, что врачи говорят об этом мало, особенно если женщина сама не
спрашивает и беременность протекает нормально, поскольку "это само собой разумеется".
При этом участники всех групп отметили, что существующей информации мало, она явно устарела, не носит целенаправленного характера (говорит о вреде алкоголя вообще, а не о влиянии на будущего ребенка) и не содержит научно обоснованных данных о воздействии алкоголя на плод.
Представления об употреблении алкоголя во время беременности. Анализ представлений об употреблении алкоголя во время беременности показал, что только врачи-наркологи твердо убеждены, что во время беременности употреблять алкоголь категорически нельзя, но они, как правило, не обсуждают вопросы беременности со своими пациентками. Участники всех остальных групп имеют в целом крайне размытые представления по поводу употребления алкоголя во время беременности. Суть этих представлений состоит в том, что в принципе во время беременности употреблять алкоголь не следует, но иногда это допустимо. Участники фокусных групп называли условия, делающие употребление алкоголя допустимым: нормальное течение беременности, срок более 12 нед, тип алкогольного напитка (красное сухое вино, шампанское).
Свою позицию, допускающую употребление алкоголя беременными, участники фокусных групп объясняли следующим образом: полностью отказаться от употребления алкоголя практически невозможно, поэтому лучше определить качество алкоголя (красное сухое вино) и его количество (один бокал); натуральное красное вино оказывает благотворное влияние на органы кроветворения; натуральное красное вино препятствует гипоксии плода.
Несомненный интерес представляет тот факт, что врачи-гинекологи практически полностью разделяют такую позицию и в качестве дополнительного аргумента приводят опыт использования в медицинской практике введения спиртового раствора для предотвращения угрозы выкидыша.
Анализ результатов фокусных групп, направленный на выявление установок в отношении употребления алкоголя во время беременности, показал, что в целом существующие установки не содержат жестких запретов на его употребление. Было выделено три типа установок:
♦ лояльная установка — содержит представления, что потребление небольшого количества качественного алкоголя на поздних строках беременности при нормальном ее течении является допустимым (и, может быть, даже полезным);
♦ установка на полный отказ от употребления алкоголя;
♦ лояльная установка в сочетании с ограничительным поведением — содержит представления о допустимости употребления небольшого количества качественного алкоголя на поздних сроках беременности, однако при этом включает также и представления о необходимости формировать у беременных установку на полный отказ от употребления алкоголя. В каждой из 7 фокусных групп выявлены доминирующие установки в отношении употребления алкоголя во время беременности (табл. 4).
Представленные данные свидетельствуют о том, что жесткие запретительные установки имеют только врачи-наркологи и их пациентки. Другие группы женщин неоднородны. Особо обращает на себя внимание то, что врачи-гинекологи, имеют лояльные установки в отношении употребления алкоголя беременными.
Реальное употребление алкоголя беременными женщинами и женщинами детородного возраста.
Таблица 4
Установки в отношении употребления алкоголя во время беременности
Группа | Характерные установки
Врачи-гинекологи — Лояльная установка
Врачи-педиатры — Лояльная установка
— Лояльная установка в со-
четании с ограничительным
поведением
Врачи-наркологи — Установка на полный отказ
от употребления алкоголя
Беременные женщины — Лояльная установка
— Установка на полный отказ
от употребления алкоголя
Женщины детородного возраста — Лояльная установка
— Установка на полный отказ
от употребления алкоголя
Мужчины (мужья/партнеры — Лояльная установка
беременных)
— Установка на полный отказ
от употребления алкоголя
Женщины с алкогольной за- — Установка на полный отказ
висимостью от употребления алкоголя
Данные об употреблении алкоголя беременными показали, что существует расхождение между установками и реальным поведением женщин: установки не содержат жестких запретов, но реальное поведение носит ограничительный характер. Большинство женщин детородного возраста и беременных женщин сообщили, что они не употребляли и не употребляют алкоголь во время беременности. Однако результаты нашего следующего исследования показали, что ситуация не так однозначна [12]. Действительно, узнав о беременности, 80% женщин полностью прекращают употреблять алкоголь, а 20% продолжающих употребление, существенно уменьшают его количество. Однако беспокойство вызывает тот факт, что женщины, которые могут забеременеть, поскольку регулярно не используют контрацепцию, и женщины, которые сознательно стараются забеременеть, по уровню употребления алкоголя практически не отличаются от тех, которые не планируют беременность и используют контрацепцию регулярно. Это означает, что существует риск возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя.
Знания о ФАС. Знаниями о ФАС обладают только врачи-педиатры. В других группах медицинских работников представления о ФАС являются менее четкими и нередко ошибочными. Так, например, врачами высказывалось мнение об излечимости ФАС, а в качестве этиологии ФАС называлось употребление алкоголя отцом ребенка.
Данные фокусных групп показали, что знания о влиянии алкоголя на плод у женщин и их супругов/ партнеров крайне ограничены. Некоторые участники сомневались в том, что отрицательное влияние на самом деле существует. Многие женщины не слышали термина фетальный алкогольный синдром и не знали его проявлений. Несмотря на недостаток знаний, участники всех фокусных групп пришли к соглашению, что женщине не стоит пить во время беременности. Однако вопреки общему мнению, что употребление алкоголя во время беременности неприемлемо, большинство участниц сказали возможным выпить немного вина, полагая, что это даже полезно для здоровья женщин и их детей. Но не только у женщин и их мужей не хватало минимальной информации о ФАС. Гинекологи и наркологи, участвовавшие в исследовании, также продемонстри-
ровали неосведомленность по этой теме. На вопрос, что такое ФАС, они отвечали, что это синдром похмелья у новорожденного и не могли назвать конкретных синдромов ФАС. Педиатры были более осведомлены и правильно называли лицевые аномалии, характерные для ФАС. В итоге женщины, их мужья/партнеры и врачи, участвовавшие в исследовании, продемонстрировали массу заблуждений относительно предмета беседы ("ФАС появляется из-за того, что отец был пьян при зачатии" или "ФАС излечим").
Женщины с историей алкогольной зависимости продемонстрировали негативные установки по отношению к алкоголю в целом, и большинство из них согласилось с тем, что женщина должна воздерживаться от употребления алкоголя во время беременности. В течение работы фокусной группы этих женщин не спрашивали о том, употребляли ли они алкоголь во время беременности, но многие из них сами рассказали, что старались воздерживаться. Некоторые женщины тревожно реагировали на обсуждение влияния алкоголя на плод и затем поделились беспокойством о здоровье своих детей: они не думали, что употребление алкоголя во время беременности как-то повлияет на ребенка и не обращали внимания на то, сколько пьют.
Беременные женщины в ответах отметили, что гинекологи — это важный источник информации об их будущем ребенке. Однако только 1 из 5 беременных женщин и ни одна из небеременных слышали когда-либо о негативном влиянии алкоголя на плод от врачей в женских консультациях. Гинекологи отметили, что им не хватает времени, информации и ресурсов, чтобы разрешать данную проблему. Также заблуждения влияют на практику врачей, например "нормальные женщины знают о вреде алкоголя и не пьют, а алкоголички все равно не перестанут пить" или "невозможно полностью воздерживаться". Педиатры проявили себя как наиболее осведомленные об употреблении алкоголя во время беременности, а также отметили, что женщины не знают о вреде алкоголя, и порекомендовали лозунг "хочешь ребенка, не пей, а если пьешь, то не нужно заводить детей".
Обсуждая конкретные источники информации об употреблении алкоголя во время беременности, женщины зачастую не могли выделить конкретный источник, а отвечали "просто знаю" или "у нас в семье это передается из поколения в поколение", а также упоминали родственников — бабушек, мам, сестер — в качестве основных источников подобной информации гораздо чаще, чем врачей. И женщины, и врачи говорили о том, что не существует профилактических программ по отношению к употреблению алкоголя во время беременности в России. Есть надписи на этикетках на спиртных напитках, но и они достаточно общие ("алкоголь противопоказан водителям и беременным женщинам") и практически нечитаемые из-за мелкого шрифта.
И женщины, и врачи акцентируют внимание на необходимости специфической информации об употреблении алкоголя во время беременности и разработке печатных материалов для женщин, где будет представлена четкая, понятная, основанная на результатах исследований информация о влиянии алкоголя на плод. Женщины особо выделяют то, что их убеждения, основанные на "собственном знании", будут играть решающую роль в принятии решения. Это указывает нам на важность информации, которую женщина должна получить и встроить в свою систему установок. Информация, полученная от врачей и женщин, показала, что материалы, которые могут "испугать" женщин, будут наиболее эффективны и действительно смогут убедить их воздержаться от алкоголя. К тому же в России есть традици-
онные убеждения, которые играют определяющую роль в установлении приемлемой дозы алкоголя, позволительной во время беременности. Тогда как чрезмерное употребление неприемлемо, "немного выпить" считается нормальным, и определенные виды алкогольных напитков, например вино, считаются полезными для беременных. Фокусные группы четко показали, что информация о ФАС и профилактические методы, тренинги для врачей, кампании СМИ и печатные материалы не существуют в России и должны быть разработаны для беременных и небеременных женщин, их партнеров/супругов и врачей.
Выводы
1. Только врачи-наркологи твердо убеждены, что во время беременности употреблять алкоголь категорически нельзя. Участники всех остальных групп имеют в целом общие представления по поводу употребления алкоголя во время беременности. Суть этих представлений состоит в следующем: во время беременности пить нельзя, однако при нормальном течении беременности после 12 нед иногда можно выпить немного натурального сухого красного вина или шампанского.
2. Практически все участники фокусных групп говорят о негативном влиянии алкоголя на будущего ребенка. Однако в группах беременных женщин, женщин с алкогольной зависимостью, партнеров беременных женщин были участники, которые не уверены в этом. Они считают, что нет строгих научных данных о влиянии алкоголя на плод, в частности малых доз алкоголя. Врачи-педиатры (единственные из всех) указывают в качестве последствий употребления алкоголя во время беременности алкогольный синдром плода.
3. Большинство участников фокусных групп (неспециалисты) указывают в качестве источников информации о поведении женщин во время беременности специальную литературу для беременных, средства массовой информации, наглядную агитацию в женских консультациях (плакаты, брошюры), лиц ближайшего окружения (семья, подруги). Некоторые участники называли надписи на бутылках, но при этом отмечали, что они очень мелкие и их едва можно прочитать. Участники групп отмечали, что в женских консультациях информации о вреде алкоголя и его негативном влиянии на будущего ребенка крайне мало. С их точки зрения, существующая информация недостаточно убедительна, представлена весьма архаично и неудачно.
4. Наиболее важными факторами, влияющими на сокращение или прекращение употребления алкоголя беременными женщинами, участники всех фокус-групп считают сознательное желание иметь ребенка и чувство ответственности за него, семейные традиции, атмосфера в семье и влияние ближайшего окружения,; общественные установки в отношении употребления алкоголя во время беременности, знания о негативном влиянии алкоголя на будущего ребенка, отсутствие алкогольной зависимости у женщины, общий культурный уровень населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jones K., Smith D., Ulleland C., Streissguth A. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet. 1973; 9 (1): 1267—71.
2. Sokol R., Clarren S. Guidelines for use of terminology describing the impact of prenatal alcohol on the offspring. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 1989; 13 (4): 597—8.
3. Jacobson J., Jacobson S. Prenatal alcohol exposure and neurobehav-ioral development. Where is the threshold? AlcoholHlth Res. World. 1994; 18: 30—6.
4. Sood B., Delaney-Black V., Covington C., Nordstrom-Klee B., Ag-er J., Templin T. et al. Prenatal alcohol exposure and childhood be-
havior at age 6 to 7 years: I. Dose-response effect. Pediatrics. 2001; 108 (2): E34.
5. Roebuck T., Mattson S., Riley, E. Behavioral and psychosocial profiles of alcohol-exposed children. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 1999; 23: 1070—6.
6. Streissguth A., O'Malley K. Neuropsychiatric implications and long-term consequences of fetal alcohol spectrum disorders. [Review]. Semin. Clin. Neuropsychiatry. 2000; 5 (3): 177—90.
7. May P.A., Gossage J.P., Kalberg W.O. et al. Prevalence and epidemiologic characteristics of FASD from various research methods with an emphasis on recent in-school studies. Dev. Disabil. Res. Rev. 2009; 15: 176—90.
8. Warren K.R., Calhoun F.J., May P.A. et al. Fetal alcohol syndrome: an international perspective. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 2001; 25: 202S—6.
9. Miller L.C., Chan W., Litvinova A., Rubin A., Comfort K., Tirella L. et al. Fetal alcohol spectrum disorders in children residing in Russian orphanages: A phenotypic survey. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 2006; 30 (3): 531—8.
10. Пальчик А.Б, Федорова Л.А., Легонькова С.В. Фетальный алкогольный синдром. СПб.: СПбГМА; 2006.
11. Robinson L., Jones K., Marintcheva G., Matveeva A., Riley E. Physician screening of FAS in Moscow, Russia. In: Paper presented at the Meeting of Research Society on Alcoholism. Montreal; 2001: 27—30.
12. Balachova Т., Bonner B., Chaffin M. et al. Women's alcohol consumption and risk for alcohol-exposed pregnancies in Russia. Addiction. 2012; 107 (1): 109—17.
13. Branko E., Kaskutas L.A. "If it Burns Going Down...": How focus groups can shape fetal alcohol syndrome (FAS) prevention. Substance Use Misuse. 2001; 36 (3): 333—45.
14. Muhr T., Friese S. User's Manual for ATLAS.ti 5.0. 2nd ed. Berlin: Scientific Software; 2004.
Поступила 15.12.2014
REFERENCES
1. Jones K., Smith D., Ulleland C., Streissguth A. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet. 1973; 9 (1): 1267—71.
2. Sokol R., Clarren S. Guidelines for use of terminology describing the impact of prenatal alcohol on the offspring. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 1989; 13 (4): 597—8.
3. Jacobson J., Jacobson S. Prenatal alcohol exposure and neurobehav-ioral development. Where is the threshold? Alcohol Hlth Res. World. 1994; 18: 30—6.
4. Sood B., Delaney-Black V., Covington C., Nordstrom-Klee B., Ager J., Templin T. et al. Prenatal alcohol exposure and childhood behavior at age 6 to 7 years: I. Dose-response effect. Pediatrics. 2001; 108 (2): E34.
5. Roebuck T., Mattson S., Riley, E. Behavioral and psychosocial profiles of alcohol-exposed children. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 1999; 23: 1070—6.
6. Streissguth A., O'Malley K. Neuropsychiatric implications and long-term consequences of fetal alcohol spectrum disorders. [Review]. Semin. Clin. Neuropsychiatry. 2000; 5 (3): 177—90.
7. May P.A., Gossage J.P., Kalberg W.O. et al. Prevalence and epidemiologic characteristics of FASD from various research methods with an emphasis on recent in-school studies. Dev. Disabil. Res. Rev. 2009; 15: 176—90.
8. Warren K.R., Calhoun F.J., May P.A. et al. Fetal alcohol syndrome: an international perspective. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 2001; 25: 202S—6.
9. Miller L.C., Chan W., Litvinova A., Rubin A., Comfort K., Tirella L. et al. Fetal alcohol spectrum disorders in children residing in Russian orphanages: A phenotypic survey. Alcoholism: Clin. Exp. Res. 2006; 30 (3): 531—8.
10. Pal'chik A.B., Fedorova L.A., Legon'kova S.V. Fetal Alcohol Syndrome. [Fetal'nyy alkogol'nyy sindrom]. St. Petersburg: SPbGMA; 2006. (in Russian)
11. Robinson L., Jones K., Marintcheva G., Matveeva A., Riley E. Physician screening of FAS in Moscow, Russia. In: Paper presented at the Meeting of Research Society on Alcoholism. Montreal; 2001: 27—30.
12. Balachova Т., Bonner B., Chaffin M. et al. Women's alcohol consumption and risk for alcohol-exposed pregnancies in Russia. Addiction. 2012; 107 (1): 109—17.
13. Branko E., Kaskutas L.A. "If it Burns Going Down...": How focus groups can shape fetal alcohol syndrome (FAS) prevention. Substance Use Misuse. 2001; 36 (3): 333—45.
14. Muhr T., Friese S. User's Manual for ATLAS.ti 5.0. 2nd ed. Berlin: Scientific Software; 2004.
