CC BY
30ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Д.М. Мухамадиев, Р.Х. Муминова, 2010 Для корреспонденции
УДК 616-001 ::[364.3:616.89](045) Мухамадиев Даврон Мансурович - доктор медицинских наук,
главный научный консультант Центральной судебно-медицинской лаборатории Вооруженных сил Республики Таджикистан Адрес: Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Н. Карабаева, д.24 Телефон: (992-372) 33-15-36 E-mail: davronmukh@rambler.ru
Д.М. Мухамадиев1, Р.Х. Муминова2
Социально-психиатрическая оценка качества жизни гражданских лиц, пострадавших в результате минно-взрывной травмы
1 Центральная судебно-медицинская лаборатория Вооруженных сил Республики Таджикистан, Душанбе
Social-psychiatric evaluation of life quality of the civilians with landmine explosion traumatic injuries
D.M. Mukhamadiev1, R.Kh. Muminova2
The paper outlines the outcomes of a complex investigation of 159 civilians, who sustained traumatic injuries in a landmine explosion. Risk factors are identified for the onset of prolonged social-psychological disadaptation of victims. These include besides social-demographic and ethnic also clinical factors such as limb amputation, long-term period of wearing no prostheses, the presence of depressive disorders, the lack of family, low education level and so on. A detailed account is presented of mental disorders that develop due to landmine explosion injuries and the clinical pattern of these disorders is analyzed.
Key words: landmine explosion injury, quality of life, social-psychological disadaptation, prolonged depressive responses
2 Таджикский центр по минным вопросам, Душанбе
1 Central Forensic Medical Laboratory of Republic of Tadjikistan Armed Forces, Dushanbe
2 Tajikistan Mine Action Centre, Dushanbe
В статье изложены результаты комплексного исследования 159 гражданских лиц, пострадавших от минно-взрывных травм. Определены факторы риска для возникновения длительной социально-психологической дезадаптации пострадавших. К ним отнесены помимо социально-демографических, этнических и клинические факторы, такие, как ампутация конечностей, длительный беспротезный период, наличие депрессивных расстройств, отсутствие семьи, низкий образовательный уровень и т.д. Подробно описаны психические нарушения, развивающиеся в результате минно-взрывных травм, проанализирована клиническая структура этих расстройств.
Ключевые слова: минно-взрывная травма, качество жизни, социально-психологическая дезадаптация, пролонгированные депрессивные реакции
Социальные процессы обусловливают новые подходы к проблеме изучения разнообразных форм психического реагирования у лиц, получивших боевые травмы, в контексте так называемых посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Ю.А. Александровский [1, 2] отмечает, что хотя эти расстройства наблюдались в рамках описанных ранее, особый интерес к данной группе заболеваний возник как результат последствий социальных и военных конфликтов, приведших к значительному увеличению числа больных с «особыми» неврозами. Особая актуальность проблемы связана с ростом случаев террористических актов, боевых действий и локальных войн в различных странах мира с использованием минно-взрывного оружия, характеризующихся большим числом жертв как среди участников боевых действий, так и среди гражданского населения. При минно-взрывной травме (МВТ) ранения носят множественный и сочетанный характер (от 59,4 до 93,9%), летальность достигает 45%, а стойкая инвалидность - 40% в связи с длительным сроком потери трудоспособности [6, 7].
63
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Последствиями боевых действий последних лет в странах СНГ, в том числе в России и Таджикистане, являются не только заболевания, травмы и ранения, но и значительное психотравмирующее воздействие на человека, приводящее к появлению большого числа психогений у участников локальных войн [8, 9].
В Республике Таджикистан (РТ) в период с 1992 г. по настоящее время отмечаются многочисленные случаи травматизации мирного населения в результате подрыва на минах, приводящие к росту психогенных психических расстройств среди пострадавших. Продолжающиеся случаи подрывов мирных граждан на минах, высокий уровень и тяжесть травматизма, преобладание среди пострадавших лиц активного трудоспособного возраста и серьезность медицинских и социальных последствий ставят перед обществом и государством задачу научного обоснования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, наиболее адекватного структуре возникающей психической патологии.
В последние годы опубликованы работы, посвященные вопросам реабилитации инвалидов из числа участников локальных военных конфликтов [3-7, 9].
Однако исследований, посвященных социально-клиническим характеристикам, психическому состоянию, оценке качества жизни (КЖ), разработке и научному обоснованию медико-социальной реабилитации гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, в РТ не проводились. Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования и определило его цель и задачи.
Целью данного исследования являлась разработка комплекса мероприятий по медико-социальной реабилитации гражданских лиц трудоспособного возраста с пограничными психическими расстройствами в результате МВТ. Настоящее исследование является комплексным, включающим в себя социально-психологическую оценку качества жизни (КЖ) гражданских лиц, пострадавших в результате подрыва на минах, на основе анализа социально-демографических и клиникой психопатологических факторов.
Материал и методы
Объектом исследования стали 159 гражданских лиц, получивших МВТ в период с 2003 по 2008 г. и находившихся на излечении в лечебно-профилактических учреждениях Таджикистана. В качестве инструмента собственных исследований использовалась «Базисная карта для клинико-эпидемиологи-ческих и этнокультуральных исследований, разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, модифицированная с учетом особенностей проводимого исследования и содер-
жащая необходимые социально-демографические и этнокультуральные сведения, данные анамнеза, клиническую часть с характеристикой синдромов и диагнозов заболевания. При повторном клинико-катамнестическом обследовании пациентов спустя 1,5 года анализировалась динамика психических нарушений и определялась роль факторов, оказывающих различное влияние на закономерности течения психических расстройств.
Результаты и обсуждение
Анализ социально-демографических и этнических факторов, участвующих в процессе социально-психологической адаптации лиц, перенесших МВТ, позволил обосновать тесную взаимосвязь между материально-бытовыми, психологическими и средовыми факторами макро- и микроокружения и социально-психологической адаптацией (СПА). Выявлено, что показатели КЖ мужчин выше по сравнению с показателями КЖ женщин (соответственно 51,1 и 48,1%), их лучшая адаптивность связана с высоким уровнем социальной активности мужчин вне дома и их большей социальной значимостью в доме. Лица зрелого возраста (от 30 до 39 лет) лучше адаптируются по сравнению с лицами более молодого и более старшего возраста. Длительная дезадаптация и низкие показатели КЖ у молодых лиц до 19 лет (49,5%) обусловлены наличием значительных трудностей в адаптации к физическим дефектам тела после ампутации: личность молодого человека с незавершенным процессом социализации, не обладающего достаточным жизненным опытом по преодолению тяжелых ситуаций, низкий когнитивный уровень оценки случившегося, низкая сопротивляемость к стрессу. Все это приводит к развитию расстройства адаптации. Трудности адаптации старшей возрастной группы (от 50 лет и старше) и их низкий интегральный показатель КЖ (46,6%) объясняются устоявшимися жизненными стереотипами и меньшей гибкостью, разочарованием, связанным с тяжелыми переживаниями по поводу утраты прежних жизненных ценностей, наличием соматических заболеваний и опасениями пожилых, что они не смогут работать в том же ритме и с такой же продуктивностью, как до МВТ, а также недостаточной социальной защищенностью в условиях инфляционной экономики. Выявлено, что длительность проживания в браке является благоприятным фактором, ускоряющим адаптацию. Более высокие показатели КЖ у семейных лиц (51,4%) по сравнению с неженатыми/незамужними (49,3%) связаны с тем, что семья и брак, как правило, являются для пострадавших от МВТ основным источником психологической поддержки, с учетом отсутствия специализированной психологической помощи в сельской местности. Малая индивидуальная семья с удовлет-
64
Д.М. Мухамадиев, Р.Х. Муминова
ворительными материально-бытовыми условиями жизни и с индивидуальным подходом к пострадавшему является более благоприятным фактором для адаптации, что подтверждается более высокими значениями интегрального показателя КЖ в малой индивидуальной семье (54%) по сравнению с большой неразделенной семьей (48,3%). Поддержка со стороны семьи и значимого окружения (родственников, друзей и соседей) позволяет пострадавшему от МВТ лучше адаптироваться к своему состоянию и усиливает мотивацию к активному социальному функционированию в микросоциуме.
Труд, являясь неотъемлемой составляющей полноценной жизни, способствует более быстрой СПА. Чувство собственной значимости, удовлетворенность результатами своего труда и заработком приводят к достаточно высоким показателям КЖ группы лиц, занятых трудовой деятельностью (55,3%), в сравнении с неработающими (45,4%). Наличие среднего и среднего специального образования, характерное для села, позволяет пострадавшим трудоустроиться, несмотря на инвалидность, что ускоряет их СПА и повышает КЖ (до 51,1%). Стабильное материальное положение является благоприятным фактором для адаптации, повышающим показатели КЖ у лиц, живущих в удовлетворительных материальных условиях (55,8%), по сравнению с лицами, имеющими неудовлетворительные материальные условия (49,5%). Материальное благосостояние, придавая независимость от внешних обстоятельств и большую уверенность в своем будущем, способствует более высокой степени реализации жизненных потребностей. Удовлетворительные жилищные условия, являясь благоприятным фактором, повышают показатели КЖ у пострадавших (54,1%) по сравнению с лицами, проживающими в неудовлетворительных жилищных условиях, у которых интегральный показатель КЖ равен 49%. При исследовании влияния социально-демографических факторов на КЖ и социально-психологическую дезадаптацию (СПД) выявлена тесная взаимосвязь (р<0,05) между изучаемыми категориями: длительная СПД приводит к снижению, и, наоборот, более быстрая СПА соответствует высоким показателям КЖ.
Анализ клинических и социально-психологических характеристик пострадавших в результате подрыва на минах показал, что характер травм и тяжесть ранения оказывают существенное влияние на время адаптации и показатели КЖ: более длительные сроки адаптации отмечены у лиц с ампутациями конечностей по сравнению с лицами, получившими осколочные ранения. Интегральный показатель КЖ у лиц с осколочными ранениями выше, чем у лиц с ампутациями конечностей (55,11 и 46,9% соответственно). Это связано с тем, что психическая травма у пострадавших с травматическими ампутациями конечностей носит комбинированный характер, сочетая тяжелый острый
психотравмирующий эпизод и хроническую психическую травматизацию вследствие имеющегося увечья. Полученная ампутация приводит к постоянному чувству собственной неполноценности и зависимости от других, связанному с трудностями в самостоятельном передвижении и двигательными ограничениями; ощущению физического недостатка, обусловленному тяжелым косметическим дефектом и нарушением привычного «образа тела»; значительному ухудшению социального функционирования и лишению привычного места в обществе; постоянной психотравме из-за невысокого качества протезов и неудовлетворительных результатов протезирования. У всех лиц, перенесших МВТ и имеющих установленную группу инвалидности (52,8%), отмечается значительное снижение интегрального показателя КЖ (от 44,5 до 50,4%) за счет снижения всех составляющих шкал. Для лиц, пострадавших от МВТ, но без инвалидности, также характерно умеренное снижение интегрального показателя КЖ (56,6%), в основном за счет резко выраженного снижения показателя экономического положения (25,3%) и умеренного снижения показателя эмоционального состояния (50%). Разница показателей КЖ между различными категориями пострадавших от МВТ может быть принята в качестве объективного критерия для подтверждения или пересмотра групп инвалидности. Длительность беспротезного периода у гражданских лиц, перенесших МВТ с травматическим отрывом нижних конечностей, в среднем равняется 22,5 мес, а для верхних конечностей - 48 мес. Длительный беспротезный период увеличивает сроки СПД и снижает показатели КЖ, быстрая СПА достигается при более раннем протезировании.
Выраженность депрессии находится в обратной связи со всеми параметрами КЖ. В обеих группах пострадавших от МВТ (с депрессией и без депрессии) отмечалось статистически значимое снижение всех параметров КЖ, включая как физический, так и психический компоненты здоровья. Однако в группе пациентов с депрессией интегральный показатель КЖ был ниже (47,7%}, чем у пациентов без депрессии (53,2%, р<0,001). Для группы пациентов с депрессией выявлена статистически значимая обратная и сильная корреляционная связь между уровнем депрессии и интегральным показателем КЖ.
На основе анализа социально-демографических, этнических и клинических факторов определены факторы, формирующие «группу риска» по длительной СПД: ампутация конечности; длительный беспротезный период; наличие депрессивных расстройств; возраст от 15 до 29 лет и от 50 лет и выше; внебрачное состояние; незанятость общественно-полезным трудом; низкий уровень образования; проживание в большой неразделенной семье; неудовлетворительные отношения в семье и
65
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
Хроническое изменение личности 25,2%
#
Соматоформные расстройства
8,2%
Невротические расстройства 24,5%
Пролонгированные депрессивные реакции 22,0%
Субдепрессивные состояния
15,7%
Эндогенизированная депрессия 4,4%
Рис. 1. Клиническая характеристика пострадавших от МВТ
со значимым окружением; неудовлетворительные материальные и жилищные условия. Выявлены снижение показателей КЖ и отсутствие/отрицательная динамика КЖ, наличие депрессии по шкале Бека и ее нарастание в динамике. Мощным дополнительным психотравмирующим фактором, значительно усугубляющим процесс дезадаптации, является смерть близких на глазах у пострадавшего.
Анализ клинических состояний пострадавших от МВТ позволил выделить клинические состояния, развивающиеся на фоне ПТСР, и дифференцировать их по различной степени риска формирования СПД (рис. 1).
Пролонгированные депрессивные реакции ^43.21) составляют достаточно высокий удельный вес в картине психических расстройств лиц, получивших МВТ, - 22% от общего числа обследованных. Анализ течения данного варианта депрессивных состояний у обследованного контингента лиц позволил выявить несколько наиболее часто встречающихся клинических вариантов пролонгированных депрессивных реакций: тревожно-депрессивный (43%), депрессивно-ипохондрический (29%), депрес-сивно-обсессивный (17%) и другие (11%) варианты. Наиболее общими клиническими характеристиками пролонгированныхдепрессивных реакций являлись малая выразительность, монотонность, стереотипность аффективной симптоматики и моторики, а также полиморфизм симптоматики (астенические расстройства, вегетативные нарушения и скрытые, маскированные депрессии). До реабилитации отмечалось значительное снижение КЖ (интегральный показатель КЖ 46,1%) при тяжелой депрессии (30,8 балла по шкале Бека).
Невротические расстройства (Г40-48) занимают одно из важных мест в общей структуре психических расстройств пострадавших от МВТ и имеют удельный вес 24,5%. В структуре невротических расстройств первое место по удельному весу занимают пострадавшие с неврастенией ^48.0) - 74,4%, другие виды неврозов имеют относительно небольшой удельный вес - 25,6% и представлены фобическими тревожными расстройствами - 15,4% и признаками смешанного расстройства эмоций и поведения - 10,2%.
Повторное обследование спустя 1,5 года выявило благоприятные исходы неврозов у 20,5% пострадавших с полным восстановлением навыков их социального функционирования на фоне коррекционной терапии. Наряду со снижением удельного веса неврозов у другой группы пострадавших (35,9%) выявлена их синдромальная очерченность, что позволяет судить об окончательном формировании невротических расстройств у данной группы пострадавших с неблагоприятным исходом СПД. У остальной части обследованных (43,6%) обнаруживались признаки стойких невротических расстройств при сохранении социально-бытовых проблем и отсутствии мотивации к активному социальному функционированию в микросоциуме. У пострадавших с невротическими расстройствами наблюдается значительное снижение КЖ (интегральный показатель КЖ 49,1%) при умеренном уровне депрессии (20,1 балла по шкале Бека).
Удельный вес обследованных с выраженными симптомами хронического изменения личности после переживания катастрофы ^62.0) составил 25,2%. Получение МВТ в возрасте 15-19 лет является предопределяющим фактором в формировании патохарактерологических расстройств у данной группы. Обследованных отличала различной степени выраженность характерологических изменении -от акцентуаций характера до расстройств личности. Хотя у абсолютного большинства отмечались симптомы депрессии, пострадавшие редко предъявляли жалобы на плохое настроение. Диагностика депрессивных состояний у данной группы осуществлялась лишь по комплексу косвенных признаков: бессонница, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, отражающими тематику пережитой психотравмиру-ющей ситуации, и повышенная сонливость. Стойкие изменения, возникшие в результате травматического стресса высокой интенсивности, способствовали утрате личностью тех качеств, которые способствовали ее нормальной адаптации к окружающей среде, приводя к развитию своеобразного дефекта.
В структуре личностных расстройств отдаленного посттравматического периода доминирующими являются эмоционально неустойчивое расстройство личности импульсивного типа ^60.30) - 55%, астеническое расстройство личности ^60.7) - 35% и истерическое расстройство личности ^60.4) -10%. У пострадавших с хроническим изменением личности отмечено значительное снижение КЖ до реабилитации (49,8%) при легкой депрессии (14,9 балла по шкале Бека) (рис. 2).
Анализ клинических проявлений и течения пограничных психических расстройств у гражданских лиц трудоспособного возраста, получивших ранения в результате подрыва на противопехотных минах, выявил их особенность, проявившуюся в преобладании тревожно-депрессивной симптоматики вследствие воздействия мощного по силе и длительного по времени психогенного фактора.
66
Д.М. Мухамадиев, Р.Х. Муминова
Наиболее неблагоприятными в плане динамики и исходов являются группы пострадавших с пролонгированными депрессивными реакциями и признаками их эндогенизации вследствие длительного воздействия психогенных факторов и отсутствия адекватного лечения как в остром, так и в подостром периодах депрессивных состояний, а также группа пострадавших молодого возраста со сформировавшимися хроническими изменениями личности с частыми декомпенсациями, приводящими к нарушениям социального функционирования.
Анализ динамики интегрального показателя КЖ показывает наибольшее увеличение этого показателя после реабилитации при невротических (25,9%) и субдепрессивных состояниях (24,3%), несколько меньшее увеличение при соматоформ-ных расстройствах - 19,6% и пролонгированной депрессии - на 18,2%, небольшие позитивные изменения при хроническом изменении личности -на 11,6% и отрицательную динамику - на 5,4% при эндогенизированной депрессии.
Общее количество лиц с позитивными изменениями в интегральном показателе КЖ и снижением уровня депрессии после проведенных медико-социальных реабилитационных мероприятий составило 45,3% от общего числа пострадавших.
Таким образом, анализ динамики показателей КЖ и уровня депрессии может использоваться как критерий эффективности медико-социальной реабилитации.
Сведения об авторах
Физическая подвижность
Рис. 2. Динамика КЖ у пациентов с хроническим изменением личности
Полученные данные о структуре психогенных психических расстройств у гражданских лиц, перенесших МВТ в трудоспособном возрасте, и результаты оценки их КЖ позволяют осуществить раннюю диагностику широкого спектра пограничных психических расстройств в медико-профилактических учреждениях первичного звена и провести оценку эффективности мероприятий медико-социальной реабилитации.
Мухамадиев Даврон Мансурович - доктор медицинских наук, главный научный консультант Центральной судебно-медицинской лаборатории Вооруженных сил Республики Таджикистан (Душанбе) E-mail: davronmukh@rambler.ru
Муминова Рейхан Халимовна - кандидат медицинских наук, Координатор Программы реабилитации пострадавших от противопехотных мин Таджикского центра по минным вопросам (Душанбе) E-mail: reykhan.muminova@undp.org
Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. - Ростов н/Д: Феникс,
1997. - 576 с.
2. Александровский Ю.А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства // РМЖ: Современная психиатрия. -
1998. - Т. 1, № 1.
3. Кикозашвили Д.Л. Инвалидность вследствие военной травмы. - М., 2000. - 356 с.
4. Мухаметзянова Р.З. Социально-гигиеническая характеристика здоровья участников локальных войн и научное обоснование системы их реабилитации в Удмуртской Республике: Дис. канд. ... мед. наук. -М., 2008.
5. Неборский С.А. Традиционные методы лечения в медицинской реабилитации пострадавших с последствиями
Российский психиатрический журнал № 1, 2010
минно-взрывных ранений: Дис. канд. . мед. наук. -М., 2005.
6. Нечаев Э.А., Грицанов А.П., Фомин Р.Ф. и др. Минно-взрывная травма. - СПб., 1994. - С. 9-441.
7. Нурханов Б.М., Кодири Т.Р., Алимардонов Р.А. и др. Методологические подходы к диагностике и тактике лечение закрытой сочетанной травмы // Здравоохр. Таджикистана. - 2000. - № 1.-С. 41-45.
8. Социальный стресс и психическое здоровье / Под ред. Т.Б. Дмитриевой, А.И. Воложина. - М., 2001.
9. Чикинова Л.Н. Социально-гигиенические и клинико-экспертные аспекты инвалидности вследствие травм, ранений и заболеваний, полученных в республике Афганистан, формы и методы социальной интеграции: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998.
67
