CC BY
71ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Д.М. Мухамадиев, А.-К. Холландер, 2011 УДК [355.4(575.3):616.89-001-07](045)
Для корреспонденции
Мухамадиев Даврон Мансурович - доктор медицинских наук,
главный научный консультант Центральной судебно-
медицинской лаборатории Вооруженных сил
Республики Таджикистан
Адрес: Республика Таджикистан, г. Душанбе,
ул. Н. Карабаева, д. 24
Телефон: (992-372) 33-15-36
E-mail: davronmukh@rambler.ru
Д.М. Мухамадиев, А.-К. Холландер
Применение скрининговых инструментов для диагностики посттравматических стрессовых расстройств, депрессивных и тревожных расстройств у лиц, пострадавших в результате вооруженного конфликта
#
Use of screening tools for diagnosing PTSD, depressive and anxiety disorders in persons, victims of armed conflict
D.M. Mukhamadiev, A.K. Hollander
Reviewed in the paper are the outcomes from use of 2 screening tools: the Harvard Trauma Questionnaire, HTQ and the Hopkins Symptom Check List 25 (HSCL-25) for diagnosing PTSD, depression, and anxiety disorders in 75 psychiatric patients, survivors of the armed conflict in Tajikistan. The importance is emphasized of giving increased attention to ethnocultural factors during the adaptation of screening tools and also noted is the high diagnostic validity of screening while deploying these tools.
Key words: PTSD, depression, anxiety disorders, screening tools, cross-cultural investigations
1 Центральная судебно-медицинская лаборатория Вооруженных Сил Республики Таджикистан, Душанбе, Республика Таджикистан
2 Каролинский институт, отдел клинической нейропсихологии, Стокгольм, Швеция
1 Central Forensic Medical laboratory of the Armed Forces of the Republic of Tajikistan, Dushanbe, Tajikistan
2 Karolinska Institute, Department of Clinical Neuropsychology, Stockholm, Sweden
В статье рассмотрены результаты использования 2 скрининговых инструментов: Гарвардского опросника по травматическим переживаниям (Harvard Trauma Questionnaire, HTQ) и проверочного перечня симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Check List 25, HSCL-25) - для диагностики посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), депрессии и тревожных расстройств у 75 пациентов психиатрических учреждений, переживших вооруженный конфликт в Таджикистане. Показана важность учета этнокультуралъных факторов при адаптировании скрининговых инструментов, а также отмечена высокая достоверность диагностики с их применением.
Ключевые слова: ПТСР, депрессия, тревожные расстройства,
скрининговые инструменты, кросс-культуральные исследования
В современной научной литературе, посвященной проблемам реагирования человека на различные экстремальные психотравми-рующие ситуации, значительное число научных исследований посвящено роли разнообразных факторов, участвующих в формировании психогенных психических расстройств, связанных с последствиями стихийных бедствий, техногенных катастроф либо вооруженных конфликтов.
Современная концепция посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) позволяет рассматривать расстройства, возникающие в результате воздействия отчетливого экзогенного психотравмирую-
78
#
Д.М. Мухамадиев, Холландер А.-К.
щего фактора, причинная связь с которым и обусловливает формирование тех или иных психических нарушений. Ю.А. Александровский [2] отмечает, что психопатологические расстройства, развивающиеся в рамках ПТСР, хотя и обнаруживают много общего с развивающимися в обычных условиях, но характеризуются и различиями: во-первых, одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей, во-вторых - достаточно типичный характер клинических проявлений, не отличающийся индивидуальными особенностями.
Ряд авторов [6, 15, 16, 18] подчеркивают необходимость комплексного подхода к проводимым исследованиям, учитывающим особенности социальной структуры, культуральных различий, географической среды, индивидуальных психологических и биологических характеристик лиц, подвергшихся влиянию экстремальных ситуаций.
Актуальность проблемы и стимул к ее интенсивному изучению связаны с участившимися вооруженными конфликтами, террористическими актами, а также природными и техногенными катастрофами с большим числом жертв среди гражданского населения в различных странах мира. Впервые психопатологические и личностные расстройства у участников войны во Вьетнаме и сходные воздействия и психопатологическая симптоматика в других экстренных ситуациях были выделены в качестве самостоятельного ПТСР в соответствующих рубриках DSM-IV [7] и МКБ-10.
Как показали специальные исследования [1], ПТСР - это системная реакция организма, затрагивающая всю личностную структуру - когнитивную сферу, оценку ситуации, оказывающая влияние на психопатологические проявления.
В то же время при сравнении самих событий, ставших причиной посттравматического расстройства, его клиническая картина и течение во многом различны в зависимости от характера катастрофы, определяющего остроту состояния, его динамику, последующие изменения личности и ее социально-психологическую дезадаптацию: в ситуации вооруженного конфликта -это переживания угрозы жизни (F.62.0), у лиц, подвергшихся изнасилованию, - реакции избегания; у комба-тантов - обсессивные переживания (flash back).
В ходе гражданской войны в Таджикистане (19921997) таджикская психиатрия впервые столкнулась с широким спектром психогенно обусловленных психических расстройств, связанных с пребыванием населения в зонах вооруженного конфликта и последующими массовыми перемещениями населения: депрессивными, невротическими и тревожными расстройствами, участвующими в формировании ПТСР. В классификации DSM-IV критерии ПТСР и депрессии частично совпадают. Так, отмечается, что среди населения, подвергшегося действию психогенно травмирующей ситуации, в 21-45% случаев имеются симптомы как ПТСР, так и депрессии [17]. Исследования, проведенные на матери-
але вооруженного конфликта в Косово, показали наличие ПТСР среди 25% косоваров-албанцев [12]. В исследованиях, проведенных среди населения Афганистана, имеющего в своем составе этнических таджиков, уровень ПТСР отмечался в 42%[12]. В период вооруженного конфликта в Сьерра-Леоне ПТСР достигал 49,9% [9]. В то же время, по данным R.S. Kessler [11], уровень ПТСР в мирное время в США составляет около 6,8%. Исследования, проведенные в Таджикистане [3] на репрезентативном материале репатриированных таджикских беженцев после гражданской войны, подтвердили основную роль этнокультуральных факторов, способствующих формированию ПТСР в Таджикистане.
Все возрастающая актуальность данной проблемы в первую очередь обусловлена сохраняющимся числом лиц, обращающихся за помощью в психиатрические учреждения с указанными расстройствами, и необходимостью изучения отдаленных исходов ПТСР (от 5 до 10 лет с момента психотравмиру-ющего события), потребностью внедрения современных методов скрининговой оценки психических расстройств, диагностики психических расстройств. К настоящему времени мировая психиатрическая наука и практика имеют в своем арсенале различные скрининговые инструменты, позволяющие с высоким уровнем достоверности осуществлять эффективную диагностику психических расстройств на основе принципов доказательной медицины.
Ряд авторов, подчеркивая важность использования скрининговых инструментов для диагностики ПТСР, отмечают, что для адекватного и эффективного использования таких инструментов необходима их этнокультуральная адаптация, обеспечивающая достоверность результатов их использования в каждой конкретной стране [10]. Практика кросс-культу-рального применения скрининговых инструментов в различных странах мира (т.е. за пределами страны, в которой данные инструменты были разработаны) показывает, что они хоть и могут давать некоторые погрешности, но тем не менее с успехом используются в качестве концептуального инструмента, применимого к контексте той или иной страны. При языковой и этнокультуральной адаптации таких инструментов важно соблюдать аккуратность и точность перевода на язык страны, где данный инструмент будет применяться. Критерием адаптированности диагностических скрининговых инструментов является их соответствие культуре и обычаям страны исследования. Степень достоверности скрининговых инструментов может оцениваться эмпирически, путем сравнения результатов, полученных в результате использования данных инструментов, с результатами традиционных клинических исследований.
После распада СССР Таджикистан, по оценкам международных экспертов, продолжает оставаться одной из 20 беднейших стран. Гражданская война в Таджикистане унесла более 150 тыс. человеческих
Российский психиатрический журнал № 1, 2011
79
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
жизней, более 700 тыс. стали беженцами и вынужденно перемещенными лицами [19]. Наиболее тяжелые боевые действия пришлись на столицу - г. Душанбе [19] и территорию Хатлонской области страны [21].
В связи с этим в качестве целевой группы для проведения настоящего исследования послужили больные, обратившиеся за помощью в психиатрические учреждения Душанбе и Курган-тюбе (областной центр Хатлонской области). Население данных населенных пунктов составляет 1 млн и 250 тыс. человек соответственно.
До настоящего времени в Таджикистане не существовало адаптированных, эмипирически выверенных скрининговых инструментов для оценки ПТСР, депрессии и тревожных симптомов. Исходя их этого основной целью данного исследования стало определение эмпирической достоверности двух широко используемых скрининговых инструментов: культу-рально адаптированного Гарвардского опросника по травматическим переживаниям (Harvard trauma questionnaire - HTQ) [13] и Проверочного перечня симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Check List 25 - HSCL-25) [14] среди населения, пострадавшего в результате вооруженного конфликта.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе 2 психоневрологических диспансеров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан. Для участия в исследовании были отобраны 75 участников. В группу обследованных были включены пациенты 1971 г. рождения и старше, которым на момент начала вооруженного конфликта исполнился 21 год. Критериями исключения из исследования явились расстройства психотического уровня либо расстройства личности II уровня в соответствии с DSM-IV [7]. Преобладающее большинство обследованных составляли мужчины (60,0%). Пациенты, состоящие в браке, составляли 827%; 9,3% были одинокими. В среднем пациенты имели по 4 детей в возрасте до 10-12 лет. Соматические заболевания были диагностированы у 74,4% обследованных.
Инструменты исследования. Гарвардский опросник по травматическим переживаниям HTQ [13] состоит из 4 разделов: 1) травматические события; 2) персональное восприятие наиболее значимых травматических переживаний; 3) травма мозга и 4) посттравматические симптомы. 4-й раздел, посттравматические переживания, состоит из 30 пунктов. Первые 16 пунктов выделены из Американской классификации заболеваний DSM-1V [7], а следующие 14 посвящены общим реакциям на насилие и вынужденное перемещение [13]. Выборка для беженцев, вынужденно перемещенных лиц из стран с низким уровнем дохода составляет 2,50 (ранжирование 1-4) или более для лиц с высоким уровнем соответствия критериям ПТСР.
Проверочный перечень симптомов Хопкинса [13] -хорошо известный и широко используемый в разных вариациях скрининговый инструмент. HSCL-25 [14] является версией, преимущественно используемой в сочетании с Гарвардским опросником по травматическим переживаниям. Он состоит из 2 разделов: первый посвящен симптомам тревоги, или, согласно DSM-IV, диагнозу «генерализованное тревожное расстройство». Второй раздел - симптомы депрессии, соответствующей, согласно DSM-IV, диагнозу «большая депрессия». Выборка для беженцев, вынужденно перемещенных лиц из стран с низким уровнем дохода составляет 1,75 или более для лиц с высоким уровнем тревоги и депрессии.
Методика исследования. Исследование осуществлялось путем проведения структурированной беседы, в ходе которой устанавливался диагноз, и заполнением скрининговых опросников с помощью специалистов. Во избежание погрешности клиническая диагностика и опрос пациента с помощью опросника проводились различными специалистами-психиатрами. В целях достижения хорошего эффекта при выполнении клинического обследования и заполнении опросника со всеми специалистами, задействованными в исследовании, был проведен тщательный инструктаж с обсуждением деталей методики исследования и критериев диагностики ПТСР, депрессии и тревожных расстройств.
Общая характеристика, содержание и семантическая адаптация. Адаптация используемых скрининговых инструментов HTQ и HSCL-25 к этническому и языковому контексту таджикской культуры состояла из трех ступеней. Первая ступень заключалась в изучении приемлемости содержания вопросника для условий таджикской культуры. С этой целью опытные специалисты-психиатры изучили вопросники и представили по ним рекомендации, касающиеся учета специфики традиций, обычаев и образа жизни в таджикском обществе. Было подчеркнуто, что широкий спектр культуральных аспектов различных этнических групп, проживающих в Таджикистане, играет важную роль в оценке и восприимчивости к вопросам психического здоровья. Наиболее важное значение в эффективном адаптировании скрининговых инструментов имеют такие аспекты, как особенности тендерных взаимоотношений в семье и обществе, социально-экономическое положение и др. Вторая ступень заключалась в обеспечении адекватного перевода скрининговых инструментов на русский язык. Для обеспечения перевода были привлечены два авторизированных переводчика в Швеции, которые в соответствии с рекомендациями R.F. Mollica и соавт. [13] осуществили прямой и обратный перевод. Несмотря на то что официальным языком в Республике Таджикистан является таджикский (фарси), а русский язык - это язык межнационального общения, перевод опросников был осуществлен только на русский
80
#
Д.М. Мухамадиев, Холландер А.-К.
язык. Это связано с тем, что традиционно для многих поколений врачей-психиатров русский язык в качестве языка профессиональных коммуникаций более приемлем, так же как и для большинства пациентов, свободно владеющих наряду с таджикским и русским языком. Перевод опросников был протестирован в клинике для лиц, ищущих убежище в Стокгольме. Третья ступень включала окончательное утверждение адаптированной версии опросников в ходе вышеуказанного инструктажа.
Критерии достоверности. В рамках исследования была установлена эквивалентность между оригинальными и адаптированными версиями опросников HTQ и HSCL-25, а также эмпирическим путем были установлены критерии их достоверности. Критерии достоверности определялись путем тестирования различных выборок по шкалам HTQ-R и HSCL-25 и сравнения их с результатами клинического обследования пациентов по диагностическим критериям DSM-IV. Здесь чувствительность метода (удельный вес корректно поставленных диагнозов ПТСР, депрессии и тревожных расстройств) может быть сравнима с ее спецификой (т.е. удельным весом корректно выставленных диагнозов без ПТСР, депрессии и тревожных расстройств) для каждой выборки. Достоверность вопросников адаптированных таджикских версий HTQ-R и HSCL-25 считалась наивысшей при высоких показателях чувствительности и специфичности в использованных выборках.
Статистические методы. Статистическая оценка выборки по адаптированнным опросникам HTQ-R и Tajik_HSCL-25 осуществлялась с использованием методов и алгоритма, предложенного R.F. Mollica и соавт. [13].
Результаты
Основные результаты по стандартным выборкам адаптированных версий HTQ и HSCL-25 показаны в таблице.
Использование адаптированного опросника HTQ-R (по шкале DSM-IV и общей шкале) показало высокий уровень достоверности (т.е. имел высокую специфичность и чувствительность) только в эмпирически достоверных выборках 1,88/1,73, что было несколько ниже стандарта (2,50 и выше). Достоверность адаптированного опросника HSCL-25 по шкале депрессии показала стандартную выборку (1,75), соответствующую эмпирически выверенной выборке. Достоверность опросника HSCL-25 по шкале симптомов тревоги в эмпирически выверенной выборке была выше, чем в стандартной.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали, что адаптированные опросники HTQ-R и HSCL-25 имеют высокую достоверность в группе клинически обследованных пациентов. Данные по эмпирически выверенной выборке по опроснику HTQ-R были существенно ниже, чем в стандартной выборке, что связано, по-видимому, с низкой специфичностью (в 37% случаев были погрешности в диагностике ПТСР). Наши данные сопоставимы с данными M. Hollifield и соавт. [10], которые отмечают, что результаты исследований по HTQ-R могут варьировать в разных культуральных контекстах. В шкале депрессии эмпирически выверенные выборки были эквивалентны стандартным, указанным в руководстве (1,75). Шкала депрессии отражала наивысший уровень чувствительности и специфичности метода как в HTQ-R, так и Tajik HSCL-25. Это скорее всего связано с тем, что специалисты психиатрических учреждений Таджикистана имеют более богатый опыт диагностики депрессивных состояний, в отличие от сравнительно недавно появившихся ПТСР [5]. Высокий уровень ПТСР отмечается как по результатам исследований по опросникам HTQ-R и Tajik HSCL-25, так и по итогам клинического исследования. Наши данные по частоте ПТСР сопоставимы с данными D. Silove [20], который ука-
Таблица 1. Сравнительные результаты оценки ПТСР, депрессии и тревоги в эмпирически выверенной и стандартной выборках
Оцениваемый параметр Достоверность выборки Чувствительность метода,% Специфичность метода, %
всего диагнозов корректных некорректных всего диагнозов корректных некорректных
Результаты исследования (эмпирически выверенные)
HTQ-R - ПТСР DSM-IV 1,88 96 64 3 63 5 3
HTQ-R - ПТСР 1,73 97 56 2 65 11 6
HSCL-25 - депрессия 1,75 96 53 2 75 15 5
HSCL-25 - тревога 1,60 84 27 5 60 26 17
Стандартная выборка i базовые рекомендуемые параметры [13]
HSCL-25 - обобщенные 1,75 90 57 6 67 8 4
HTQ - ПТСР DSM-IV 2,50 60 3 2 9 6 64
HTQ - ПТСР обобщенные 2,50 85 11 2 18 11 51
HSCL-25 - депрессии 1,75 96 53 2 75 15 5
HSCL-25 - тревога 1,75 60 3 2 41 29 41
ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ
зывает, что диагноз ПТСР был выставлен после Вьетнамской войны 90% бывших военнопленных, зарегистрированных в социальных центрах Бостона, а также более 50% женщин, подвергшихся сексуальному насилию и обратившихся за помощью в клиники Загреба. Также, по данным Стокгольмской клиники для беженцев и иммигрантов, у более 40% пациентов были выявлены симптомы ПТСР [8].
Таким образом, проведенное исследование показало эффективность использования опросников HTQ-R и HSCL-25 в качестве скрининговых инструментов для диагностики ПТСР, депрессивных
и тревожных расстройств. Адаптирование данных опросников к особенностям таджикской культуры, обычаям и традициям позволило получить достоверные результаты применения этих инструментов в популяции населения, пережившего комплекс психогенных воздействий, связанных с вооруженным конфликтом. Дальнейшее использование указанных скрининговых инструментов позволит стандартизировать скрининговые методики диагностики ПТСР, депрессии и тревожных расстройств при массовых психиатрических обследованиях населения, пострадавшего в результате вооруженного конфликта.
Сведения об авторах
Мухамадиев Даврон Мансурович - доктор медицинских наук, член Нью-Йоркской академии наук, главный научный консультант Центральной судебно-медицинской лаборатории Вооруженных Сил Республики Таджикистан (Душанбе) Е-тэИ: davronmukh@rambler.ru
Холландер Анна-Клара - мастер психологии отдела клинической нейропсихологии Каролинского института (Стокгольм, Швеция) Е-таИ: annaclara2002@hotmail.ru
Литература
#
1. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И. и др. Психогении в экстремальных условиях. - М., 1991.
2. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы. - М., 1996. - С. 20.
3. Мухамадиев Д.М. Социокультуральные особенности, клинико-психопатологическая характеристика и медико-социальная реабилитация репатриированных таджикских женщин-беженок: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2003.
4. Обновленный отчет по оценке бедности в Республике Таджикистан. Всемирный Банк, Душанбе, 2005. http: // www.untop.org/poverty/reports.
5. Отчет о состоянии психиатрической службы в Республике Таджикистан. // Организация «Врачи без границ» (MSF, 2007. http: //www.untop.org /health /reports.
6. Положий Б.С. Культуральная психиатрия: взгляд на проблему // Рос. психиатр. журн. - 1997. - № 3. - С. 5-10.
7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. -Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
8. Ekblad S., Roth Cr. Diagnosing posttraumatic stress disorder in multicultural patients in a Stockholm psychiatric clinic // J. Nerv. Ment. Dis. - 1997. - Vol. 185. - Р. 102-107.
9. Fox S.H., Tang S.S. The Sierra Leonean refugee experience: Traumatic events and psychiatric sequelae // J. Nerv. Ment. Dis. -2000. - Vol. 188. - Р. 490-495.
10. Hollifield M., Warner T.D., Lian N. et al. Measuring trauma and health status in refugees: A critical review // JAMA. - 2002. -Vol. 288. - Р. 611-621.
11. Kessler R.C., Chiu W.T., Demler O. et al. Prevalence, severity and comorbidity of 12-Month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Arch. Gen. Psychiatry. -2005. - Vol. 62. - Р. 617-627.
12. Lopes Cardozo B., Bilukha O.O., Gotway C.A. Mental health, social functioning and disability in postwar Afghanistan // JAMA. - 2004. - Vol. 292. -P. 575-584.
13. Mollica R.F., McDonald L.S., Massagli M.P et al. Measuring Trauma, Measuring Torture. - Cambridge: Harvard program in refugee trauma, 2004.
14. Mollica R.F., Wyshak G., de Marneffe D. et al. Hopkins Symptom Checklist-25 Manual. Cambodian, Laotian and Vietnamese versions. - Cambridge: Harvard School for Public Health, 1985.
15. Pupavac V. Therapeutic governance: Psycho-social interventions and trauma risk management // Disasters. - 2001. -Vol. 25. - P. 358-372.
16. Quarantelly E.L., Dynes R.R. Response to social crisis and disaster // Ann. Rev. Soc. -1977. - Vol. 3. - P. 23-49.
17. Roth G.A. Prospective Study of Mental Health Among Mass-Evacuated Kosovo Albanians: PhD Thesis. - Solna, Sweden: Karolinska University Press, 2006.
18. Ruiz A.H. Afghanistan: conflict and displacement 1978 to 2001 // J. Forced Migration Review. - 2002. - N 13. - P. 8-11.
19. Shivin A. Tajikistan, Disintegration or Reconciliation. - London: Royal Institute of International Affairs, 2001.
20. Silove D. The psychosocial effects of torture, mass human rights violations and refugee trauma: Toward an integrated conceptual framework // J. Nerv. Ment. Dis. - 1999. - Vol. 187. -P. 200-207.
21. Smith R.G. Tajikistan: The rocky road to peace // Cent. Asian Surv. - 1999. - Vol. 18. - P. 243-251.
22. Summerfield D.A. A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas // Soc. Sci. Med. - 1999. - Vol. 48. - P. 1449-1462.
82
Российский психиатрический журнал № 1, 2011
