CC BY
41
УДК: 31:301:614.2.001.76
Е.Г. Тоцкая, А.И. Бабенко
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ НОВЫХ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Новосибирская клиническая больница ФГУ СОМЦ Росздрава
НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, Новосибирск
В статье представлены результаты внедрения новых медико-организационных технолог] реализующих взаимодействие и преемственность элементов амбулаторной и стационарн помощи при оказании специализированной медицинской помощи в условиях госпитальнс звена. Проведена оценка статистической и социологической информации. Отражены щ блемы организации стационарной и амбулаторной помощи с позиции потребителя медицг ских услуг, возможные направления модернизации, перспективы развития, модели эффе тивной организации взаимодействия различных элементов системы в свете концепц реформирования отечественного здравоохранения.
Ключевые слова: медико-организационные инновации, стационарное звено
Современная переоценка задач лечебно-профилактических учреждений и органов, управляющих их деятельностью, непосредственно связана с появлением нового взгляда на процесс функционирования и развития системы здравоохранения, с изменением представлений о роли и значении в этом процессе каждого из ее элементов [1,2, 3].
Традиционная структурно-функциональная организация системы здравоохранения представлена взаимосвязанными последовательными мероприятиями, призванными обеспечить преемственность и комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний. Преемственность и взаимодействие в деятельности лечебно-профилактических учреждений — сложная функциональная система, призванная обеспечить единую доктрину в организации лечебно-диагностического процесса: логического по содержанию, последовательного во времени и адекватного этапам оказания медицинской помощи [4, 5, 6].
В условиях существенного преобразования здравоохранения в соответствии с принятой правительством Концепцией реформирования проблемы преемственности приобретают не только медико-организационный, но и экономический и, в определенной степени, правовой аспект. Ведущая роль в решении проблем оптимизации медицинской помощи, реализации принципов преемственности и этапности по идеологии модернизации отводится первичному медико-санитарному звену. В процессе замещения вторичной помощи первичной медико-санитарной помощью в соответствии с идеологией реформирования отрасли, в финансовых подходах, используемых го-
сударством, зачастую отсутствуют соответству] щие стимулы [3, 7-10]. Такой подход, по мнент экспертов ВОЗ, занимающихся стратегически® вопросами реформ здравоохранения в Еврог не способствует налаживанию сотрудничества координации между различными секторами си темы [11]. При существующей организации ок зания медицинской помощи цельный и сложнь характер проблем пациентов рассматривает! бюрократическим и неэффективным образо Особенность организации медицинской помон при целом ряде хронической патологии закл! чается в том, что по мере специализации вра1 эффективность помощи пациенту не возрастае а напротив снижается, создавая у него ощущеш безнадежности лечения и лишая его мотивации адаптации с окружающей общественной средс [6, 12, 13]. Проблема несовершенства организ ции оказания специализированной медицинскс помощи населению чрезвычайно актуальна, н смотря на активные попытки структурных пр образований в рамках происходящего реформ] рования. Необходимость в той или иной степет взаимодействовать в изменившихся рыночнь условиях ставит деятельность ЛПУ в непосред твенную зависимость от запросов потребителе медицинских услуг. Сущность нового, соответ твующего изменившимся условиям обществе1 ной жизни подхода к потребителю медицинскг услуг должна состоять в рассмотрении его в к, честве не только объекта, но и активного субъекг системы здравоохранения. Соответственно мен; ется и само отношение к больничному процесс порождая необходимость в разработке, внедр<
нии и адаптации в реальных условиях новых кон-цепций организации обслуживания населения учреждениями здравоохранения. К таким формам организации можно отнести функционирование ЛПУ больничного типа не только для стационарных, но и для поликлинических больных, которые смогут получить доступ ко всем диагностическим и лечебно-реабилитационным услугам. Данные принципы предусматривают ориентацию на обслуживание широких слоев населения, обеспечение гарантий равенства шансов в получении медицинской иомощи.
В этой связи особую важность приобретает внедрение новых организационных технологий, реализующих принципы преемственности и взаимодействия различных технологических элементов при оказании специализированной помощи населению. При ограниченности ресурсов первоочередной задачей становится повышение эффективности использования имеющихся [2,10,
14, 15]. В условиях возрастающих потребностей населения в специализированной медицинской помощи представляется целесообразным использование огромного потенциала стационарных ЛПУ для реализации технологических элементов различных уровней и этапов оказания медицинской помощи.
Требование комплексного и всестороннего научного анализа целесообразности внедрения в современных социально-экономических условиях в здравоохранение медико-организационных инноваций через систему объективных и субъективных показателей качества функционирования лечебно-профилактического учреждения обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.
В исследовании была проведена оценка использования коечного фонда и диагностического потенциала многопрофильного стационара, влияние их на показатели эффективности и качества функционирования лечебного учреждения, изучены особенности потребления населением больничной помощи в условиях инновационных медико-организационных технологий, обоснованы направления по совершенствованию планирования медицинской помощи при реализации принципов взаимодействия и преемственности элементов стационарного и амбулаторного этапов.
Базой исследования была выбрана Новосибирская клиническая больница, являющаяся самым крупным обособленным структурным подразделением Сибирского окружного медицинского центра Росздрава, предназначенная для оказания высокотехнологичных и специализированных видов помощи населению СФО. Реализуя
концепцию интеграции лечебных учреждений различной подчиненности и форм собственности в единую систему здравоохранения территории, больница состоит в многочисленных договорных отношениях по обслуживанию различных контингентов населения с органами управления муниципальным образованием и другими субъектами (государственные внебюджетные фонды, страховые компании, предприятия и учреждения различных форм собственности). Отсутствие населения, прикрепленного на обслуживание по существовавшему ранее территориальному или ведомственному принципам, и прочных административных связей с ЛПУ амбулаторно-поли-клинического звена придает определенную стихийность движениям потоков больных. С другой стороны, вышеозначенные аспекты предоставляют некоторую степень свободы в экспериментальной, новаторской деятельности. В этих условиях исключительную значимость приобретает интенсификация, внутренняя оптимизация медицинской и организационной деятельности учреждения. Основной структурно-функциональной единицей стационара, в соответствии с принятой концепцией развития учреждения, является «центр на функциональной основе». На начало 2007 года их в больнице 7. «Центры» являются новыми моделями организации работы медицинских учреждений, в которых возможна реализация комплексного (интегративного) и мультидисцип-линарного принципов оказания медицинской помощи пациентам, преемственность и взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного этапов в технологии лечебно-диагностического процесса при оказании специализированной медицинской помощи населению.
Для определения характера потребления стационарной медицинской помощи, диагностических и реабилитационных услуг проводилась выкопировка сведений из статистической отчетной документации, анкетирование потребителей медицинских услуг. Использовались статистический, социологический методы, методы сравнительного анализа.
В качестве основных параметров при статистической оценке деятельности ЛПУ использованы показатели оборота койки, работы койки, средней длительности госпитализации, числа больных, пролеченных 1 врачом в год, хирургической активности, работы диагностических служб, некоторых показателей внутриучрежденческой отчетности за период внедрения новых форм организации работы в клинике (1997-2005 гг.).
Анализ показателей внутрибольничной отчетности отразил увеличение за исследуемый период числа пролеченных больных и проведенных ими
койко-дней. Свидетельством интенсификации использования коечного фонда являются увеличение числа пролеченных больных одним врачом в год с 216 до 224, оборота койки с 17,6 до 19,2, стабильно высокие показатели среднегодовой занятости койки: 320,7 — 326,5 дней, сокращение числа дней простоя койки с 2,4 до 2,0, отчетливое снижение показателя средней длительности пребывания больного на койке с 18,8 до 14,1 койко-дней.
Одним из элементов, способствовавших достижению данных показателей, явились медико-ор-ганизационные инновации в работе клиники. Так как новые подходы к организации лечебно-диа-гностического процесса внедрялись преимущественно в отделениях хирургического профиля, отмечено влияние на показатели хирургической деятельности стационара. В подразделениях хирургического профиля с «центрами на функциональной основе» в своем составе: хирургии и урологии — произошло статистически значимое увеличение пролеченных больных (с 682 до 886 в хирургии, с 420 до 603 в урологии) и проведенных оперативных вмешательств (с 536 до 820 в хирургии, с 301 до 425 в урологии). Снижение показателя среднего предоперационного койко-дня по стационару в целом с 3,7 до 2,5 также связано с новыми формами организации работы и переносом диагностических и подготовительных мероприятий для хирургических больных на амбулаторный этап.
Интенсификация деятельности стационара в условиях инновационных форм работы, реализующих взаимодействие амбулаторных и стационарных технологий, отразилась на показателях диагностических и параклинических служб больницы. Рост показателей отмечен практически по всем службам. В отделении магнитно-резонансной томографии за 1 год с начала внедрения методик произошло увеличение числа исследований в 25 раз. В 2 раза увеличилось число массажных единиц и процедур лечебной физкультуры (на 81,6%) в связи с началом работы центров «нейрореабилитации» и «рассеянного склероза», использующих данные методики на этапах лечения и реабилитации пациентов. Значительный рост отмечен по ультразвуковым методам исследования (на 66,2%), функциональной диагностике (на 37,6%), физиотерапевтическим процедурам, включающим все виды массажа и водолечения (на 26,7%), лабораторных и морфологических исследований (на 34,3, и 64,4% соответственно), что также связано с востребованностью данных методов диагностики, лечения и реабилитации как определенных технологических элементов в работе «центров» хирургического и неврологического
профилей. Снижение числа исследований прс изошло по рентгенологическим методикам (и 63%), что объясняется большей доступность» безопасностью и информативностью альтерш тивных методов (УЗИ, МРТ, эндоскопическа диагностика).
Качество оказания медицинской помощи оце нивалось на основе анализа такого показателе как «исходы лечения».
Анализ представленных данных показывае тенденцию к увеличению за исследуемый перио доли больных с исходами лечения «выздоровле ние» и «улучшение» по большинству лечебны отделений. Стабильно высокие показатели отме чаются в подразделениях, на базе которых вне/] рялись новые формы организации работы и от крывались «центры на функциональной основе (неврология-2: 99,2-99,7%, хирургия: 95,4-99,7%^ Прирост удельного веса больных с выздоровлени ем и улучшением произошел в урологии (на 13,0°
— с 85,0 до 98,0%) и неврологии-1 (на 5,3% — 93,8 до 99,1%). Отрицательная динамика иссле дуемого показателя по отделению эфферентно] хирургии (уменьшение с 97,2 до 48,7%) объяс няется объективными причинами. Оргаиизапи на базе данного подразделения «центра гемоди ализа и гемокоррекции» привела к утяжелении контингента больных. Для пациентов данноі группы, страдающих хронической почечной не достаточностью, характерны исходы лечения «бе: перемен». Показатели исходов лечения данной подразделения повлияли на общебольничный по казатель и привели к его снижению на 2,2% (с 94,1 до 92,4%). Однако рассмотрение среднего значе ния исходов лечения по больнице с исключение® из анализируемых данных «центра гемодиализа і гемокоррекции» отражает устойчивый рост исхо дов с выздоровлением и улучшением (на 2,9% з; период наблюдения: с 95,7 до 98,7%).
Плановый характер работы НКБ (удельны! вес плановых больных составляет в среднем з; исследуемый период 95,8%), многопрофильность мощный материально-технический и кадровьіі потенциал, создание на базе больницы макси мальных возможностей диагностики, лечения реабилитации, привели к статистически досто верному сокращению показателя отказов в госпи тализации с 2,7 до 0,6% и отсутствию переводов і другие стационары.
Внедрение новых медико-организационных г биоэтических подходов, направленных на форми рование целостного, комплексного, мультидис циплинарного принципов восприятия больногс и его проблем со здоровьем, создали привлекательный для пациента образа стационара. Начале функционирования таких структурных единиц
как «центры на функциональной основе», где разрабатываются индивидуальные программы ведения больного, существует определенная этапность и последовательность, предусматривающая чередование амбулаторного и стационарного лечения одним специалистом, способствовало «прикреплению» части пациентов на постоянное обслуживание. Следствием того, что программы индивидуального ведения предусматривают госпитализацию не только с целью консервативного либо хирургического лечения, но и с целью углубленной диагностики, реабилитации либо вторичной профилактики, явилось увеличение удельного веса случаев повторной госпитализации больных с одним и тем же диагнозом (с 3,1 до 12,3% в структуре).
Инновационные формы организации работы НКБ способствовали существенной рационализации маршрутов движения пациентов. Путь пациента, нуждающегося в госпитализации, сокращается по временным затратам и становится психологически более комфортным благодаря разработанным маршрутам и алгоритмам движения больного и стандартам входящей документации (объем обследований догоспитального этапа) в условиях функционирования «центров». При этом пациенту предоставляется возможность пройти диагностический этап по удобному для него графику и в короткие сроки на базе стационара.
Подобная форма организации работы привела к существенному росту показателя «полнота обследования на догоспитальном этапе» с 38,1 до 64,8% за период исследования и сокращению расхождений диагнозов поликлинического и стационарного этапов ведения больных с 7,9 до 3,6%, что в свою очередь способствовало интенсификации использования коечного, росту интенсивности функционирования диагностических служб и улучшению показателей качества работы ЛПУ.
Анализ показателей внутрибольничной статистической отчетности свидетельствует о влиянии новых медико-организационных подходов на принципиальные аспекты оказания специализированной медицинской помощи, о возможностях и преимуществах реализации принципов преемственности и взаимодействия технологических элементов амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов в условиях одного лечебного учреждения. Своевременность и адекватность организационных инноваций поддержана пациентами, получающими медицинские услуги в клинике, что показали результаты социологического исследования.
Результаты обработки анкет пациентов отразили характеристики состояния отечественного
здравоохранения с позиции потребителя медицинских услуг, позволили оценить функционирование первичного медико-санитарного звена, взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании медицинской помощи в НКБ и преемственности в ведении больных.
В оценке работы НКБ приняли участие 550 пациентов, проходивших лечение в различные сроки периода исследования (1997-2005 гг.). Наибольшую долю среди респондентов составили лица в возрасте 40-49 лет (28,1%), равными долями представлены возрастные категории 20-29 и 50-59 лет (21,2 и 21,4% соответственно). Значительно меньше удельный вес лиц старше 60 лет (12,0%) и молодежи до 20 лет (3,2%). По месту жительства преобладали жители г. Новосибирска
— 90,0% жители НСО составили 4,0%, жители других регионов СФО — 5,0%, иностранные граждане — 1,0%.
Среди пациентов клиники 71,3% находились в ЛПУ по поводу обострения хронического заболевания, 9,4% по поводу острых заболеваний и состояний, 15,2% проходили обследование в стационаре, 5,1% — на реабилитационном и восстановительном лечении.
К категории часто болеющих отнесли себя 41,0% респондентов. Однако меньше половины из них (41,9%) находятся на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства по поводу хронического заболевания и поддерживают ремиссию, принимая лечение на амбулаторном этапе. Другая половина — 57,1% — получают лечение при обострениях или с целью профилактики лишь в период очередной госпитализации в стационар. Обращает внимание тот факт, что 39,2% респондентов при возникновении у них проблем со здоровьем стремятся попасть сразу в больницу, минуя учреждения амбулаторно-поликлинического звена. Среди них 26,7% являются постоянными пациентами клиники. Несмотря на то, что доля обращающихся в поликлинику при возникновении проблем со здоровьем составляет 59,5%, полностью удовлетворены работой участковой поликлиники менее 1/3 пациентов (22,4%). Основными причинами неудовлетворенности работой участковой поликлиники для респондентов стали: «длительное время пребывания в очередях» и «сложность попасть на прием» (52,2 и 45,9 на 100 опрошенных соответственно). Менее значимые причины — «невнимательность и спешка на приеме со стороны врача» (19,5 на 100 опрошенных), «отсутствие диагностических возможностей» и «низкая квалификация врачей» (17,6 и 16,1 на 100 опрошенных). «Грубость, нетактичность медицинского персонала», «неудоб-
ный график работы узких специалистов, либо их отсутствие», «дальность расположения поликлиники от дома» отметили 14,6, 13,7, 12,7 на 100 опрошенных соответственно (Таблица 1).
Анализ связи оценки респондентами работы поликлинической службы с характером и частотой обращения в НКБ показал, что половина (50,2%) постоянных пациентов клиники не удовлетворены своей участковой поликлиникой. Можно предположить, что именно неудовлетворенность работой поликлиники заставляет респондентов обращаться, даже за амбулаторными услугами, в ЛПУ стационарного типа, либо на фоне высокой оценки качества и условий предоставления услуг в больнице возрастают требования и ожидания от функционирования амбулаторно-поликлинических учреждений. 52,2% опрошенных уверены в том, что при возникновении у них проблем со здоровьем, решить эти проблемы в конечном итоге сможет только врач стационара. Поэтому основной массой респондентов делается выбор в пользу стационара, даже при необходимости получения амбулаторной услуги (консультации, диагностической либо лечебной процедуры). Здесь концентрируются факторы, отсутствующие, по мнению пациентов, в поликлинике: «квалификация медицинских работников» (68,3%), «внимательное, тактичное отношение персонала, отсутствие спешки со стороны врача» (41,9%), «отсутствие очередей» (35,2%), «гарантия своевременного получения услуги» (29,4%), «наличие предварительной записи на консультативный прием и процедуры по удобному графику» (22,5%) и «возможность попасть на стационарную койку после консультации специалиста больницы» (29,3%).
Несмотря на активное внедрение в практику отечественного здравоохранения стационарзаме-щающих технологий, основная масса опрошенных пациентов клиники (64,9%) отметили, что при возникновении необходимости в стационарном лечении, они бы предпочли «традиционное стационарное лечение». Только 27,8% указали «дневной стационар» и 7,8% — «стационар на дому». Такой выбор вполне объясним существующей социально-экономической ситуацией и российскими особенностями (отдаленность ЛПУ от места жительства, транспортные проблемы, финансовые трудности). Результаты анкетирования показали также наличие взаимосвязи между неудовлетворенностью работой амбулаторнополиклинического звена и выбором технологии лечения. 48,3% пациентов, неудовлетворительно оценивающих первичное звено, делают выбор в пользу традиционного стационарного лечения, 26,1% — дневного стационара, и только 3,8% — стационара на дому.
Таблица 1
Причины неудовлетворенности работой амбулаторно-поликлинических учреждений
Причина Количество ответов
Абсолютное На 100 опрошенных
Длительное время пребывания в очередях 287 52,2
Сложность попасть на прием (проблема с получением талона) 252 45,9
Невнимательность и спешка на приеме со стороны врача 107 19,5
Отсутствие диагностических возможностей 97 17,6
Низкая квалификация врачей 89 16,1
Грубость, нетактичность медицинского персонала 80 14,6
Неудобный график работы специалистов либо их отсутствие 75 13,7
Дальность расположения поликлиники от дома 69 12,7
Таблица 2
Причины выбора пациентами стационарной базы НКБ для долечивания и реабилитации в постгоспитальном периоде
Причины Количество ответов
Абсолютное На 100 опрошенных
Широкие лечебно-диагностические возможности больницы 468 85,2
Высокая квалификация персонала 317 57,7
Ведение и наблюдение пациента одним врачом 236 42,9
Комплексный, непрерывный подход к лечению и долечиванию 202 36,7
Свобода выбора метода лечения и формы лечения 156 28,4
Доверяя врачам стационара, пациенты в 90,2% случаев стремятся соблюдать рекомендации лечащего врача после выписки, но долечиваются и наблюдаются у участкового терапевта или «узкого» специалиста поликлиники по поводу своих хронических заболеваний лишь 41,5% опрошенных. Причины, по которым остальные респонденты (52,2% ответивших отрицательно) не наблюдаются в постгоспитальном периоде в поликлинике, связаны с проблемами организации работы с пациентами на амбулаторном этапе: («сложно попасть на прием к врачу поликлиники», «неудобный график работы специалистов поликлиники»), а также указывают на серьезные социально — экономические проблемы («отсутствие финансовых возможностей долечиваться и выполнять рекомендации по профилактике хронических заболеваний», «загруженность на работе» и «отсутствие времени наблюдаться и долечиваться»,«семейные проблемы»).
Исследование показало, что 89,8% опрошенных пациентов выразили желание продолжить после госпитализации курс амбулаторного долечивания, наблюдения или реабилитации в стенах стационара. Среди основных причин выбора стационарной базы ведущее значение имеют «широкие лечебно-диагностические возможности больницы», «высокая квалификация персонала» (85,2 и 57,7 на 100 опрошенных соответственно), «ведение и наблюдение пациента одним врачом», «комплексный, непрерывный подход к лечению и долечиванию», «свобода выбора метода лечения и формы лечения» (42,9, 36,7 и 28,4 на 100 ответивших) (Таблица 2).
Анализ ответов респондентов отражает явный дисбаланс, существующий на сегодняшний день в организации оказания медицинской помощи населению, низкий «рейтинг» врачей амбулаторнополиклинического звена и недоверие пациентов данному уровню оказания медицинской помощи. Наличие институциональных барьеров между различными этапами системы медицинской помощи при существующей организационной модели, где за состоянием здоровья амбулаторных пациентов после их выписки из больницы следят врачи, которые не несли ответственности за их лечение в больнице, еще более обостряет проблему. Пользуясь правом выбора лечебного учреждения, декларированным законодательно, пациент отдает предпочтение больничному учреждению, где с наименьшими моральными и временными затратами, получает необходимую медицинскую помощь, как амбулаторную, так и стационарную. Именно стационар основная масса пациентов выбирает и для реализации возможностей диагностики, лечения, реабилитации, объединенных в единый и непрерывный процесс воздействия на человека и его здоровье.
Результаты статистического и социологического исследования отразили эффективность внедрения медико-организационных инноваций, реализующих взаимодействие технологий амбулаторной и стационарной помощи в условиях ЛПУ госпитального звена и востребованность подобных организационных подходов у потребителей медицинских услуг, позволили разработать и обосновать основные направления совершенствования стационарной медицинской помощи, способствующие реализации эффективной деятельности стационарного звена, перспективные формы организации работы направления развития госпитального звена. К таковым можно отнести:
— возрастание значимости больничных учреждений в медицинском и социально-экономическом аспектах, в том числе для целей диагностики, ухода и реабилитации пациентов;
— внедрение принципов этапности в организации лечебно-диагностического процесса, его дифференциация в зависимости от степени интенсивности лечения и ухода за больными: интенсивное лечение, активное лечение и наблюдение, долечивание, восстановление утраченных функций и трудоспособности. При этом этап долечивания должен проводиться в одной больнице. В связи с чем, в больницах должны быть в комплексе с отделениями активного лечения и ухода блоки отделений для долечивания и восстановительного лечения по самым широким профилям;
— возрождение принципов преемственности и взаимодействия технологических элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании медицинской помощи населению;
— реорганизация существующих медицинских и организационных технологий в госпитальном звене, внедрение новых медицинских подходов при оценке состояния пациента и формировании лечебно-диагностической доктрины, создание в современных больницах широких диагностических и медико-реабилитационных возможностей на основе последних достижений науки, реализующих комплексный подход к ведению больного;
— функционирование больниц не только для стационарных, но и для амбулаторных больных с максимальным доступом ко всем диагностическим и лечебно-реабилитационным услугам.
Подобные подходы являются новаторскими для отечественного больничного дела. Они способствуют индивидуализации процесса оказания медицинской помощи, эффективности лечения и максимальному удовлетворению потребностей пациента. Литературные источники свидетельствуют о единичных случаях реализации подобных принципов при организации оказания стационарной помощи. Обозначенные тенденции могут явиться основой формирования новых функционально-организационных структур больничных учреждений, обновленного образа стационара и места его в системе организации оказания медицинской помощи населению.
THE STATISTICAL AND SOCIOLOGICAL ESTIMATE OF NEW MEDICAL ORGANIZATIONAL TECHNOLOGIES IN HOSPITAL
E.G. Totskaya, A.I. Babenko
The article gives some complicated aspects of organizing medical service for the population of the Russian Federation at the reforming period: succession, stages, interaction between some technological elements of in-patient and out-patient treatment. The estimation of the statistical and sociological information is carried out Problems of the organization of the stationary and out-patient help from position
of the consumer of medical service, possible directions of modernization, prospect of development and model of the effective organization of interaction of elements of system in a view of the concept of reforming of domestic public health services are reflected.
Литература
1. Кучеренко В.З. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования: Учебное пособие / В.З. Кучеренко, А.И. Вялков, И.Н. Денисов. -М., 2000- 261 с.
2. Решетников А.В. Социология управления здравоохранением / А.В. Решетников // Проблемы управления здравоохранением. — 2002. — №1. -С. 50-53.
3. Шевченко ЮЛ. Повышение эффективности здравоохранения — единственное условие успешного развития отрасли / Ю.Л. Шевченко // Экономика здравоохранения. — 2002. — №3. — С. 1-5.
4. Вялков А.И. Новые технологии управления в системе здравоохранения регионального и муниципального уровней / А.И. Вялков // Проблемы управления здравоохранением. — 2002. — №5. — Т. 6. — С. 6-8.
5. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков // Проблемы управления здравоохранением. 2003. — №1. — Т. 8. — С. 5-12.
6. Петрова Н.Г. О проблеме интенсификации использования коечного фонда стационаров / Н.Г. Петрова, Е.С. Железняк, Е.С. Мищенко // Экономика здравоохранения. — 2003. — №4. — С. 52-55.
7. Голухов Г.Н. Больница будущего / Г.Н. Голухов // Здравоохранение. — 2002. — №5. — С. 157-161.
8. Горячевский АЛ. Новая форма организации оказания специализированной медицинской помощи в условиях военного госпиталя / А.П. Горячевский // Здравоохранение. — 2002. — №6. — С. 143-145.
9. Стародубов В.И. Прогноз развития систем здравоохранения Российской Федерации / В.И. Стародубов // Менеджер здравоохранения. — 2004. — №2. — С. 4-10.
10. Чухраев А.М. Актуальные проблемы управления многопрофильной больницей в рыночных условиях (опыт системного подхода) / А.М. Чухраев // Экономика здравоохранения. — 2001. — №4-5, Т. 54. — С. 32-34.
11. Салтман Р.Б. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. / Р.Б. Салтман, Дж Фигейрас,. — М., 2000. — 432 с.
12. Лисицын Ю.П. Преподавание вопросов управления качеством в системе непрерывного медицинского образования / Ю.П. Лисицын., В.И. Стародубов, Е.Н. Савельева // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. - С. 52-57.
13. Лядов К.В. К вопросам качества и доступности медицинской помощи / К.В. Лядов // Здравоохранение. - 2003. - №7. - С. 33-35.
14. Накатис Я.А. Экономическая эффективность единой хирургической службы (поликлиника-стационар) в многопрофильном медицинском учреждении / Я.А. Накатис, В.И. Ельсиновский, М.Ю. Шерстнов // Экономика здравоохранения. — 2001. — №1. — С. 23-28.
15. Стародубов В.И. Пути совершенствования деятельности ведомственных учреждений здравоохранения в современных экономических условиях /В.И. Стародубов, В.Л. Гончаренко, Д.Р. Шилеев // Здравоохранение. — 2000. — №3. — С. 5-16.
