CC BY
130
УДК 614.2:616 - 082:615.47/859 Е.Г. Тоцкая*, В.П. Новоселов**
E-mail: gbb@online.nsk.su
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ПЕРСПЕКТИВНЫХ ФОРМ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ТЕХНОЛОГИЙ АМБУЛАТОРНОГО И ГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПОВ
*Новосибирская клиническая больница ФГУ «Сибирский окружной медицинский центр» Росздрава; **Отдел социально-гигиенического планирования и прогнозирования здоровья населения Сибири НЦКЭМ СО РАМН
Система медицинской помощи населению на территории состоит в организации взаимосвязанных последовательных мероприятий, призванных обеспечить преемственность и комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний. Эти мероприятия реализуются в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня, представляющих этапы медицинской помощи и различающихся по мощности, оснащению, специализированным профильным подразделениям и службам, квалификации и подготовке персонала [1, 2, 3, 4, 5].
Преемственность в деятельности лечебно-профилактических учреждений - сложная функциональная система взаимодействия, призванная обеспечить единую доктрину в организации лечебнодиагностического процесса: логического по содержанию, последовательного во времени и адекватного по этапам оказания медицинской помощи (В.З. Кучеренко, А.И. Вялков, 2000). Преемственность была основополагающим принципом в системе организации оказания медицинской помощи населению в нашей стране. Экстенсивный путь развития отечественного здравоохранения на протяжении десятилетий привел к снижению эффективности работы первичного звена, и, как следствие, других элементов системы, были утрачены принципы преемственности и этапности [6,
8, 9] В условиях существенного преобразования здравоохранения проблемы преемственности приобретают не только медико-организационный, но и экономический и, в определенной степени, правовой аспект [5, 10]. Система преемственности и взаимодействия в оказании медицинской помощи населению должна сохранить замкнутый характер [12]. Ведущая роль в решении проблем оптимизации медицинской помощи, реализации принципов преемственности и этапности
по идеологии модернизации отводится первичному медико-санитарному звену. В процессе замещения вторичной помощи первичной медико-санитарной помощью, в соответствии с концепцией реформирования отрасли, в финансовых подходах, используемых государством, зачастую отсутствуют соответствующие стимулы. Финансирование осуществляется скорее по принципу вложений, чем самоокупаемости, такой подход, по мнению экспертов Европейского бюро ВОЗ, занимающихся стратегическими вопросами реформ здравоохранения, не способствует налаживанию сотрудничества и координации между различными секторами системы. При этом не всегда удается принять во внимание цельный и сложный характер проблем пациентов, которые и далее могут оставаться нерешенными или рассматриваться бюрократическим и неэффективным образом [11, 12].
Процесс реформирования очень медленно переходит в практическую плоскость, отражает несоответствие амбулаторно-поликлинического звена требованиям и возложенным на него задачам периода реформ [4, 7]. В то же время практика показывает, что в современных условиях уровень медицинского обеспечения населения определяется развитием специализации медицинской помощи и внедрением высоких технологий. Однако попытка максимального приближения медицинского обеспечения к месту жительства пациента без решения вопроса о целесообразности концентрации высокоспециализированной помощи на этих уровнях приводит к распылению кадровых и материальных ресурсов по мелким структурным подразделениям. Вследствие маломощности они не могут быть оснащены современным оборудованием и укомплектованы квалифицированными кадрами в короткие сроки [1]. При ограниченности ресурсов первоочередной задачей становится повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. В условиях возрастающих потребностей населения в специализированной медицинской помощи представляется целесообразным использование огромного потенциала лечебных учреждений госпитального звена для реализации технологических элементов различных уровней и этапов оказания медицинской помощи.
С целью прогнозирования ситуации в проблемных зонах системы организации оказания медицинской помощи населению и планирования деятельности ЛПУ больничного типа была проведена экспертная оценка состояния преемственности и перспективных организационных технологий, реализующих взаимодействие различных уровней и этапов при оказании медицинской помощи населению в период модернизации здравоохранения.
В качестве экспертов выступили организаторы здравоохранения г. Новосибирска и других городов Сибирского федерального округа (руководители различных уровней управления: территориальные органы здравоохранения, главные врачи больниц, поликлиник и медицинских центров различной подчиненности и
формы собственности). Всего в экспертном опросе приняли участие 107 специалистов, среди них мужчины составили 76,0%, женщины - 24,0%. Средний возраст экспертов 47,2 года (мужчины - 48,9 лет, женщины - 46,2 лет). Стаж по основной специальности у 31,3% опрошенных экспертов составляет 20-29 лет, у 28,1% - 30 лет и более, у 21,9% 10-19 лет, менее 10 лет -лишь у 18,7%. Средний стаж экспертов равен 24,2 года. Уровень квалификации экспертов достаточно высок: 81% имеют высшую категорию, 15,0% - первую, 4,0% -вторую. Руководителями первого звена явились 41,0% респондентов, заместителями - 35,0%, заведующими подразделениями - 24,0%. Таким образом, состав экспертов представлен вполне квалифицированными специалистами, имеющими достаточный опыт управленческой и организационной работы и высокий уровень управленческой деятельности.
Респондентам было предложено в специально разработанной экспертной карте высказать мнение по проблемам взаимоотношений и статуса различных субъектов в системе оказания медицинской помощи, приоритетным направлениям развития стационарной медицинской помощи, перспективным тенденциям и организационным технологиям в госпитальном секторе здравоохранения.
Анализ результатов опроса организаторов здравоохранения показал, что 97,2% респондентов отмечают чрезвычайную важность вопросов преемственности. При этом 87,2% руководителей указали на несоблюдение данных принципов при оказании медицинской помощи населению.
Реформа отечественного здравоохранения сосредоточена вокруг вопросов оптимизации лечебной сети с максимальной концентрацией усилий вокруг амбулаторно-поликлинических учреждений [4, 7]. При провозглашении основных принципов и направлений реформирования были возложены большие надежды и груз ответственности на первичное медикосанитарное звено, что потребовало соответствующей отдачи. Однако первые же шаги по намеченному пути отразили несостоятельность и несоответствие ожидаемым результатам. Деятельность первичного медико-санитарного звена по выполнению задач, определенных концепцией модернизации, признали неудовлетворительной 85,0% респондентов.
Госпитальное звено, по мнению экспертов, оказалось более подготовлено к восприятию перемен. С этим утверждением согласились 87,5% специалистов. За долгий период существующего распределения ролей в системе оказания медицинской помощи стационар стал средоточием квалифицированных кадров, материально-технических ресурсов, передовых идей. Госпитальный сектор пошел по пути организации амбулаторного приема, активной консультативнодиагностической деятельности и ресурсосберегающих технологий, возрождения принципов преемственности в ведении больного и взаимодействия технологических элементов амбулаторного и стационарного
этапов, что признали целесообразным в период начавшихся реформ 61,5% экспертов.
Приемлемыми вариантами направления пациента на стационарное лечение эксперты традиционно считают поликлинику (31,8%) и консультанта стационара (18,7%). В свете реализации декларированных законодателем прав пациента на выбор поставщика медицинских услуг допустимым вариантом считают само-обращение 11,2% респондентов. Однако подавляющее число экспертов (61,7%), высказались за приемлемость любого варианта госпитализации пациента, без создания каких-либо жестких рамок, ограничивающих ЛПУ и население в определенные схемы и алгоритмы действия, не всегда целесообразные с медицинских и этических позиций. При этом 89,7% организаторов здравоохранения уверены, что врачам амбулаторнополиклинического звена необходимо предоставить право выбора стационара для госпитализации прикрепленного на обслуживание контингента, что облегчит решение вопросов взаимодействия и конструктивных взаимоотношений первичного и госпитального звена. В существующих социально-экономических условиях, при формировании рыночных механизмов и конкуренции, в том числе в сфере медицинской деятельности, подобные подходы позволят выявить лучшие лечебные учреждения, сохраниться и развиваться востребованным ЛПУ.
Большая половина (52,0%) экспертов считают, что при госпитализации оптимальным входящим набором медицинской документации должен быть набор обследований, согласованный со специалистами стационара, и лишь 34,0% опрошенных выступили за набор обследований в соответствии со стандартами амбулаторного этапа. Такая позиция отражает позитивное отношение экспертов к индивидуальной оценке каждого конкретного пациента, более целесообразна с экономической точки зрения, а также указывает на первостепенность принципов преемственности и взаимодействия различных этапов оказания медицинской помощи.
В свете споров реформаторов отечественной системы здравоохранения об интенсификации использования стационарной койки интересно мнение экспертов об использовании госпитальной базы. Безусловно, подавляющее большинство (67,0%) участвующих в опросе организаторов здравоохранения сходятся во мнении, что стационарная помощь необходима только при хирургическом лечении (22,0%), купировании обострений (20%) или лечении затянувшегося обострения хронических заболеваний (25,0%). Однако 21,0% респондентов отдают предпочтение использованию госпитальной базы для целей реабилитации и вторичной профилактики в фазе ремиссии хронической патологии.
Ранжирование наиболее перспективных медицинских технологий стационарной медицинской помощи, способных определить прогресс ЛПУ госпитального звена в будущем, также показало первостепенное значение неинвазивных технологий (таблица).
Таблица
Перспективные медицинские технологии стационарной медицинской помощи
Анализ оценки экспертами внедрения ресурсосберегающих технологий показал целесообразность их использования как в ЛПУ амбулаторнополиклинического, так и стационарного звена. Такой точки зрения придерживаются 58,9% респондентов. Но 12,1% опрошенных высказались за целесообразность и 38,3% за экономическую эффективность ста-ционарзамещающих технологий в ЛПУ стационарного сектора. При этом наиболее оптимальным вариантом долечивания стационарных больных хирургического профиля считают «амбулаторное ведение врачами стационара на своей базе» 66,4% экспертов, больных терапевтического профиля - 49,5% экспертов.
В целом 64,5% руководителей высказались за более широкое использование возможностей стационара в период активных преобразований в сфере здравоохранения. Стационар в этих условиях, по мнению 62,6% экспертов, должен иметь максимальные лечебнодиагностические возможности (лишь 46,8% руково-
дителей допускают использование мощностей других ЛПУ на договорной основе), обеспечивать функционирование всех своих консультативных и диагностических служб в круглосуточном режиме (69,2%), а лечебных и реабилитационно-оздоровительных процедур в 2 или 3 смены (86,9%). Такой порядок работы ЛПУ стационарного звена способствует максимальному удовлетворению потребностей пациентов, по мнению 11,2% респондентов, улучшит взаимодействие с амбулаторнополиклиническим звеном, по мнению 16,0% опрошенных. Оптимальной со всех точек зрения подобную форму организации работы считают 70,1% экспертов.
Наиболее значимыми и привлекательными для пациента факторами больничного процесса с позиций экспертов являются: современное оснащение (19,9%), использование достижений науки в лечебном процессе (18,6%), этико-деонтологические аспекты (13,6%). При этом ведущее значение имеет обеспечение непрерывности медицинской помощи и объединение диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в единый комплекс (39,9%).
Возможность реализации концепций преемственности, взаимодействия различных технологических элементов оказания медицинской помощи дает внедрение новых организационных технологий. Подобную точку зрения высказали 85,4% экспертов. Среди факторов, определяющих процесс движения по пути внедрения новых форм организации работы, руководители выделили: потребности населения в определенных видах медицинской помощи (37,0%), достижения современной науки (25,0%), процессы саморегуляции в деятельности ЛПУ (21,4%).
Оптимальной базой для реализации новых медикоорганизационных технологий 52,3% респондентов считают «объединение, включающее стационар, поликлинику, диагностический комплекс». Данная точка зрения отражает традиционный для медицинского сообщества консерватизм. Почти 1/3 (27,1%) экспертов отдают предпочтение «многопрофильной больнице» и 19,6% организаторов здравоохранения верят в новаторские возможности «маленькой клиники», аргументируя более легкой управляемостью и мобильностью в инновационной деятельности.
Использование потенциала госпитального звена при внедрении новых форм организации работы в здравоохранении считают перспективным 64,49% экспертов. К медико-организационным технологиям, позволяющим наиболее рационально сочетать диагностику, лечение и реабилитацию на базе ЛПУ больничного типа, относят 37,4% организаторов здравоохранения «центр на функциональной основе», характерной особенностью которого является синдро-мальный подход в ведении пациента. Диагностика, лечение, наблюдение, реабилитация и профилактика рассматриваются как элементы единого процесса, что способствует формированию целостного восприятия организма. Следует отметить, что синдромальный подход считают приоритетным при формировании
Наименование % Ранговое место
Неинвазивные методы (неагрессивные способы профилактики, постановки диагноза, лечения болезней и других нарушений на ранних стадиях: нанотехнологии, генетические пробы, вакцинация и воздействия на уровне генов) 23,5% 1
Инвазивные технологии (высокотехнологичные операции и процедуры, пересадка органов, большая хирургия) 20,1% 2
Использование сложного оборудования и других средств слежения за больным, связь с больным через портативные системы (компьютеры, видео -фоны, телемедицинские технологии) 17,0% 3
Реабилитационные технологии (восстановление нефункционирующих частей тела, органов) 13,3% 4
Создание единой информационной базы для хранения, пополнения и обзора данных о пациенте 12,3% 5
Использование вычислительной техники для постановки диагноза (компьютеры, телемедицинские технологии) 10,2% 6
Технологии неотложной хирургии 4,3% 7
внутриучрежденческих потоков госпитализированных больных 57,9% экспертов. Подобная организационная форма предусматривает комплексный (интегративный) принцип при оценке состояния, выработке лечебно-диагностической доктрины и определении индивидуальной программы реабилитации и профилактики пациенту, что, по мнению подавляющего большинства респондентов (82,7%), является ведущим фактором реализации взаимодействия технологий амбулаторного и стационарного этапов и способствует удовлетворенности пациентов при получении медицинской помощи. Возможно, такая организационная модель является вполне приемлемой и жизнеспособной, подлежит дальнейшей разработке и тиражированию при перспективном планировании и определении стратегии развития здравоохранения крупного города.
Анализ результатов обработки экспертных карт показал наиболее высокую значимость принципов преемственности и взаимодействия технологических элементов амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов при оказании медицинской помощи населению, а также технологий, позволяющих реализовывать эти принципы: ресурсосберегающие и другие инновационные формы организации работы и предоставление лечебным учреждениям амбулаторнополиклинического звена больших прав в выборе госпитальной базы для оказания помощи прикрепленному контингенту. К перспективным тенденциям развития учреждений госпитального звена относятся функционирование больниц не только для стационарных, но и амбулаторных больных с максимальным доступом ко всем диагностическим и лечебно-реабилитационным услугам, возрождение принципов этапности в организации лечебно-диагностического процесса, его дифференциация в зависимости от степени интенсивности лечения, реабилитации или ухода за больными.
Обозначенные тенденции должны явиться основой формирования новых функционально-организационных структур больничных учреждений, обновленного образа стационара и его места в системе организации оказания медицинской помощи населению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учреждением: - Тольятти, 2000. - 247 с.
2. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Денисов И.Н. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования: Учебное пособие. - М., 2000. - 261 с.
3. Кучеренко В.З., Филатов В.И.. О тенденциях развития больничной помощи населению // Советское здравоохранение. - 1989. - №7. - С. 3-6.
5. Стародубов В.И. Прогноз развития системы здравоохранения Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2004. - №2. - С. 4-10.
6. Хальфин Р.А. Экономические механизмы оптимизации деятельности специализированной медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2002.
- №1. - С. 54-61.
7. Шевченко Ю.Л. Повышение эффективности здравоохранения - единственное условие успешного развития отрасли // Экономика здравоохранения. - 2002. - №3.
- С. 1-5.
8. Щепин О.П. Основные направления совершенствования системы здравоохранения РФ // Материалы научной конференции «Медицина и здоровье в дни войны и мира». - М., 2000. - С. 118-125.
9. Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев В.С., Проблемы реформирования здравоохранения Российской Федерации / Проблемы социальной гигиены и истории медицины.
- 1998. - №2. - С.3-5.
10. Яковлев Е.П. Организационные и экономические технологии управления рациональным использованием ресурсов // Экономика здравоохранения. - 2002. - №11.
- С. 7-11.
11. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. «Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий» пер. с англ. - М: ГЭОТАР Медицина. - 2000. - 432 с.
12. The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance - Geneva: WHO, 2000. - 215 p.
EXPERT ASSESSMENT OF PERSPECTIVE ORGANISATIONAL FORMS OF RENDERING MEDICAL AID IN HOSRITALS IN TECHNOLOGICAL IMPROVEMENT OF INTERACTION OF AMBULATORY AND HOSPITAL STAGES
Ye.G. Totskaya, V.P. Novosеlov
SUMMARY
The paper covers some complicated aspects of organizing medical service for the population of Russian Federation in reforming period: succession, stages, interaction of some technological elements of in-patient and out-patient treatment. The expert assessment of succession status in current stage of Russian health service and of directions of implementing medical organizational technologies in hospital linkr is given. The article also specifies tendencies for new functional structures for medical institutions.
Key words: medical-organizing technologies, continuity, interaction.
