CC BY
12
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
И.А. Андриевских1, О.П. Лукин2, С.А. Белова, Л.Н. Баженова
Южно-Уральский государственный медицинский университет, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, г. Челябинск
Постоянные нарастающие негативные изменения сердечнососудистого патоморфоза требуют разработки новых социально-экономических подходов этиопатогенетического плана, улучшающих адаптивные возможности пациентов к хирургическому стрессу. Дана сравнительная оценка затрат на иммунокоррегирующую профилактику послеоперационных осложнений и затрат на лечение больных с этими послеоперационными осложнениями.
Ключевые слова: иммунокоррегирующая терапия, сердечно-сосудистая хирургия, осложнения, экономическая эффективность, затраты на лечение
Сердечно-сосудистая хирургия является одним из самых мощных технологий в профилактике смертности и инвалидности при сердечно-сосудистой патологии. Эффективность методик этого вида медицинской помощи сочетается с высокой стоимостью и риском коагулопатических и репаративных осложнений [1, 2].
В мире происходит постоянное совершенствование средств профилактики интраопера-ционных и послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии [3, 4]. Однако постоянно нарастающие негативные изменения сердечно-сосудистого патоморфоза требуют разработки новых социально-экономических подходов этиопатогенетического плана, улучшающих
1 Андриевских Игорь Аркадьевич — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Южно-Уральского государственного медицинского университета; 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, дом. 64; e-mail: hosphir@mail.ru.
2 Лукин Олег Павлович — канд. мед. наук, главный врач Федерального центра сердечно-сосудистой хирурги; 454003, г. Челябинск, ул. Героя России Родионова Е.Н., дом. 2; тел. 8 (351) 734-27-91; e-mail: luc.o.p@mail.ru.
адаптивные возможности пациентов к хирургическому стрессу. В связи с этим исследования по проведению персонифицированной иммунокор-рекции в предоперационном периоде направленные на снижение риска возникновения осложнений и затрат на их устранение представляют практический интерес.
Цель исследования — сравнительная оценка затрат на иммунокоррегирующую профилактику послеоперационных осложнений и затрат на их лечение.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный сравнительный анализ двух исследуемых групп по 75 пациентов в каждой, проходивших хирургическое лечение в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) с марта по декабрь 2013 г. Все 150 больных обеих групп были рандомизированы по полу, возрасту, характеру сердечно-сосудистой патологии и видам хирургических вмешательств. Доля мужчин составила 78%. Средний возраст — 54,9 ± 11,2 г. Из них 75 пациентам с признаками низких адаптационных реакций и риском развития интраоперационных и послеоперационных осложнений была проведена иммуно-
графия III уровня цитофлоуметрическим методом. Всем пациентам была выполнена коронарная ре-васкуляризация миокарда с применением аорто-ко-ронарного шунтирования при ишемической болезни и различных формах сочетанной патологии (код 14.00.002). У всех этих больных был выявлен вторичный структурный комбинированный дефицит с индивидуальными особенностями в каждом случае.
На основании полученных данных для каждого пациента была разработана индивидуальная программа иммунокоррекции для профилактики интра-операционных и послеоперационных осложнений.
В I (основную) группу включены пациенты, которые получали иммунокоррегирующую терапию. Для этого были использованы комбинации четырех основных компонентов: коррекция образа жизни, иммуномодуляторы, плазмаферез и внутривенный нормальный человеческий иммуноглобулин. Комбинация вышеуказанных компонентов определялась индивидуально в каждом случае и зависела от особенностей иммунного статуса пациента. Комплекс иммунокоррегирующих мероприятий у этой группы больных проводился в плановом порядке преимущественно на догоспитальном этапе. Он включал следующие компоненты: коррекцию психологических нагрузок, повышение физической активности, диету, плазмаферез, иммуноглобулиновую терапию, иммуномодуляторы.
Коррекция образа жизни выполнена 100% пациентам I (основной) группы. Плазмаферез выполнен 26% пациентам.
Все иммунокоррегирующие мероприятия проводили строго персонифицированно, руководствуясь подтвержденными клинико-лабораторными данными.
Основными показаниями к плазмаферезу были: высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, компонентов комплемента и признаки аутоиммунного процесса. Внутривенную иммуноглобу-линовую терапию проводили пациентам с низким содержанием IgE и IgG, а также из-за сочетанной дисфункции T- и B-лимфоцитарного звена и высокого уровня опсонинов плазмы.
В комплексной подготовке пациентов I группы большое значение имело использование иммуномо-дуляторов в строго персонифицированном варианте, в зависимости от особенностей клинической картины и показателей иммунного статуса каждого пациента. У пациентов имелись структурные разнонаправленные нарушения клеточно-гуморального иммунитета. Очень важным для таких пациентов является подбор иммуномодуляторов с хорошо доказанной химической формулой и преимущественным воздействием именно на измененные звенья. В терапии иммуномодуляторами достаточно исполь-
зовать 2—3 препарата, стремясь при этом воздействовать одновременно на Т- и В-лимфоцитарные звенья, макрофаги и опсонины плазмы.
Плазмаферез проводился по стандартным методикам, включал в себя 3 сеанса с интервалом 1—2 дня. Сеанс выполнялся с доступом из правой и левой ку-битальных вен со стартовой гепаринизацией 150 мг гепарина, объемом эксфузии плазмы в 1-й сеанс 1000 мл и замещением ее физиологическим раствором 0,9% — 1500 мл и 500 мл свежезамороженной плазмы. Во время 2-го сеанса проводили эксфузию 1000 мл плазмы с замещением ее физиологическим раствором 0,9% — 1000 мл и 500 мл свежезамороженной плазмы. В 3-й сеанс — эксфузией 500 мл плазмы и замещением ее физиологическим раствором 0,9% — 100 мл и при уровне белка крови меньше 50 мг/л — проводилась трансфузия 500 мл свежезамороженной плазмы. Стабилизация проводилась цитратом натрия 4% в объеме 150 мл.
Для процедуры плазмафереза использовались стандартные аппараты. Во время проведения сеанса контролировалось содержание общее белка и альбуминов сыворотки крови.
При выраженном дисбалансе иммуноглобулинов после 3-го сеанса плазмафереза проводилось внутривенное введение от 10 до 16 доз поливалентного человеческого иммуноглобулина. Из препаратов иммуноглобулинов использовались как отечественные, так и зарубежные (габриглобин, гаптоглобин, окта-глобин и т.д.)
Внутривенное введение иммуноглобулина проводилось у всех пациентов по общепринятым методикам. В зависимости от клинико-лабораторных данных использовались 1—2 дозы одновременно в течение 10 дней.
Отрицательные реакции от проведения плазма-фереза и иммуноглобулиновой терапии наблюдались у 1% пациентов. Большинство пациентов отмечали улучшение самочувствия после этих процедур.
Иммуномодуляторы обычно использовали у всех пациентов данной категории в различных сочетаниях в зависимости от индивидуальных особенностей кли-нико-иммунологического статуса. С помощью имму-номодуляторов необходимо улучшить хелперно-суп-рессорные взаимодействия Т-лимфоцитов, уменьшить воспалительную реакцию, повысить эффективность работы профессиональных фагоцитов.
Исходя из предыдущего собственного опыта и данных других исследователей предпочтение отдавали таким препаратам, как глутоксим, полиоксидо-ний, иммунофан, ликопид и другим средствам с точно установленной химической формулой. Дозы и длительность приема этих препаратов должны соответствовать фармакопейным указаниям. Мы исполь-
зовали одновременно 2—3 препаратов. Побочные реакции от сочетаний иммуномодуляторов и их взаимодействий с другими препаратами не наблюдались. Такой подход по иммуномодуляции совпадает с мнением Европейского общества кардиологов, которые считают использование селективной иммуномодуляции, весьма перспективной у пациентов с коронарной патологией, и высоким операционным риском.
Иммуномодуляторы в настоящее время считаются достаточно перспективными препаратами в коррекции иммунного статуса из-за следующих особенностей воздействия. Однако выбор конкретного им-муномодулятора для коррекции иммунного статуса у больных в условиях коморбидности и предстоящего коронарного вмешательства являлся непростой, но выполнимой задачей.
При эффективности проведенной иммунокор-рекции большинство пациентов отмечали улучшение общего самочувствия, повышение физической активности, лучшую переносимость психологических нагрузок. Однако основные эффекты иммунокор-рекции фиксировались преимущественно не на ор-ганизменном, а на клеточно-молекулярном уровне. В результате гармонизации иммунного статуса повышались адаптационные возможности пациента. Поэтому по завершении иммунокоррегирующей подготовки всем пациентам было проведено контрольное клинико-лабораторное исследование, которое подтвердило нормализацию или улучшение иммунного статуса пациента.
В подготовительный период примерно в течение 4 дней уделялось повышенное внимание показателям печеночно-почечной функции из-за частых хронических поражений этих органов. Полная эпителиза-ция эрозивно-язвенных поражений ЖКТ была достигнута у всех пациентов.
Мероприятия по нормализации уровней сахара крови и артериального давления у всех пациентов было обязательным условием. У гормонозависимых больных с ХОБЛ необходимо отменять гормональную терапию перед операцией. У пациентов с хроническим панкреатитом в качестве защиты назначали блокаторы ферментативной активности железы. У пациентов с паранеобластическими и онкологическими заболеваниями некоронарные хирургические вмешательства выполнялись следующим этапом, после полной реабилитации пациентов после первичного вмешательства. При подготовке больных с гематологическими и аутоиммунными заболеваниями использовались стандартные методы консервативного лечения. Перед коронарным вмешательством необходимо минимизировать применение гормонов и циот-статиков в ближайшем предоперационном периоде.
За 2—3 недели до коронарного вмешательства пациентам рекомендовано максимально снизить лекарственную поддержку. Особое значение придавалось отмене препаратов, которые подавляюще действуют на росток крови, фагоцитарную активность и активность ретикулоэндотелиальной системы (нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, непрямые антикоагулянты, дезагреганты, гормоны, цитостатики и др.).
В II (контрольную) группу вошли 75 пациентов с таким же признаками низких адаптационных реакций, как и в I группе. Пациентам этой группы проводилась традиционная предоперационная подготовка по национальным и международным алгоритмам и протоколам без иммунокоррекции. У всех этих пациентов были зарегистрированы различные осложнения. Методы диагностики, базовая терапия и лечебные процедуры были идентичны в обеих группах больных.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием параметрических методов исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В I группе больных смертельных исходов не было. У 3 (4%) пациентов наблюдались осложнения, которые в последующем были быстро устранены. В одном случае тромбоз передней межжелудочковой артерии, выполнена тромбэк-томия. В двух других — расхождение краев грудины были быстро купированы стандартными мероприятиями (таблица).
Во II группе у больных были верифицированы такие осложнения, как расхождение краев ран, тромбозы реконструированных артериальных сегментов, острые инфаркты миокарда, нагноения стернотомной раны, нарушения мозгового кровообращения. Лечебные мероприятия у этой группы больных в отличие от I группы потребовали значительных финансовых затрат
Интра- и послеоперационные осложнения
Виды осложнений I группа (п = 75) II группа (п = 75)
Расхождение краев раны 2 (2,7 %) 3 (4,0 %)
Тромбоз шунта 1 (1,3 %) 2 (2,7 %)
Острый инфаркт миокарда — 1 (1,3 %)
Нарушение мозгового кровооб- — 2 (2,7 %)
ращения
Нагноение стернотомной раны — 1 (1,3 %)
и ухудшили психоэмоциональное состояние пациентов.
Таким образом, интра- и послеоперационные осложнения в I группе составили — 4% и во II группе — 12%. Во II группе больных, несмотря на интенсивные и проводимые в полном объеме мероприятия, умерли 4 пациента.
Результаты хирургического лечения коронарной патологии у пациентов I группы оказались достоверно лучше чем во II группе. Это касалось как снижения интра- и послеоперационных осложнений, так и показателей послеоперационного периода: длительность ИВЛ и нахождения в реанимационном отделении, потребность в инотропной поддержке, общая длительность послеоперационного периода.
После расчета стоимости материальных затрат в обеих группах больных оказалось, что в I группе на лечебный процесс было затрачено 10 506 369,63 руб., а во II — 24 690 067,76 руб. (темп прироста 235%).
Решение проблемы осложнений в сердечнососудистой хирургии только за счет совершенствования традиционных, организационных схем, лекарственных препаратов, расходных средств и хирургических приемов не всегда оправдано. Необходимость поиска и использование новых этиопатогенетических подходов в профилактике этих осложнений обусловлена тенденцией к постоянному увеличению количества больных с тяжелыми формами сердечно-сосудистого пато-морфоза [5, 6].
Одним из вариантов такой профилактики может быть иммунокоррекция, особенно у больных с низким адаптационными возможностями по отношению к хирургическому стрессу, поскольку этот метод позволяет гармонизировать одновременно всю иммунную систему [7—9].
Как показало наше исследование, этот метод позволяет существенно снижать количество инт-раоперационных и послеоперационных осложнений, риск вмешательства, материальные затраты и психоэмоциональный ущерб в статусе пациента.
ВЫВОДЫ
1. Персонифицированная иммунокоррегиру-ющая профилактика осложнений в сердечно-сосудистой хирургии является весьма эффектив-
ным социально-экономическим инструментом у тяжелых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Затраты на специальную профилактику осложнений у данной категории пациентов в 2,4 раза меньше, чем на их лечение.
3. Организация предлагаемых дополнительных мер профилактики послеоперационных осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями не требует изменения традиционного лечебно-диагностического алгоритма и сопровождается незначительными затратами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акопян Т.А., Рево В.В., Шиленко Ю.В. Социально-экономическое содержание медицинской доктрины XXI века (экстенсивные и интенсивные медико-производственные технологии) // Проблемы управления здравоохранением. 2001. С. 48—54.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Л.А. Ситуация по хирургической помощи в РФ. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009. 179 с.
3. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Савичев Д.Д. Интраоперационные разрывы грудной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 11. № 3. 2005. С. 107—114.
4. Морозов Ю.А., Гончаров А.В., Белов Ю.В. и др. Гемо-реологические расстройства после операций на аорте и способы их коррекций // Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 13. № 4. 2007. С. 25—30.
5. Морозов С.Ю. Иммунокоррекция и принципы ее применения // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 4. С. 242—244.
6. Шамурова Ю.Ю., Калев О.Ф., Тюков Ю.А. Полипа-тии у мужчин: масштаб проблемы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. № 3.С. 25—27.
7. Caughey G.E., Ramsay E.N., Kitry A.I. et al. Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study // J. Epidemiol. Community Health. 2010. Vol. 64. № 12. P. 1036—1042.
8. Fattouch K., Bianco G., Speziable G. et al. Benefical effects of Ciesterase in ST-elevation myocardial infarction in patients who underwent surgical reperfusion: a randomized double-blind study // Eur. J. cardiothorac. Surg. 2007. Vol. 32 (2). P. 326—332.
9. KhaKpour H., Frishman W.H. Lipoprotein-associated phspholipase A2: an independent predictor of cardiovascular risk and a novel target for immunomodulation therapy // Cardiology in Rekiew. 2009. Sept—Oct. Vol. 17 (5). P. 222—229.
