Социальная работа в современной психиатрии Текст научной статьи по специальности «Социологические науки»



Социальная работа в современной психиатрии

Конова Е. С., Бакуменко К. И.; ГУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области, г. Ростов-на-Дону

Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов. Главной задачей государства является сохранение и защита общественного здоровья при любых социально-экономических, политических, социальных и природных условиях. Важным направлением в решении этой задачи выступает предупреждение и преодоление психических заболеваний, имеющих как биологическую, так и социальную природу, и улучшение психического здоровья населения.

Психическое здоровье — это состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения. В современных условиях во всех регионах России обнаруживается увеличение числа психических расстройств среди населения, и оно не имеет тенденции к снижению. По данным специальных исследований, распространенность основных форм психических заболеваний возрастает каждые десять лет на 10—15%. Наиболее интенсивно растет число лиц с наркоманией, алкоголизмом, реактивными состояниями, неврозами, расстройствами личности, психическими и поведенческими расстройствами, включая детский и подростковый возраст. Актуальными являются проблемы беспризорных детей — социальных сирот, имеющих живых родителей, которые лишены родительских прав или не могут осуществлять воспитание вследствие психических расстройств. Группа населения с невротическими и декомпенсированны-ми личностными расстройствами в значительной мере пополняется лицами, пострадавшими от катаклизмов наших дней: военных конфликтов, террористических актов, стихийных бедствий, аварий и катастроф, вынужденного переселения и т. д.

Среди психически больных значительную часть составляют одинокие и пожилые люди. В связи с общим старением населения возросло количество лиц пожилого возраста и, соответственно, заболеваний старческого возраста. Эти люди относятся к наиболее незащищенной, нуждающейся в особой социальной поддержке группе населения. Как показывает мировой опыт, по меньшей мере каждый четвертый житель планеты нуждается в консультации психолога, психотерапевта или психиатра. По этой причине продолжают расти показатели первичной инвалидности. Психические заболевания являются одной из важных социальных, экономических, культурных и медицинских проблем в современной России.

В нашей стране в большей мере, чем в других развитых странах, больные с хроническими психическими заболеваниями воспринимаются обществом как маргинальная часть населения. Положение психически больных людей осложнено экономическими, социальными, социокультурными и другими обстоятельствами. При обсуждении вопроса о социальной помощи людям

с психическими расстройствами прежде всего надо отметить специфичность данной патологии, которая в силу недостаточной информированности общества о причинах и проявлениях заболевания либо замалчивается, либо отвергается, встречает пренебрежение или насмешку. Между тем у психически больного в силу специфичности заболевания возникает ряд серьезных проблем, с которыми он просто не в состоянии справиться. Достаточно отчетливо выявляется ухудшение трудового статуса (инвалидизация, занятие неквалифицированным трудом, потеря работы и безработица, ухудшение материального положения и социально-бытовых условий), изоляция от общества и близких.

Весь комплекс проблем, связанных с психическими заболеваниями, требует профессионального вмешательства. Общество должно уяснить, что от психического заболевания никто не застрахован. В связи с этим необходимо проявлять гуманное отношение к лицам, страдающим психическими расстройствами.

Пересмотр позиций психиатрических учреждений в отношении оказания социальной помощи психически больным непосредственным образом связан с развитием социальной психиатрии, утверждением принципов психиатрической реабилитации и профессиональной социальной работы.

У психически больного в силу специфичности заболевания возникает ряд серьезных проблем: снижается уровень адаптации, пациент испытывает трудности в результате стигматизации со стороны общества и самостигматизации, осложняется процесс получения образования. Из-за выхода на инвалидность человек теряет работу, изменяется его трудовой статус. Если ему удается найти работу, то, как правило, это неквалифицированная работа, либо облегченные, низкооплачиваемые виды труда, что ведет к ухудшению материального положения и социально-бытовых условий. Помещение пациента в больницу на длительный срок приводит к его изоляции от общества и родных, обеднению и разрыву социальных связей, ограничению социального функционирования, развитию негативных последствий пребывания в стационаре — госпи-тализма. У психически больных возникают проблемы и в производственной сфере, семейных отношениях, формах проведения досуга, социальных контактах. Надо отметить также, что социально-политические и экономические потрясения, произошедшие на территории бывшего СССР, привели к тяжелому кризису многие семьи, включающие лиц с нарушениями психического развития. Имея низкие адаптационные способности, большую уязвимость с точки зрения материального благополучия, уровня здоровья, внутрисемейного климата, психологического состояния членов семьи, они оказались беспомощными перед множеством нерешенных проблем. Основная цель функционирования служб психического здоровья — это улучшение

качества жизни пациентов и оказание им помощи в повышении уровня адаптации.

Все перечисленные проблемы ранее решались медицинским персоналом психиатрических учреждений, которому приходилось расширять свои функции за счет выхода в сферу социальной реабилитации. Современный этап в развитии психиатрической помощи характеризуется включением в штатное расписание психиатрических учреждений специалиста по социальной работе, что призвано стать одним из неотъемлемых стандартов качества психиатрической помощи.

В задачи социальной психиатрии входит: предотвращение психических заболеваний, смягчение последствий заболевания, вывод душевнобольного из изоляции, повышение качества его жизни.

Социальная психиатрия как метод строится на тщательном профессиональном подходе к возможностям, ресурсам и тем сферам жизни, с которыми душевнобольной входит в контакт. В сферу вмешательства социальной психиатрии входит не только сам больной и его близкие, но и вся его каждодневная жизнь: работа, жилье, соседи, друзья и знакомые. Существенным элементом социальной психиатрии является работа по созданию для душевнобольных специальных условий на местах в форме работы, занятий, а также возможность участвовать в культурной, спортивной жизни и прочее. Социально-психиатрическая работа тесно связана с профессиональными социальными методами, которые включены во многие учебные программы, имеющие отношение к психиатрии.

Специалисты по социальной работе и социальные работники в одних психиатрических учреждениях нашей страны еще только обозначены в штатном расписании, в других уже появляются во все большем количестве. Они располагают профессиональным образованием по социальной работе, но чаще не имеют специальной подготовки для работы в психиатрии. Все это определяет необходимость в настоящее время конкретизации социальной работы при осуществлении бригадного полипрофессионального подхода к оказанию помощи, выделения основных ее направлений и определения ее особенностей при различных формах психических патологий и в деятельности отдельных психиатрических учреждений.

Рассмотрим три основных направления социальной работы в психиатрии.

Социотерапевтическое вмешательство. Ориентировано на пациента и проводится как индивидуально, так и в групповых формах. Его целями являются: организация медицинской помощи и наблюдения; развитие личности в терапевтической форме; ограничение и смягчение последствий заболевания; повышение качества жизни больного; укрепление связей с окружающим миром; повышение адаптации и социализации.

Психосоциальное вмешательство. Проводится на микросоциальном уровне и направлено на работу с ближайшим окружением больного (семьей, друзьями, соседями, окружением по месту работы, учебы или проведения досуга), включая как семейные формы вмешательства, в том числе и с применением образовательного подхода, так и воздействие на другие компоненты естественной сети социальной

поддержки, а также ее замещение, осуществляемое путем создания искусственной социотерапевтиче-ской среды: различные формы защищенного жилья и вовлечение пациентов в групповые формы активности, в том числе в группы самопомощи, психосоциальные клубы.

Здесь решаются задачи создания благоприятной атмосферы для проживания и труда больного вне стен психиатрического учреждения, укрепления социальных связей; научения родных правилам общения и навыкам ухода за больным; решение проблем семей, имеющих психически больных и т. д.

Социальная работа в области психиатрии. Проводится на уровне общества в целом (макросоциаль-ный уровень). Этот уровень относится к сфере влияния общественно-ориентированной психиатрии как концепции, способствующей повышению толерантности населения к психически больным, преодолению проблемы стигматизации, совершенствованию законодательства в области охраны психического здоровья и в социальной сфере, профилактике психических и психосоциальных расстройств, привлечению внимания как государственных, так и частных, благотворительных, общественных организаций, СМИ к проблемам психического здоровья и психосоциальной реабилитации лиц с психическими проблемами и хронически психически больных.

Ранее было общепринято рассматривать душевнобольного только как больного человека, которому необходим медицинский уход и лечение. Но у больных имеется ряд социальных проблем, для решения которых необходим социальный работник. Поэтому использование только медицинской модели означает одностороннюю помощь психически больным, и она не может служить основой для лечения и обслуживания данной категории людей. Задача социальной службы в решении социальных проблем пациентов, в защите гражданских и имущественных интересов (примером могут служить нередко встречающиеся факты, когда душевнобольные становятся жертвами мошенничества с целью присвоения жилой площади и остаются в итоге без квартиры и без средств к существованию). Выполнение этих функций социальными работниками при условии владения ими основами законодательства было бы более адекватным и эффективным.

Активный социальный вклад необходим при решении жилищных вопросов пациента, проблем, связанных с организацией его повседневной жизни или когда признано целесообразным обучение в школах по особым, специфическим программам. Трудности могут возникнуть при возвращении пациентов на прежнее место работы. В силу ранимости психики, обостренного эмоционального восприятия отношения сослуживцев больные могут оказаться в самоизоляции и тяжело переживают само это обстоятельство. Такая ситуация требует непосредственного участия социального работника в трудовой реадаптации больных. Для этого социальный работник должен владеть основами общей психологии, патопсихологии и другими близкими к указанным областям знаниями.

Аналогичная ситуация возникает и в отношениях с соседями, особенно в условиях коммунальной квартиры, где трудно ожидать отношения, щадящего и оберегаю-

ж

№4(19) • 2009 www.akvarel2002.ru

щего психику больного. В этой связи возникает необходимость вмешательства социального работника по оказанию социально-психологической, социально-бытовой помощи, социальной реадаптации больных путем разъяснения соседям целесообразной тактики их поведения. К сфере социально-психолого-медицинских услуг должны относится также: психопрофилактика депрессионных состояний, предотвращение социальной и психологической напряженности, профилактика психологических срывов, соматических заболеваний, контроль пенсионного и материального обеспечения, обучение семей правилам и навыкам ухода за психически больными, содействие в медицинском страховании, в обеспечении лекарствами, помощь в решении социально-бытовых, психологических, юридических вопросов, оформление и переоформление документов для направления больного на медико-социальную экспертизу, работа по просвещению и повышению культуры общества в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами. Какая из многочисленных форм помощи будет играть ведущую роль, зависит от конкретной жизненной ситуации, сложившейся у пациента.

Таким образом, можно выделить следующие основные направления деятельности психосоциальной службы в психиатрическом учреждении:

• пациент-центрированные формы психосоциального вмешательства;

• работа с социальным окружением лиц, страдающих психическими расстройствами;

• работа с семьей и изъятие психически больного из неблагополучного семейного окружения;

• трудоустройство людей с психическими расстройствами;

• взаимодействие с благотворительными организациями, учреждениями, общественными фондами, коммерческими организациями, оказывающими социальную помощь, церковью.

Пациент-центрированные формы психосоциального вмешательства считаются методологически наиболее разработанными. В широком смысле эти формы можно объединить под общей рубрикой социотерапев-тического взаимодействия, направленного на повышение социальной компетенции пациента, на обеспечение максимально высокого уровня личностного и социального функционирования, преодоление социального дефицита. Их диапазон варьирует от восстановления навыков независимого проживания (элементарные навыки гигиены и самообслуживания, более сложные навыки повседневной жизни — ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом, распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня и т. д.) до преодоления дефицита социальных навыков, важных для успешного социального функционирования (улучшение социального взаимодействия, общения, социально приемлемого поведения; обучение навыкам уверенного поведения и самопредъявления). Формы вмешательства, направленные на восстановление трудовой занятости (трудовая терапия), по существу также относятся к этой группе.

Расширению возможностей больного в области эффективного социального взаимодействия путем тренинга социальных навыков приписывается не только социотерапевтическая, но и профилактическая роль.

Техники тренинга социальных навыков строятся с учетом первично сниженной способности пациентов, в особенности больных шизофренией, к социальному научению, на чем основано требование структурированности и поэтапности программы, а также индивидуализации на основе предварительной оценки исходных возможностей пациента. Занятия обычно проводятся в малых группах, с использованием моделирования соответствующих ситуаций, с применением ролевых игр и многократным повторением и закреплением эффективных форм поведения, положительным их подкреплением со стороны ведущего группы и других участников, последующим выполнением домашних заданий.

Однако четкую границу в таком аспекте между прерогативами специалистов социальной работы и медицинских психологов провести затруднительно. Многое зависит от индивидуальной подготовки первых. Как правило, здесь есть различия в технике: медицинский психолог работает на уровне переживаний, его цель — личностный рост пациента; специалист по социальной работе — на уровне «событий», с использованием психосоциальной модели.

Работа с социальным окружением лиц с психическими расстройствами — важнейшая сторона психиатрической помощи. Персональные «социальные сети» психически больных формируются под влиянием их конституциональных, а также средовых факторов и обладают значительной стабильностью. Однако в ряде исследований показано, что они постепенно истощаются в зависимости от длительности заболевания; у хронически психически больных они наиболее бедные. В результате социальная поддержка (путем длительного эмоционального, интеллектуального, материального и экономического воздействия с лицами ближайшего окружения) приобретает существенные изъяны, обедняется. Поэтому социальное воздействие нацелено на восстановление, стимуляцию естественной сети социальной поддержки пациента, а также на искусственное создание или расширение этой сети. Все это соотносится с понятием социальной поддержки. Различаются «инструментальная» (осязаемая, материальная) и эмоциональная (способствующая самоутверждению) виды поддержки. Задачами инструментальной поддержки хронически психически больных являются: улучшение приспособления больных в обществе и повышение уровня социального функционирования. К инструментальной поддержке относится социально-бытовая и материальная помощь (доставка продуктов питания, лекарств, уборка помещения, помощь в получении льгот, осуществление социально-правовой защиты больных), а также мероприятия по восстановлению социального положения пациентов (помощь в трудоустройстве, восстановление на работе и т. д.), стимуляции социальных сетей.

Истощение персональной сети социальной поддержки определяется не только особенностями поведения больного (сопротивление или негативизм по отношению к вмешательству близких, аутистические тенденции, эмоциональная холодность, бредовые трактовки и т. д.), но и связано с тяжелым бременем, которое испытывает семья при совместном проживании с хронически психически больным.

Понятие стимуляции социальной сети пациента включает восстановление утраченных семейных и межличностных связей и при недостаточности или невозможности воссоздания естественной персональной социальной сети (отсутствие семьи, неспособность больного к поддержанию эффективных и помогающих дружеских контактов) — создание искусственной среды социальной поддержки, основной вид которой — терапевтическое сообщество. Понятие «терапевтическое сообщество» включает не только модель взаимоотношений между персоналом и пациентами в отделении, но и группы само- и взаимопомощи, клубные дома для хронически больных и т. п.

Работа с семьями является одним из вариантов как индивидуальной, так и групповой социальной работы с ближайшим окружением пациента. Важность этого раздела работы основывается на понимании влияния семейного окружения на течение психического заболевания.

Семейные взаимоотношения при наличии больного в семье могут быть по-разному дисгармоничными — от ригидно организованных вокруг заболевания одного из членов семьи, что приводит к избыточной эмоциональной и поведенческой вовлеченности всей семьи и гиперпротекции, до игнорирования психиатрических проблем больного с отрицанием психопатологической основы дезадаптивного поведения пациента и сведением проблем к обыденному, бытовому уровню. И в том и в другом случае имеет место отсутствие адекватной поддержки со стороны семьи как одного из основных компонентов персональной сети социальной поддержки больного.

Нередко приходится вести большую разъяснительную работу среди родственников больного, обучать их адекватному отношению к нему, щадящему его психику, которая необыкновенно ранима и склонна к ситуационно обусловленным психологическим реакциям. Роль специалиста социальной работы здесь заключается в использовании и групповых занятий с родственниками, и индивидуального подхода с учетом особенностей и структуры семьи, а также внутрисемейных отношений лиц, перенесших психозы.

Работа с семьей занимает одно из ключевых мест в социальной работе.

Социальное вмешательство, направленное на обеспечение трудовой занятости. Будучи по сути пациент-центрированным, оно в то же время означает создание для больного благоприятного микросоциального окружения. Данный аспект наиболее подробно разработан в отечественной психиатрии. В сегодняшних условиях экономического кризиса все большее внимание следует уделять индивидуальному трудоустройству, используя все возможности, в том числе на предприятиях малого бизнеса. Это особенно важно, поскольку возрастание безработицы среди психически больных существенно обгоняет рост числа безработных в населении. Для большинства психически больных большой проблемой становится обращение на «Биржу труда», тем более — общение с работодателем.

Социальный работник психиатрической больницы должен собирать информацию о нуждающемся в трудоустройстве больном (методами опроса, анкетирования) и передавать ее в центры (службы), где сотрудники на основе полученной информации

подберут подходящее рабочее место. Если требуемой вакансии на данный момент нет, то работник центра (службы) может связаться с социальным работником при ее появлении. Для психически больного предлагаются, как правило, либо облегченные виды труда (вязание, пошив домашней обуви), либо неквалифицированные виды труда (работа чернорабочим, грузчиком), также может предоставляться неполная трудовая занятость по всем специальностям и должностям. Еще одной важной задачей является осуществление социальным работником контроля выполнения объема работ, а также соблюдения прав психически больного на рабочем месте. Следовательно, социальный работник должен быть связующим звеном не только между психически больным и управлением труда и социальной защиты, но и между больным и работодателем.

Надо также указать, что нередко в связи с болезненным состоянием, особенно в начале психоза, по бредовым мотивам либо в связи с идеями самоуничижения больные увольняются с работы, а в период выздоровления или улучшения состояния оказываются без работы и без средств к существованию. Часто приходится доказывать администрации, что увольнение было связано с болезненным состоянием работника, тратить много времени на восстановление больного, отрываясь от клинической, лечебной работы. Эти функции должен выполнять социальный работник, вооруженный элементарными знаниями психиатрии, основательно владеющий нормативными актами и оперирующий понятиями нарушения прав личности при отказе в трудоустройстве психически больных.

Важным направлением является взаимодействие с благотворительными организациями, учреждениями, общественными фондами, коммерческими организациями, оказывающими социальную помощь.

В рамках ведомственной помощи социальная помощь оказывается вне больничных стен, опираясь на возможности государства и привлекая к сотрудничеству учреждения социальных и реабилитационных служб. Таким образом, психосоциальная служба может являться главным партнером при взаимодействии с системой социального обеспечения; пенсионного обеспечения; с ведомствами, группами самопомощи; службами, оказывающими помощь на дому; службой занятости и т. д.

Следует также указать и на конкретные мероприятия, осуществление которых необходимо для более четкой организации деятельности профессионалов по социальной работе в психоневрологических учреждениях.

Во-первых, это участие в формировании полипрофессиональных бригад. Такие бригады должны формироваться в каждом психоневрологическом учреждении по мере появления соответствующих специалистов с постепенным накоплением опыта и передачей его вновь создаваемым бригадам, возникающим на других участках диспансера, в дневных стационарах или в других отделениях больницы.

Во-вторых, это создание организационной структуры системы психосоциальной реабилитации. Специалисты социальной работы совместно с администрацией, психотерапевтами и врачами должны создавать единую

№4(19) • 2009 www.akvarel2002.ru

для всего учреждения постоянно функционирующую структуру, без которой эта работа будет носить неорганизованный, случайный и непоследовательный характер, а сотрудники будут дублировать действия друг друга. Это, прежде всего, постоянно действующие со-циотерапевтические (и психотерапевтические) группы, использующие и образовательный подход, ориентированные на разные проблемы и учитывающие этап социальной реабилитации.

Опыт социальной работы в психиатрии в Ростовской области

Каждому инвалиду ежегодно при прохождении переосвидетельствования в бюро МСЭ предлагается разработка индивидуальной программы реабилитации, в которой даются рекомендации по адекватному обучению, рациональному трудоустройству, желательным условиям труда и т. д. Реабилитационный процесс проходит под наблюдением психиатра, как правило, сочетаясь с амбулаторным поддерживающим лечением. Инвалидам оказывается психотерапевтическая, психологическая, социальная и юридическая помощь соответствующими специалистами. В ГУЗ «Психоневрологический диспансер» Ростовской области (головное учреждение психиатрической службы области) функционирует отделение лечебно-трудовой реабилитации, где психически больные — инвалиды не только восстанавливают трудовые навыки, но и получают лечение.

Конечно, в процессе проведения реабилитации возникает много проблем. Большие затруднения возникают у инвалидов вследствие психических расстройств при попытках трудоустройства. Актуальной остается проблема занятости инвалидов, организация их досуга, клубной работы. Пока это проводится главным образом силами энтузиастов, заинтересованных лиц, родственников больных.

Перечисленные проблемы и многие другие можно и нужно решать не только специалистам психиатрической службы и заинтересованным лицам — это задача всего общества. Без общественной помощи, в том числе и благотворительной, трудно рассчитывать на кардинальные перемены. Главное — изменить свое отношение к психически больным людям, не допускать их необоснованной дискриминации. Отношение к психически больному — это отражение состояния здоровья общества.

Заключение

На основе проведенных исследований можно сделать следующие выводы.

1. В систему социальной помощи психически больным начала внедряться биопсихосоциальная модель. Подобный всесторонний подход подразумевает участие профессионалов в сфере социальной работы.

2. Психическое заболевание является как медицинской, так и социальной проблемой, требующей активного вмешательства государства и являющейся мерой его гуманности.

3. Социальный работник, практикующий в области психиатрии, должен иметь специальные знания

и обладать следующими основными умениями и навыками: сбор и анализ информации; первичная оценка психического состояния; разработка и реализация плана вмешательства; организация реабилитации, консультативная и посредническая деятельность; адекватное завершение работы с пациентом.

4. Эффективная работа системы социальной помощи основана на знании и практическом применении современного законодательства. Права психически больных лиц в России регламентируются Законом РФ от 01.07.92 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Постановлением Правительства РФ от 25.05.94 «О мерах по обеспечению психической помощи и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами», а также Гражданским, Гражданско-процессуальным и Трудовым кодексами РФ.

5. Деятельность специалистов социальной службы важна на всех этапах лечебного и реабилитационного процесса. Она включает в себя следующее:

• решение вопросов социальной защиты

и поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами, восстановление их социальных связей, повышение уровня их социальной адаптации;

• социальное обследование пациентов;

• составление социальной характеристики пациента и разработка индивидуального плана его социальной реабилитации;

• помощь в налаживании семейных отношений;

• восстановление трудовых навыков пациента, вовлечение его в трудовую деятельность;

• восстановление у пациента навыков общения, межличностных отношений; клубная работа;

• помощь в решении бытовых вопросов;

• подготовку выписываемого из стационара пациента к жизни в обычных социальных условиях.

6. Важную роль в социальной реабилитации психически больных играет трудоустройство в особо созданных условиях, то есть в отделениях лечебно-трудовой реабилитации. Основными направлениями работы социального работника при этом являются: работа с больным и его семьей; организационная, аналитическая, учебно-методическая, клубная работа; взаимодействие с организациями и учреждениями, оказывающими социальную помощь.

7. В Ростовской области ведется активная социальная работа в психиатрии. Ведется подготовка кадрового состава социальной службы. Внедряются новые формы социальной реабилитации. Проводятся конференции по обмену опытом социальных работников.

Актуальной остается проблема организации социальной поддержки психически больных в части финансирования социальных мероприятий, неукомплектованности штатами социальных работников и специалистов по социальной работе, недостаточное количество отделений лечебно-трудовой реабилитации. Главной задачей в решении вопроса о повышении эффективности социальной работы с психически больными является интеграция всех направленных на это усилий.