CC BY
565
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Л.А. Бурыгина, Ю.В. Ушаков, И.А. Пономарева Медико-реабилитационное отделение ГБУЗ «ПКБ № 1», Москва
о сч
В статье описана социальная помощь в медико-реабилитационном отделении, понятие психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии, организационные формы и методы психосоциальной помощи в медико-реабилитационном отделении, этапы и принципы психосоциальной реабилитации и психосоциальной терапии, технология психосоциальной работы, психообразование и психосоциальная поддержка, трудовая адаптация и трудоустройство, тренинг социальных и коммуникативных навыков.
Ключевые слова: реабилитация, психосоциальная помощь, медико-реабилитационное отделение, полипрофессиональная бригада.
Проблемами психосоциальной реабилитации психически больных в нашей стране занимались такие выдающиеся русские психиатры, как И.П. Мержиевский, С.С. Корсаков, В.П. Сербский, В.М. Бехтерев, В.И. Яковенко, Т.И. Юдин (цитируется по Руководству по социальной психиатрии [1]).
В 1887 г. на I съезде отечественных психиатров И.П. Мержиевский выдвинул тезис о том, что психические болезни в большинстве случаев являются последствием ненормальных общественных условий, к которым относятся войны, экономические кризисы, банкротства, низкая культура населения, пьянство.
С.С. Корсаков предлагал введение системы нестеснения.
В.П. Сербскому принадлежат идеи необходимости системы патронажа, активного социо-терапевтического воздействия на пациентов с психотическими расстройствами.
В 1925 г. Т.И. Юдиным была разработана первая отечественная учебная программа по социальной психиатрии. И в наше время эта программа является актуальной, создавая основу для современных программ по психосоциальной работе.
Согласно представлениям о психическом здоровье это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и согласо-
ванностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультуральных критериев) формы поведения [1].
Психическое здоровье общества тесно взаимосвязано с социальными процессами в обществе. Это вытекает из биосоциальной сущности человека, подразумевающей единовременное существование биологических основ жизнедеятельности и ее социальных условий в качестве необходимого фактора формирования и развития индивида. Человек становится личностью в процессе взаимодействия с окружающим миром, природой, другими людьми. Естественно, что характер взаимоотношений человека и общества в значительной степени отражается на психическом здоровье.
В стационарных и амбулаторных условиях в настоящее время все больше внимания стали уделять вопросам психосоциальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами. В рамках медико-реабилитационного отделения (МРО) наряду с медикаментозной терапией проводятся и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание психического здоровья пациентов.
Для улучшения качества медицинского, психологического и социального обслуживания пациентов (в амбулаторных и стационарных условиях) в МРО работа с пациентами осуществляется полипрофессиональной бригадой различных специалистов, в состав которой включаются психиатр, психолог, специалист по социальной работе, юрист, психотерапевт, инструктор по трудовой терапии.
При работе с пациентами психиатрических подразделений психосоциальная работа и терапия неотделимы друг от друга.
Пациенты, так же как и все люди, имеют социальные и юридические проблемы. Основной задачей специалистов МРО является адаптация пациента к новым жизненным условиям, оказание помощи с целью научения по решению существующих вопросов.
ПОНЯТИЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФОРМЫ И МЕТОДЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В МРО
Цель психосоциального подхода - обеспечить равновесие между психической жизнью человека и социальными отношениями, влияющими на его жизнедеятельность.
Психосоциальная реабилитация - восстановление или формирование недостаточных или утраченных в условиях нарушенных у пациентов в результате болезни когнитивных, мотивацион-ных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать с другими людьми, решать бытовые и иные проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество [2]. Речь может идти также о применении для этого комплекса психосоциальных воздействий, получивших распространение в последние годы, форм и методов, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что делает реальным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе. Авторы, занимающиеся реабилитацией, и ранее подчеркивали важную роль активного участия в этом процессе самого пациента [3, 4], однако методы непосредственного психосоциального воздействия тогда были ограничены; скорее, они носили опосредованный, косвенный характер. Функция непосредственного психосоциального воздействия и реабилитационных мероприятий в наше время начинает преобладать при разработке такой формы, как «терапевтическое сообщество».
В МРО это пациент-центрированные, включающие в себя ближайшее социальное окружение, чаще групповые, а также индивидуальные формы работы. Для этого разработаны специальные тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими симптомами, семейная терапия. В настоящее время это такой же не менее значимый комплекс терапевтических воздействий, как и биологическая терапия. Как при биологической терапии, в качестве индикаторов результативности психосоциальных воздействий используются, наряду с клиническими показателями (изменения динамики клинической выраженности психических расстройств, частоты обострений и повторных госпитализаций, длительность ремиссий, а также другие характеристики), социальные
критерии (социальные навыки и социальное приспособление, качество жизни, трудоустройство, облегчение семейного бремени, уровень знаний о болезни (при психообразовательной методике).
Активные психосоциальные воздействия в многообразных социальных формах способствуют углублению и закреплению процесса социальной реабилитации. Они позволяют избежать при длительном применении практически всех социальных методик возникновения зависимости от них, обеспечить, насколько это возможно, автономию пациентов, позволяют избежать явления клинического госпитализма, развивающегося в условиях заниженных социальных требований.
Основными организационными ресурсами в МРО на настоящем этапе развития психосоциальной работы являются следующие формы реабилитации:
• предоставляемые психиатрическими и социальными учреждениями или их структурными подразделениями групповые и индивидуальные формы психосоциального лечения, терапевтические сообщества, терапия занятостью, трудовые процессы в психиатрических учреждениях, лечебно-производственные предприятия, агентства по трудоустройству;
• интенсивное лечение в обществе, ведение индивидуальных случаев, семейная терапия, тренинг социальных навыков, личностная терапия,психообразование, специализированные цеха, защищенное трудоустройство с поддержкой, группы само- и взаимопомощи пациентов и их родственников.
Следует отметить, что это далеко не все виды форм социального воздействия, используемых для достижения желаемого результата, но являющихся основными и во многом определяющими при дальнейшей работе с пациентами.
ЭТАПЫ И ПРИНЦИПЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Этапность психосоциальной реабилитации может быть представлена следующим образом:
1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия), т. е. использования различных форм психосоциальной работы, направленных на восстановление нарушенных когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов, с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации.
2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.
о сч
о сч
О!
В основном это комплекс «промежуточных» (между психиатрическими учреждениями и обществом) звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно этот процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий) применительно к все более сложным социальным отношениям и требованиям, т. е. к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.
3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления.
Совершенно очевидно, что в системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. В свете сказанного необходимо определить также соотношение названных этапов психосоциальной реабилитации с этапами реабилитации, выделяемыми М.М. Кабановым [5]. Психосоциальная реабилитация, составляющая реабилитационного процесса, которая нередко обозначается, но существо и содержание которой недостаточно раскрывается. Эта составляющая характеризуется не только как «стимуляция социальной активности», но и выступает как объемный процесс восстановления психических функций, навыков, знаний, умений, форм поведения, социальной компетентности, необходимых для возвращения к тому или иному уровню функционирования. В этой связи психосоциальные воздействия не сдвигаются больше к концу лечения; напротив, они могут достигать наибольшей активности возможно ближе к началу оказания помощи, после купирования остроты состояния.
Таким образом, этапы психосоциальных воздействий построены так, что при работе учитывается и психическое, и физическое состояние клиента, а также его социальные потребности. Для достижения желаемого результата необходимо точно следовать этапности и не начинать следующий этап до полного завершения предыдущего.
Следует наметить ряд принципиальных положений, выполнение которых превращает использование методов психосоциального воздействия в систему психосоциальной реабилитации.
Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи. Очевидно, однако, что чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия (так же как и биологическая терапия), тем в большей степени можно рассчитывать на более благоприятный прогноз.
Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей)
и, во-вторых, ограничены во времени. Отсутствие структурированности и неопределенность во времени делает психосоциальные вмешательства расплывчатыми в отношении достижения цели. Продолжительность конкретного вмешательства обычно определяется отрезком времени, на который рассчитана программа.
Одной из целей психосоциальной работы является предупреждение повторных обострений и регоспитализаций. Психосоциальной работе в данном случае отводится буферная роль.
В амбулаторных и стационарных условиях находится очень большое количество пациентов с длительным сроком пребывания. Число таких больных, находящихся в психиатрических учреждениях свыше года, в среднем по стране свыше 20 % от находящихся в стационаре на конец года [6]. Как правило, они нуждаются в психосоциальной работе с ними в полустационарных условия (в условиях МРО). Выбор вмешательства в таких случаях обусловлен конкретными показателями. Но их назначение впервые обозначает вступление пациента в первый этап психосоциальной реабилитации.
На этапе выхода из психотического состояния важно включение пациента в образовательную группу. Программа работы в такой группе, помимо цели преодоления стресса, связанного с возникновением тяжелого психического заболевания, ситуации, обусловленной иногда необходимостью смены работы, профессии, других ролевых функций, например в семье (первый эпизод), включает также формирование мотивации на продолжение фармакотерапии в течение достаточно длительного времени, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими расстройствами.
Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации). При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психосоциальной помощи оказывается излишним.
В связи с этим полипрофессиональная бригада при выборе стратегии оказания помощи пациенту должна учитывать конкретные проблемы больного, например у одного - проблему общения, у другого - формирование навыков уверенного поведения, у третьего - проблему комплаенса и т.д.
Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.
При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации следует учитывать необходимость поддерживающих непрерывных и периодических психосоциальных воздействий. Из этого следует, что этапы и закрепление путем неоднократных повторений - обыч-
ный лейтмотив исследователей, занимающихся психосоциальной работой и реабилитацией. Разработаны методы и формы индивидуальной и групповой и повторной поддержки; во многих случаях она является необходимым условием сохранения достигнутого результата.
ТЕХНОЛОГИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ
Технологии психосоциальной работы в МРО разнообразны и часто перекликаются с теми, которые используются при работе и с другими категориями людей в других медицинских учреждениях. Однако необходимо иметь в виду, что душевное заболевание - это и значительный стресс, оказываемый на организм больного, который следует учитывать при психосоциальной работе. Поэтому всем специалистам полипрофессиональной бригады нужно работать в тесном контакте, воздействуя на сознание пациента как фармакологическими, психотерапевтическими, психологическими, так и психосоциальными методами.
Технологий психосоциальной работы с душевнобольными достаточно много. Приведем основные из них, которые успешно используются в практике МРО.
ПСИХООБРАЗОВАНИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА
Психообразование представляет собой поэтапный процесс обучения с использованием следующих методов: преподавание, консультирование, техники модификации поведения. Это позволяет обеспечить пациентов необходимыми знаниями, которые оказывают влияние на их установки и поведение относительно собственного здоровья.
Психообразовательные программы представляют собой ограниченные по времени группы закрытого или открытого типа, работающие под руководством профессионалов в области психического здоровья и имеющие целью образование и обеспечение поддержкой пациентов и (или их родственников) участников данных групп. Подчеркивается тесная связь «образования» и «социальной» поддержки, что особенно справедливо, когда речь идет о психически больных-хрониках. В таких случаях образование и группа поддержки идут рука об руку.
ТРУДОВАЯ АДАПТАЦИЯ И ТРУДОУСТРОЙСТВО
Трудоустройство лишь часть проблемы социально-трудовой реабилитации - проблемы,
которая всегда находится в центре внимания при работе с пациентами в МРО.
Что касается практической стороны дела, то наиболее значимое место в системе социально-трудовой реабилитации ранее занимали:
• сеть лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических диспансерах и при психиатрических больницах, обеспечивающих трудовую занятость нередко довольно значительной части пациентов, получающих лечение в вышеуказанных учреждениях, а также обучение и переобучение другим профессиям для продолжения трудовой деятельности;
• специальные цеха на обычных предприятиях, куда трудоустраивались в качестве рабочих и служащих не только инвалиды по соматическому заболеванию, но и наши пациенты. Особенность таких цехов заключалась в том, что психоневрологические диспансеры и больницы брали на себя обязанности по обслуживанию больных, выделяя персонал для наблюдения за ходом производства и организацией трудового процесса.
Специализированные цеха отвечали критериям более высокого уровня трудовой реабилитации по сравнению с лечебно-трудовыми мастерскими не только по тому, что пациенты зачислялись в качестве рабочих и служащих, но также из-за большего разнообразия и большей сложности трудовых процессов и соответственно оплаты труда, равного для аналогичных профессий в других цехах или производствах. Цеха не только имели медико-социальную направленность, но и оправдывали себя экономически;
• работа на обычных предприятиях при частичной утрате трудоспособности, при получении ограничений по своей профессии.
Ряд реабилитационных программ позволяет улучшить трудовой статус пациентов, выписанных из МРО. При этом считается, что, кроме собственно трудоустройства, существенными являются трудовые навыки и трудовой анамнез пациента, анамнез заболевания, наличие семейной и социальной поддержки, умение справляться со стрессами и решать возникшие проблемы. В любом случае для осуществления успешной трудовой реабилитации необходим индивидуальный подход к оценке статуса пациента и тактики вмешательства. И самое главное не трудоустроить пациента, а донести до него необходимые знания для самостоятельного трудоустройства с проверкой отработанных в условиях МРО знаний и навыков на практике.
Для решения этой социальной проблемы разработан алгоритм, который применяется с учетом особенностей каждого пациента:
1) оценка трудовых навыков и умений;
о сч
о сч
2) наличие предпосылок к осуществлению трудовой деятельности;
3) тренинг трудовых навыков;
4) защищенное трудоустройство;
5) «переходное» трудоустройство;
6) поиск работы;
7) сохранение работы.
Для многих пациентов трудоустройство осуществляется не сразу, а является рядом последовательных шагов в этом направлении. Существует два подхода к поиску работы для пациентов: система консультирования и так называемые программы трудовых клубов. В консультативную систему пациент обращается либо самостоятельно, либо направляется специалистом МРО. Консультативная служба осуществляет оценку его мотивации, интересов, возможностей и ограничений, находит работу либо курсы обучения и гарантирует определенную должность.
Трудовые клубы используют альтернативный подход. В этих случаях пациенты обучаются навыкам поиска работы (как заполнить резюме, анкету, как пользоваться для поиска работы телефоном, как соответственно выглядеть, как проходить собеседование и т.д.), которую ищут самостоятельно.
Однако успешное нахождение работы не является завершающим этапом. Очень важно и то, насколько успешно пациент будет работать на новом месте.
Фактические трудности, с которыми сталкиваются пациенты, требуют даже увеличения реабилитационных усилий. Работающим пациентам необходимы периодически контакты со специалистом по трудовой терапии. При успешной адаптации пациента на новом месте количество консультаций может быть снижено.
ТРЕНИНГ СОЦИАЛЬНЫХ И КОММУНИКАТИВНЫХ НАВЫКОВ
Одним из проявлений болезненного процесса при шизофрении является нарушение социального функционирования пациентов, которое рассматривается как результат недостаточности так называемых социальных навыков, под которыми понимаются не только навыки межличностных контактов сами по себе, но и эмоциональные, когнитивные и двигательные составляющие функционирования. Чрезвычайно существенным является соответствие вербальных и невербальных проявлений межличностных контактов.
Тренинг социальных навыков направлен на повышение устойчивости уязвимых в психобиологическом отношении хронических психически больных к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам), способ-
ствует формированию общественных навыков (взаимодействие с различными государственными структурами или частными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, покупки, проведение свободного времени) и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений).
Тренинг социальных навыков представляет собой высокоструктурированный интерактивный образовательный подход к психосоциальной работе. Считается, что данное вмешательство является одним из важнейших элементов в психосоциальной работе с группами психически больных пациентов, компонентом многосторонней программы их реабилитации, включающей, кроме того, медикаментозное лечение, ведение индивидуального случая, кризисное вмешательство, создание различных клубов само- и взаимопомощи, семейную терапию, трудовую реабилитацию, решение жилищных проблем и др. В настоящее время тренинг социальных навыков рассматривается как важнейшая составляющая лечебной программы пациентов.
Существует несколько подходов к тренингу социальных навыков, основные из них моторные и проблемно-решающего поведения.
Согласно моторной модели социальное действие зависит от ряда поведенческих элементов, включающих речь, паралингвистические (тональность и громкость голоса) и невербальные характеристики (мимика, жесты, контакт глазами). Вследствие болезни нарушаются эти навыки и их автоматизированное использование. Соответственно, тренинговые программы, основанные на данной концепции, направлены на заучивание форм определенного поведения, приемлемого в той или иной ситуации, до его полной автоматизации.
Модель проблемно-решающего поведения
базируется на точке зрения, что именно когнитивный процесс играет ключевую роль в социальном взаимодействии [7]. Высказывается гипотеза, что социальные навыки включают три дополняющие друг друга аспекта: навыки расшифровки информации, навыки принятия решения и навыки кодирования (т. е. моторные навыки: содержание речи, невербальный ответ) [7].
Другие авторы рассматривают социальное взаимодействие как копинг-процесс для достижения социальной компетентности, а социальные навыки (вербальные и невербальные посылы, внутренние ощущения, позиция и восприятие межличностного контекста) обеспечивают успешность социальных контактов. При этом для успешного социального функционирования необходимы: 1) точное восприятие социальной ситуации (перцепция);
2) ее оценка, выбор наиболее адекватного ответа (когнитивный процесс);
3) ответ на ситуацию (как вербальный, так и невербальный).
Таким образом, моторный ответ в проблемно-решающей модели является одним из элементов эффективного социального действия, дополняя когнитивный процесс. С учетом данных позиций основной проблемой для многих пациентов является недостаточность получения и обработки информации и формирование адекватного ответа на внешние стимулы, а тренинг должен быть направлен на возможность выработки альтернативных форм поведения и их оценки до непосредственной реакции на событие.
В практическом отношении методики тренинга могут существенно отличаться, однако вмешательство обычно основывается на принципе постепенного расширения и углубления получаемых навыков: конечная цель - разделение на небольшие элементы, из которых складывается окончательный поведенческий ответ, и обучение происходит путем постепенного их освоения.
Кроме обучения собственно социальным навыкам пациентам прививается ряд сопутствующих умений, необходимых для успешного функционирования («управление ресурсами»). Так, например, кроме навыка собеседования при приеме на работу, необходимо также умение пользоваться телефоном (узнать необходимый номер, контактное лицо), чтобы договориться о встрече, быть соответствующим образом одетым (иметь соответствующую одежду), рассчитать время и маршрут, чтобы вовремя добраться до места встречи, и т.п. Обсуждаются имеющиеся у пациента ресурсы или их осуществление (деньги, одежда, телефон и т. д.), а также возможность решить данную проблему.
В случае возникновения препятствий при реализации того или иного навыка пациент обучается альтернативному поведению, позволяющему решить стоящую перед ним проблему, обойти данное препятствие (например, при отсутствии требуемого специалиста узнать другие часы его приема и пр.).
Практика в реальных условиях является обязательной составляющей обучения. И наконец, домашние задания позволяют сделать шаг в направлении независимого функционирования пациентов.
Литература
1. Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М.: Медицина, 2001. - 560 с.
2. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилитация в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. -Т. 11, № 3.
3. Гайер Т.А. Трудоспособность при шизофрении / Современные проблемы шизофрении. - М. - Л., 1933. - С.106-111.
4. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психически больных / Основы социальной психиатрии и социально-трудовая реабилитация психически больных. - Л., 1981.
5. Кабанов М.М. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. Т. 11, № 1.
6. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России. - М., 2000. -561 с.
7. И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2004 - 492 с.
Organization of health care and social rehabilitation
L.A. Burygina, YU.V. Ushakov, I.A. Ponomareva Medical and rehabilitation department GBUZ «PKB № 1» DMD
This article describes the social assistance in the rehabilitation department of health, the notion of psycho-social rehabilitation and psycho-social therapy, organizational forms and methods of psycho-social support in the rehabilitation department of health, the steps and principles of psychosocial rehabilitation and psychosocial therapies, technology psychosocial work, psycho-education and psychosocial support, labor and adaptation employment, training, social and communication skills.
Keywords: rehabilitation, psychosocial support, medical and rehabilitation department multiprofessional brigade.
